一、 偏頭痛

　　偏頭痛是一種常見(jiàn)的發(fā)作性顱內(nèi)、外血管運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能失調(diào)引起的慢性復(fù)發(fā)性疾病，臨床特點(diǎn)為突然發(fā)作的頭部劇痛，頭痛可自動(dòng)或用藥后緩解，常反復(fù)發(fā)作，間歇期無(wú)頭痛及后遺癥。本病國(guó)內(nèi)外均相當(dāng)常見(jiàn)，患病率約占人口的10%。

　　偏頭痛的病因可能與遺傳、神經(jīng)及內(nèi)分泌失調(diào)有一定關(guān)系，部分偏頭痛患者，尤其是有先兆型偏頭痛多數(shù)有家族史，很多偏頭痛患者植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定，在精神刺激、環(huán)境變化、過(guò)度疲勞、睡眠不足等情況下容易引起頭痛發(fā)作，偏頭痛的發(fā)生常受內(nèi)分泌的影響，很多患者的偏頭痛開(kāi)始于青春期。女性偏頭痛常與月經(jīng)周期變化有關(guān)，頭痛可在閉經(jīng)后停止，但亦有發(fā)作增多的報(bào)道。

　　(一) 臨床特點(diǎn)

　　首次發(fā)病多在青年或成人早期，女性多于男性，兒童發(fā)病者亦不不少見(jiàn)發(fā)作頻率不定，自每月1次，每年1次至每月數(shù)次，每年數(shù)次不等，偶爾多達(dá)每達(dá)每周兩次。偏頭痛的表現(xiàn)主要可分為以下5種類型：

　　1、普通型偏頭痛 最常見(jiàn)的類型，約占偏頭痛的80%，無(wú)明顯遺傳史，前驅(qū)癥狀不明顯，頭痛常呈：1雙側(cè)性，或開(kāi)始于一側(cè)而波及對(duì)側(cè)，也有雙側(cè)交替發(fā)作;2搏動(dòng)性;3重度患者可影響日?；顒?dòng);4上樓梯或類似日?；顒?dòng)可加重頭痛，常伴惡心、嘔吐，畏光及畏聲。頭痛時(shí)間一般較長(zhǎng)，可持續(xù)1-3d，常因精神緊張，疲勞而誘發(fā)。

　　2、典型偏頭痛 此種類型的偏頭痛約占偏頭痛的10%左右，60%-80%有遺傳史，往往從青春期開(kāi)始發(fā)病，發(fā)病由每日1至數(shù)次至數(shù)月1次不等，間歇期不定。其發(fā)作分為四期：1前驅(qū)期：在頭痛發(fā)作前半小時(shí)左右，主要表現(xiàn)為痛對(duì)側(cè)視野出現(xiàn)閃光暗點(diǎn)，有時(shí)基至出現(xiàn)同向偏盲，并可有言語(yǔ)障礙、口唇、手指麻木、眩暈、面色蒼白、全身不適等。2頭痛前期：前驅(qū)癥狀消失后突然出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛、多位于一側(cè)顏面或頂部。3頭痛期：頭痛期：頭痛逐漸消退多移行至入睡，有時(shí)表現(xiàn)為興奮、欣快。

　　3、眼肌癱瘓型偏頭痛 患者一般先有或無(wú)先兆偏頭痛史。在一次偏頭痛發(fā)作1-2 d后頭痛逐漸減退之際，發(fā)生該側(cè)的眼肌癱瘓。受累神經(jīng)多為動(dòng)眼神經(jīng)，其次為展神經(jīng)。癱瘓持續(xù)數(shù)日至數(shù)周后恢復(fù)。不定期發(fā)作，大都在同側(cè)。多次發(fā)作后，癱瘓可能經(jīng)久不愈。并能除外鞍旁病變。

　　4、視網(wǎng)膜型偏頭痛 反復(fù)單眼出現(xiàn)盲點(diǎn)或單眼盲持續(xù)不到1h，眼癥狀出現(xiàn)后至頭痛的間隙不超過(guò)1h，但頭痛可先于眼癥狀出現(xiàn);并能排除眼或血管病變。

