臥床不起-臨床表現(xiàn)

　　1.軀體表現(xiàn) 長(zhǎng)期臥床可發(fā)生各種并發(fā)癥，使病情惡化由于長(zhǎng)期臥床和制動(dòng)引起一系列的臨床表現(xiàn)，稱為失用性綜合征或運(yùn)動(dòng)不足綜合征老年人一旦進(jìn)入這種狀態(tài)就難以擺脫。

　　(1)神經(jīng)系統(tǒng)：

　?、俑杏X(jué)改變：長(zhǎng)期臥床的老人常伴有感覺(jué)異常和痛閾降低，當(dāng)癱瘓患者累及感覺(jué)傳入神經(jīng)纖維時(shí)，很快表現(xiàn)出來(lái)在損傷水平以下的感覺(jué)缺失或感覺(jué)遲鈍。

　?、谶\(yùn)動(dòng)功能減退：長(zhǎng)期臥床病人所有運(yùn)動(dòng)均低于每天進(jìn)行日?；顒?dòng)久坐的人這種情況在弛緩性癱瘓引起的運(yùn)動(dòng)受限者更為明顯。

　?、圩灾魃窠?jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定：長(zhǎng)期臥床的老人自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)過(guò)度或活動(dòng)不足，結(jié)果很難維持自主活動(dòng)的平衡狀態(tài)，因而病人不能適應(yīng)姿勢(shì)變更等日?；顒?dòng)自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定還對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生一定的影響。

　　(2)肌肉系統(tǒng)：長(zhǎng)期臥床最明顯的體征發(fā)生于肌肉系統(tǒng)癱瘓病人尤其如此。

　　①肌力、耐力減退：臥床1周以后，肌力可喪失20%，以后每臥床1周將使剩余肌力減弱20%;在無(wú)任何運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損時(shí)人的優(yōu)勢(shì)側(cè)握力如果是50kg，制動(dòng)1周以后只有40kg，2周以后為32kg3周以后則為25kg，依此類推。而肌力恢復(fù)的速度則要緩慢得多,按每天以最大肌力參加鍛煉計(jì)劃的人計(jì)算，每周只增加原有肌力的10%。耐力喪失是肌力減退的結(jié)果，其發(fā)生速度與肌力減退一致。

　?、谑в眯约∥s：肌肉體積縮小是長(zhǎng)期臥床最明顯的征象之一，也是肌力耐力減退的原因。在弛緩性癱瘓患者中，因下運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位消失，其所支配的肌肉纖維喪失了收縮能力，逐漸產(chǎn)生肌肉萎縮。在上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損引起的痙攣性癱瘓病人或是夾板固定的病人。肌肉萎縮可以只有正常體積的30%～35%。

　?、蹍f(xié)調(diào)不良與肌肉攣縮：肌肉萎縮、肌力減退及耐力受限等因素引起動(dòng)作協(xié)調(diào)不良，表現(xiàn)在上下肢體嚴(yán)重地影響病人完成日常生活活動(dòng)能力。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害病人出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的主要原因是影響運(yùn)動(dòng)單位或更高級(jí)中樞的病變，但臥床本身也是起一定作用。肌肉萎縮常伴有肌肉攣縮多見(jiàn)于膝屈肌和伸肌給站立和行走帶來(lái)嚴(yán)重的障礙。

　　(3)骨骼系統(tǒng)：

　?、俟琴|(zhì)疏松與異位鈣化：由于肌肉活動(dòng)減少和臥床后羥脯氨酸和鈣排泄量增加骨的有機(jī)與無(wú)機(jī)化合物的耗竭，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，因而臥床老人比同齡人更容易發(fā)生骨折。骨鈣的轉(zhuǎn)移引起短暫或持續(xù)性高鈣血癥，常伴有鈣質(zhì)沉積在受損的軟組織中，這稱為異位鈣化。

　?、陉P(guān)節(jié)纖維變性與關(guān)節(jié)強(qiáng)直：這兩種損害也是久病臥床的主要表現(xiàn)。臥床老人由于關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)減少，關(guān)節(jié)周圍的肌肉逐漸被結(jié)締組織所代替加上關(guān)節(jié)周圍軟組織的異位鈣化，關(guān)節(jié)變僵硬，不能進(jìn)行全范圍的活動(dòng)，造成不可逆的畸形，引起關(guān)節(jié)永久性強(qiáng)直并可造成變形性關(guān)節(jié)炎與關(guān)節(jié)周圍炎。

