經(jīng)口腔吐出的血液并非都系咯血咯血應(yīng)與口腔、鼻腔出血或上消化道的嘔血鑒別，口血液常與唾液相混合，檢查口腔可以發(fā)現(xiàn)出血處，鑒別診斷一般不難鼻腔出血時，血液自前鼻孔流出，不伴發(fā)咳嗽鑒別診斷也不困難，但血液自后鼻孔沿咽壁下流，吸人呼吸道后而再咳出來易被誤診為咯血，須仔細(xì)檢查鼻腔發(fā)現(xiàn)病變和出血點(diǎn)。止消化道嘔血與咯血有時鑒別較為困難嘔血前常有惡心及上腹部不適，嘔出物可混有食物，嘔血后常排黑便患者常有胃病，肝臟病史?！?
咯血是臨床常見癥狀應(yīng)進(jìn)一步明引起咯血的原發(fā)疾病，很多疾病均可引起咯血，主要有下列幾種疾進(jìn)行仔細(xì)鑒別診斷：
呼吸系統(tǒng)疾病
1.肺結(jié)核
咯血是肺結(jié)核患者常見的癥狀，約有50%的患者有程度不等的咯血，不少患者因咯血而就診成為肺結(jié)核診料的線索咯血量多少不等，少者僅為淡中帶血，多者一次咯血可在500ml以上結(jié)核咯血顏色為鮮紅色。
肺結(jié)核患者多見青壯年人患者多同時出現(xiàn)全身不適，疲乏無力，食欲缺乏體重減輕，午后低熱，盜汗脈塊等全身中毒癥狀?！?
肺結(jié)核的體征不同類型和不同病期而各不相同。典型的體征有患側(cè)呼吸運(yùn)動減低，觸診震顫增強(qiáng)叩診呈濁音，聽診有支氣管肺泡呼吸音和濕性啰音。　
病灶的炎癥程度，結(jié)核菌素試驗(yàn)對兒童診斷有一定的價值。　
X線檢查X線檢查在肺結(jié)核的診斷上有很高的價值，大致表現(xiàn)有：斑點(diǎn)結(jié)節(jié)狀，密度較高邊緣清楚的纖維包圍的干酪灶；云霧狀或片狀，密度較淡，邊緣完整密度不均勻的球形病灶；具有環(huán)形邊界透亮葋的空洞形成。
支氣管鏡檢查直視下可見支氣管結(jié)核病灶，刷檢涂片和沖洗沉淀法涂片查結(jié)核菌和瘤細(xì)胞或咬檢進(jìn)行組織學(xué)檢查可明確診斷?！?
根據(jù)病史臨床表現(xiàn)，體征，X線痰結(jié)核菌檢查和支氣管鏡檢查一般診斷并不困難?！?
2.支氣管擴(kuò)張
咯血是支氣管擴(kuò)張的常見癥狀，文獻(xiàn)報告約90%患者不同程度的咯血。少者數(shù)口多者每次達(dá)500ml以上，為鮮紅色?！?/p>

患者多為青壯年病程較長，常有慢性咳嗽，咳膿痰的病史追溯既往史患者多在幼年時期患過麻疹，百日咳、支氣管肺炎等病癥患者病程雖長，但全身情況比較良好，咯血后常不發(fā)熱止血也較快，咳嗽、咳痰常與體位有關(guān)晨起或臥床后咳嗽加劇，咳痰量增多，痰量多者可達(dá)數(shù)百毫升痰液靜置后可分為3層，上層為泡沫狀黏液，中層為較清的漿液下層為膿液及細(xì)胞碎屑沉渣?！?
體檢患者胸背下部可聽到濕性啰音或呼吸音減弱常有懺狀指（趾）。X線檢查一般患者X線平片上極少有征象。重度患者胸片顯示一側(cè)或雙側(cè)下肺紋理增粗，絮亂以及呈蜂窩壯陰影或見有小的液平面。支氣管造影確定擴(kuò)張的部位，范圍形狀并可決定治療方案?！?
3.肺癌
約60%原發(fā)性肺癌有咯血癥狀，多為持續(xù)性或音斷性痰中帶血或小量咯血，血痰少大咯血者少見。本病多見國性老年患者，約20%患者血痰是第一個癥狀?！?
根據(jù)病史咳嗽，咳痰，咯血等癥狀X線檢查，支氣管鏡檢查刷檢和咬檢病理，細(xì)胞學(xué)檢查可以確診?！?
