(一)治療
1.大腸癌的外科治療
(1)術(shù)前準(zhǔn)備：
①術(shù)前全面檢查：了解病史及家族史，有無心、肺、肝、腎等臟器病變。常規(guī)行心電圖、胸片及肝腎功能檢查。對(duì)合并呼吸道病變者，除行肺功能檢查外;還須行動(dòng)脈血?dú)夥治?。術(shù)前應(yīng)糾正貧血，高血壓者需口服降壓藥物控制血壓。65歲以上高齡病人更須術(shù)前充分準(zhǔn)備，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的資料顯示，其術(shù)前合并癥可達(dá)66%，故更應(yīng)考慮高齡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。
②結(jié)腸鏡檢查：如果患者沒有出現(xiàn)明顯的因大腸癌所致的梗阻癥狀，術(shù)前宜行腸鏡作全結(jié)腸檢查，其目的除了對(duì)已發(fā)現(xiàn)的大腸癌作病理活檢以明確診斷外，最主要的是對(duì)其余大腸也作仔細(xì)的檢查，以免遺漏同時(shí)存在的多處原發(fā)大腸癌及同時(shí)存在的腺瘤，以便手術(shù)時(shí)一并解決。
③病理檢查：合理正確評(píng)價(jià)術(shù)前獲取的病理檢查結(jié)果，尤其在低位直腸癌保肛治療中更須注意。由于術(shù)前腸鏡鉗取活檢比較表淺，不能準(zhǔn)確反映整個(gè)病灶的浸潤(rùn)深度，故不能以此作為判斷腫瘤浸潤(rùn)的程度。根據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院對(duì)148例腺瘤癌變病例的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)局限于黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層者僅27例(占18.8%)，因此腺瘤癌變不等于早期癌。同樣如果病變確系局限于黏膜層的早期癌，也不應(yīng)行過度手術(shù)，因此須掌握這兩類不同狀況。
④糖尿病的控制及處理：由于大腸癌患者糖尿病高發(fā)，而高血糖可造成術(shù)后并發(fā)癥的增多、手術(shù)危險(xiǎn)性的上升，因此術(shù)前糖尿病的檢查十分重要。但是如果單純作空腹血糖檢查，則將有40%合并糖尿病的病人漏診。為免除糖耐量試驗(yàn)的不便，可采用術(shù)前常規(guī)做進(jìn)餐100g大米或面食(或葡萄糖)后2h的血漿血糖測(cè)定，如≥8.3 mmol/L，再進(jìn)一步行糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，如此其中近一半的患者可發(fā)現(xiàn)合并糖尿病。對(duì)這些合并糖尿病的大腸癌患者，術(shù)前要求空腹血糖控制在7.25～8.34 mmol/L，可采用口服降糖藥或餐前皮下胰島素注射等方法來控制血糖。但在術(shù)前行腸道準(zhǔn)備的時(shí)候，因進(jìn)食量減少，降糖藥應(yīng)減量或停用，以免發(fā)生低血糖意外。
⑤腸道準(zhǔn)備：大腸癌術(shù)前應(yīng)清潔腸道，以盡可能地減少腸腔內(nèi)的細(xì)菌，從而減少手術(shù)時(shí)污染造成感染的機(jī)會(huì)。以往的腸道準(zhǔn)備方法往往歷時(shí)3～5天，期間病人只能進(jìn)流質(zhì)，又要服瀉藥，術(shù)前1～2天還應(yīng)清潔灌腸因此常使病人術(shù)前持續(xù)數(shù)天攝入熱量不足而處于負(fù)氮平衡。反復(fù)地灌腸與腹瀉不僅影響休息，而且灌腸時(shí)腸腔內(nèi)壓力升高，腸管強(qiáng)烈收縮還可能造成癌細(xì)胞進(jìn)入血流而致血道播散，因此是不可取的。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院根據(jù)經(jīng)驗(yàn)及病人全身狀況采用兩種不同的腸道準(zhǔn)備方法。
A.對(duì)有心、肝、腎功能不全者，以及高齡、體弱、有嚴(yán)重糖尿病、不完全性腸梗阻的病人采用術(shù)前2天流質(zhì)，術(shù)前1天只進(jìn)食糖水、鹽水及清水，并予適量補(bǔ)液，同時(shí)術(shù)前2天予50%硫酸鎂30ml，2次/d，口服，滅滴靈0.4g，4次/d，口服。近年來也常用 杜秘克來代替硫酸鎂口服。
B.對(duì)多數(shù)無特殊狀況者采用全腸道灌洗。
全腸道灌洗的方法是：病人飲食并不加限翩，術(shù)前晨8時(shí)及中午改進(jìn)流質(zhì)，于下午3時(shí)起先口服10%甘露醇500ml，約1h后病人開始排便。排便后，再服用氯化鈉6g、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀0.75g加1000ml溫開水中的混合液，1h后再重復(fù)服用上述混合液，直至病人肛門排出清凈無糞質(zhì)液體為止。全腸道灌洗一般需3h左右，共需服用灌洗液約3000ml。灌洗前后及次晨均須測(cè)量病員的體重，以了解病人有無脫水或水、鈉潴留。如灌洗后體重減輕1kg則須補(bǔ)液以糾正脫水，體重增加大于1kg則須給予速尿20mg肌內(nèi)注射以免組織水腫等。當(dāng)晚飲食僅服含糖、鹽的清流質(zhì)即可。輕度糖尿病病人也可采用全腸道灌洗。
⑥手術(shù)前放療：這個(gè)問題至今仍有爭(zhēng)論。但術(shù)前應(yīng)用氟尿嘧啶保留灌腸及術(shù)前放射治療可增加手術(shù)切除率，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院資料顯示可提高25%的手術(shù)切除率。目前對(duì)于進(jìn)展性直腸癌，局部癌腫侵及附近組織，如直腸旁、直腸前組織、盆腔淋巴結(jié)、膀胱、尿道等，以及手術(shù)切除困難的病例，可應(yīng)用術(shù)前放療，或輔以術(shù)中放療及術(shù)后放療，可減少局部復(fù)發(fā)率或減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。
⑦手術(shù)麻醉：可選用全麻或硬膜外麻醉，除安全為原則外，還要根據(jù)麻醉師的經(jīng)驗(yàn)及各種綜合因素評(píng)價(jià)決定，手術(shù)前的評(píng)估，糾正心、肺、肝、腎功能狀況及老年人麻醉前后處理均是不容忽視的問題。
(2)手術(shù)原則：隨著大腸癌發(fā)病率的逐年增加，各種新技術(shù)、新療法不斷出現(xiàn)。然而，就目前狀況來看，手術(shù)仍是治療大腸癌最有效的方法。大腸癌手術(shù)的基本原則與腫瘤手術(shù)的基本原則一致，概括起來說，就是根治性、安全性、功能性三性原則，其中，在腫瘤能夠切除的情況下，首先要求遵循根治性原則，其次考慮到安全性，最后才盡量考慮功能性原則。
①大腸癌手術(shù)的根治性原則：大腸癌手術(shù)的根治性原則主要包括：全面細(xì)致的探查;手術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤技術(shù);腫瘤整塊切除;區(qū)域淋巴結(jié)的徹底清掃。
A.大腸癌手術(shù)的全面探查：大腸癌手術(shù)進(jìn)腹后，應(yīng)首先按固定的次序?qū)Ω共扛鱾€(gè)臟器、腹膜、網(wǎng)膜以及各站淋巴結(jié)進(jìn)行全面細(xì)致的探查，而不要急于去尋找腫瘤在哪里。先探查遠(yuǎn)隔臟器，然后再探查腫瘤，避免擠壓腫瘤引起的轉(zhuǎn)移。一般探查順序?yàn)椋焊鼓?rarr;肝臟→胃、膽囊、胰腺→大網(wǎng)膜→小腸→除腫瘤部位以外的大腸段→盆腔及其臟器→血管根部淋巴結(jié)→腫瘤原發(fā)灶。
B.大腸癌手術(shù)的無瘤技術(shù)：
a.術(shù)中引起腫瘤播散的常見原因：
擠壓腫瘤：手術(shù)過程中對(duì)腫瘤不可避免地有不同程度的擠壓，可以增加腫瘤向靜脈內(nèi)播散的機(jī)會(huì)。在切除大腸癌標(biāo)本的腸系膜靜脈血中，32%～59%可以找到癌細(xì)胞。
癌細(xì)胞脫落：腫瘤形成潰瘍后癌細(xì)胞可脫落進(jìn)入腸腔，穿透漿膜后則可脫落進(jìn)入腹膜腔。手術(shù)過程中如果未能按無瘤術(shù)的要求進(jìn)行腫瘤或受侵組織分離，則癌細(xì)胞則可以脫落進(jìn)入術(shù)野。
b.術(shù)中防止醫(yī)源性播散的措施(即無瘤技術(shù))：是近30年來大腸癌術(shù)后5年生存率提高的重要措施。包括：
切口：切口選擇應(yīng)足夠大，暴露滿意是手術(shù)解剖清除徹底的前提。用切口保護(hù)器覆蓋切口創(chuàng)面，避免切口種植。
隔離腫瘤：包括用紗布、塑料膜或醫(yī)用膠水等包覆侵出漿膜面的腫瘤，防止癌細(xì)胞脫落進(jìn)入術(shù)野;結(jié)扎腫瘤遠(yuǎn)近側(cè)腸管，避免腸腔內(nèi)種植;先后結(jié)扎腫瘤段腸道的回流靜脈、動(dòng)脈，處理系膜，減少血行或淋巴轉(zhuǎn)移;盡量將手術(shù)野與其他臟器以濕紗布隔開，尤其避免無須切除的腸管進(jìn)入術(shù)野等。
腸道斷端處理：切斷腸道后，應(yīng)以目前殺滅癌細(xì)胞最有效的洗必泰或碘伏沖洗、擦拭斷端后才行吻合，防止癌細(xì)胞種植于吻合口。
沖洗術(shù)野：手術(shù)完畢時(shí)應(yīng)以0.5%的洗必泰溶液或稀釋10倍的碘伏液沖洗創(chuàng)面、盆腔、腹腔等，縫合腹膜后仍應(yīng)以洗必泰或碘伏液沖拭切口，可防止感染并避免腫瘤種植。
更換器械、敷料：腫瘤切除后應(yīng)更換手術(shù)器械、敷料和手套等再繼續(xù)操作。
抗腫瘤藥物的應(yīng)用：術(shù)中可將抗腫瘤藥物注入腫瘤所在腸腔內(nèi)，使其通過腸道黏膜吸收進(jìn)入血循環(huán)而起抗癌作用，以防止術(shù)中進(jìn)入血流的癌細(xì)胞形成轉(zhuǎn)移灶。常用的藥物以5-FU為主。
手術(shù)操作：盡量多用電刀解剖，輕柔操作，避免擠壓腫瘤，徹底止血等。
C.腫瘤的整塊切除：分離應(yīng)遵循不接觸技術(shù)，盡可能先切斷、結(jié)扎系膜靜脈、動(dòng)脈，然后自遠(yuǎn)離腫瘤部位開始，使需切除的區(qū)域淋巴結(jié)、脂肪組織、受侵的鄰近臟器等與腫瘤所在腸段一并整塊切除。
