一、病 史

　　病史往往能提供肝臟病的診斷線索，要注意了解有否傳染病的接觸史，接受血液制品史，旅居流行地區(qū)史，此有助于傳染病與寄生蟲病的診斷。藥物或毒物接觸史，可引起中毒性肝腫大。肝硬化患者既往常有肝炎、黃疽、慢性酒精中毒等病史。伴隨肝區(qū)疼痛者多見于肝內(nèi)炎癥、急性肝淤血、肝內(nèi)占位性病變，多為鈍痛性，但肝癌的疼痛可相當(dāng)劇烈。伴有發(fā)熱常提示肝炎、肝膿腫、膽道感染、肝癌或其他急性傳染病。血液病、結(jié)締組織疾病等。病毒性或藥物性肝炎伴有納差。

　　二、體格檢查

　　(一)病變范圍

　　1、彌漫性腫大 由于普遍性肝臟病變所 致，見于各種肝炎J肪肝、肝淀粉樣變性、肝瘀血、肝硬化、肝細(xì)胞癌、轉(zhuǎn)移癌、膽管細(xì)胞癌。

　　2、局限性腫大 由于肝內(nèi)占位性病變所致，見于肝膿腫、肝囊腫、肝腫瘤、肝包蟲等。

　　(二)肝的硬度

　　正常人體質(zhì)瘦弱者可觸及肝邊緣且質(zhì)軟。肝臟中等硬見于肝炎、肝膿腫、血吸蟲病、脂肪肝、瘧疾等。肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬，見于肝硬化、晚期血吸蟲病、淤血性肝硬化、惡性腫瘤、白血病、肝淀粉樣變性、梅毒肝等。

　　(三)肝的邊緣和表面

　　慢性肝炎、淤血肝的邊緣較鈍，表面尚平滑，肝硬化的邊緣銳利，表面呈結(jié)節(jié)狀。

　　(四)壓痛

　　急性肝炎、急性肝淤血、急性膽管炎或膽絞 痛發(fā)作時(shí)壓痛明顯，細(xì)菌性或阿米巴肝臟腫時(shí)壓痛更為劇烈，主要為局限性壓痛，肝癌常無明顯的壓痛，慢性肝炎時(shí)壓痛較輕，肝硬化*肪肝、肝淀粉樣變性與梅毒肝一般無壓痛。

　　(五)黃疽

　　病毒性肝炎、膽汁性肝硬化、肝外膽道梗阻多見。

　　(六)消瘦

　　肝癌、肝硬化可伴明顯消瘦。

　　(七)腹水

　　肝癌、肝硬化、急性、亞急性肝壞死、循環(huán)障礙等可見。

　　(八)蜘蛛德和月掌

　　見于慢性肝實(shí)質(zhì)性病變。

　　(九)紫癲、牙齦出血等出、凝血功能異常

　　見于嚴(yán)重的肝臟病、長期阻塞性黃疽、血液病、鉤端螺旋體病等。

　　三、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(一)血液檢查

　　細(xì)菌感染或阿米巴肝膿腫時(shí)白細(xì)胞增多，病毒性感染或脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞減少。食管靜脈破裂后、脾功能亢進(jìn)或葉酸缺乏紅細(xì)胞和血紅蛋白減少。肝硬化、重癥肝炎、長期阻塞性黃疽時(shí)肝臟蛋白合成障礙或彌散性血管內(nèi)凝血引起凝血機(jī)制異常。病毒性疾病可通過血清抗體效價(jià)增高或病毒分離陽性而獲診斷。鉤端螺旋體病、梅毒、真菌病、吸蟲病等均可檢測(cè)血清中特異抗體，包蟲病、吸蟲病、結(jié)核等可做皮內(nèi)試驗(yàn)。

　　(二)糞便檢查

　　糞便中可找到蟲卵或滋養(yǎng)體。

　　(三)十二指腸引流

　　對(duì)膽道感染所致肝腫大的診斷有幫助，引流液中可發(fā)現(xiàn)致病菌。

　　(四)肝功能試驗(yàn)