4.肺膿腫
多起病急驟，有高熱，咳嗽胸痛，吐大量膿臭痰或膿血痰，常是肺炎和葡萄球菌敗血癥等的并發(fā)癥約50%的患者有咯血癥狀，咯血量不大。病程約2周時間咳出大量膿痰時患者體溫也降低，病變可逐漸被吸收，病情改善最近痊愈遷延不愈可形成慢性肺膿腫?！?
慢性肺膿腫體溫常不升高，中毒癥狀亦少，咳膿血痰或膿痰較多有臭味，每天可達(dá)300ml以上，患者呈慢性病容貧血，消瘦，萎靡有杵狀指。　
實(shí)驗(yàn)室檢查急性肺膿腫白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增加，慢性肺膿白細(xì)胞拉加不明顯而有輕度貧血。痰涂片和培養(yǎng)可做出細(xì)菌學(xué)診斷和藥敏試驗(yàn)，選用敏感的抗生素治療?！?
X線檢查病變初期為片狀濃密陰影，后漸向周圍肺組織擴(kuò)展，而且不受葉間胸膜限制膿腔形成后則內(nèi)壁光滑，常有液平，膿腔周圍有炎癥浸潤后期膿腔漸縮小，炎潤漸消退，最后形成少許條索狀陰影而痊愈　一般根據(jù)急性發(fā)病史臨床表現(xiàn)、X線檢查，痰細(xì)菌學(xué)檢查和診斷斷性治療診斷不困難?！?
5.慢性支氣管炎
慢性支氣管炎患有時也有咯血，一般為小量或痰中帶血，為支氣管黏膜充血損傷所致一般不須治療，3~4d之內(nèi)自行停止，但又易于復(fù)發(fā)體征，X線及痰液檢查常無特性改變，慢性支氣管炎患者發(fā)生持續(xù)少量咯血時須小心尋找其他原因，特別是支氣管癌，以免延誤診斷?！?
6.肺炎
急性肺炎大部分患者起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱，咳嗽胸痛，咯血，咯血原因是肺實(shí)質(zhì)處于高度充血狀態(tài)小血管通透性增加并可發(fā)生破裂而致咯血?！?
肺炎球菌肺炎患者痰中混有血液者多見，有時血量在20ml以上，病期2~3d以后轉(zhuǎn)的銹色痰?！?
肺炎桿菌性肺炎痰液呈紅色。
流感病毒性肺炎常反復(fù)小量咯血，　
肺炎支原體肺炎患者約1/4有咯血性痰但不呈鐵銹色。　
7.肺真菌病
包括白色念珠菌，肺曲菌和新型隱球菌病等，通常有發(fā)熱乏力，咳嗽，咯血痰或膿血痰多見于老年，幼兒或體弱營養(yǎng)不良的患者，X線易與化膿性肺炎及肺結(jié)核相混良的患者X線易與化膿性肺炎及肺結(jié)核混淆，痰液中找到直菌或血清反應(yīng)陽性可確診?！?
8.肺阿米巴病
為肝阿米巴病并發(fā)癥之一，也可來自腸道病灶。通常有發(fā)熱乏力、咳嗽、胸痛易與慢性肺膿腫、肺結(jié)核相混淆。典型的痰液呈棕褐色而帶腥臭味X線檢查可見肺內(nèi)片狀炎癥或空洞影，多在右下肺。痰中偶可找到阿米巴滋養(yǎng)體。　
9.肺吸蟲病
本病有嚴(yán)格的地區(qū)性，多流行于浙江、福建四川等地區(qū)?；颊叨荚诓^(qū)進(jìn)食未熟的石蟹或螬蛄史。主要臨床癥狀是咳嗽咳痰，咯血，胸痛典型的痰呈鐵銹色或棕黃色。病人雖有長期的反復(fù)咯血，但全身情況尚好體征不明顯，血中嗜酸性粒細(xì)胞增多，X線有時能見浸潤囊樣陰影或胸腔積液胸膜增厚等，肺吸蟲皮內(nèi)抗原體試驗(yàn)陽性或痰中找到肺吸蟲卵即能確診?！?
10.肺包蟲病
是由絳蟲蚴寄生人體肺內(nèi)所引起，早期可無癥狀，囊腫增大合并感染時則出現(xiàn)咳嗽咳痰，咯血及胸痛等癥狀，X線可見肺內(nèi)呈圓形卵圓形，略葉分葉狀陰影，囊腫破裂后空氣進(jìn)入則頂部呈現(xiàn)一半月形帶本病流行于我國西北和內(nèi)蒙古地區(qū)包蟲抗原皮內(nèi)試驗(yàn)及補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)對診斷有重要意義?！?