D.徹底清掃淋巴結(jié)：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是大腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移本身就可以使大腸癌的5年生存率降低一半。因此，規(guī)范徹底地清掃淋巴結(jié)是大腸癌手術(shù)的最重要原則和基本要求。
大腸的淋巴系統(tǒng)包括邊緣淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)和主淋巴結(jié)，即第1、2、3站淋巴結(jié)。對(duì)于進(jìn)展期大腸癌的根治術(shù)，應(yīng)徹底清除癌腫所在部位所屬的這3組淋巴結(jié)，達(dá)到根治性切除術(shù)的要求。
②大腸癌手術(shù)的安全性原則：在達(dá)到了根治性原則的前提下，大腸癌手術(shù)過程中接下來應(yīng)當(dāng)考慮的就是保證患者的安全。安全性應(yīng)當(dāng)包括：
A.生命安全，如不能無原則地不顧病人的耐受能力而勉強(qiáng)地切除腫瘤，以犧牲病人的生命來達(dá)到根治性切除的目的是毫無意義的。
B.操作安全，在進(jìn)行手術(shù)過程中，盡量保證不給病人帶來不必要的副損傷，減少對(duì)機(jī)體的破壞程度。
C.安全恢復(fù)，如對(duì)于尚不具備進(jìn)行一期吻合條件的手術(shù)，不能勉強(qiáng)吻合，以免帶來不必要的并發(fā)癥。
③大腸癌手術(shù)的功能性原則：大腸癌手術(shù)在達(dá)到了根治性、安全性原則后，就應(yīng)當(dāng)考慮保持臟器功能性的問題。也就是說，在不影響根治及安全的前提下，盡量保持大腸功能完整，如直腸癌的保肛手術(shù)等。
(3)手術(shù)治療：
①大腸癌的手術(shù)方式：
A.局部切除術(shù)：局部切除術(shù)指腫瘤所在區(qū)域的部分腸壁切除，適于局限于黏膜或黏膜肌層的早期淺表型結(jié)腸癌及良性腫瘤。部分位于黏膜肌層和位于黏膜下層的惡性腫瘤，其中少數(shù)病例可能已存在區(qū)域淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移，僅作局部切除術(shù)可能達(dá)不到根治要求，此類病例應(yīng)審慎采用局部切除術(shù)。局部切除術(shù)切除范圍可包括腸壁全層，切緣距腫瘤不少于2cm。亦可以經(jīng)內(nèi)鏡作黏膜切除，或經(jīng)擴(kuò)肛行黏膜層、黏膜下層和部分肌層的切除。
B.腸段切除術(shù)：腸段切除術(shù)指切除包括腫瘤在內(nèi)的一定長(zhǎng)度的腸管，一般要求上、下切緣距腫瘤不應(yīng)小于5.0cm，腫瘤腸段切除應(yīng)包括相應(yīng)的系膜切除，即達(dá)到DL的要求。適用于較大的良性腫瘤以及部分限于黏膜下、淺肌層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癌腫。
C.根治術(shù)：根治術(shù)或絕對(duì)根治術(shù)是指手術(shù)徹底切除腫瘤并清除區(qū)域淋巴結(jié)，而組織學(xué)檢查的各個(gè)切緣均無癌殘留者。
D.聯(lián)合臟器切除術(shù)：結(jié)腸癌聯(lián)合臟器切除術(shù)適用于鄰近臟器受侵的病例，常作為根治性術(shù)式應(yīng)用。但在某些情況下，如癌瘤侵及其他臟器，可能出現(xiàn)梗阻或穿孔，或已形成內(nèi)瘺，且術(shù)后生存預(yù)期較長(zhǎng)者，即使已發(fā)生遠(yuǎn)處播散，仍可行姑息性聯(lián)合臟器切除術(shù)。
聯(lián)合切除的臟器和組織多為腹壁、腰大肌、一側(cè)腎臟、部分肝臟、脾臟。其他可以聯(lián)合切除的臟器為胰腺(體、尾)、十二指腸、小腸、胃、膽囊、子宮及附件、膀胱、輸尿管等。若同時(shí)行胰十二指腸切除術(shù)，由于并發(fā)癥多且嚴(yán)重，預(yù)后未見明顯改善，應(yīng)審慎施行。累及腸系膜上血管、腔靜脈、主動(dòng)脈的情況，應(yīng)視為聯(lián)合臟器切除的禁忌證。
E.姑息性腫瘤切除術(shù)：絕對(duì)姑息性腫瘤切除術(shù)，指肉眼見有腫瘤殘留者。如已存在腹膜、肝及非區(qū)域性的遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，無法行全部轉(zhuǎn)移灶切除的情況。相對(duì)姑息性腫瘤切除術(shù)(或相對(duì)根治術(shù))，雖為根治性術(shù)式，術(shù)中肉眼判斷腫瘤亦已切除殆盡，但術(shù)后組織學(xué)證實(shí)有切緣、腫瘤基底殘留或清除的最高一級(jí)淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移者。
姑息性腫瘤切除可避免或減少因梗阻、穿孔、出血等腫瘤并發(fā)癥導(dǎo)致病人短期死亡的發(fā)生，對(duì)于相對(duì)姑息性腫瘤切除術(shù)而言，3年生存率仍可達(dá)到30%～50%，因此，積極的姑息性腫瘤切除對(duì)于緩解癥狀、改善生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存具有肯定的意義。
②大腸癌根治性手術(shù)時(shí)淋巴結(jié)清掃的特點(diǎn)：大腸癌根治性手術(shù)切除的范圍包括腫瘤的局部廣泛切除與引流區(qū)域的淋巴結(jié)清除。其中，淋巴結(jié)的清掃尤其值得重視，因?yàn)榱馨徒Y(jié)清掃是提高生存率的重要因素。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院曾統(tǒng)計(jì)1120例大腸癌，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為84.35%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后5年生存率為48.27%。
大腸的淋巴系統(tǒng)可劃分為邊緣淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)及主淋巴結(jié)，即我們通常制定的第1、2、3站淋巴結(jié)。大腸癌淋巴結(jié)分組中距腫瘤所在腸段遠(yuǎn)、近側(cè)各0～5cm范圍內(nèi)的為N1，距腫瘤所在腸段遠(yuǎn)、近側(cè)各5～10cm范圍內(nèi)的以及腫瘤腸段供應(yīng)血管旁的淋巴結(jié)為N2，腫瘤腸段供應(yīng)血管根部旁的淋巴結(jié)為N3。大腸癌手術(shù)根據(jù)淋巴結(jié)清掃范圍達(dá)1、2、3站而分別稱之為DL、D2、D3術(shù)。DL術(shù)為僅清掃大腸邊緣淋巴結(jié)(即距腫瘤所在腸段遠(yuǎn)、近側(cè)各5cm以內(nèi)的邊緣動(dòng)脈與腸壁間的腸旁淋巴結(jié))。D2術(shù)為清掃大腸中間淋巴結(jié)(即距腫瘤所在腸段遠(yuǎn)、近側(cè)10cm以內(nèi)的系膜淋巴結(jié)以及腫瘤腸段供應(yīng)血管旁的淋巴結(jié))。D3術(shù)則為清掃腫瘤腸段供應(yīng)血管根部旁的淋巴結(jié)(即主淋巴結(jié))。需要重視的是，在結(jié)腸癌手術(shù)中，切緣不能采用直腸癌5cm的概念，因?yàn)槿缇嘟Y(jié)腸癌遠(yuǎn)近側(cè)各5cm切除，則僅清掃至第1站淋巴結(jié)，所以一般至少需要有10cm的切緣。另外，由于理論上認(rèn)為在大腸癌中淋巴結(jié)可出現(xiàn)跳躍式轉(zhuǎn)移，因此根治性手術(shù)除清掃一組中間淋巴結(jié)外，還應(yīng)清掃鄰近上、下兩組中間淋巴結(jié)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的大腸癌根治性手術(shù)一般要求做到D3手術(shù)。
③不同部位大腸癌的術(shù)式選擇：不同部位的大腸癌手術(shù)方式不同。在選擇手術(shù)方式時(shí)，除考慮分期、年齡、淋巴回流等因素外，還要考慮到切除足夠的腸管，以及保證血供足以吻合重建腸道等。
2.大腸癌的放射治療 20多年來，外科及麻醉技術(shù)雖然有了很大的發(fā)展，但大腸癌單純手術(shù)的5年生存率仍在50%左右，其失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。近10余年來，以手術(shù)+放療+化療的綜合治療有了較大發(fā)展。放射治療(放療)主要用于直腸癌和肛管癌，其作為直腸癌綜合治療的一個(gè)重要手段因高能射線治療機(jī)的出現(xiàn)及放射治療技術(shù)的提高而得到了重新認(rèn)識(shí)和進(jìn)一步研究。放射治療在直腸癌治療中的主要作用包括：①作為外科手術(shù)的輔助治療提高外科手術(shù)治療患者的生存率，減少術(shù)后復(fù)發(fā);②對(duì)復(fù)發(fā)和晚期不能手術(shù)的患者行姑息性治療，減輕癥狀，提高生存質(zhì)量;③對(duì)部分原先無法手術(shù)的直腸癌，經(jīng)放療后能爭(zhēng)取手術(shù)切除;④對(duì)于全身情況不宜手術(shù)和拒絕手術(shù)治療的直腸癌患者可以考慮給予根治性放射治療。
(1)治療分類：根據(jù)治療的性質(zhì)和目的，放射治療可分為根治性放射治療和姑息性放射治療。
①根治性放射治療：根治性放療是通過放療達(dá)到根治直腸癌的目的，適用于較表淺、范圍較小的早期病變。又分為單純放療和手術(shù)加放療兩種。主要采用腔內(nèi)放射治療技術(shù)，也可采用體外照射，還可用組織間插置放療。
Papillon等于1973年報(bào)道采用腔內(nèi)放射治療123例早期直腸癌，DT 75～120 Gy，3～4周內(nèi)做3～4次，殘留病灶采用組織間鐳療，DT 20～30 Gy，做2～3天，結(jié)果5年生存率為72%，無瘤生存率為68%。作者提出放療適應(yīng)證為：
A.病理診斷為高分化腺癌。
B.腫瘤外突型或無明顯浸潤(rùn)。
C.腫瘤最大直徑不超過5cm。