　　1、蛋白質(zhì)代謝的試驗(yàn)

　　(1)血漿蛋白：清蛋白及前清蛋白可作為判斷慢性肝病預(yù)后的一個(gè)指標(biāo);肝病若al球蛋增加反映病情較輕，減少常提示病情較重，肝則顯著升高;p球蛋白增多常伴有脂類及脂蛋白的增多訂球蛋白在急性肝炎時(shí)正?；蛏愿撸斡不瘯r(shí)明顯升高;肝病中甲胎蛋白升高，反映肝細(xì)胞再生，與病情活動(dòng)性有關(guān)，甲胎蛋白陽性不是肝癌所獨(dú)有，病毒性肝炎、肝硬化、畸胎瘤。胃癌、胰腺癌、結(jié)腸癌、妊娠等血清甲胎蛋白亦可增多。

　　(2)血清絮濁試驗(yàn)：腦磷脂膽固醇絮狀試驗(yàn)(CCFT)是診斷急性肝炎、肝炎預(yù)后的指標(biāo)，許多其他疾病亦可呈陽性及假陽性反應(yīng)。硫酸鋅濁度試驗(yàn)(Zn’I’I’)可鑒別肝炎及肝硬化，判斷慢性肝炎及肝硬化的診斷及預(yù)后。蜃香草酚濁度試驗(yàn)(n’IT人不是特殊的肝功能試驗(yàn)，僅能反映肝細(xì)胞退行變性，但假陽性率高。以上幾項(xiàng)試驗(yàn)有些雖被淘汰，但了解此知識(shí)仍有一定實(shí)際意義。

　　(3)氨耐量試驗(yàn)：此試驗(yàn)對(duì)判斷肝硬化患者有無側(cè)支循環(huán)形成有一定診斷價(jià)值，但有引起肝昏迷的危險(xiǎn)。

　　2、糖類的試驗(yàn) 胰島素抵抗試驗(yàn)是慢性肝病時(shí)糖代謝障礙的特征之一;肝細(xì)胞缺氧可阻斷肝中半乳糖的代謝，這是肝病的特殊因素。

　　3、脂類代謝試驗(yàn) 血清磷脂測(cè)定對(duì)肝細(xì)胞性及梗阻性黃疽的鑒別有意義。

　　4、酶學(xué)的試驗(yàn) 是肝病臨床上不可缺少的生化檢查手段，對(duì)于發(fā)現(xiàn)肝膽疾病，闡明疾病過程的性質(zhì)，明確病變的細(xì)胞內(nèi)定位有重要意義。

　　(1)主要用于肝實(shí)質(zhì)損害的酶類：①轉(zhuǎn)氨酶類主要有谷草氨基轉(zhuǎn)移酶GOT、谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶Gr和GOT同工酶。②腺著脫氨酶ADA，其優(yōu)點(diǎn)為急性肝炎恢復(fù)期的診斷，協(xié)助診斷慢性肝病，區(qū)別肝細(xì)胞性黃疽和阻塞性黃疽。③谷氨酸脫氫酶GDH，可反映肝病活動(dòng)性和嚴(yán)重程度。④淀粉酶，肝細(xì)胞急性壞死時(shí)血清淀粉酶升高，常與氨基轉(zhuǎn)移酶升高相平行。

　　(2)主要用于診斷膽汁淤積的酶類：①堿性磷酸酶ALP，用于黃疽的鑒別，診斷肝內(nèi)占位性病變和無黃疽的膽系病變。②Y一谷氨酸轉(zhuǎn)移酶GGT，可篩選肝膽疾病，輔助診斷肝癌，鑒別阻塞性黃疽和肝細(xì)胞性黃疽，急性肝炎恢復(fù)期的診斷，慢性肝病活動(dòng)性和預(yù)后的判斷，診斷酒精性肝損害。