　　5、兒童期周期性綜合征(偏頭痛等位癥)

　　可能為偏頭痛先兆或伴隨偏頭痛。它可分為：

　　(1)良性兒童期發(fā)作性眩暈：常為健康兒童突然出現(xiàn)十分嚴(yán)重的眩暈發(fā)作，持續(xù)時(shí)間短暫、伴有平衡障礙、焦慮、眼震、嘔吐。其他神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常，腦電圖正常。

　　(2)兒童期交替性偏癱：嬰幼兒交替性偏癱，智力障礙及伴其他陣發(fā)性癥狀如強(qiáng)直性發(fā)作、肌張力異常、舞蹈手足徐動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)，或其他眼肌運(yùn)動(dòng)異常，植物神經(jīng)障礙。

　　(二)輔助檢查

　　1、腦血流圖 偏頭痛患者的發(fā)作期和間歇期腦血流圖的主要變化是兩側(cè)波幅不對(duì)稱，一側(cè)偏高或一側(cè)偏低。

　　2、經(jīng)顱多普勒超聲掃描(TCD)

　　(1)發(fā)作間歇期：TCD不能鑒別典型和普通型頭痛，僅能提供一些流動(dòng)力學(xué)改變的基礎(chǔ)依據(jù)，如血流速度增快，兩側(cè)流速不對(duì)稱、出現(xiàn)血管雜音和血流速度不穩(wěn)定等。

　　(2)偏頭痛發(fā)作期：普痛偏頭痛患者平均峰流速(Vm)下降，血管雜音減弱消失。

　　(三)診斷

　　1、病史、一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示器質(zhì)性疾病。

　　2、頭痛反復(fù)發(fā)作至少5次，每次持續(xù)4-72h，發(fā)作前有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)或視覺(jué)方面的先兆。

　　3、頭痛局限于一側(cè)或雙側(cè)，呈搏動(dòng)性頭痛，程度中等或劇烈，影響日常生活。

　　4、伴有惡心和(或)嘔吐等植物神經(jīng)癥狀。

　　二、緊張性頭痛

　　頭頸部肌肉持久收縮的頭痛稱緊張性頭痛。一般有兩種情況即頭頸部肌肉持續(xù)收縮引起頭痛和由于頸部疾病引起反射性肌緊張性收縮，如頸椎骨性關(guān)節(jié)病、頸部外傷或頸椎間盤病變等。緊張性頭痛是一種常見(jiàn)病，多由憂郁或焦慮使頭、面、頸、肩部肌肉持續(xù)痙攣和(或)血管收縮缺血所致，少數(shù)則由不良姿勢(shì)或頭頸部其他疾病引起。起病年齡多在30歲前后，女性較多，呈非搏動(dòng)性、長(zhǎng)期性和經(jīng)常性痛。本病有時(shí)和偏頭痛并存，稱為混合性頭痛，多見(jiàn)于偏頭痛發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)者。檢查除偶然發(fā)現(xiàn)肌肉痙攣外無(wú)其他發(fā)現(xiàn)。

　　緊張性頭痛的發(fā)病機(jī)理有幾種學(xué)說(shuō)：1鉀離子致病學(xué)說(shuō);2交感神經(jīng)興奮性增高學(xué)說(shuō);3精神學(xué)說(shuō);4姿勢(shì)、煙酒等，尤其是采用某種姿勢(shì)長(zhǎng)久工作，如伏案工作者，長(zhǎng)時(shí)間低頭、屈頸，造成慢性、持久的頸部肌肉收縮，引起疼痛。