D.無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
根治性放療一般采用低千伏(50～70kV)、短焦皮距(4～7cm)的接觸治療機(jī)治療。治療前先作清潔灌腸，病人取膝胸臥位，經(jīng)直腸鏡直視下將接觸放療管插入肛門直至腫瘤部位。照射總量100～120 Gy，在1個(gè)月內(nèi)分次完成。一般首次治療時(shí)選用0.5mm鉛板濾過，劑量35Gy。第2次治療應(yīng)在1周后進(jìn)行，劑量25～30Gy。末次治療常規(guī)選用1mm鉛板過濾。治療后病人可能有輕度直腸炎反應(yīng)，對(duì)癥治療可愈。此法療效好，反應(yīng)輕，保留直腸肛門功能，但病例選擇性很強(qiáng)，只能限于少數(shù)早期病人。因?yàn)橐酝饪浦委煘橹鞯木C合性治療療效優(yōu)越，Dukes A期5年生存率達(dá)90%，B期和C期5年生存率分別可達(dá)70%和50%以上，故一般情況下不主張采用根治性放療，但對(duì)于因全身情況不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者可以考慮行根治性劑量放療。
近年來，有關(guān)直腸癌根治性放療的文獻(xiàn)報(bào)道較少，體外照射與腔內(nèi)照射的最佳劑量在不同分期直腸癌患者中的最佳劑量組合還需要進(jìn)一步研究探討。
②姑息性放射治療：當(dāng)直腸癌晚期、腫瘤浸潤(rùn)到鄰近周圍組織(如骶尾骨、骶前組織、膀胱、尿道、陰道、腹膜后淋巴結(jié)等)，已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，或術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，伴有明顯的局部疼痛、分泌物和出血等，可采用外照射緩解癥狀，解除痛苦。一般控制疼痛需50～60 Gy，止血需30～40Gy。放療的對(duì)癥治療效果較理想，55%～85%的患者因盆腔神經(jīng)受腫瘤壓迫或侵犯所引起的疼痛，可經(jīng)放療獲得明顯緩解。70%～80%的患者直腸出血可以明顯減少或消失，50%～80%的患者直腸肛門癥狀(如脹感、排便感和里急后重等)也可以減輕。但對(duì)癥治療效果持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，平均約半年，15%的患者可以維持1年。如Cumming等對(duì)這類病人照射45～50Gy后，其5年生存率為21%。Vasudha等采用超分割技術(shù)作再次放療，累積劑量達(dá)66.6～104.9Gy，所有病人出血癥狀完全緩解，止痛率達(dá)65%，2年生存率為25%，且無嚴(yán)重的后期毒性反應(yīng)。因此，對(duì)治療后復(fù)發(fā)的患者不能輕易放棄，再放療仍是有效途徑。大腸癌患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移時(shí)，放療止痛效果也較好，小劑量短療程(20Gy/7天)即可有效止痛。部分患者因放療后腫塊有不同程度縮小，可重獲手術(shù)機(jī)會(huì)。如Emame等對(duì)44例原發(fā)腫瘤不能手術(shù)的直腸癌患者照射45～50Gy，其中26例以后作了根治性手術(shù)，其中18例生存期達(dá)36個(gè)月。
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院資料表明，劑量達(dá)45Gy時(shí)，止痛率為98%，止血率為100%，疼痛緩解及止血時(shí)間超過半年者分別達(dá)77.9%和83%。
姑息性放療時(shí)盡可能采用高能射線，射野不宜過大，須用多野技術(shù)以避免正常組織損傷。對(duì)于原發(fā)腫瘤雖能切除，但對(duì)于存在手術(shù)禁忌證的病人，亦可采用小靶體積作高劑量照射。
(2)放射治療：
①術(shù)前放射治療：術(shù)前放療在直腸癌綜合治療中的地位已逐步得到肯定。
A.術(shù)前放療能縮小腫瘤體積，使部分原不能手術(shù)切除病例的腸壁及腫瘤周圍組織的浸潤(rùn)減輕，從而提高手術(shù)切除率。如Pilepich報(bào)道44例無法切除的直腸癌病例，放療后26例腫瘤明顯退縮，38例作了手術(shù)探查，切除了33例，且其中27例為根治性切除。此27例中位隨訪27個(gè)月時(shí)，81%無復(fù)發(fā)。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院術(shù)前放療病人每次放療前先予5-FU保留灌腸，使放療時(shí)原發(fā)灶和局部淋巴結(jié)內(nèi)均有高濃度的5-FU，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)切除率提高25%。放療可降低癌細(xì)胞的活性，從而使術(shù)中癌細(xì)胞播散的可能減少。此外，有3.7%～10%的病人于放療后腫瘤完全消失。
B.術(shù)前放療可明顯降低盆腔淋巴結(jié)的陽性率，減少晚期病人比例。如Dubios發(fā)現(xiàn)術(shù)前放療組淋巴結(jié)陽性率為23%，而單純手術(shù)組40%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的資料顯示術(shù)前放療組中Dukes A期占36.8%，而單純手術(shù)組中為22.1%。術(shù)前放療能使轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中的癌細(xì)胞殺滅，原發(fā)灶腫瘤的浸潤(rùn)退縮，因此能使腫瘤降期，減少晚期病人的比例。
C.術(shù)前放療能減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。如Mohiuddin等報(bào)道術(shù)前放療組病人遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為24%，而單純手術(shù)組為57%。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的資料顯示術(shù)前放療組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為5.2%，單純手術(shù)組為20.3%。
D.術(shù)前放療能減少局部復(fù)發(fā)率和提高生存率。如術(shù)前放療可使局部復(fù)發(fā)率由24%～37%減少到10%～17%，生存率的提高約為9%，死亡率明顯下降10%～15%，放化療聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，局部復(fù)發(fā)率甚至可降至4%。但也有文獻(xiàn)對(duì)術(shù)前放療能否提高遠(yuǎn)期生存率的結(jié)論持不同看法。
一般認(rèn)為，腫瘤侵犯腸管1周、基底活動(dòng)欠佳或固定的病例應(yīng)予術(shù)前放療，早期病變術(shù)前放療并無優(yōu)勢(shì)。如Rotterdamsch放療研究所對(duì)盆腔及腹主動(dòng)脈區(qū)術(shù)前放療3450Gy/15次，與單純手術(shù)組比較，腫瘤局限于腸壁者，術(shù)前放療無好處;腫瘤超出腸壁者，術(shù)前放療組5年生存率50%，單純手術(shù)組20%。
位于腹膜返折線以下的直腸，血管淋巴管運(yùn)行是通過痔-會(huì)陰系統(tǒng)，局部復(fù)發(fā)主要是髂內(nèi)淋巴結(jié)，女性局部復(fù)發(fā)主要是直腸一陰道后壁和髂外淋巴結(jié)。因此，術(shù)前放療的照射野必須覆蓋盆腔淋巴引流區(qū)，因?yàn)檫@是主要的潛在復(fù)發(fā)部位。放療以高能射線較理想，一般以三野技術(shù)(后野+兩側(cè)野)應(yīng)用較多。后野上界在腰骶關(guān)節(jié)或腰4、5之間，下界至肛緣，外界位于真骨盆緣外1.5～2.0cm，視情況遮擋部分髂骨和雙股骨頭。兩側(cè)野上、下界與后野相同，前界為股骨中垂直線，后界包括骶骨。劑量從5Gy/1次或每4.5～5周45Gy/20次～45Gy/25次不等，以45Gy/4.5周較多。放射后手術(shù)時(shí)間隨劑量不同而異。1次照射5Gy者，當(dāng)天或次日即可手術(shù);20Gy/(10次· 2周)者，休息10～14天手術(shù);每4.5～5周45Gy/20次～45Gy/25次者，休息4～6周手術(shù)。術(shù)前放療多與化療聯(lián)用，其優(yōu)點(diǎn)在于能提高放射敏感性、減少腫瘤種植、急性反應(yīng)少，以及使更多病人能做保留括約肌的手術(shù)，其缺點(diǎn)在于可能使部分早期病人受到過度治療。
術(shù)前聯(lián)合放化療可按以下方案進(jìn)行：放療50.4Gy/(28次·5.5周)，放療期間每天給予5-FU 225mg/m2化療，加或不加LV(左旋咪唑)及CF(醛氫葉酸或亞葉酸)，完成后休息4～6周再行手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)化療4周期。
