(一)治療

　　共同性斜視治療的主要目的是提高視力，矯正眼位偏斜，建立和恢復雙眼視功能，而且最為主要的是建立雙眼視，只有雙眼視覺恢復無望時，才考慮美容治療。由于雙眼視覺在出生后1～2歲時已基本形成，5～6歲時日趨完善，因而共同性斜視的治療必須早期進行。具體的治療方法應(yīng)根據(jù)患者發(fā)病年齡、視力、雙眼視狀況、斜視性質(zhì)、程度及就診年齡等情況決定。常用的治療方法有二大類，即非手術(shù)治療與手術(shù)治療。

　　1.非手術(shù)療法

　　(1)矯正屈光不正：由于屈光不正造成的斜視并非少見，特別是遠視造成的調(diào)節(jié)性內(nèi)斜尤為多見，約占內(nèi)斜的1/4，因而對于斜視病人應(yīng)首先進行麻痹調(diào)節(jié)驗光，驗光前用1%阿托品眼膏或眼水充分麻痹睫狀肌。2.5～3歲即可開始戴鏡，鏡片度數(shù)應(yīng)根據(jù)視力及眼位來確定。

　?、偻耆{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的配鏡原則及注意事項：完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的主要原因較多是遠視。由于遠視未及時給予矯正，過度使用調(diào)節(jié)導致過度集合而引起內(nèi)斜。因而在麻痹睫狀肌驗光后，一旦肯定有遠視，應(yīng)盡早將遠視全部矯正，盡量減少調(diào)節(jié)性集合。有時為了矯正眼位偏斜，需要短期戴過矯眼鏡(2～3個月)觀察眼位變化，一般戴鏡3～6個月以后，完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜都能矯正。戴鏡后根據(jù)年齡增長，遠視度數(shù)下降，及時調(diào)整眼鏡度數(shù)，不能長期戴過矯眼鏡，否則時間久了引起調(diào)節(jié)失用，導致繼發(fā)性集合不足性外斜視。一般3～5歲患兒半年復查驗光1次，5歲以后可1年復查1次，根據(jù)驗光后屈光不正度數(shù)，在同視機監(jiān)控下調(diào)整眼鏡。

　　部分患兒初戴眼鏡時，因調(diào)節(jié)不能松弛，視力暫不能提高，有的還不如不戴眼鏡的視力好，這時可在阿托品擴瞳的情況下堅持戴鏡，逐漸適應(yīng)后停止點阿托品眼膏，決不能因暫時不提高視力而放棄戴鏡，失去治療機會。臨床上我們常碰到這種情況。孩子開始不愿戴鏡，家長又不督促鼓勵孩子堅持戴鏡，數(shù)年后，孩子長大弱視形成了，即使配鏡也不能提高視力。配鏡時一定要向家長講明戴鏡的重要性，爭取家長和患兒的配合。

　　完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視只有戴全矯眼鏡，內(nèi)斜才能消除，去掉眼鏡調(diào)節(jié)增加又出現(xiàn)內(nèi)斜。這時家長就認為眼鏡對斜視無作用。部分家長要求手術(shù)治療斜視，遇此情況，應(yīng)向家長解釋清楚，不應(yīng)做斜視手術(shù)。因為即使手術(shù)矯正了內(nèi)斜，遠視屈光狀態(tài)仍然存在，如果術(shù)后不配鏡矯正，還要發(fā)生內(nèi)斜視。堅持戴鏡，既糾正了遠視，提高了視力，又矯正了斜視，為雙眼視功能的形成創(chuàng)造了條件，是一舉兩得的治療辦法。

　　既然戴全矯眼鏡是治療完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的主要方法，那么眼鏡的質(zhì)量就應(yīng)倍受重視。尤其對于幼童更是如此。因為幼兒對眼鏡不合適帶來的不適感不會訴說。這就要求醫(yī)生高度負責。檢查驗光應(yīng)由有經(jīng)驗的驗光師進行，做到準確無誤，鏡架要輕，鏡片質(zhì)量要好，鏡片中心應(yīng)與瞳孔中心對應(yīng)。有散光者更應(yīng)注意其軸向準確。盡量避免由于眼鏡質(zhì)量不好所導致的不良后果。

