肺不張的癥狀和體征取決于支氣管阻塞發(fā)生的速度、受累的范圍以及是否合并感染。

　　1.癥狀 短期內(nèi)形成的阻塞伴大面積的肺臟萎陷，特別是合并感染時(shí)，患側(cè)可有明顯的疼痛、突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱，偶可引起休克。緩慢形成的肺不張可以沒(méi)有癥狀或只有輕微的癥狀。中葉綜合征多無(wú)癥狀，但常有劇烈的刺激性干咳。

　　一些臨床狀況可提示支氣管阻塞和肺不張的可能性。某些哮喘患兒若持續(xù)發(fā)作喘息，可發(fā)生肺不張，此時(shí)如有發(fā)熱，則提示診斷。變應(yīng)性曲霉菌病伴黏液嵌塞主要見(jiàn)于哮喘患者。外科手術(shù)后48h出現(xiàn)發(fā)熱和心動(dòng)過(guò)速(手術(shù)后肺炎)常由肺不張引起。

　　心臟手術(shù)后最易發(fā)生左下葉不張。胸壁疾病患者不能進(jìn)行有效的咳嗽，是肺不張的易患因素，這種患者一旦出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，應(yīng)考慮到肺不張的可能性。單根或多根肋骨骨折均可發(fā)生肺不張，特別是存在有慢性支氣管炎時(shí)。

　　兒童出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)均應(yīng)想到異物吸入的可能，特別是病史中有說(shuō)話嗆咳、窒息或咳嗽?；颊叱２荒苤鲃?dòng)提供這類資料，需要通過(guò)有目的的詢問(wèn)加以排除。應(yīng)注意到在異物吸入之后有一個(gè)長(zhǎng)短不一的無(wú)癥狀期。成年人?？商峁┟鞔_的異物吸入史，但遲鈍或神志不清者例外。

　　繼發(fā)于支氣管肺癌的肺不張主要見(jiàn)于有吸煙史的中年或老年男性，常有慢性咳嗽史。這類情況常伴發(fā)感染，患者常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸痛及咳膿痰，反復(fù)少量咯血較具特征性。腫瘤向胸腔外轉(zhuǎn)移時(shí)可出現(xiàn)明顯的癥狀。支氣管腺瘤女性多于男性，發(fā)病年齡較支氣管肺癌小。呼吸道癥狀均無(wú)特異性，但多有咯血。偶爾患者可表現(xiàn)為類癌綜合征，提示有腫瘤的廣泛轉(zhuǎn)移。

　　若病史中有肺結(jié)核、肺真菌感染、異物吸入或慢性哮喘，應(yīng)注意有無(wú)支氣管狹窄。以前有胸部創(chuàng)傷史應(yīng)注意排除有無(wú)未發(fā)現(xiàn)的支氣管裂傷和支氣管狹窄。繼發(fā)于支氣管結(jié)石的肺不張患者約有50%有咳出鈣化物質(zhì)的歷史，患者常常未加以注意，需要醫(yī)生的提示。有的患者以為醫(yī)生不相信會(huì)咳出“石頭”，所以有意遺漏這段病史。支氣管結(jié)石的其他常見(jiàn)癥狀包括慢性咳嗽、喘息、反復(fù)咯血及反復(fù)的肺部感染。此外，在重癥監(jiān)護(hù)病房的患者也易發(fā)生肺不張。

　　2.體征 阻塞性肺不張的典型體征有肺容量減少的證據(jù)(觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱、膈肌上抬、縱隔移位)、叩濁、語(yǔ)音震顫和呼吸音減弱或消失。如果有少量的氣體進(jìn)入萎陷的區(qū)域，可聞及濕啰音?？捎忻黠@的發(fā)紺和呼吸困難，在手術(shù)后病人，較有特征的是反復(fù)的帶痰聲而無(wú)力的咳嗽。如果受累的區(qū)域較小，或周圍肺組織充分有效地代償性過(guò)度膨脹，此時(shí)肺不張的體征可能不典型或缺如。非阻塞性肺不張其主要的支氣管仍然通暢，故語(yǔ)音震顫常有增強(qiáng)，呼吸音存在。上葉不張因其鄰近氣管，可在肺尖聞及支氣管呼吸音。下葉不張的體征與胸腔積液和單側(cè)膈肌抬高的體征相似。