②術(shù)后放射治療：直腸癌術(shù)后5年內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡的病人中約一半死于局部復(fù)發(fā)。如直腸癌手術(shù)后盆腔、吻合口、會(huì)陰部等的局部復(fù)發(fā)，在Ⅱ期病人術(shù)后可達(dá)20%～40%，在Ⅲ期病人則可高達(dá)40%～70%。因此如何預(yù)防和治療局部復(fù)發(fā)仍是大腸癌研究的重點(diǎn)。目前，雖然對(duì)術(shù)后放療的療效各家報(bào)道還不一致，但直腸癌手術(shù)后聯(lián)合放化療仍是標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方法。首先，術(shù)后放療能減少局部復(fù)發(fā)率。如Gunderson等報(bào)道Dukes C期病人單純手術(shù)組局部復(fù)發(fā)率為45%～65%，而術(shù)后放療組為9%～12%;Dukes B期病人單純手術(shù)組局部復(fù)發(fā)率為25%～30%，術(shù)后放療組為5%～6%。Tepper等報(bào)道術(shù)后放療(C3期除外)可使局部復(fù)發(fā)率減少一半以上。其次，術(shù)后放療能提高生存率。如Hoskins等報(bào)道術(shù)后放療病人5年生存率比單純手術(shù)有明顯提高，Dukes B、C期病人單純手術(shù)后5年生存率為44%和23%，而術(shù)后放療組則為76%、52%。Teloper等報(bào)道單純手術(shù)組的5年生存期在B2期為47%、B3期為27%、C1期為25%、C2期為27%、C3期為0，而術(shù)后放療組中B2期的5年生存率為76%，B3和C1期為69%，C2期為34%，C3期為13%。但也有作者持不同觀點(diǎn)，認(rèn)為放療后局部復(fù)發(fā)率雖有下降，但5年生存率未見明顯上升。另外，由于直腸癌術(shù)后放療可使因手術(shù)而粘連于盆腔的部分小腸受放療影響引起壞死、纖維化硬變，甚至腸梗阻等并發(fā)癥，使得臨床醫(yī)師對(duì)術(shù)后放療仍有顧慮。
一般認(rèn)為，術(shù)后放療開始早者效果較好，以在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)開始為好。Ⅰ期病人由于術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較低，故無必要再加用放療。Ⅱ、Ⅲ期病人，尤其是病灶外侵明顯、有較多的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)有局部殘留者，常需作術(shù)后放療。
術(shù)后放療劑量為4.5～5周45Gy/20次～45Gy/25次。根據(jù)手術(shù)時(shí)情況、CT檢查等，可對(duì)手術(shù)未能切除、可疑有殘留的部位或原發(fā)腫瘤中心縮野照射?？s野追加照射時(shí)，靶體積中心要與原來腫瘤中心相符。照射時(shí)，應(yīng)告知患者在膀胱充盈時(shí)進(jìn)行，這樣可推開小腸以避免不必要的照射?？s野后可追加10～15Gy。常用的放療方案是每周5次，每次1.8～2.1Gy。
③“三明治”式放射治療：術(shù)前日或術(shù)晨一次照5Gy，使癌細(xì)胞活性減弱，然后手術(shù)，如術(shù)后病理檢查屬Dukes B或C期則術(shù)后再放療45Gy/5周。也可術(shù)前予15Gy/5次，術(shù)后對(duì)Dukes B或C期病人再予40Gy/20次。Mohiuddin報(bào)道“三明治”式治療病人的5年生存率為78%，與單純手術(shù)組的34%有顯著差別。近年，由于認(rèn)為前后治療間隔時(shí)間較長(zhǎng)，缺乏完整性，且放射劑量不易掌握，此方法有應(yīng)用減少的趨勢(shì)。
(3)肛管癌的放化療：肛管癌中約85%為鱗癌，而鱗癌對(duì)放化療均較為敏感，化療藥物中如5-FU、絲裂霉素(MMC)及順鉑(DDP)等已被證實(shí)有放射增敏作用。鑒于此，目前在歐美國(guó)家“放化療”已成為肛管鱗癌的首選治療方式，并已取得了良好的療效。目前應(yīng)用較廣的且相對(duì)具有代表性的主要是英國(guó)癌癥研究聯(lián)合協(xié)會(huì)(UKCCCR)推薦的方案：即采用直線加速器電子線，總量45Gy，分割劑量5周25次或4周20次對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行照射，射線范圍最好能包括腹股溝淋巴結(jié)。休息6周后，使用外照射，推薦劑量15Gy，6次分割對(duì)肛管周圍進(jìn)行照射，或采用放射性核素192Ir進(jìn)行組織間照射，總量25Gy。Nigro等建議在療程的第1～4天，每天24h持續(xù)靜脈點(diǎn)滴5-FU 1000mg/m2，在第1天還同時(shí)予MMC 15mg/m2。30天后重復(fù)以上化療方案。他報(bào)道用放化療治療肛管鱗癌104例，只有33%的患者需再作Miles手術(shù)。隨訪7～18年，全組長(zhǎng)期生存率78%，其中病灶≤5cm者長(zhǎng)期生存率達(dá)91.8%。他們提出肛管鱗癌的首選治療應(yīng)是放化療，治療后病灶消失者不必再做根治性手術(shù);對(duì)治療后病灶縮小但未消失者，以及治療前病灶大的“高危險(xiǎn)”病例則予第2個(gè)療程的放化療，第2個(gè)療程的放化療以順鉑代替絲裂霉素;對(duì)首次放化療無效的病例，以及復(fù)發(fā)后又放化療無效的病人行根治性切除;對(duì)于有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人宜行腹股溝淋巴結(jié)清除。
如今放化療已成為肛管鱗癌的首選治療，但如病灶大、累及鄰近器官(如陰道、尿道)時(shí)，放化療可能會(huì)引起瘺管形成及其他并發(fā)癥，應(yīng)予除外;病理類型屬未分化小細(xì)胞癌者惡性度高，也應(yīng)除外。放化療后腫瘤消失的病例必須長(zhǎng)期隨訪，如有復(fù)發(fā)應(yīng)及時(shí)治療。
(4)放射反應(yīng)及其處理：放療后應(yīng)每隔2～3個(gè)月隨訪1次，進(jìn)行常規(guī)檢查，以了解放療后的反應(yīng)、并發(fā)癥，并及時(shí)處理。
術(shù)前放療劑量≥40Gy時(shí)可使會(huì)陰部傷口愈合有明顯推遲，但愈合質(zhì)量沒有改變。Wassif等報(bào)道的一組隨機(jī)試驗(yàn)的結(jié)果認(rèn)為術(shù)前放療的手術(shù)死亡率及并發(fā)癥都等于零。如果放療時(shí)能夠充分地遵守分次、分割劑量、劑量一體積效應(yīng)等放射生物學(xué)的基本原則，術(shù)前放療幾乎不會(huì)有并發(fā)癥，同時(shí)也不會(huì)由于術(shù)前放療而增加手術(shù)后患者的并發(fā)癥。
術(shù)后放療可使會(huì)陰部瘢痕硬化或有輕度的小腸炎、膀胱炎，對(duì)癥處理后一般均可緩解。
直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的患者或單純放療的患者，因盆腔或會(huì)陰部接受的劑量常較高，要在腫瘤部位選擇一個(gè)合適的又不會(huì)引起并發(fā)癥的照射劑量十分困難，臨床上往往在同一個(gè)患者身上既出現(xiàn)由于腫瘤靶區(qū)劑量不足而不能殺滅腫瘤細(xì)胞，同時(shí)又出現(xiàn)正常組織吸收劑量過高而導(dǎo)致嚴(yán)重消化道、尿路及會(huì)陰皮膚營(yíng)養(yǎng)方面的障礙。
為進(jìn)一步提高大腸癌的放療效果和減少放療的并發(fā)癥，目前新的治療方法仍在不斷探索，如放療的不同分割方法、術(shù)中埋管后裝治療、放療與化療的配合、放射增敏劑的應(yīng)用，以及中子射線的應(yīng)用、三維適形放射治療等。
3.大腸癌的化學(xué)治療 據(jù)統(tǒng)計(jì)，在臨床診斷的大腸癌中，有20%～30%的患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬第Ⅳ期，靠單純手術(shù)已無法根治，而即使在已行大腸癌根治手術(shù)治療的患者中，40%～50%由于復(fù)發(fā)也需考慮化療。此外，為了減少?gòu)?fù)發(fā)，提高治愈率，手術(shù)后的輔助化療同樣不容忽視。鑒于此，近30余年來有關(guān)大腸癌化療的研究發(fā)展很快。目前的研究結(jié)果已表明，盡管單藥化療或聯(lián)合化療的療效仍不能令人滿意，對(duì)術(shù)后輔助化療與否的意見也存在著分歧，但化療仍給相當(dāng)一部分大腸癌患者帶來了新的希望，尤其是近年來一些新藥的開發(fā)和投入臨床應(yīng)用。
(1)適應(yīng)證和禁忌證：
①適應(yīng)證：
A.術(shù)前、術(shù)中的輔助化療。
B.轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)性較大的Ⅱ、Ⅲ期患者(其目的主要在于提高生存率。綜合多數(shù)前瞻性的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后化療約可使Ⅲ期病人的5年生存率提高5%左右);
C.晚期腫瘤手術(shù)未能切除或不能接受手術(shù)、放療的患者。
D.術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移而又無法再手術(shù)的患者(其目的在于減輕痛苦、延長(zhǎng)生命。已有的研究表明化療可使20%～40%的患者腫瘤完全消失、縮小或穩(wěn)定，但緩解時(shí)間一般只有2.5個(gè)月，長(zhǎng)期緩解的患者少見)。
E.KPS評(píng)分在50～60分及其以上者。
F.預(yù)期生存時(shí)間大于3個(gè)月者。
②禁忌證：
A.骨髓造血功能低下，白細(xì)胞在3.5×109/L以下，血小板在80×109/L以下者。
B.有惡病質(zhì)狀態(tài)的患者。
C.肝、腎、心等主要臟器功能嚴(yán)重障礙者。
D.有較嚴(yán)重感染的患者。
(2)單一藥物治療：以往治療大腸癌較為有效的化療藥物主要包括氟尿嘧啶類、亞硝脲類、絲裂霉素(MMC)、順鉑類(DDP)、蒽環(huán)類抗生素等，但這些藥物的療效仍有一定的局限。
其中，氟脲嘧啶用于大腸癌的化療已有40余年的歷史，至今仍為主要的藥物。但在使用方法上已有所改進(jìn)。①5-FU為抗代謝類化療藥，作用于細(xì)胞周期的S期，對(duì)處于S期的癌細(xì)胞敏感，而對(duì)處于其他期的則不敏感。如采用靜脈推注的方法給藥，則大約只有10%的處于S期的細(xì)胞受其作用。但如將全療程的藥物用120h(5晝夜)持續(xù)滴注用藥的方法(現(xiàn)多采用靜脈微量泵)，該期間始終維持有效的5-FU濃度，則該期間所有進(jìn)入S期的癌細(xì)胞均受5-FU的作用，因此化療效果有所提高，而骨髓毒性及胃腸道反應(yīng)都可減少，但注射處靜脈的化學(xué)性靜脈炎發(fā)生增加。②近20余年來發(fā)現(xiàn)CF(Leucovorin，醛氫葉酸或亞葉酸)可提高5-FU的抗腫瘤作用，使治療直腸癌的緩解率增加1倍。CF靜脈進(jìn)入體內(nèi)2h腫瘤細(xì)胞內(nèi)的CF達(dá)峰值，此時(shí)予5-FU效果最好(5-FU如予靜脈推注，血漿峰值只維持10min，因此如在CF靜脈給藥時(shí)立即推注5-FU，則5-FU峰值已過而CF尚未達(dá)峰值，其化療增效作用勢(shì)必受影響)。如5-FU采用晝夜持續(xù)給藥，CF以口服給藥為佳?？擅?小時(shí)口服15mg，夜間為避免影響睡眠，臨睡前1次可改為30mg。