　　調(diào)節(jié)性內(nèi)斜的矯正眼鏡度數(shù)要足，但對于度數(shù)大的患者，亦可先配戴能接受的度數(shù)，待適應(yīng)后(2～3個月)，再逐漸增加度數(shù)并配足為止。不能長期戴低矯眼鏡，否則調(diào)節(jié)增加，內(nèi)斜不能完全矯正，久之轉(zhuǎn)變?yōu)椴糠终{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。中低度遠視所致完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，成人以后有望摘掉眼鏡，高度遠視所致內(nèi)斜視，往往終生需要配戴眼鏡。

　?、诓糠终{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的配鏡原則：部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜是最常見的內(nèi)斜類型。內(nèi)斜度部分是由于遠視屈光不正所致，部分是由于其他因素所致。充分麻痹睫狀肌后其內(nèi)斜度仍不能完全消失。戴足矯眼鏡3～6個月，其殘余內(nèi)斜度大部分能穩(wěn)定不變，但個別患兒內(nèi)斜度不穩(wěn)定，需較長時間觀察。尤其是幼兒，應(yīng)積極治療弱視，不急于手術(shù)矯正。待內(nèi)斜度完全穩(wěn)定不變時再考慮手術(shù)治療。

　?、鄯乔庑哉{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：即高AC/A比率調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。其視近斜度明顯，如有遠視，于戴足矯眼鏡后，視遠斜度消失，但視近時仍有內(nèi)斜者，應(yīng)戴雙光眼鏡，即在鏡片上半部分配遠用鏡片，下半部分配近用鏡片。下半部分一般增加 2～ 3D以減少視近時的調(diào)節(jié)，消除斜視，獲得雙眼視。配戴時要注意把鏡片位置調(diào)整好，否則視近時用上半鏡片就起不到雙光鏡的作用了。為避免此種情況，亦可配兩副眼鏡，一副看近用，一副看遠用。

　?、芊钦{(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的配鏡原則：非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視配鏡目的主要是提高視力。如患者為遠視，應(yīng)配足矯眼鏡，這樣使焦點正好聚在視網(wǎng)膜上，有利于視功能的發(fā)育。有些學者認為，鏡片度數(shù)應(yīng)比驗光度數(shù)減去1～2D配鏡，以防調(diào)節(jié)失用導致調(diào)節(jié)力發(fā)育不良。臨床上我們根據(jù)患者遠視度、視力及患兒的適應(yīng)情況適當調(diào)整鏡片度數(shù)，一般高度遠視或重度弱視配鏡時盡量足矯，使視網(wǎng)膜得到正常的光刺激，促進視網(wǎng)膜功能發(fā)育，縮短弱視治療時間。對中、輕度弱視或不能耐受全矯眼鏡者可減少1～2D配鏡。

　　如果內(nèi)斜患者為近視，應(yīng)盡量減少鏡片度數(shù)，盡量減少調(diào)節(jié)及調(diào)節(jié)性集合的產(chǎn)生。

　?、輧?nèi)斜散光應(yīng)盡量矯正其散光度，以達到提高視力，然后矯正眼位，促進雙眼視形成。

　?、藿曋峦庑闭弑容^少見，這可能與近感性輻輳及融合性輻輳大于負融合力有關(guān)，故矯正屈光不正對外斜度的改善效果不明顯。若外斜合并近視屈光不正，應(yīng)全部矯正之，以增加調(diào)節(jié)及調(diào)節(jié)性輻輳，減少外斜度。臨床上對于小度數(shù)集合不足型外斜，可戴過矯凹透鏡矯正之，但也不能長期戴用。