　　(3)用于診斷肝纖維化的酶：①單胺氧化酶WaD，其他疾病及某些肝外疾病也可引起此酶活性改變。②N一乙酸卡氨基葡萄糖昔酶有助于反映纖維化活性。③脯氨酸羥化酶PHO，其活性與進(jìn)行性纖維化相平行。

　　(4)主要用于診斷肝腫瘤的酶：①5’核著酸磷酸二酯酶，此結(jié)合AFP和臨床為診斷肝癌的 有效方法之一。②閃抗糜蛋白酶ACT，可作為 肝硬化尤其是肝癌的診斷手段之一。

　　5、膽紅素和膽汁酸代謝的試驗(yàn) 血清膽紅素測(cè)定可了解有無黃疽、黃疽的程度和演變過程，反映肝細(xì)胞損害程度和判斷預(yù)后。尿液膽道阻塞的識(shí)別和黃疽的鑒別。血清膽汁酸可靈敏的早期發(fā)現(xiàn)輕度肝損害，可將肝炎、肝硬化與肝內(nèi)或肝外膽汁淤積而肝細(xì)胞功能正常者進(jìn)行鑒別。

　　6、色素的排泄試驗(yàn) 磺漢酞鈉①SP用泄試驗(yàn)可反映肝血流量的多少及肝細(xì)胞功能的狀態(tài)，此試驗(yàn)做為發(fā)現(xiàn)及判斷肝病程度的一個(gè)靈敏指標(biāo)。靛氰綠ICG排泄試驗(yàn)是檢驗(yàn)肝功能最 好的、最有實(shí)用價(jià)值的染料，較BSP安全，在慢性肝病應(yīng)用時(shí)優(yōu)于BSP試驗(yàn)。

　　7、激素的代謝試驗(yàn) 在除外內(nèi)分泌疾患或其他有關(guān)因素的情況下，測(cè)定血清、尿中激素或其他代謝產(chǎn)物，可以反映肝臟的功能狀態(tài)。肝病時(shí)血清中T3降低，反Ts相應(yīng)升高。

　　8、維生素的代謝試驗(yàn) 肝病時(shí)維生素代謝及與其相聯(lián)系的一系列體內(nèi)生化反應(yīng)均可發(fā)生異常，檢測(cè)體內(nèi)的維素代謝狀態(tài)，不僅對(duì)肝病患者的營養(yǎng)治療具有指導(dǎo)意義，且有助于理解和認(rèn)識(shí)肝病時(shí)各種臨床表現(xiàn)的發(fā)生機(jī)制，在少數(shù)情況下，也可用于判斷肝功能，協(xié)助診斷。肝病和阻塞性黃疽時(shí)維生素E吸收減少，血漿內(nèi)濃度降低，但與肝病嚴(yán)重度不成比例。血轉(zhuǎn)醇酮酶測(cè)定可反映體內(nèi)維生素B;代謝狀態(tài)。

　　9、藥物轉(zhuǎn)化功能的試驗(yàn) 藥物轉(zhuǎn)化功能和肝合成功能變化相一致，凡血漿清蛋白降低，凝血酶原時(shí)間延長注射維生素K無效者，其藥物轉(zhuǎn)化功能亦見減低，其敏感度高于血漿蛋白。膽紅素和凝血酶原時(shí)間測(cè)定，與磺澳酞鈉排泄。半乳糖清除試驗(yàn)相仿，但不如GPT和乳跺氰綠排泄試驗(yàn)。輕度肝損害者，藥物轉(zhuǎn)化功能試驗(yàn)仍在正常范圍，中度以上或重度肝損害則呈減低，此時(shí)對(duì)判斷肝病預(yù)后有幫助。