近年來有3種治療大腸癌的新藥應(yīng)用于臨床，它們分別是：草酸鉑(商品名有：樂沙定、L-OHP、草鉑、奧沙利鉑等)，開普拓(伊立替康，CPT-11)，希羅達(dá)(Xeloda)。據(jù)研究用傳統(tǒng)的CF+5-FU方案可使Ⅲ期病人術(shù)后5年生存率比單純手術(shù)組提高5%左右，而如今應(yīng)用的新藥預(yù)期可使5年生存率提高10%左右，但價(jià)格較昂貴。
(3)聯(lián)合化療：聯(lián)合化療具有提高療效、降低或不增加毒性、減少或延緩耐藥性出現(xiàn)等優(yōu)點(diǎn)，已有不少聯(lián)合化療方案用于大腸癌的治療。臨床上常采用多種細(xì)胞毒藥物或細(xì)胞毒藥物與生化、生物調(diào)節(jié)劑聯(lián)合應(yīng)用，通常以5-FU或其衍生物為基本用藥，有效率報(bào)道在10%～52%不等，但大部分均在20%左右。
大腸癌常用的化療方案有以下幾個(gè)：
①FM方案：總有效率為21%，曾被認(rèn)為是大腸癌術(shù)后有效和安全的輔助化療方案，能明顯增加術(shù)后的5年生存率。目前因MMC的骨髓抑制作用和腎毒性而應(yīng)用有所減少。
5-FU，1000mg/m2，靜滴，第1～4天，每4周重復(fù)。
MMC，15～20mg/m2，靜注，第1天，每8周重復(fù)。
②5-FU/CF方案：該方案是目前大腸癌最基本的治療方案。有文獻(xiàn)報(bào)道該方案治療晚期大腸癌的有效率達(dá)23%，可使術(shù)后復(fù)發(fā)率減少35%，死亡率減少22%。但多數(shù)效果未達(dá)此水平。
用法為：CF100～200mg加入5%葡萄糖溶液或生理鹽水250ml靜滴，2h滴完，滴至一半時(shí)，加入5-FU 370～400 mg/m2靜滴，1次/d，連用5天為1個(gè)療程，4周重復(fù)，可連用6個(gè)療程。
③5-FU/LV(Levamisole，左旋咪唑)方案曾有報(bào)道使用該方案作為術(shù)后輔助化療，能使Dukes C期結(jié)腸癌患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率減少40%，死亡率減少33%。但由于多數(shù)效果未達(dá)此良好水平，近年已很少應(yīng)用。
用法為：術(shù)后28天開始，5-FU 450 mg/m2靜滴，1次/d，連用5天，以后每周1次，連用48周;術(shù)后28天開始口服LV 50 mg，每8小時(shí)1次，連服3天，每2周重復(fù)1次，共服1年。
④5-FU/CF/LV方案：該方案也曾是Ⅱ～Ⅲ期大腸癌術(shù)后輔助化療有效的治療方案，有文獻(xiàn)報(bào)道此方案較5-FU/CF和5-FU/LV方案有效率均高，CF和LV均能增強(qiáng)5-FU的作用，但作用機(jī)制不同，因此用CF和LV雙調(diào)節(jié)，可進(jìn)一步增強(qiáng)5-FU的療效。但同樣由于多數(shù)效果欠佳，近年也較少應(yīng)用。
用法為：CF 20mg/m2、5-FU 370mg/m2，靜滴，1次/d，連用5天為1個(gè)療程，4周重復(fù)，共用6個(gè)療程;LV50 mg/次，3次/d，每2周重復(fù)1次，共用半年。
其他方案還包括FAM方案(5-Fu+ADM+MMC)、FAP方案(5-FU+ADM+DDP)、FP方案(5-FU+DDP)等。
由于傳統(tǒng)的CF加5-FU治療大腸癌的有效率大都在20%左右(CR+PR)，而近年來應(yīng)用草酸鉑、開普拓、希羅達(dá)等新藥后的有效率為25%～40%，給大腸癌的化療帶來了新的研究熱點(diǎn)。常用方案和劑量為：
A.L-OHP+5-FU/CF方案：
CF，100～200mg，靜滴，第1～5天。
5-FU，375～425mg/m2，靜滴，第1～5天。
樂沙定，130 mg/m2，靜滴維持2h，第1天。
每4周重復(fù)。上述5-FU靜滴5天劑量也可用微量泵維持5晝夜靜脈給藥，CF靜滴用口服代替。
B.CPT-11+5-FU/CF方案：
CF 200mg，靜滴，第1～5天。
5-FU 300mg/m2，靜滴，第1～5天。
CPT-11 125 mg/m2，靜滴維持90min，每周1次，共4次。
每6周重復(fù)。上述5-FU靜滴5天劑量也可用微量泵維持5晝夜靜脈給藥，CF靜滴用口服代替。
C.在上述方案中，5-FU可用希羅達(dá)代替(1500mg，2次/d，口服，14～15天)，也可單用希羅達(dá)化療，用法為：希羅達(dá)2000mg口服，2次/d，連用2周，休1周后重復(fù)下1個(gè)療程。
有關(guān)5-FU、草酸鉑、CFT-11、希羅達(dá)幾種藥物的聯(lián)合應(yīng)用方案(包括草酸鉑+CPT-11、希羅達(dá)+草酸鉑、希羅達(dá)+CVT-11等)以及在術(shù)后輔助化療中的療效，仍在不斷研究總結(jié)中。
(4)注意事項(xiàng)：
①化療藥物會(huì)引起骨髓造血功能低下、臟器功能損害，因此應(yīng)在化療期間定期檢查血常規(guī)、肝、腎功能，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。
②化療期間出現(xiàn)嚴(yán)重的口腔炎、腹瀉或出現(xiàn)肝、腎功能損害時(shí)，應(yīng)及時(shí)停用化療藥物，并對(duì)癥處理。草酸鉑治療期間應(yīng)注意避免接觸冷物(冷水、冷食、冷風(fēng))，CPT-11治療期間應(yīng)注意腹瀉的處理(用藥24h內(nèi)發(fā)生者可用阿托品，用藥24h后發(fā)生者可服用“易蒙停”，每2小時(shí)1片，同時(shí)服用氟哌酸或氟嗪酸，并需注意補(bǔ)液等，直至腹瀉停止后2h)，如處理不當(dāng)可致脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克。
③治療2～3個(gè)周期后病情無改善或有惡化者，應(yīng)停藥或更換化療藥物。綜上所述，近30年來在大腸癌化療的領(lǐng)域中，5-FU仍維持其主導(dǎo)地位。而與革酸鉑、開普拓等新藥的聯(lián)合應(yīng)用更使得在減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、提高生存率方面有了新的進(jìn)步。
4.大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療 大腸癌根治術(shù)后，約40%的患者出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。這些復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者中20%～30%為局部復(fù)發(fā)，50%～80%為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。一般結(jié)腸癌容易發(fā)生遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，而直腸癌易于局部復(fù)發(fā)。大約80%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，病灶限于腹部，最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肝臟，其次是肺、骨和大腦。小于15%的患者發(fā)生單一部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤、且有再次根治切除的可能。局部復(fù)發(fā)灶應(yīng)視病變累及的范圍選擇是否再次手術(shù)以及決定手術(shù)的方式和范圍。肝轉(zhuǎn)移的病人如除肝以外無其他部位復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移的病人如除肺以外無其他部位復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，則視轉(zhuǎn)移灶的數(shù)目和范圍決定能否手術(shù)，并加用化療等綜合治療。一般情況下20%～30%的肝轉(zhuǎn)移灶和10%～20%的肺轉(zhuǎn)移癌可經(jīng)手術(shù)切除。在大多數(shù)報(bào)道中，其切除術(shù)后總的5年生存率是20%～30%。因此隨訪中發(fā)現(xiàn)肝和肺轉(zhuǎn)移癌也應(yīng)視情況爭(zhēng)取手術(shù)切除。對(duì)無法切除者如化療后有效，部分病人可能仍可獲切除機(jī)會(huì)而治愈。
(1)局部區(qū)域性復(fù)發(fā)的治療：文獻(xiàn)報(bào)道，一般大腸癌根治性手術(shù)后，局部區(qū)域性復(fù)發(fā)率在1/3左右。
①?gòu)?fù)發(fā)類型和時(shí)間：局部復(fù)發(fā)可發(fā)生在原手術(shù)區(qū)的不同部位，主要包括腸腔外復(fù)發(fā)和吻合口復(fù)發(fā)。腸腔外復(fù)發(fā)包括：
A.腫瘤切除區(qū)域、引流部位及其淋巴結(jié)、結(jié)腸旁的脂肪復(fù)發(fā)。
B.腹膜面的種植復(fù)發(fā)或腹壁切口種植復(fù)發(fā)。
C.會(huì)陰部復(fù)發(fā)，是由于直腸癌。Miles手術(shù)會(huì)陰區(qū)、坐骨直腸窩切除不徹底，或會(huì)陰創(chuàng)面癌細(xì)胞種植所致。
D.盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，主要是盆腔內(nèi)有肉眼未見的腫瘤殘留所致，包括腫瘤鄰近組織、臟器等。吻合口復(fù)發(fā)是由術(shù)中癌細(xì)胞種植于吻合口周圍或切緣有癌細(xì)胞殘留所致，包括吻合縫線處。一般直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)最多見于盆腔及會(huì)陰部，結(jié)腸癌上述復(fù)發(fā)類型可并存，形成腹腔內(nèi)廣泛區(qū)域性復(fù)發(fā)。