　?、咄庑焙喜⑦h視應(yīng)低度矯正。

　?、嗤庑焙喜⑸⒐鈶?yīng)完全矯正，以提高視力。

　?、崆鈪⒉畲笳邞?yīng)將雙眼屈光度差減少到患者能夠耐受的程度，不必受2.5D的限制，因為兒童對屈光參差的耐受性較強，有的可耐受5～6D的差異，必要時可配角膜接觸鏡。

　　(2)三棱鏡的作用和應(yīng)用：三棱鏡(Prism)是一透明的三棱柱體，它共有5個界面，兩個不平行的面相交所成的夾角為三棱鏡的尖或頂角，對著頂角的界面稱之為三棱鏡的底。進入三棱鏡之前的光線方向與從三棱鏡出來之后的光線方向之間的夾角稱之為偏向角。

　?、偃忡R的基本性質(zhì)：光線通過三棱鏡的2個互不平行的界面之后，向其基底方向屈折，平行光線經(jīng)過三棱鏡屈折后仍為平行光線。被三棱鏡折射后的光線投射到眼球，眼球認為光線是來自于正前方，即通過三棱鏡觀察物體時，感到物體向三棱鏡的尖端移位。三棱鏡屈折力的大小，取決于三棱鏡頂角的大小及構(gòu)成三棱鏡的介質(zhì)的折射率。頂角越大，構(gòu)成三棱鏡的介質(zhì)的折射率越大，三棱鏡的屈折力越大。

　　三棱鏡的偏向角的值等于入射角和偏折角的總和減去三棱鏡的頂角，隨入射角的改變，其偏向角也發(fā)生改變。當三棱鏡的頂角較小時，偏向角的大小，取決于三棱鏡的頂角及其折射率，而與入射角的大小無關(guān)。只要入射線與三棱鏡的第一界面幾乎垂直就行了。

　?、谌忡R的單位：常用的有三棱鏡的屈光度，簡寫為“△”，該值為國際通用方法，也稱為Prentice法，即凡垂直地向三棱鏡第一界面入射的光線，經(jīng)三棱鏡第二界面折射后，在光線距三棱鏡1m遠的地方，其偏折距離為1cm時，該三棱鏡的屈光力就是一三棱鏡度(1△)。屈光角計算法：(圓周度法)根據(jù)屈折角的圓周度來決定三棱鏡的度數(shù)，1°，2°，3°……。向心度單位：該方法也稱為Dennett法，簡寫為“▽”，1▽是三棱鏡能屈折光線1弧度(radian)的1%，1弧度等于57.295°，1▽為57.295°/100=0.57295°。

　　臨床上前2種單位常用，兩者的關(guān)系如圖12所示。

　　物體B經(jīng)三棱鏡屈折后向底部偏斜于S，從S處視物體B，則向尖端移位于B’，若B距三棱鏡距離為100 cm，移位距離BB’為Y，∠BOB為a，則tana=Y/100，Y=100×tana。若a為1°時，Y為1.75 cm，即1°=1.75△，換言之，1△=0.57°。

　　三棱鏡度與圓周度的關(guān)系是可變的，二者呈高度正相關(guān)，且隨斜視度數(shù)增大二者的差距逐漸增大。兩者的理論換算值為1°=1.76△～2.48△。內(nèi)斜視為1°=2.23△～2.63△，外斜視為1°=2.01△～2.48△，但在臨床上普遍采用1°=1.8△。

　　③三棱鏡的色散作用：三棱鏡由鉛玻璃、水晶或塑料制成。其分光性較大，白色光是由各種色光組成的，每種色光都有一定的波長和頻率。三棱鏡對短波長的光折射得強，對長波長的光折射得弱。各種色光雖然以相同的入射角進入三棱鏡，但卻以不同的出射角出三棱鏡。因此，凡通過三棱鏡的白色光經(jīng)過折射后被分解成赤、橙、黃、綠、青、藍、紫的連續(xù)光譜現(xiàn)象稱為三棱鏡的色散。目前眼科用的三棱鏡多為無鉛玻璃制成。三棱鏡有不同的規(guī)格和類型，如塊狀三棱鏡、階梯狀三棱鏡、圓形三棱鏡，壓貼三棱鏡等，如圖13所示。

