一、癥狀：主要的臨床癥狀有肝區(qū)疼痛、腹脹、乏力、納差、消瘦、發(fā)熱、黃疸以及肝臟進(jìn)行性腫大或上腹腫塊等。
1、肝區(qū)疼痛：是最常見、最主要的臨床癥狀。疼痛多為持續(xù)性隱痛、鈍痛、脹痛或刺痛，以夜間或勞累后明顯。肝區(qū)疼痛是由于腫瘤迅速增大使肝包膜張力增加，或包膜下癌結(jié)節(jié)破裂，或肝癌結(jié)節(jié)破裂出血所致。肝區(qū)疼痛部位與病變部位有密切關(guān)系。病變位于肝右葉，可表現(xiàn)為右季肋區(qū)痛;位于肝左葉則表現(xiàn)為胃脘痛;位于膈頂后部，疼痛可放射到肩部和腰背部。如突然發(fā)生劇痛，且伴有休克等表現(xiàn)，多為癌結(jié)節(jié)破裂大出血所致。
2、納差、惡心、嘔吐：常因肝功能損害、腫瘤壓迫胃腸道所致，其中以納差為常見癥狀，病情越嚴(yán)重，癥狀越明顯。
3、腹脹：因腫瘤巨大，腹水以及肝功能障礙引起。腹脹以上腹部明顯，特別在進(jìn)食后和下午，腹脹加重?；颊叱Ｗ孕袦p食以圖減輕癥狀，也常被誤認(rèn)為消化不良而未引起重視，延誤診治。
4、乏力、消瘦：由于惡性腫瘤的代謝、消耗過大和進(jìn)食少等原因引起。早期可能不明顯，隨著病情的發(fā)展日益加重，體重也日漸下降，晚期極度消瘦、貧血、衰竭，呈惡病質(zhì)。少數(shù)病情發(fā)展較慢的肝癌患者經(jīng)休息和支持治療后，也可能出現(xiàn)暫時(shí)體重回升的情況。
5、腹瀉：主要因肝功能不同程度地?fù)p害導(dǎo)致消化吸收能力的減退引起，也可因肝癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移形成門靜脈癌栓所致。雖然此癥狀并不十分常見，有時(shí)也可作為肝癌的首發(fā)癥狀，常被誤認(rèn)為胃腸道感染而誤診。腹瀉可不伴腹痛，一般進(jìn)食后即腹瀉，大便多為不消化的食物殘?jiān)?，常無膿血，消炎藥物不能控制。病情嚴(yán)重時(shí)，每天大便十余次，可使病情迅速惡化。
6、發(fā)熱：因腫瘤組織壞死、代謝產(chǎn)物增多以及腫瘤壓迫膽管合并膽管炎引起。無感染者稱為癌熱，多不伴寒戰(zhàn)。不明原因低熱是肝癌的一個(gè)常見癥狀，體溫一般在37.5℃～38℃之間，但炎癥性彌漫性肝癌多有高熱，體溫可達(dá)39℃以上，易被誤診為肝膿腫，應(yīng)用抗生素治療往往無效，而用吲哚美辛(消炎痛)可以退熱。
7、嘔血、黑便：以嘔血為主者，主要因?yàn)楦伟┖喜⒏斡不?，門靜脈高壓引起食管下段-胃底靜脈曲張破裂和急性胃黏膜病變所致。以黑便為主者則多由于門脈高壓性胃病或消化性潰瘍引起。由于肝功能損害，凝血功能下降導(dǎo)致的消化道出血少見。
8、轉(zhuǎn)移癥狀：肝癌可轉(zhuǎn)移至肺、骨、胸膜、胃腸及淋巴結(jié)等。根據(jù)轉(zhuǎn)移的部位可引起相應(yīng)的癥狀，如肺轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)胸痛、咯血等，骨轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)局部疼痛和病理性骨折等。
9、此外，臨床上可出現(xiàn)少數(shù)極易誤診的癥狀。部分病人肝臟不大，且肝癌包膜下癌結(jié)節(jié)破裂的臨床表現(xiàn)酷似膽囊炎，亦有因右肝癌結(jié)節(jié)破裂口較小，少量血液緩慢流至右下腹而誤診為闌尾炎。
10、其他癥狀尚有出血傾向，如牙齦、鼻出血，均與肝功能受損，凝血機(jī)制障礙、脾功能亢進(jìn)有關(guān)。
二、體征：進(jìn)行性肝大、脾大、黃疸、腹水、水腫以及肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等常見體征，多在晚期出現(xiàn)。