　　臨床表現(xiàn)：以青壯年多見(jiàn)，病程較長(zhǎng)、以癥狀持續(xù)存在為特點(diǎn)，時(shí)輕時(shí)重。頭痛程度多數(shù)人為輕、中度痛，為持續(xù)的壓迫感、沉重感、緊箍感、后頸部及肩胛部肌肉有壓迫感，有時(shí)可觸到1個(gè)或多個(gè)硬結(jié)。肌痛性結(jié)節(jié)，系肌肉長(zhǎng)期收縮所致，這些患者多不需臥床休息。頭痛發(fā)作多在睡醒后，可持續(xù)存在，部分患者因疼痛不能入睡。疼痛部位多見(jiàn)于枕后部、頸項(xiàng)部，有時(shí)為顳部或頭頂部、上側(cè)或兩側(cè)，有時(shí)還伴有局部痛。常伴有畏光、羞明、惡心，部分患者基至可伴有短暫的閃光感、弱視。心理因素如焦慮、憂郁、心情不暢是主要的誘發(fā)因素。此外，特殊的職業(yè)所限定的姿勢(shì)及位置等也是常見(jiàn)的發(fā)病原因。應(yīng)詳細(xì)問(wèn)病史。偏頭痛與緊張性頭痛的鑒別診斷見(jiàn)(表3-1-1)。

　　表3-1-1 偏頭痛與緊張性頭痛的鑒別診斷

　　偏頭痛(普通型、典型) 緊張性頭痛

　　年齡 10-20歲為發(fā)病高峰 30-40歲最多

　　性別 女性多 無(wú)性別差異

　　起病方式 典型偏頭痛有前驅(qū)癥狀，普通型偏頭痛沒(méi)有 沒(méi)有前驅(qū)癥狀

　　誘因 工作過(guò)重，睡眠不足，對(duì)食物過(guò)敏者 憂慮、焦慮、不良姿勢(shì)

　　頭痛性質(zhì) 與心搏動(dòng)一致的搏動(dòng)頭痛，典型偏頭痛 持續(xù)性重壓感或戴緊帽感，多數(shù)幾小時(shí)消失，普通型者持續(xù)幾小時(shí)至1天 一日中呈持續(xù)性，特別是午后疼痛更重

　　頭痛程度 頭痛時(shí)多數(shù)患者影響工作疼痛時(shí)多數(shù)患者能堅(jiān)持工作

　　頭痛部位 主要是偏側(cè)性兩側(cè)為多，也有偏側(cè)伴隨癥狀 有惡心、嘔吐、頭痛并在發(fā)作后凝肩、頭后部脹感及疼痛，可伴有惡心、麻木、浮動(dòng)感可出現(xiàn)緊張性頭痛

　　對(duì)藥物反應(yīng) 發(fā)作時(shí)血管收縮劑有效 安定劑和肌肉松弛劑有效

　　三、 叢集性頭痛

　　叢集頭痛又稱群發(fā)性頭痛、組胺性頭痛。是一種表現(xiàn)為頭痛的神經(jīng)—血管功能障礙生疾病，表現(xiàn)為周其性頭痛，其發(fā)作似成群而來(lái)，以反復(fù)的密集的發(fā)作為特征。男生多見(jiàn)，發(fā)病可與組胺、前列腺等有關(guān)。

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　臨床表現(xiàn)主要是頭痛，起始于一側(cè)眶周圍，向兩側(cè)顳區(qū)、前額、下頜(少數(shù)達(dá)頸部)等部位放射。每次發(fā)作多數(shù)在同一側(cè)。頭痛性質(zhì)呈劇痛，深在，無(wú)波動(dòng)性，為爆炸性，偶有搏動(dòng)性。少數(shù)為針刺樣或冰刺樣疼痛。疼痛多呈周期性，每次叢集性發(fā)作幾乎在相同的時(shí)間，持續(xù)時(shí)間基本相似。以上午10時(shí)至下午9時(shí)發(fā)生較多。大多數(shù)持續(xù)30min至2h,發(fā)作頻率為每天幾次至每周期性1次，平均每天1~3次。