　?、垩惩矗洪L(zhǎng)期臥床引起腰背肌攣縮，腰椎前凸度增加骨盆前傾，容易引起腰背疼痛。

　　(4)心血管系統(tǒng)：

　?、傩穆试隹欤禾幱陂L(zhǎng)期臥床的老人，交感神經(jīng)的張力超過(guò)迷走神經(jīng)導(dǎo)致基礎(chǔ)心率增加。

　?、谛牧A備減少：老年人心肌收縮力減退、心排血量降低，而長(zhǎng)期臥床后心率增加，舒張期充盈時(shí)間縮短舒張末期容量降低，心功能貯備較臥床前進(jìn)一步減少，故病人只能進(jìn)行有限的體力活動(dòng)，因?yàn)檫^(guò)度用力可能引起顯著的心動(dòng)過(guò)速與心絞痛，也可以說(shuō)是潛在的心功能不全的表現(xiàn)。

　　③直立性低血壓：這是長(zhǎng)期臥床后最普遍的心血管系統(tǒng)不適應(yīng)的癥狀之一。長(zhǎng)期臥床的老人在起立和坐起時(shí)兩下肢都明顯淤血靜脈回流減少，妨礙舒張期心室充盈心室搏出量減少，從而使立位血壓明顯降低。

　?、芩[：四肢運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)靜脈回流，因廢用而不能活動(dòng)的四肢容易導(dǎo)致靜脈血液淤滯使毛細(xì)血管的流體靜壓增高，液體滲透到組織間隙發(fā)生水腫。如水腫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)血漿中的纖維蛋白原滲透到血管外形成纖維蛋白，容易引起攣縮，攣縮又可增加廢用程度，結(jié)果形成惡性循環(huán)。

　?、蒽o脈血栓形成：長(zhǎng)期臥床時(shí)，骨髂肌的泵作用顯著減少或消失，下肢靜脈血液淤滯，加上老年人常處于高凝狀態(tài)容易引起靜脈血栓形成。

　　(5)呼吸系統(tǒng)：

　　①肺活量減少與量大通氣量降低：臥床老人在最大吸氣或用力呼氣時(shí)，肋間肌、膈肌以及腹肌很少收縮，加上呼吸肌肌力減退、肋椎關(guān)節(jié)與肋軟骨關(guān)節(jié)不能承受全范圍的活動(dòng)，導(dǎo)致肺活量、有效呼吸量及最大通氣量均明顯降低。

　?、谌毖酰荷鲜鱿拗菩該p害和水平姿勢(shì)(臥床)對(duì)肺循環(huán)的影響，使通氣/血流比值明顯降低。如臥床老人可發(fā)生肺下部通氣不足和血流過(guò)度，引起顯著的動(dòng)靜脈短路現(xiàn)象降低了動(dòng)脈氧張力，導(dǎo)致缺氧。如果患者由于感染或運(yùn)動(dòng)提高了代謝需要缺氧更明顯。

　　③墜積性肺炎：臥床使呼吸道纖毛清除功能明顯降低，呼吸道黏液分泌易于聚積在下部支氣管，加上呼吸運(yùn)動(dòng)受限和咳嗽反射減弱，容易引起細(xì)菌和病毒在肺內(nèi)繁殖而發(fā)生墜積性肺炎。老年人久病營(yíng)養(yǎng)不良抵抗力降低或喂食不當(dāng)造成食物誤入氣道，更容易誘發(fā)肺部感染。

　　(6)消化系統(tǒng)：臥床老人腸胃活動(dòng)全面減退，不僅影響蠕動(dòng)性能，也影響消化腺的分泌功能。

　?、偈秤麥p退：不活動(dòng)的老人熱量需要減少，臥床引起焦慮-抑郁癥，都可引起食欲顯著喪失，最終導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。

　?、诒忝兀洪L(zhǎng)期臥床老人因交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，胃腸蠕動(dòng)功能降低，腸道吸收水分增加，液體和纖維攝入量過(guò)少，容易引起便秘。長(zhǎng)時(shí)間便秘會(huì)引起糞便阻塞甚至腸梗阻。

　　(7)內(nèi)分泌與泌尿系統(tǒng)：

　　①多尿：主要發(fā)生于臥床休息的早期，因?yàn)樯眢w處于水平位，部分細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移到微血管床的靜脈側(cè)使靜脈回流增加，興奮右心房容量受體反射性抑制了抗利尿激素的分泌，導(dǎo)致多尿。

　?、谀蜮c排出增加：這是伴隨初期多尿發(fā)生的暫時(shí)現(xiàn)象。

　?、勰蜮}過(guò)多：長(zhǎng)期臥床引起骨質(zhì)疏松，骨鈣不斷進(jìn)入血液最后使尿鈣排出增多。

　?、苣I結(jié)石與尿路感染：由于尿鈣顯著過(guò)多膀胱功能受損及放置尿管，容易發(fā)生尿路感染。尿鈣過(guò)多、尿潴留以及尿路感染可導(dǎo)致腎盂或下尿路產(chǎn)生結(jié)石，反復(fù)發(fā)作尿路感染與結(jié)石可逐漸損害腎功能。