1、進(jìn)行性肝臟腫大：是肝癌最常見的體征，肝臟突出在右肋下或劍突下時(shí)，上腹部可呈局限性隆起或飽滿，肝臟質(zhì)地硬，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。右葉肝癌可致肝上界上移，肋下肝大但無結(jié)節(jié);右葉肝癌?？芍苯佑|及腫塊，往往有結(jié)節(jié)感;左葉肝癌可表現(xiàn)為劍突下腫塊，如左外葉肝癌，則腫塊右側(cè)有較明顯的切跡。在肝區(qū)腫瘤部位可聞及吹風(fēng)樣血管雜音，這也是肝癌的一個(gè)特征性體征。其產(chǎn)生機(jī)制是由于肝癌動(dòng)脈血管豐富而迂曲，粗大動(dòng)脈突然變細(xì)和(或)由于肝癌結(jié)節(jié)壓迫肝動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈而產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)變化所致。
2、黃疸：一般出現(xiàn)在晚期，多為阻塞性黃疸，少數(shù)為肝細(xì)胞性黃疸。阻塞性黃疸常因癌腫壓迫或侵入膽管，或肝門轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大壓迫膽總管造成阻塞所致;肝細(xì)胞性黃疸可由于癌組織肝內(nèi)廣泛浸潤或合并肝硬化或慢性活動(dòng)性肝炎引起。
3、門脈高壓：由于肝癌常伴有肝硬化或癌腫侵犯門靜脈形成癌栓，兩者均可使門靜脈壓力增高，從而出現(xiàn)一系列門脈高壓的臨床表現(xiàn)，如腹水、脾大、側(cè)支循環(huán)開放，腹壁靜脈顯露等。腹水增長迅速，血性腹水常因癌腫侵犯肝包膜或癌結(jié)節(jié)破裂所致，偶因腹膜轉(zhuǎn)移所致。此外，還有蜘蛛痣、肝掌、皮下出血、男性乳房發(fā)育、下肢水腫等征象。
二、體征：肝癌發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位可以出現(xiàn)相應(yīng)體征，如肺部呼吸音異常、胸腔積液等。
三、診斷標(biāo)準(zhǔn)：
原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
1.病理診斷 單憑發(fā)病史、癥狀和體征及各種化驗(yàn)資料分析，最多僅能獲得本病的擬診，而確切的診斷則有賴于病理檢查和癌細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)，臨床上大多通過
①肝臟穿刺，
②腹水或胸腔積液中找癌細(xì)胞，
③鎖骨上或其他淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)之活組織檢查，
④腹腔鏡檢查，
⑤剖腹探查等不同的方法來達(dá)到確定診斷的目的。
2.臨床診斷 2001年9月在廣州召開的第8屆全國肝癌學(xué)術(shù)會議上正式通過了“原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)”，介紹如下：
診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①AFP≥400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及腫大、堅(jiān)硬及有大結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。
②AFP<400&micro;g/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)移性肝癌，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物(DCP、GGTⅡ、AFU及CA19-9等)陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。
③有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。
3.常見臨床類型 1977年全國肝癌協(xié)會根據(jù)臨床表現(xiàn)將肝癌分為三個(gè)型：
1)單純型：臨床和化驗(yàn)無明顯肝硬化表現(xiàn)者。