　　(二)伴隨癥狀

　　1、血壓升高 、心率減慢、心律失常，角膜齒形搏動(dòng)明顯增強(qiáng)，尤其在疼痛側(cè)。

　　2、眼鼻刺激癥狀，表現(xiàn)疼痛側(cè)眼睛流淚、結(jié)膜充血、鼻塞及流涕等。

　　3、不完全的Horner綜合征 疼痛側(cè)眼睛表現(xiàn)上瞼下垂、瞳孔縮小。泌汗增加，如：前額及面部出汗、眼瞼水腫。

　　4、極少數(shù)患者頭痛發(fā)作時(shí)伴有閃光幻覺(jué)、閃光暗點(diǎn)、面部麻木、眩暈等。

　　5、叢集性頭痛-痛性抽搐綜合征。多數(shù)兩種疾病同時(shí)發(fā)生，少數(shù)可先后發(fā)生。

　　(三)輔助檢查

　　1、腦血流量：常見(jiàn)頸外動(dòng)脈擴(kuò)張，血流量增加。

　　2、血液學(xué)檢查：5-HF在發(fā)作期表現(xiàn)中度增加，疼痛間期及緩解期全血5-HF水平下降。紅細(xì)胞膽堿濃度降低，表現(xiàn)在急性發(fā)作期和緩解期。

　　3、腦電圖：少數(shù)患者可出現(xiàn)異常改變。

　　4、眼動(dòng)脈超聲多普勒檢查：表現(xiàn)為眼動(dòng)脈血流下降。

　　5、相應(yīng)的輔助檢查。

　　(四)診斷依據(jù)

　　具有特定部位、性質(zhì)及周期發(fā)作的頭痛。具有眼、鼻、面部等的伴隨癥狀和體征。在上述癥狀的基礎(chǔ)上伴有如血壓及心率改變。

　　四、腦外傷后頭痛

　　腦外傷引起的頭痛涉及器質(zhì)性因素與心理因素。器質(zhì)性因素如頭頸部軟組織損傷、顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、顱壓增高或降低、反射性頭頸部肌肉持續(xù)性收縮、頭部血管舒縮功能紊亂等均可引起頭痛。

　　1、急性腦外傷性頭痛 急性腦外傷者除昏迷患者不能主訴外，均有不同程度的頭痛。如腦挫裂傷患者，外傷性頭痛后除大腦功能發(fā)生改變外，還有腦組織水腫、出血、撕裂，多數(shù)伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血?；颊邆蠡杳詴r(shí)間較長(zhǎng)，清醒后頭痛劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，并伴有顱壓高，表現(xiàn)惡心、嘔吐等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可有定位體征，CT檢查可見(jiàn)有顱內(nèi)出血和顱骨骨折等影像，腰穿腦脊液呈血性或鏡下有紅細(xì)胞，嚴(yán)重患者可有腦疝癥狀和體征。

　　2、慢性腦外全國(guó)各地性頭痛 慢性腦外傷性頭痛是指腦外傷后再次出現(xiàn)的頭痛或腦外傷后頭痛一度減輕又逐漸加重。多由于腦外傷后形成的硬膜下血腫或積液所致。臨床表現(xiàn)上有不同程度的顱腦外全國(guó)各地史，頭痛呈一度緩解或消失，于3周后又出現(xiàn)頭痛且逐漸加重;頭痛劇裂時(shí)伴惡心、嘔吐;積液量大時(shí)壓迫腦實(shí)質(zhì)可有定位體征。

　　五、頭痛型癲癇

　　頭痛型癲癇是間腦癲癇的特殊類型，又稱植物性發(fā)作，是癲癇的一種特殊類型，雖然是由不同病因引起的丘腦下部發(fā)作性功能率亂，以發(fā)作性頭痛伴植物神經(jīng)癥狀為主，一般無(wú)軀體抽動(dòng)。頭痛型癲癇病按臨床發(fā)作屬單純部分發(fā)作，隨著檢查手段和研究水法的進(jìn)展，簡(jiǎn)單地分為原發(fā)性和繼發(fā)性已經(jīng)不能反映癲癇發(fā)病的復(fù)雜性質(zhì)，遺傳傾向和腦內(nèi)有癲癇性病理改變?yōu)槠渲饕虏∫蛩亍?/P>