　?、苋忡R的辨認方法：臨床上通過三棱鏡觀察物體時，物體向尖端移位，根據(jù)物體移位的方向即可判斷三棱鏡的尖端方向。測量三棱鏡的度數(shù)可用中和法消解三棱鏡的屈光力。將已知三棱鏡度數(shù)的三棱鏡的底與被測的三棱鏡的尖重合，來觀察一條直線，如果直線無移位，則已知三棱鏡的度數(shù)即為被測的三棱鏡的度數(shù)。

　?、萑忡R的臨床應(yīng)用及方法：臨床上三棱鏡用于斜視的檢查、診斷和治療。如檢查斜視程度，測定融合能力，診斷微小斜視，估計斜視術(shù)后復視性質(zhì)，矯正斜視復視、集合不足及先天性眼球震顫的代償頭位等。

　　應(yīng)用三棱鏡時，如果患者無屈光異常，可將三棱鏡制成眼鏡配戴，但度數(shù)不易過大，一般在15△以內(nèi)，否則會引起色散作用。壓貼三棱鏡雖然解決了鏡片厚、重及色散作用，但能引起視力下降，尚有待進一步改進。

　　如果患者有明顯的屈光不正，可借助鏡片中心移位方法來產(chǎn)生三棱鏡反應(yīng)，因為正、負球鏡實際上就是無數(shù)三棱鏡的聯(lián)合。凸透鏡是對底的三棱鏡組合，凹透鏡是對尖的三棱鏡組合。鏡片中心移位產(chǎn)生的三棱鏡作用的大小與移位的距離、鏡片的屈光度有關(guān)，即：P△=LD×DC/10(P△為產(chǎn)生的三棱鏡度數(shù);LD為鏡片度數(shù);DC為鏡片中心移位的毫米數(shù))。

　　光學中心移位的距離越大，鏡片屈光力越大，則產(chǎn)生的三棱鏡效應(yīng)越明顯。例如， 10D球鏡中心內(nèi)移10 mm則產(chǎn)生10△底向內(nèi)的三棱鏡作用。 5D球鏡中心上移5 mm則產(chǎn)生2.5△底向上的三棱鏡作用。凸球鏡片中心移位，其三棱鏡基底方向與移位方向相同;凹球鏡片中心移位，其三棱鏡基底方向與移位方向相反。(圖14)

　　(3)共同性斜視的藥物治療：

　　①調(diào)節(jié)麻痹劑：常用藥物為1%阿托品眼水或眼膏，2%后馬托品及托吡卡胺等。根據(jù)其麻痹睫狀肌的作用，臨床主要用于以下4個方面。

　　驗光前擴瞳，即充分麻痹睫狀肌后顯現(xiàn)出全部屈光不正的度數(shù)。一般兒童首次驗光用1%阿托品滴眼5～7天，最好用眼膏，亦可用眼水。滴眼時壓迫淚囊部，防止阿托品液流入鼻咽部吸收致中毒。阿托品過敏者，可用后馬托品眼水，目前用托吡卡胺較多，作用快且恢復也快，減少患者痛苦。

　　初戴高度凸透鏡不能適應(yīng)的患兒，在滴用阿托品眼膏情況下戴鏡，協(xié)助患兒逐漸適應(yīng)凸透鏡。

　　對弱視患兒，如果遮蓋治療不能配合，亦可將健眼擴瞳，使其近視力下降(壓抑療法)，協(xié)助治療弱視。

　　治療調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，對于幼兒、調(diào)節(jié)痙攣、不能堅持戴矯正眼鏡、或集合過強者，可短暫應(yīng)用阿托品，解除調(diào)節(jié)痙攣，矯正眼位，防止弱視發(fā)生。