2)硬化型：臨床有明顯肝硬化表現(xiàn)和/或化驗(yàn)檢查符合肝硬化。
3)炎癥型：病情進(jìn)展迅速，伴有持續(xù)性癌性發(fā)熱或谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高者。
4.臨床分期
1)Ⅰ期 無明顯肝癌體征，癌結(jié)節(jié)小于5cm。
2)Ⅱ期 癥狀較輕，一般情況尚好，癌腫局限一葉或半肝。
3)Ⅲ期 有惡病質(zhì)，黃疸、腹水、肝外轉(zhuǎn)移、多為結(jié)節(jié)型或彌漫型，癌腫超過半肝，預(yù)后差。
四：分類：根據(jù)患者的年齡不同、病變之類型各異，是否并有肝硬化等其他病變亦不一定，故總的臨床表現(xiàn)亦可以有甚大差別。一般患者可以分為4個(gè)類型：
1、肝硬化型：患者原有肝硬化癥狀，但近期出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大、肝功能衰退等現(xiàn)象;或者患者新近發(fā)生類似肝硬化的癥狀如食欲減退、貧血清瘦、腹水、黃疸等，而肝臟的腫大則不明顯。
2、肝膿腫型：患者有明顯的肝臟腫大，且有顯著的肝區(qū)疼痛，發(fā)展迅速和伴有發(fā)熱及繼發(fā)性貧血現(xiàn)象，極似肝臟的單發(fā)性膿腫。
3、肝腫瘤型：此型較典型，患者本屬健康而突然出現(xiàn)肝大及其他癥狀，無疑為一種惡性腫瘤。
4、癌轉(zhuǎn)移型：臨床上僅有癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之表現(xiàn)，而原發(fā)病灶不顯著，不能區(qū)別是肝癌或其他癌腫;即使肝臟腫大者亦往往不能鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性的肝癌。

原發(fā)性肝癌有時(shí)須與下列疾病相鑒別。
(一)繼發(fā)性肝癌(secondary liver cancer)肝臟血源豐富，其他癌腫可轉(zhuǎn)移至肝臟。我校病理解剖資料，繼發(fā)性肝癌為原發(fā)性肝癌的1.2倍，其中以繼發(fā)于胃癌的最多，其次為肺、結(jié)腸、胰等的癌腫。繼發(fā)性肝癌大多為多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主，少數(shù)可僅有繼發(fā)性肝癌的征象如肝腫大、肝結(jié)節(jié)、肝區(qū)痛、黃疸等。除個(gè)別來源于胃、結(jié)腸、胰的繼發(fā)性肝癌病例外，血清AFP多呈陰性。
(二)肝硬化、肝炎 原發(fā)性肝癌常發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上，兩者鑒別常有困難。鑒別在于詳細(xì)病史、體格檢查聯(lián)系實(shí)驗(yàn)室檢查。肝硬化病情發(fā)展較慢有反復(fù)，肝功能損害較顯著，血清AFP陽性多提示癌變。少數(shù)肝硬化、肝炎患者也可有血清AFP升高，但通常為&ldquo;一過性&rdquo;且往往伴有轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，而肝癌則血清AFP持續(xù)上升，往往超過500ng/ml，此時(shí)與轉(zhuǎn)氨酶下降呈曲線分離現(xiàn)象。甲胎蛋白異質(zhì)體LCA非結(jié)合型含量>75%提示非癌肝病。
(三)肝膿腫 臨床表現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛和壓痛明顯，反復(fù)多次超聲檢查常可發(fā)現(xiàn)膿腫的液性暗區(qū)。超聲導(dǎo)引下診斷性肝穿刺，有助于確診。