　　(8)皮膚系統(tǒng)：

　?、倨つw萎縮：由于食欲不振和營(yíng)養(yǎng)不良造成皮下脂肪減少，皮膚老化使皮膚厚度變薄及彈力纖維變性，從而導(dǎo)致皮膚豐滿度喪失

　　②褥瘡：這是長(zhǎng)期臥床的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，多見(jiàn)于骶骨、坐骨結(jié)節(jié)和外踝等部分。這不僅是單純的機(jī)械性壓迫所造成的循環(huán)障礙，而且也與營(yíng)養(yǎng)不良糞、尿等所形成的局部濕潤(rùn)與污染等因素有關(guān)。

　　2.心理表現(xiàn) 久病臥床老人，幾乎都有一定的心理精神障礙，因?yàn)椴荒芑顒?dòng)，社交活動(dòng)減少容易發(fā)生焦慮-抑郁癥，智力活動(dòng)能力也因長(zhǎng)久不活動(dòng)和閉門(mén)不出而顯著減退。據(jù)調(diào)查在家久病臥床老人42%一人獨(dú)居;和家人能經(jīng)常說(shuō)話的只有58.6%;40%～60%不看電視、報(bào)紙、聽(tīng)收音機(jī);79.3%沒(méi)有生活情趣;39.5%從未出過(guò)門(mén)社會(huì)交往幾乎隔絕;18.2%近乎癡呆。因此老年人一久病臥床，生活質(zhì)量受很大影響，往往悲觀失望軀體疾患也往往日益加重，心理精神障礙→軀體障礙→加重心理精神障礙，形成惡性循環(huán)，直到使老人逐漸走向生命的終點(diǎn)。

　　3.社會(huì)表現(xiàn) 長(zhǎng)期臥床不僅給老年人造成身心障礙和生活質(zhì)量下降，同時(shí)也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。臥床老人的家庭成員常常需要投入大量的體力、精神和經(jīng)濟(jì)上的幫助，從而影響家人的正常生活臥床老人因日常生活能力下降，需專人照顧者占90%以上，從而導(dǎo)致57.1%的家人不能外出，33.4%不能安睡，25.6%不能上班工作1.5%不能結(jié)婚。臥床老人對(duì)醫(yī)療保健需要增加、醫(yī)療費(fèi)用高、住院率高。在久病臥床老人中，在醫(yī)院者占31%，其余的69%中，有2/3在家，1/3在養(yǎng)老單位。隨著中國(guó)計(jì)劃生育政策的推行，傳統(tǒng)的大家庭逐漸減少，小家庭日益增多，老年人對(duì)下一代經(jīng)濟(jì)上的依賴性逐漸減少小家庭增多與人口老化將導(dǎo)致無(wú)人照顧的老人與鰥寡孤獨(dú)老人數(shù)增加，因而臥床老人的照顧將逐漸轉(zhuǎn)為以社會(huì)服務(wù)為主，如何利用有限的社會(huì)資源和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，研究采取各種社會(huì)措施，改善社會(huì)環(huán)境，以保證臥床老人的醫(yī)療保健和生活條件是我們所面臨的挑戰(zhàn)。

　　并發(fā)癥：

　　最常見(jiàn)的并發(fā)癥是褥瘡和肺炎。骨折也是老年人長(zhǎng)期臥床的主要原因之一。

　　臥床不起-診斷

　　有關(guān)久病臥床的診斷標(biāo)準(zhǔn)20世紀(jì)70年代日本提出老年人因病殘經(jīng)過(guò)治療(包括康復(fù))沒(méi)有再起床希望并臥床6個(gè)月以上稱為久病臥床但是由于老化的個(gè)體差異大及臥床的病因不同，不能一概而論，即使臥床1月，也可根據(jù)疾病的種類和程度確定為久病臥床。由于人口老化和病譜的變化，提高老年人生活質(zhì)量逐步受到重視。90年代日本再次提出，老年人因長(zhǎng)期患病和傷殘所致的日常生活能力減退部分或全部需要幫助的臨床現(xiàn)象，稱為久病臥床。并根據(jù)殘疾老人日常生活自理程度分級(jí)如下：①生活自理：雖有殘疾，但日常生活一般能自理，并能自行外出。②臥床前期：室內(nèi)生活一般能自理，但無(wú)人扶持則不能外出。③臥床期A級(jí)：室內(nèi)生活需人扶持床上生活為主。④臥床期B級(jí)：全天床上生活。