　　四、器械檢查

　　(一)超聲檢查

　　超聲在肝膽疾病的診斷上可用于測(cè)量肝脾 及膽囊位置、大小、形態(tài)以及觀察肝靜脈*靜脈及其分支的變化;確定肝膽疾病的性質(zhì)、部位 和范圍，證實(shí)臨床印象診斷和解決特殊問題;可在超聲探查的指引下進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道造影和引流，肝穿刺活體組織檢查;對(duì)已確診的肝 膽疾病進(jìn)行治療隨診觀察;進(jìn)一步驗(yàn)證核素檢查的結(jié)果，確定病變性質(zhì)和深度，肝膽疾病與周鄰臟器的關(guān)系。B超檢查對(duì)肝內(nèi)占位性病變的診斷意義較大，直徑超過Icm的占位性病變可以被檢出。

　　(二)X線檢查

　　1、胸透 可確定右隔的位置、形狀及運(yùn)動(dòng)。

　　2、胃腸鋇餐 能發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張，并且對(duì)發(fā)現(xiàn)胰頭癌或壺腹癌所引起的膽道梗阻有助。

　　3、膽囊或膽管造影 對(duì)膽囊病變或膽道 梗阻有診斷價(jià)值，但不適于黃疸患者，此時(shí)須做經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管造影術(shù)以明確有無結(jié)石或腫瘤性梗阻，其對(duì)膽管病變影像的清晰度較內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)為好 但凝血酶原時(shí)間明顯延長時(shí)禁忌。十二指腸纖維內(nèi)鏡進(jìn)行逆行膽管造影的效果和經(jīng)皮穿刺者相似。

　　(三)CT與MRI

　　對(duì)肝硬化、脂肪肝、肝腺瘤的診斷，MRI不如 CT，但對(duì)肝囊腫、肝血管瘤的診斷 MRI優(yōu)于CT。

　　(四)放射性核素掃描

　　可以動(dòng)態(tài)觀察在肝、膽管、膽囊中放射性濃集和通過情況，可顯示肝臟的大小、位置、形態(tài)，主要用于診斷肝內(nèi)占位性病變，血池填充對(duì)血管瘤有確診意義，還可協(xié)助鑒別肝內(nèi)膽汁淤積還是肝外梗阻性黃疽。較X線肝膽造影為優(yōu)。

　　(五)腹腔鏡檢查

　　對(duì)各種肝病的診斷與鑒別診斷有一定的幫助，用于確診肝炎、肝炎病期、肝炎并發(fā)癥;肝硬化的原因、性質(zhì)、程度;腫瘤的性質(zhì)、部位、程度;決定是否須剖腹探查，以及腫瘤能否切除;對(duì)鑒別肝外梗阻和肝內(nèi)膽汁淤積亦有一定幫助。

　　(六)肝血管造影

　　有牌門靜脈造影、肝靜脈造影、肝動(dòng)脈造影、經(jīng)臍靜脈門脈造影等方法。脾門靜脈造影可了解門靜脈系統(tǒng)梗阻情況和測(cè)定門靜脈壓力。肝靜脈造影可了解肝靜脈的梗阻情況。肝動(dòng)脈造影對(duì)肝臟腫瘤手術(shù)切除的可能性和切除范圍的估計(jì)有一定的幫助。MRI可取代部分侵人性的血管造影檢查。

　　(七)肝血流圖

　　是一種無損傷性檢查肝臟和血管功能的一種方法，通過測(cè)定肝區(qū)組織對(duì)高頻電流的阻抗變化，以反映肝臟的血液循環(huán)狀態(tài)，并藉以判斷肝臟功能及病理變化，診斷和了解疾病的演變。預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，肝血流圖對(duì)病因雖無特異性，但對(duì)肝臟病變程度的反映具有意義，對(duì)慢性肝炎、肝硬化、早期門脈高壓J心源性肝淤血的判斷、肝癌的診斷和定位都有一定的價(jià)值。

　　(八)肝穿刺活體組織檢查

　　其適應(yīng)證是原因未明的肝腫大，對(duì)明確診斷移斷療效和預(yù)后，了解各種肝病的演變過程，提供了可靠的科學(xué)依據(jù)。在重度黃疽、腹水

　　或凝血障礙時(shí)則為禁忌。