　　體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)與基礎(chǔ)疾病有關(guān)的體征，可提供診斷線索。黏液栓、黏液嵌塞或繼發(fā)于哮喘的支氣管狹窄所致的肺不張，聽(tīng)診可聞及特征性的呼氣性哮鳴。支氣管肺癌可有杵狀指或其他轉(zhuǎn)移征象。淋巴瘤所致肺不張可發(fā)現(xiàn)有不同部位的淋巴結(jié)腫大。肺不張伴頸靜脈擴(kuò)張或怒張和肝臟長(zhǎng)大常提示纖維化性縱隔炎。心血管疾病所致的壓迫性肺不張可發(fā)現(xiàn)心臟雜音、奔馬律、發(fā)紺或心力衰竭的體征。胸部創(chuàng)傷時(shí)觸診較易發(fā)現(xiàn)一根或多根肋骨骨折，吸氣時(shí)出現(xiàn)連枷胸。由于胸壁肌肉無(wú)力所致的肺不張常有基礎(chǔ)的神經(jīng)肌肉疾病的證據(jù)。

　　在臨床癥狀與體征的基礎(chǔ)上，以下檢查手段可明確是否存在肺不張，并為病因診斷提供線索。

　　1.放射學(xué)檢查 放射學(xué)檢查是診斷肺不張最重要的手段。常規(guī)胸部平片通常即可明確葉或段不張的存在及其部位。肺不張的放射學(xué)表現(xiàn)變化較大，常常是不典型的。在投照條件不夠的前后位或后前位攝片，由于心臟的掩蓋，左下葉不張常易漏診。上葉不張可誤認(rèn)為縱隔增寬，包裹性積液亦與肺不張相似，且大量胸腔積液可掩蓋下葉不張。支氣管空氣征可排除完全性支氣管阻塞，但不能除開(kāi)肺葉萎陷。

　　在不張的肺段或肺葉的頂部發(fā)現(xiàn)鈣化的淋巴結(jié)，對(duì)診斷支氣管結(jié)石有重要意義。纖維化性縱隔炎及各種炎性淋巴結(jié)腫大時(shí)可發(fā)現(xiàn)縱隔鈣化。

　　變應(yīng)性曲霉菌病、黏液黏稠癥、淋巴瘤、不透X線的異物和支氣管裂傷均有相應(yīng)的放射學(xué)異常征象。異物阻塞主支氣管時(shí)，常規(guī)胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺變小，透光度降低，另一側(cè)肺體積增大，透光度增加。這一現(xiàn)象可能表示①一側(cè)肺因活瓣阻塞而過(guò)度膨脹，壓迫對(duì)側(cè)肺使其不張;②一側(cè)肺阻塞后發(fā)生吸收性不張，對(duì)側(cè)肺代償性過(guò)度膨脹。熒光透視和比較吸氣末與呼氣末的胸片可以鑒別上述2種情況，因?yàn)橹挥兄夤芡〞车姆卧谖鼩?、呼氣之間容量有明顯的變化。

　　斷層攝片對(duì)下述情況幫助較大：描述萎陷肺葉的位置與形狀，有無(wú)支氣管空氣征，有無(wú)鈣化及其位置，阻塞病變的性狀，有無(wú)管腔內(nèi)引起阻塞的包塊。CT檢查對(duì)于此類問(wèn)題的診斷價(jià)值更大，特別是對(duì)下述情況明顯優(yōu)于斷層攝影，包括：明確支氣管腔內(nèi)阻塞性病變的位置甚或性質(zhì)，探查腫大的縱隔淋巴結(jié)，鑒別縱隔包塊與縱隔周圍的肺不張。支氣管造影主要用于了解非阻塞性肺不張中是否存在支氣管擴(kuò)張，但目前已基本為CT所取代。如懷疑肺不張由肺血栓所致，可考慮行肺通氣-灌注顯像或肺血管造影，相對(duì)而言血管造影的特異性較高。

　　對(duì)纖維化性縱隔炎所致肺不張的患者，上腔靜脈血管造影有一定的價(jià)值。心血管疾病引起壓迫性肺不張時(shí)可選擇多種影像學(xué)手段。

　　2.實(shí)驗(yàn)室檢查 血液常規(guī)檢查對(duì)肺不張的鑒別診斷價(jià)值有限。哮喘及伴有黏液嵌塞的肺曲霉菌感染血嗜酸性粒細(xì)胞增多，偶爾也可見(jiàn)于Hodgkin病、非Hodgkin淋巴瘤、支氣管肺癌和結(jié)節(jié)病。阻塞遠(yuǎn)端繼發(fā)感染時(shí)有中性粒細(xì)胞增多、血沉增快。慢性感染和淋巴瘤多有貧血。結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、慢性感染和淋巴瘤可見(jiàn)γ球蛋白增高。

　　血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)抗曲霉菌抗體對(duì)診斷肺變應(yīng)性曲霉菌感染的敏感性與特異性較高，組織胞漿菌病和球孢子菌病引起支氣管狹窄時(shí)特異性補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)可為陽(yáng)性。血及尿中檢出5-羥色胺對(duì)支氣管肺癌引起的類癌綜合征有診斷價(jià)值。