(四)其他肝臟良性腫瘤或病變 如血管瘤、肝囊腫、肝包蟲病、膽嚇癌、膽管癌、結(jié)腸肝曲癌、胃癌、胰腺癌及腹膜后腫瘤等易與原發(fā)性肝癌相混淆。除甲胎蛋白多為陰性可助區(qū)別外，病史、臨床表現(xiàn)不同，特別超聲、CT MRI等影像學(xué)檢查、胃腸道X線檢查等均可作出鑒別診斷。目前與小肝癌相混淆的肝臟良性病變?nèi)缦倭鰳釉錾?、肝硬化再生結(jié)節(jié)、局灶性結(jié)節(jié)性增生等鑒別尚有一定困難，定期隨訪必要時(shí)作實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可助診斷。不能排除惡性腫瘤時(shí)為不失早期根治機(jī)會必要時(shí)亦可考慮剖腹探查。
在鑒別診斷方面，需要與肝癌相鑒別的疾病很多，從臨床角度看可以分為AFP陽性和AFP陰性兩大類進(jìn)行鑒別。
1.甲胎蛋白陽性肝癌的鑒別診斷 AFP>500&micro;g/L除原發(fā)性肝癌外，尚可見妊娠、新生兒、生殖腺胚胎性腫瘤、急慢性肝炎、肝硬化、肝內(nèi)膽管結(jié)石、胃癌及胰腺癌肝轉(zhuǎn)移、前列腺癌等，因此在鑒別診斷中應(yīng)該注意性別、年齡、地區(qū)、病史、體征及相應(yīng)檢查資料綜合分析。
(1)妊娠：妊娠期可以有AFP增高，但一般不超過400&micro;g/L，妊娠16周以后濃度逐漸降低，分娩后1個(gè)月即恢復(fù)正常。如分娩后AFP仍持續(xù)保持高水平，應(yīng)結(jié)合酶學(xué)、影像學(xué)等進(jìn)一步檢查確定。
(2)生殖腺胚胎瘤：因其為胚胎源性腫瘤，多含卵黃囊成分，故AFP增高，結(jié)合婦科或男科檢查體檢和影像學(xué)檢查，基本上可以肯定或排除來源于睪丸或卵巢的腫瘤。
(3)胃癌、胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移：有肝轉(zhuǎn)移的胃癌常見AFP升高，個(gè)別可大于400&micro;g/L，如肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)占位性病變，應(yīng)注意胃腸道檢查。如肝內(nèi)存在大小相似多個(gè)占位性病變則提示轉(zhuǎn)移性肝癌，可以通過檢測AFP異質(zhì)體、癌胚抗原(CEA)及影像學(xué)檢查加以判別，內(nèi)鏡結(jié)合病理學(xué)診斷，可以確定腫瘤的原發(fā)灶來源。另外，肝病背景資料也是輔助診斷的重要參考依據(jù)。
(4)良性肝?。郝曰顒?dòng)性肝炎、肝硬化伴活動(dòng)性肝炎常見AFP升高，多在400&micro;g/L以下。鑒別多不困難，即有明顯肝功能障礙而無肝內(nèi)占位病灶。對鑒別有困難者可結(jié)合超聲與CT等影像學(xué)檢查以進(jìn)一步確診。如動(dòng)態(tài)觀察AFP與ALT，曲線相隨者為肝病，分離者為肝癌。AFP異質(zhì)體有助鑒別，異常凝血酶原在肝癌中80%>6VGHu/L。有些病人需要長達(dá)數(shù)月甚或更長才能弄清，需要耐心隨訪。
(5)前列腺癌：多見于老年男性，常無肝病病史，體檢和影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)前列腺腫大，酸性磷酸酶和CEA水平常增高，前列腺液及前列腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查可以確診。
2.AFP陰性肝癌的鑒別診斷 AFP陰性肝癌占總數(shù)的30%～40%。近年隨著影像診斷的發(fā)展，該比例有增高的趨勢。需與AFP陰性肝癌鑒別的疾病甚多，現(xiàn)選擇主要的概述。
(1)繼發(fā)性肝癌：
①?？梢园l(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。常有原發(fā)癌史，常見原發(fā)癌為結(jié)直腸癌，胃癌及胰腺癌亦多見，再次為肺癌和乳腺癌。
②多數(shù)無肝硬化背景，體檢時(shí)癌結(jié)節(jié)多較硬而肝臟較軟。
③多數(shù)HBV標(biāo)記物為陰性。多無肝病背景，如HBV、HCV均陰性，應(yīng)多考慮繼發(fā)性肝癌。
④影像學(xué)各種顯像常示肝內(nèi)有大小相仿、散在的多發(fā)占位。超聲有時(shí)可見&ldquo;牛眼征&rdquo;，且多無肝硬化表現(xiàn)。彩超示腫瘤動(dòng)脈血供常不如原發(fā)性肝癌多。