大腸癌根治性手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)時(shí)間相對(duì)恒定，術(shù)后第1、2年復(fù)發(fā)率分別占復(fù)發(fā)病例的40%～50%及70%～80%，5年以后復(fù)發(fā)者很少，稱之為遲發(fā)性復(fù)發(fā)。直腸癌術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性相對(duì)較低，繼而上升，至2年達(dá)高峰，然后逐漸下降。
②影響復(fù)發(fā)的因素：根治性手術(shù)后，局部復(fù)發(fā)率受諸多因素的影響，主要包括：
A.腫瘤的生物學(xué)特征，如分化程度、大體類型、臨床分期、腸外軟組織浸潤(rùn)與癌周脈管侵犯等，一般認(rèn)為分化差、浸潤(rùn)型或伴有梗阻、穿孔、臨床分期較高、有腸外軟組織浸潤(rùn)和癌周脈管侵犯者局部復(fù)發(fā)率高，DNA異倍體腫瘤、p53和ras基因突變的腫瘤局部復(fù)發(fā)率亦高。
B.手術(shù)者及外科操作上的因素，如手術(shù)者術(shù)中是否遵循無瘤技術(shù)的原則、區(qū)域淋巴結(jié)清掃是否規(guī)范、癌腫下切緣是否合理、腸周組織切除范圍是否足夠等。
C.綜合治療的合理應(yīng)用，如對(duì)于Dukes B、C期直腸癌，術(shù)前或術(shù)后的放療可使局部復(fù)發(fā)率降低10%～20%.因此合理應(yīng)用綜合治療是降低局部復(fù)發(fā)的重要措施之一。
D.患者本身的因素，如患者的全身狀況等，當(dāng)年齡增加，機(jī)體免疫功能降低時(shí)，局部復(fù)發(fā)率也增加。
③復(fù)發(fā)的診斷：大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)及早期診斷對(duì)患者的預(yù)后至關(guān)重要。復(fù)發(fā)早期臨床表現(xiàn)不明顯，因而不易被發(fā)現(xiàn)。早期的間歇性腹部隱痛、排便習(xí)慣改變、便血、貧血等癥狀因無特異性，常不引起人們的重視，因此術(shù)后定期復(fù)查對(duì)早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)具有重要意義。其中，直腸指檢是發(fā)現(xiàn)直腸癌保肛手術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)和盆腔復(fù)發(fā)的最簡(jiǎn)單而有效的方法，Miles手術(shù)后的會(huì)陰部檢查、女性患者的陰道指檢也是發(fā)現(xiàn)術(shù)后局部復(fù)發(fā)的常用方法。遺憾的是不少醫(yī)師只重視盆腔CT或MRI檢查，而從不做此簡(jiǎn)易的指檢，待上述影像學(xué)檢查異常時(shí)，復(fù)發(fā)灶往往已大而無法再切除了。了解有無腎盂積水的B型超聲檢查也是排除盆腔、腹膜后復(fù)發(fā)的一個(gè)簡(jiǎn)單的方法。CEA、CA19-9、CA50等檢測(cè)及其動(dòng)態(tài)觀察對(duì)大腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的監(jiān)測(cè)也有很大價(jià)值，當(dāng)其呈持續(xù)進(jìn)行性升高時(shí)，則強(qiáng)烈提示腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。其他如電子結(jié)腸鏡檢查、CT及MRI檢查等也常用于確定復(fù)發(fā)的部位及復(fù)發(fā)灶的大小。
④復(fù)發(fā)的治療：大腸癌術(shù)后局部區(qū)域性復(fù)發(fā)應(yīng)積極治療，能手術(shù)者應(yīng)及時(shí)手術(shù)，再次手術(shù)切除可明顯延長(zhǎng)生存期，有作者報(bào)道復(fù)發(fā)病灶根治性切除后5年生存率仍可達(dá)40%～50%。而能否再手術(shù)主要取決于復(fù)發(fā)的情況，通常局限的單發(fā)病變，再次手術(shù)切除的可能性大。多器官、多部位的復(fù)發(fā)手術(shù)一般無意義。
直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的治愈性補(bǔ)救手術(shù)包括，各種保肛手術(shù)后的經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除、腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后的會(huì)陰擴(kuò)大切除術(shù)、后盆腔切除術(shù)、全盆腔臟器切除術(shù)等。結(jié)腸癌的治愈性補(bǔ)救手術(shù)包括：復(fù)發(fā)瘤的擴(kuò)大切除、聯(lián)合臟器切除術(shù)、次全結(jié)腸切除術(shù)等。對(duì)無治愈性機(jī)會(huì)的復(fù)發(fā)性腫瘤，可采用造口、姑息性腫瘤切除、捷徑術(shù)等姑息性手術(shù)或動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈插管介入治療，以減輕癥狀、抑制瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、延長(zhǎng)生存期、提高生存質(zhì)量，以及為放療、化療等提供條件。復(fù)發(fā)后的治愈性補(bǔ)救手術(shù)后仍應(yīng)輔以放療、化療等綜合治療以提高療效。
(2)肝轉(zhuǎn)移的治療：肝臟是大腸癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，文獻(xiàn)報(bào)道40%～50%的大腸癌可發(fā)生同時(shí)或異時(shí)的肝轉(zhuǎn)移，其中20%～25%的轉(zhuǎn)移灶僅限于肝臟。雖然以往的文獻(xiàn)報(bào)道肝轉(zhuǎn)移發(fā)生后預(yù)后很差，平均生存期不超過18個(gè)月，但近年來由于綜合治療的應(yīng)用以及化療藥物的發(fā)展，積極治療大腸癌的肝轉(zhuǎn)移后仍能獲得35%左右的5年生存率。
①肝轉(zhuǎn)移的分期：
Ⅰ期：?jiǎn)伟l(fā)性肝轉(zhuǎn)移，侵害肝實(shí)質(zhì)<25%。
Ⅱ期：多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移，侵害肝實(shí)質(zhì)<25%，或單發(fā)性肝轉(zhuǎn)移累及肝實(shí)質(zhì)25%～50%。
Ⅲ期：多發(fā)性轉(zhuǎn)移，侵害肝實(shí)質(zhì)25%～50%或超過50%。
Ⅳ期：伴肝外轉(zhuǎn)移。
②肝轉(zhuǎn)移的診斷：B超、CT、MRI、血管造影等檢查有助于肝轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)，但漏診情況仍不在少數(shù)，尤其是直徑2cm以下的轉(zhuǎn)移灶。手術(shù)探查觸摸能發(fā)現(xiàn)肝臟淺表部位的轉(zhuǎn)移灶，但小的或位于肝臟深部的肝轉(zhuǎn)移灶則無法發(fā)現(xiàn)。術(shù)中肝臟B超檢查可提高轉(zhuǎn)移灶的檢出率。
③肝轉(zhuǎn)移的治療：
A.外科治療：如果大腸癌病人除肝臟轉(zhuǎn)移外無其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，原發(fā)灶又能作根治性切除者，則應(yīng)對(duì)肝臟轉(zhuǎn)移灶作積極的治療。手術(shù)切除是安全的，而且是目前惟一有可能提高已經(jīng)轉(zhuǎn)移患者的長(zhǎng)期生存率的治療方法。Fong等報(bào)道1001例接受大腸癌肝轉(zhuǎn)移灶切除的病例，其外科手術(shù)死亡率為1%，術(shù)后5年、10年生存率分別為37%、22%。即使肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)后復(fù)發(fā)的再次手術(shù)也是安全的，并且有著與最初手術(shù)相似的生存率。但盡管如此，在被診斷為大腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者中，只有20%～25%被認(rèn)為能適合手術(shù)切除。
手術(shù)的適應(yīng)證一般包括：原發(fā)灶可以完全切除或原發(fā)灶已控制、沒有肝轉(zhuǎn)移以外的轉(zhuǎn)移灶、患者全身狀況可以耐受肝臟手術(shù)，肝轉(zhuǎn)移灶數(shù)目有限且均可予切除。手術(shù)可根據(jù)病人耐受能力、手術(shù)復(fù)雜程度而在做大腸癌手術(shù)一起進(jìn)行或分期進(jìn)行。對(duì)于肝臟轉(zhuǎn)移癌手術(shù)方式取決于病灶部位、分布、大小和范圍。大腸癌肝轉(zhuǎn)移灶呈現(xiàn)膨脹性生長(zhǎng)，其周圍多有一層假包膜，即使浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，距離不超過5mm。規(guī)則性肝葉、段切除和楔形切除相比，5年生存率無明顯差異，原則上只要距離切面1cm以內(nèi)無癌組織浸潤(rùn)即可。單發(fā)轉(zhuǎn)移灶直徑小于4cm者，行楔形切除;多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶局限于一葉、段內(nèi)者，可行規(guī)則性肝葉、段切除。對(duì)肝轉(zhuǎn)移已無法手術(shù)切除但原發(fā)灶還可切除者，可作原發(fā)灶姑息性切除。