　　3.痰與支氣管抽吸物檢查 因?yàn)榭瘸龅姆置谖镏饕獊?lái)自未發(fā)生不張的肺，不能反映引起支氣管阻塞的病理過(guò)程，所以痰液檢查對(duì)肺不張的診斷意義很小。應(yīng)作細(xì)菌、真菌和結(jié)核桿菌的涂片檢查與培養(yǎng)，并常規(guī)做細(xì)胞學(xué)檢查。變應(yīng)性曲霉菌感染有時(shí)可培養(yǎng)出曲霉菌，但需注意實(shí)驗(yàn)室常有曲霉菌的污染。如果咳出痰栓，并在鏡下發(fā)現(xiàn)大量的菌絲，即可確立診斷。

　　支氣管肺癌時(shí)細(xì)胞學(xué)檢查可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而大多數(shù)腺癌和良性腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查陰性。偶爾在淋巴瘤患者痰中可查到腫瘤細(xì)胞。

　　4.皮膚試驗(yàn) 皮膚試驗(yàn)對(duì)肺不張?jiān)\斷意義不大。支氣管結(jié)石所致肺不張時(shí)結(jié)核菌素、球孢子菌素或組織胞漿菌素皮膚試驗(yàn)可為陽(yáng)性，并為診斷提供線索。如肺不張由肺門淋巴結(jié)腫大壓迫所致，結(jié)核菌素皮試在近期轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，特別在兒童或青少年，有一定的診斷價(jià)值。變應(yīng)性曲霉菌感染時(shí)皮膚試驗(yàn)典型的為立即皮膚反應(yīng)，某些患者表現(xiàn)為雙相反應(yīng)。

　　5.支氣管鏡檢查 支氣管鏡檢查是肺不張最有價(jià)值的診斷手段之一，可用于大部分病例。多數(shù)情況下可在鏡下直接看到阻塞性病變并取活檢。如果使用硬質(zhì)支氣管鏡，則可擴(kuò)張狹窄部位并取出外源性異物或內(nèi)源性的結(jié)石。如異物或支氣管結(jié)石被肉芽組織包繞，則在鏡下不易明確診斷。

　　支氣管腺癌表面通常覆蓋有一層正常的上皮組織，如果腫瘤無(wú)蒂，易被誤認(rèn)為腔內(nèi)的壓迫性病變。但大部分腺癌有蒂，有助于判斷其支氣管的起源。支氣管類癌血管豐富，活檢時(shí)易出血，此時(shí)應(yīng)留待開(kāi)胸手術(shù)時(shí)切除，而不應(yīng)盲目活檢。有時(shí)支氣管肺癌表面也可覆蓋一層肉芽組織，鏡下活檢只能取到炎癥組織。此時(shí)如果阻塞的支氣管尚存細(xì)小的縫隙，也可通過(guò)深部刷檢取得腫瘤學(xué)證據(jù)。對(duì)于支氣管外的壓迫性病變，支氣管黏膜的活檢偶爾可發(fā)現(xiàn)與基礎(chǔ)病變有關(guān)的組織學(xué)異常。但管外的搏動(dòng)性包塊切忌活檢。

　　對(duì)于黏液栓引起的阻塞性肺不張，纖支鏡下抽吸既是診斷性的也是治療性的。纖支鏡下活檢與刷檢對(duì)引起阻塞的良性和惡性腫瘤、結(jié)節(jié)病及特異性炎癥也有診斷價(jià)值。

　　6.淋巴結(jié)活檢與胸腔外活檢 如果肺不張由支氣管肺癌或淋巴瘤所致，斜角肌下與縱隔淋巴結(jié)活檢對(duì)診斷甚有幫助，而纖支鏡活檢常常為陰性。如果有明確的肺門或縱隔長(zhǎng)大，淋巴結(jié)活檢常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如果放射學(xué)改變只有遠(yuǎn)端的肺組織萎陷，則難以取得陽(yáng)性結(jié)果。結(jié)節(jié)病、結(jié)核、真菌感染引起肺不張時(shí)，斜角肌下和縱隔淋巴結(jié)活檢偶有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。胸腔外活檢(肝臟、骨骼、骨髓、周圍淋巴結(jié))對(duì)某些疾病如結(jié)節(jié)病、感染性肉芽腫、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性支氣管肺癌有時(shí)能提供診斷幫助。

　　7.胸腔積液檢查與胸膜活檢 肺不張時(shí)形成胸腔積液有多種原因。胸腔積液可能掩蓋肺不張的放射學(xué)征象。胸腔積液檢查與胸膜活檢對(duì)惡性病變及某些炎癥性病變有診斷價(jià)值。血胸見(jiàn)于胸部外傷或動(dòng)脈瘤破裂，而血性胸腔積液提示腫瘤、肺栓塞、結(jié)核或創(chuàng)傷。