⑤99mTc-PMT掃描為陰性。
(2)肝膿腫：多有發(fā)熱，肝區(qū)叩痛。如超聲顯像為液平，不難鑒別;尚未液化者頗難鑒別，HBV或HCV多陰性，超聲顯像示邊界不清，無聲暈;必要時(shí)可行穿刺。
①近期有感染病史。
②無慢性肝病史。
③有畏寒高熱、肝區(qū)疼痛或叩擊痛臨床表現(xiàn)。
④影像學(xué)檢查可見病灶內(nèi)液平。
⑤肝動(dòng)脈造影無腫瘤血管及染色。
(3)肝囊腫：一般無癥狀及肝病背景。超聲檢查呈液性暗區(qū)，已能診斷，必要時(shí)可加作CT增強(qiáng)掃描，造影劑不進(jìn)入病灶是其特點(diǎn)。
①病程長，病情進(jìn)展緩慢。
②常無肝病背景。
③一般情況良好。
④超聲檢查可見囊性結(jié)構(gòu)和液平。
(4)肝臟血管瘤：肝海綿狀血管瘤是最常見需與AFP陰性肝癌鑒別的疾病。肝海綿狀血管瘤一般無癥狀，肝臟質(zhì)軟，無肝病背景。直徑<2cm的血管瘤在超聲檢查時(shí)呈高回聲，而小肝癌多呈低回聲。直徑>2cm的血管瘤應(yīng)作CT增強(qiáng)掃描。如見造影劑從病灶周邊向中心填充并滯留者，可診斷為血管瘤。MRI對血管瘤靈敏度很高，有其特征性表現(xiàn)。在T1加權(quán)圖像中表現(xiàn)為低或等信號，T2加權(quán)則為均勻的高亮信號，即所謂的&ldquo;亮燈征&rdquo;。
肝臟血管瘤表現(xiàn)特點(diǎn)：
①病程長，進(jìn)展緩慢。
②常無慢性肝病史。
③一般情況良好。
④女性較多見。
⑤99mTc-RBC核素掃描呈&ldquo;熱&rdquo;區(qū)。
⑥影像學(xué)檢查無包膜，注入造影劑后自周邊開始增強(qiáng)。
⑦肝功能及酶譜學(xué)檢查正常。
(5)局灶結(jié)節(jié)性增生(FNH)：為增生的肝實(shí)質(zhì)構(gòu)成的良性病變，其中纖維瘢痕含血管和放射狀間隔。多無肝病背景，但彩超?？梢妱?dòng)脈血流，螺旋CT增強(qiáng)后動(dòng)脈相可見明顯填充，頗難與小肝癌鑒別，如無法確診，仍宜手術(shù)。
(6)肝腺瘤：女性多，常無肝病背景，有口服避孕藥史。各種定位診斷方法均難與肝癌區(qū)別，但如99mTc-PMT延遲掃描呈強(qiáng)陽性顯像，則有較特異的診斷價(jià)值。因肝腺瘤細(xì)胞較接近正常肝細(xì)胞，能攝取PMT，但無正常排出道，故延遲相時(shí)呈強(qiáng)陽性顯像，其程度大于分化好的肝癌。
(7)肝肉瘤：多無肝病背景。各種顯像多呈較均勻的實(shí)質(zhì)占位，但仍頗難與肝癌鑒別。
(8)肝脂肪瘤：少見，多無肝病背景。超聲顯像酷似囊腫，但后方無增強(qiáng)。
(9)肝硬化結(jié)節(jié)：大的肝硬化結(jié)節(jié)與小肝癌鑒別最困難。整個(gè)肝臟質(zhì)地對判斷有一定幫助。MRI檢查能顯示肝癌的假包膜及纖維間隔，對鑒別有較大價(jià)值。腹腔鏡檢查能判斷位于肝臟表面的良惡性結(jié)節(jié)。近年來注意到在肝硬化的腺瘤樣增生結(jié)節(jié)中常已隱匿有小肝癌結(jié)節(jié)，故最好爭取做病理檢查以資鑒別。
(10)炎性假瘤：為類似腫瘤的炎性病變，多無肝病背景。超聲顯像有時(shí)呈分葉狀、無聲暈，彩超多無動(dòng)脈血流。由于臨床難以確診，故仍主張手術(shù)。
(11)肝包蟲?。毫餍杏谀羺^(qū)，發(fā)病與密切接觸犬類有關(guān)。一般無癥狀及肝病背景。超聲檢查呈現(xiàn)多囊性液性暗區(qū)，仔細(xì)觀察可見有子囊孕于母囊中的現(xiàn)象。包囊蟲病抗原皮試陽性。
肝癌的診斷近年來得到了充分發(fā)展，影像學(xué)的發(fā)展不但使定位診斷十分清楚，亦使肝癌的鑒別診斷水準(zhǔn)大為提高。目前除一些AFP陰性、直徑<2cm、影像診斷表現(xiàn)不典型而又不易獲得組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查的少數(shù)病例外，肝癌的臨床診斷確已困難不多。