　　1、臨床表現(xiàn) 發(fā)作性劇烈頭痛為主要癥狀，可伴有惡心、嘔吐、心悸、多汗、面色改變、腹瀉等植物神經(jīng)癥狀。頭痛多在前額部、雙顳部或單側(cè)顳部、枕部、頂部、少數(shù)全頭痛;頭痛持續(xù)時(shí)間10min至半小時(shí)，極少數(shù)在1h以上;一般無(wú)明顯先兆，個(gè)別病例合并有癲癇大發(fā)作(強(qiáng)直-陣攣發(fā)作);發(fā)作年齡在5-25歲間，典型病例有家族史;服用麥角胺制劑無(wú)效，抗癲癇藥效果明顯。

　　2、輔助檢查 腦電圖大多示兩側(cè)陣發(fā)性高波幅θ或δ節(jié)律，陣發(fā)性或散發(fā)性尖波、尖-慢波、棘-慢波，少數(shù)局限于顳、頂、枕部的棘-慢波發(fā)放，個(gè)別病例出現(xiàn)各導(dǎo)聯(lián)6次/秒，正相棘波，提示腦中線深部有功能紊亂。腦CT可以發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性癲癇的原發(fā)病灶。

　　3、診斷要點(diǎn) 反復(fù)發(fā)作性劇烈頭痛，自行緩解，常伴有植物神經(jīng)功能障礙。發(fā)作或間歇期神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)任何陽(yáng)性體征。常規(guī)腦電圖或誘發(fā)試驗(yàn)顯示癲癇放電波。服一般止痛藥無(wú)效，而抗癲癇藥效果明顯。

　　六、其他頭痛

　　1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的頭痛 多為中年以后出現(xiàn)類似偏頭痛的發(fā)作，疼痛固定在一側(cè)，無(wú)周期性，部分患者可出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹或其他腦神經(jīng)癥狀，可有蛛網(wǎng)膜下腔出血史，腦血管造影可確診。

　　2、腦血管畸形 多在年輕時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)頭痛，可有癲癇發(fā)作或蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦出血史，腦血管造影可確診。

　　3、顱內(nèi)腫瘤 早期頭痛可偏于一側(cè)，多呈持續(xù)性，可有局灶癥狀及頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高，腦CT或MRI檢查可確診。

　　4、癲癇 局灶性癲癇發(fā)作型中的感覺(jué)性發(fā)作，失語(yǔ)性發(fā)作和動(dòng)運(yùn)抑制性發(fā)作，其時(shí)程均遠(yuǎn)較偏頭痛先兆為短，且不斷發(fā)頭痛。對(duì)于不甚典型的偏頭痛等部位發(fā)作，則須結(jié)合病史考慮。

　　兒童顳枕葉癲癇，以視幻覺(jué)、發(fā)作性頭痛和意識(shí)障礙為特征，其意識(shí)變化可能短促而不明顯。此外，部分偏頭痛發(fā)作時(shí)的腦電圖記錄，可以呈現(xiàn)局灶性慢活動(dòng)，甚至尖波、棘波，尤其是偏癱型和基底動(dòng)脈型偏頭痛。其區(qū)別在于偏頭痛不發(fā)作時(shí)，腦電圖上無(wú)局部異常或癲癇性活動(dòng)。

　　5、神經(jīng)官能癥 神經(jīng)官能癥性頭痛很少自青春期開(kāi)始;發(fā)病時(shí)程也不相同。神經(jīng)官能癥性頭痛，常伴有其他主訴如失眠、記憶力減退、注力不集中等，均屬經(jīng)常存在而非發(fā)作性。

　　6、慢性陣發(fā)性偏側(cè)頭痛 此型頭痛與叢集性頭痛相似，不同點(diǎn)為：持續(xù)時(shí)間較短2-15min ;發(fā)作更頻繁;常見(jiàn)于女性;吲哚美辛有效。

　　7、五官疾病所致的頭痛 眼、耳、鼻副鼻竇、牙齒等處的病變可擴(kuò)散或反射到頭面部引起的放射性疼痛。一般有相應(yīng)器官的局部檢查的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如急性副鼻竇炎有局部壓痛及膿涕等。