　?、诳s瞳藥：主要藥物為0.06%依可碘酯 (phospholine lodide)，0.025%(0.0125%)異氟磷，其作用機制是使睫狀肌緊張、縮小瞳孔、增加周圍調(diào)節(jié)深度，減少中樞調(diào)節(jié)，從而減少相應(yīng)的集合。臨床上主要用于集合過強型內(nèi)斜視，一般每天滴眼1次，持續(xù)2～3周，不能長期滴用，否則可能引起虹膜囊腫，睫狀肌痙攣，眼部充血，疼痛等，目前臨床較少應(yīng)用。

　?、廴舛緱U菌毒素：肉毒桿菌毒素是由革蘭陽性肉毒梭狀芽孢桿菌在厭氧環(huán)境中產(chǎn)生的一種強烈外毒素。根據(jù)其抗原性不同分為A、B、C、D、E、F、G等型。由于A型毒素的菌株易保留原來的活性，被首先提純制成穩(wěn)定的標準狀態(tài)結(jié)晶，應(yīng)用于實驗領(lǐng)域和臨床。

　　結(jié)晶的A型肉毒桿菌毒素(BOTOX)是一種高分子質(zhì)量的蛋白質(zhì)，是一種毒力極強的神經(jīng)毒素，其對神經(jīng)、肌肉的詳細作用機制尚不十分明了。根據(jù)實驗結(jié)果，肉毒桿菌毒素主要作用于膽堿能運動神經(jīng)末梢。以某種方式拮抗鈣離子的作用，干擾乙酰膽堿從運動神經(jīng)末梢釋放，從而導致神經(jīng)傳導受阻，肌肉松弛麻痹(圖15)。此種作用持續(xù)數(shù)天，隨新的神經(jīng)末梢發(fā)芽或運動終板功能聯(lián)結(jié)，神經(jīng)傳導和肌肉活動又得以逐漸恢復。

　　肉毒桿菌毒素應(yīng)用于眼科臨床首先由美國Scott提出，并進行了動物實驗和臨床實驗研究。將肉毒桿菌毒素注射于眼外肌治療斜視，開辟了非手術(shù)治療斜視的新途徑。我國蘭州生物制品研究所20世紀80年代開始研制并應(yīng)用于臨床，取得了良好的效果。于是肉毒桿菌毒素的應(yīng)用很快得以廣泛推廣，目前用肉毒桿菌毒素治療的疾病已達50余種，眼科主要應(yīng)用于斜視、眼球震顫及眼瞼痙攣的治療。

　　肉毒桿菌毒素治療斜視的適應(yīng)證包括：第Ⅲ、Ⅵ對腦神經(jīng)麻痹;小于40△的斜視;斜視術(shù)后低矯或過矯;具有潛在融合功能的小度數(shù)斜視;甲狀腺相關(guān)性免疫性疾病;視網(wǎng)膜脫離術(shù)后斜視;斜視術(shù)前診斷性試驗;分離性垂直偏斜;不適宜手術(shù)的斜視患者或不愿做手術(shù)者等。

　　對于麻痹性斜視的治療是一很棘手的問題，用三棱鏡往往不能充分矯正其斜度，手術(shù)時間的選擇常感困難，太晚擔心對抗肌攣縮，尤其多條眼外肌麻痹，常常涉及到多條肌肉手術(shù)，多條肌肉同時手術(shù)，又擔心引起眼前段缺血。而在眼外肌麻痹的早期，對麻痹肌的對抗肌行肉毒桿菌毒素注射，可使之松弛。使斜視矯正或斜度減小，并能獲得一定程度的雙眼單視功能，減輕復視帶來的不適，避免了對抗肌的攣縮。當藥物作用消失以后，如麻痹肌功能恢復，就避免了手術(shù)之苦。如果肌肉力量不能恢復，需要手術(shù)矯正時，也因?qū)辜o攣縮而使手術(shù)變得容易進行。因此肉毒桿菌毒素是治療麻痹性斜視的較為理想的方法，尤其是眼外肌麻痹發(fā)生的早期應(yīng)用，效果更佳。