為提高肝轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)切除率和術(shù)后生存率，近年來綜合化療的研究非常熱門。已有的結(jié)果顯示，樂沙定的應(yīng)用增加了化療的療效，使肝轉(zhuǎn)移患者臨床分期下降成為可能，并使一部分患者重新獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。樂沙定和5-FU加CF化療后臨床分期下降而接受肝轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)的病例與一期就可手術(shù)切除的病例有著相似的生存率。對(duì)于肝臟轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，通過以樂沙定為基礎(chǔ)的化療后，有時(shí)可以再次接受手術(shù)。
B.肝動(dòng)脈插管化療：肝轉(zhuǎn)移灶局限于肝內(nèi)、不適合外科手術(shù)治療，或肝轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)后防止殘肝再發(fā)癌，可以選擇肝動(dòng)脈插管化療。肝動(dòng)脈插管化療可使殘肝癌再發(fā)率由69.4%下降到31.2%，對(duì)肝轉(zhuǎn)移癌有效率可達(dá)66.7%。插管途徑可由股動(dòng)脈插管選擇到肝固有動(dòng)脈，或應(yīng)用體內(nèi)埋藏式化療泵，每天注入5-FU 250mg，1～21天，停藥7天，MMC 4mg/m2，第1天注入，28天為1個(gè)療程，有效率為55.6%。如果機(jī)體可以耐受，可以反復(fù)連續(xù)應(yīng)用。其他藥物如CF、地塞米松、絲裂霉素、順鉑等也可在肝動(dòng)脈灌注化療中應(yīng)用。
C.門靜脈插管化療：大腸癌細(xì)胞經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移到肝臟，如果經(jīng)門靜脈給藥，可以發(fā)揮最大的治療效果。經(jīng)門靜脈分支插管，術(shù)后當(dāng)天經(jīng)導(dǎo)管24h持續(xù)灌注5-FU 1.0g，連續(xù)7天;MMC 10mg，第1天灌注，化療結(jié)束后拔管。由于肝臟腫瘤的血供主要來自肝動(dòng)脈，因此單純的門靜脈化療治療大腸癌肝轉(zhuǎn)移的效果不佳。
D.肝動(dòng)脈栓塞：多發(fā)性癌灶無法手術(shù)切除時(shí)，可經(jīng)股動(dòng)脈插管高選擇性肝動(dòng)脈栓塞，注入碘油類、含藥微球等。肝硬化、嚴(yán)重肝損害、腹水、黃疸、門靜脈閉塞患者慎用。
E.其他：對(duì)無手術(shù)指征、化療耐藥或不愿接受大手術(shù)者，可采用局部治療。方法有病灶無水酒精注射、激光光化凝固或冷凍治療等。
④肝轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素：預(yù)示肝轉(zhuǎn)移患者長(zhǎng)期生存的重要因素包括：
A.原發(fā)大腸癌的Dukes分期。
B.從無瘤狀態(tài)到發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移的時(shí)間。
C.有沒有肝外轉(zhuǎn)移。
D.肝轉(zhuǎn)移灶的數(shù)量。
E.手術(shù)切緣有無腫瘤累及。
F.最大轉(zhuǎn)移灶的大小。腫瘤切緣陽性、肝外轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移灶>1個(gè)、CEA>200μg/ml、腫瘤>5cm、無瘤期<12個(gè)月的相對(duì)危險(xiǎn)度分別為1.7、1.7、1.5、1.5、1.4和1.3。
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的相關(guān)研究顯示，在收治外科手術(shù)治療的大腸癌中，大腸癌伴同期肝轉(zhuǎn)移占10.2%，肝轉(zhuǎn)移灶的大小、術(shù)前CEA水平、原發(fā)灶切除情況以及輔助治療方式是影響生存的獨(dú)立預(yù)后因素，當(dāng)肝轉(zhuǎn)移灶>5cm、術(shù)前CEA>100μg/ml、原發(fā)灶未切除的患者平均生存時(shí)間(3.5個(gè)月)顯著低于其他患者(21.6個(gè)月)。
(3)肺轉(zhuǎn)移的治療：肺也是大腸癌腹腔外轉(zhuǎn)移最常見的部位之一，在全部大腸癌中，肺轉(zhuǎn)移占10%～20%。肺轉(zhuǎn)移常伴有全身轉(zhuǎn)移。X線檢查對(duì)肺轉(zhuǎn)移的診斷可提供有價(jià)值的資料，CT檢查可正確估計(jì)肺部病變的數(shù)量和位置，纖維支氣管鏡檢毛刷或針吸活檢則可明確病理類型，痰細(xì)胞學(xué)檢查也可提供參考，但陽性率較低。
肺轉(zhuǎn)移的治療也和肝轉(zhuǎn)移的治療一樣，手術(shù)治療有利于獲得長(zhǎng)期的生存。在最近的10余年中，手術(shù)切除已不僅用于有單個(gè)肺轉(zhuǎn)移灶的患者，也用于一些有多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，甚至是曾有肝轉(zhuǎn)移灶切除的患者。如日本的學(xué)者曾報(bào)道，47例行大腸癌肺轉(zhuǎn)移灶和肝轉(zhuǎn)移灶切除的患者，3年、5年、8年生存率分別可達(dá)36%、31%和23%。
肺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除的指征為：大腸癌原發(fā)灶已完全切除，無局部復(fù)發(fā)和其他肺外轉(zhuǎn)移灶。術(shù)式應(yīng)根據(jù)病灶部位及大小決定，全肺切除適用于位于肺中心部位的孤立轉(zhuǎn)移灶;肺葉切除適用于轉(zhuǎn)移灶局限于一個(gè)肺葉或肺實(shí)質(zhì)深處的孤立性結(jié)節(jié)病變者;肺組織楔形切除及肺段切除是肺轉(zhuǎn)移癌最常用的術(shù)式，可最大限度地保留肺功能，但手術(shù)須切除一定的病灶周圍肺組織以獲得安全的外科切緣。對(duì)于不適宜手術(shù)的病例，可采用放療或化療，化療方案以5-FU為主，同大腸原發(fā)癌的化療方案相同。雖然，在大腸癌中轉(zhuǎn)移灶僅限于肺部可切除者占10%，但根治性切除后的5年生存率可達(dá)22%～44%，有作者甚至報(bào)道多發(fā)轉(zhuǎn)移灶切除后的5年生存率仍可達(dá)22%～35%，因此對(duì)大腸癌肺轉(zhuǎn)移的患者不應(yīng)放棄，仍應(yīng)采取積極的治療。
(4)卵巢轉(zhuǎn)移的治療：卵巢轉(zhuǎn)移也是女性大腸癌患者較常見的一個(gè)問題，屬于廣義的Krukenberg瘤。文獻(xiàn)報(bào)道，大腸癌術(shù)中及術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)為3%～25%，其中術(shù)中肉眼觀察及術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)的同時(shí)卵巢轉(zhuǎn)移各占2%～5%，而異時(shí)性卵巢轉(zhuǎn)移占3%～8%。半數(shù)的大腸原發(fā)腫瘤位于乙狀結(jié)腸，直腸占25%。B超、CT、MRI檢查可以在術(shù)前和術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移，但仍能漏診較小或較早的轉(zhuǎn)移灶，最終確診有賴于病理組織學(xué)檢查。
大腸癌的卵巢轉(zhuǎn)移和原發(fā)灶的直接種植或浸潤(rùn)、血行播散、淋巴的逆行引流等多種轉(zhuǎn)移途徑有關(guān)?；颊呖沙霈F(xiàn)原發(fā)腫瘤癥狀和(或)轉(zhuǎn)移腫瘤癥狀，兩種癥狀可單獨(dú)出現(xiàn)，也可互相干擾。一般情況下轉(zhuǎn)移腫瘤癥狀可比原發(fā)腫瘤的癥狀更為明顯。常見癥狀有腹痛、腹脹、腹部包塊或腹水、陰道流血等。轉(zhuǎn)移腫瘤可為單側(cè)，也可為雙側(cè)。
女性大腸癌患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行盆腔B超等檢查，如果發(fā)現(xiàn)盆腔實(shí)質(zhì)性的附件腫塊應(yīng)考慮到大腸癌卵巢轉(zhuǎn)移的可能。術(shù)中對(duì)女性大腸癌患者應(yīng)常規(guī)仔細(xì)檢查盆腔，爭(zhēng)取在手術(shù)中早期發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移，早期進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后也應(yīng)定期進(jìn)行盆腔超聲等檢查、隨訪。
卵巢轉(zhuǎn)移的預(yù)后較差。雖然曾有作者報(bào)道在對(duì)大腸癌伴同期卵巢轉(zhuǎn)移作根治性切除術(shù)后仍可有50%的5年生存率，但大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道大腸癌伴卵巢轉(zhuǎn)移的平均生存時(shí)間只有6～18個(gè)月，罕見治愈。如Miller等曾經(jīng)報(bào)道在22例因盆腔腫塊手術(shù)而發(fā)現(xiàn)為大腸癌伴同期卵巢轉(zhuǎn)移，并行大腸癌切除+單側(cè)或雙側(cè)卵巢切除的病例中，只有1例存活5年，16例死于結(jié)腸癌，中位生存期為17.8個(gè)月，其中同時(shí)伴腹膜受累者和肝轉(zhuǎn)移者平均生存期更短，分別僅為10.8個(gè)月和8.1個(gè)月，提示預(yù)后很差。然而，只有在手術(shù)切除后患者才有可能獲得延長(zhǎng)的生存期，因此Miller等仍主張盡可能對(duì)大腸原發(fā)腫瘤和卵巢轉(zhuǎn)移腫瘤行根治性切除，但對(duì)同時(shí)伴腹膜或肝臟轉(zhuǎn)移者，則主張以姑息性手術(shù)為主。Yang等建議最大限度地切除大腸原發(fā)腫瘤和卵巢轉(zhuǎn)移腫瘤后，輔以24h的高劑量的5-FU和CF化療可以提高療效。近年來，樂沙定開始用于大腸癌伴卵巢轉(zhuǎn)移的治療研究中，可望獲得更好的療效。