　　對于水平斜視，注射肉毒桿菌毒素后，一般可獲得正位或殘余斜度≦10△的滿意效果。Scott報道有64%的兒童和56%的成人獲得≦10△殘余斜視。小于40△的斜視效果較好，大于40△的斜視效果較差，外斜視的效果不如內(nèi)斜視好。對于肉毒桿菌毒素治療兒童斜視尚存在爭議，Magoon對5個月至12歲兒童斜視進行肉毒桿菌毒素注射治療，85%的患兒獲得了融合功能，平均斜視度由30△～35△下降至5△，注射引起的上瞼下垂并未引起視力下降，注射后低矯者可重復注射。定期觀察注射后平均12～24個月內(nèi)斜度可減少30△～40△，有47%患兒需重復注射，對部分低矯或伴垂直斜視及A-V現(xiàn)象者仍需手術(shù)矯正。

　　Johnson認為，先天性內(nèi)斜手術(shù)成功率達80%，調(diào)整縫線技術(shù)可準確調(diào)整眼位，使手術(shù)次數(shù)減少。肉毒桿菌毒素注射引起上瞼下垂的并發(fā)癥有導致弱視的危險等，應(yīng)慎重對待。

　　A型肉毒桿菌毒素眼外肌內(nèi)注射所致的副作用是暫時的，很少引起不良后果。最常見的是上瞼下垂，發(fā)生率33.3%～35.6%不等，可能是提上瞼肌對肉毒桿菌毒素較為敏感，或注射藥量較大，彌散到提上瞼肌所致。嚴重的上瞼下垂可持續(xù)3個月左右，一般5～8周均能自行緩解。其次是垂直斜視，Scott報道17%患者發(fā)生，以內(nèi)直肌肌內(nèi)注射引起者多見，一般2～8周可完全恢復。極少數(shù)患者出現(xiàn)瞳孔散大，調(diào)節(jié)減弱，結(jié)膜下出血等，無全身副作用發(fā)生。

　　肉毒桿菌毒素的注射方法：

　　在眼外肌注射肉毒桿菌毒素需用肌電圖監(jiān)視，使用單針樣電極和肌放大器可將肌電信號轉(zhuǎn)變?yōu)橐繇懶盘?，指導注射位置，當針樣電極到達肌肉中心時，可聽到高水平音響信號，到達神經(jīng)肌肉接頭處時可聽到爆裂聲，一般沿肌肉進針，距肌肉附著點20～25mm，聽到信號后注射。注射前應(yīng)行表面麻醉，小兒需全身麻醉至催眠狀態(tài)。如無肌電圖設(shè)備，亦可打開結(jié)膜，直視下將肉毒桿菌毒素注射于肌肉與神經(jīng)接合部附近。

　　注射量為0.05～0.2mg(1.25～5U)，容量為每條肌肉0.1ml，較大容量易將藥物擴散到鄰近肌肉，引起副作用。藥物維持時間與所用劑量及所選患者有關(guān)。一般注射后1～7天出現(xiàn)作用，7～14天達高峰，4～20周逐漸減弱，大部分病人需重復注射或手術(shù)，尤其是大度數(shù)斜視。

　　A型肉毒桿菌毒素肌內(nèi)注射操作簡便，可以在門診進行，僅用局部麻醉(幼兒需全身麻醉)，無切口，無瘢痕，可重復注射，無全身副作用，因而對小角度斜視，麻痹性斜視早期，甲狀腺相關(guān)性眼病引起的復視，知覺性斜視及不能手術(shù)或不愿手術(shù)的患者，提供了非手術(shù)治療的途徑。通過重復注射，達到矯正眼位的目的。

　　(二)預后

　　發(fā)病早期經(jīng)治療后效果良好。