由于大腸癌伴卵巢轉(zhuǎn)移的預(yù)后差，大腸癌患者患卵巢原發(fā)癌的可能性又比一般人增加5倍，加上卵巢切除術(shù)本身沒有明顯的并發(fā)癥和手術(shù)死亡率，因此有作者主張對(duì)絕經(jīng)期后的女性大腸癌患者在大腸癌手術(shù)同時(shí)行預(yù)防性雙側(cè)卵巢切除術(shù)，并認(rèn)為其中肉眼外觀正常而病理檢查發(fā)現(xiàn)有卵巢轉(zhuǎn)移者較肉眼即認(rèn)為有卵巢轉(zhuǎn)移者預(yù)后為好，或認(rèn)為至少預(yù)防性卵巢切除可以避免大腸癌術(shù)后因卵巢轉(zhuǎn)移所需要的再次手術(shù)，且可降低日后卵巢原發(fā)腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性。但也有作者對(duì)預(yù)防性卵巢切除存在不同的看法，如Sielezneff等通過前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性的卵巢切除并不改善絕經(jīng)期后的女性大腸癌的預(yù)后，而且預(yù)防性卵巢切除后經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移的發(fā)生率并不高(2.4%)，因此不主張行預(yù)防性卵巢切除。
復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院對(duì)大腸癌伴同期卵巢轉(zhuǎn)移的研究資料顯示，大腸癌伴同期卵巢轉(zhuǎn)移占全部大腸癌的2.2%，術(shù)后的平均生存時(shí)間不超過18.8個(gè)月。預(yù)防性卵巢切除的149例病例中經(jīng)術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)伴有卵巢轉(zhuǎn)移的只有2例，占1.34%。其中1例在術(shù)后32個(gè)月死于肝、肺轉(zhuǎn)移，另1例存活至今40個(gè)月。鑒于現(xiàn)有的資料還缺乏顯示預(yù)防性雙側(cè)卵巢切除可使生存率明顯改善的證據(jù)，加上預(yù)防性卵巢切除的患者經(jīng)病理檢查發(fā)現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移的比例不高，我們并不推薦對(duì)女性大腸癌患者、尤其是絕經(jīng)期前的患者常規(guī)行預(yù)防性卵巢切除手術(shù)，除非在以下情況下，可考慮在大腸癌根治手術(shù)同時(shí)一并切除卵巢：①大腸癌位于直腸、乙狀結(jié)腸或盲腸、升結(jié)腸，病灶已侵及或侵近卵巢、輸卵管，或已侵及卵巢血管;②大腸癌病灶較廣泛，已侵及漿膜層，或已有腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能;③術(shù)中檢查一側(cè)卵巢已有異常、疑為轉(zhuǎn)移，可先予切除送冰凍病理檢查，如證實(shí)為轉(zhuǎn)移，則另一側(cè)卵巢無論其肉眼是否正常，均應(yīng)考慮一并切除，因?yàn)槠淙蘸蟀l(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率明顯增加。
(二)預(yù)后
大腸癌的預(yù)后為常見消化道腫瘤中最好者，其5年生存率遠(yuǎn)高于胃、肝、食道等其他腫瘤。1997年Koyama等統(tǒng)計(jì)參加日本大腸癌協(xié)會(huì)的170余家醫(yī)院的資料，發(fā)現(xiàn)1986年時(shí)治療的直腸癌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的5年生存率分別為85.6%、78.6%、52.4%、15.5%，結(jié)腸癌分別為86.8%、79.8%、63.7%、12.1%。1986年治療的全部Ⅰ～Ⅳ期患者的5年生存率在結(jié)腸、直腸癌中分別為63%和62%，與1974～1977年治療的患者相比(當(dāng)時(shí)結(jié)腸、直腸癌患者的5年生存率分別為58.9%和51.8%)有提高，分析其原因和近20年來診斷水平的提高使大腸癌患者中的早、晚期構(gòu)成比發(fā)生明顯的變化有關(guān)。1994年Steele等報(bào)道美國(guó)癌癥資料庫的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期結(jié)腸癌患者的5年生存率分別為70%、63%、46%、12%，在直腸癌患者則分別為70%、55%、41%、9%。全部Ⅰ～Ⅳ期結(jié)腸癌患者的5年生存率為50%～55%，直腸癌者則為44%～54%。Parker等比較了近20年來美國(guó)大腸癌患者的5年相對(duì)生存率后認(rèn)為大腸癌的診斷、治療水平也有所提高。
與日本相比，雖然我國(guó)一些醫(yī)院Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的治療效果已達(dá)到國(guó)際水平，但Ⅰ～Ⅳ期全部患者的5年生存率由于其中Ⅲ、Ⅳ期患者比例太高，因而與國(guó)際先進(jìn)水平仍有一定差距。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1985年時(shí)報(bào)道1956～1982年手術(shù)治療的大腸癌患者術(shù)后5年生存率在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的直腸癌中分別為94.0%、70.6%、43.4%，在結(jié)腸癌中分別為93.3%、82.7%、73.6%。其中根治性切除術(shù)后5年生存率為70.4%(其中直腸、結(jié)腸癌分別為66.6%與83.4%)。姑息性切除的直腸癌和結(jié)腸癌患者術(shù)后的中位生存時(shí)間分別為15個(gè)月和11個(gè)月。未能手術(shù)切除、僅作了剖腹探查、捷徑吻合或結(jié)腸造瘺的直腸、結(jié)腸癌患者術(shù)后的中位生存時(shí)間分別為8個(gè)月和4個(gè)月。全組Ⅰ～Ⅳ期的全部大腸癌患者術(shù)后5年生存率為49%(其中直腸、結(jié)腸癌患者5年生存率分別為47.2%與54.6%)。而統(tǒng)計(jì)近10多年來外科治療的2910例大腸癌病例，其5年生存率已達(dá)70%，較過去有明顯提高，已達(dá)到國(guó)內(nèi)外先進(jìn)水平。分析其原因可能和早、中期患者的比例略有增加、注重手術(shù)的規(guī)范化操作以及化療等綜合治療的不斷開展和完善有關(guān)。
常見的影響大腸癌的預(yù)后因素有：
1.年齡 我國(guó)大腸癌發(fā)病的中位年齡為45歲左右，較歐美國(guó)家早10歲左右。由于青年人大腸癌中分化差的黏液腺癌多見，腫瘤易向腸壁外和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且患者在診斷時(shí)多數(shù)已屬于Dukes C、D期，因此青年人大腸癌預(yù)后較差。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的資料顯示年齡≤30歲的青年組大腸癌的5年生存率為21.83%，較中老年組(52.97%)明顯為低。但其中淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的Ⅰ期、Ⅱ期青年患者的5年生存率與年齡>30歲組無大差異(分別為81.98%和85.01%)，然而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅲ期患者的5年生存率在青年組中明顯下降(兩組根治性手術(shù)后的5年生存率分別為49.27%和73.06%)。
2.臨床分期 如前所述，病期越晚，5年生存率越低。
3.病灶部位 幾乎所有的資料均顯示直腸癌比結(jié)腸癌患者的預(yù)后差，而在直腸癌中，中、下1/3處的局部復(fù)發(fā)率高于上中段直腸癌，預(yù)后較差。
4.病理特點(diǎn) 包括病理類型、組織分化程度、淋巴管、血管的浸潤(rùn)、纖維化狀況、腫瘤組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)多少等。如管狀腺癌5年生存率為60%，而黏液腺癌僅40%;高分化者5年生存率為71%，中分化者為60%，低分化者僅為30%;廣泛纖維化的腫瘤5年生存率為45%，而纖維化少者為75%;淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)少者5年生存率為40%，浸潤(rùn)明顯者可達(dá)95%。
5.手術(shù)性質(zhì) 如前所述，根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)和捷徑等手術(shù)的5年生存率有明顯的差異。
6.輔助治療 放療、化療等輔助治療的應(yīng)用可以減少大腸癌局部的復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移率，提高患者的5年生存率。
7.腫瘤的生物學(xué)特征 近年的流式細(xì)胞檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞的DNA以非整倍體為主者，而非整倍體與較晚的病期有關(guān)，其遠(yuǎn)期存活率低于以二倍體細(xì)胞為主者，如Armitage等報(bào)道二倍體患者的5年生存率為43%，而異倍體患者僅19%。其他如“增殖指數(shù)”、p53基因突變等也是大腸癌獨(dú)立的預(yù)后指標(biāo)。
綜上所述，目前的大腸癌分期方法雖對(duì)患者預(yù)后判斷有一定的預(yù)示作用，但它還遠(yuǎn)未包括其他與預(yù)后相關(guān)的因素，特別是未能包括涉及腫瘤細(xì)胞生物學(xué)和分子遺傳學(xué)等顯然與患者預(yù)后相關(guān)的重要因素。因此，臨床上常常發(fā)現(xiàn)同一分期患者的預(yù)后相差甚遠(yuǎn)。更全面而準(zhǔn)確的預(yù)后判斷指標(biāo)仍是今后大腸癌研究的重點(diǎn)。