11.支氣管結(jié)石　
可能來自某些肺部病變的結(jié)石如肺結(jié)核，淋巴結(jié)結(jié)核，異物錯構(gòu)瘤放線菌病，肺膿腫等?！?
臨床表現(xiàn)主要是干咳反復(fù)的咯血，或有咳出結(jié)石史?？┭客ǔ樘抵袔а蛐×靠┭械牟±捎写罂┭?，如結(jié)石阻寒支氣管可伴有喘鳴、呼吸困難等癥狀繼發(fā)感染而發(fā)熱、咳嗽，咳痰等查體在梗阻的部位可聽到局限性哮鳴音，伴感染后可聽到羅音?！?
X線檢查可發(fā)現(xiàn)有支氣管結(jié)石陰影以后膈中葉根部較為多見，結(jié)石遠(yuǎn)羰有時可發(fā)現(xiàn)肺、不張或肺部感染支氣管造影可發(fā)現(xiàn)支氣管梗阻遠(yuǎn)端有鈣化影，支氣管鏡檢查對診斷也有一定幫助。　
X線胸片上如炎癥病變相應(yīng)部位有鈣化結(jié)節(jié)炎癥消退后而咯血不止者，則支氣管結(jié)石的可能性甚大。　12.塵肺
是肺職業(yè)病，可分為矽肺，矽酸鹽肺滑石肺，肺鐵未沉著癥等，其臨床表現(xiàn)主要有胸痛呼吸困難，咳嗽，咳痰偶有血痰或咯血，診斷主要依據(jù)職業(yè)及肺部X線表現(xiàn)。　
13.亞性腫瘤肺轉(zhuǎn)移
惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肺部時?？梢鹂人?，咳痰，咯血等癥狀絨毛膜上皮癌、睪丸畸胎瘤和惡性葡萄胎最容易轉(zhuǎn)移支肺部引起咯血癥狀。其他亞性腫瘤如鼻咽癌乳腺癌，食道癌，胃癌肝癌，結(jié)腸直腸癌，前列腺癌精原細(xì)胞瘤和類癌等也可能轉(zhuǎn)移到肺部?！?
X線檢查惡性腫瘤轉(zhuǎn)移常為多發(fā)性，單發(fā)性者少見。多發(fā)性乾為圓形卵圓形、粟粒狀，大小相仿邊緣不整，發(fā)展較快。一般原發(fā)灶不易診斷須仔細(xì)設(shè)法尋找?！?
14.良性支氣管瘤
良性支氣管瘤主要有支氣管瘤、平滑肌瘤、乳頭狀瘤等多發(fā)生于30~40歲的人中，多見于女性，因?yàn)槟[瘤生長緩慢臨床癥狀可延續(xù)多年，早期無任何癥狀，或僅有干咳或氣喘并在遠(yuǎn)端發(fā)生感染或支氣管擴(kuò)張?！線檢查良性支氣管瘤，最常見的是支氣管腺瘤典型的X線征為肺部附近有圓形或類圓形陰影，密度均交一致邊緣銳利，體層攝片更易于發(fā)現(xiàn)。　
支氣管鏡檢查易于做出診斷痰細(xì)胞學(xué)檢查無助于診斷。
心血管系統(tǒng)疾病
1.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄
因?yàn)轱L(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄引起左心房衰竭，肺靜脈及毛細(xì)管內(nèi)壓力明顯增高肺充血，支氣管黏及毛細(xì)管破裂引起咯血，多為淡中帶血或小量咯血左心衰竭伴肺水腫時常咳出粉紅色泡沫樣痰。根據(jù)心臟病史，心臟聽診心尖區(qū)舒張期雜音X線顯示左心房擴(kuò)大，心電圖顯示左心房增大的“二尖瓣型P波”和右心室肥厚，超聲心動圖出現(xiàn)“城垛樣“圖形?！?
2.肺栓塞
肺栓塞是由于血栓阻塞了肺動脈而引起。臨床表現(xiàn)患者有精神緊張，胸痛胸悶，咳嗽、咯血心慌、四肢涼、出汗等查體呈呼吸困難，面色蒼白，煩躁不安發(fā)紺或有發(fā)熱，脈細(xì)弱，心率增快心前區(qū)奔馬律，肺內(nèi)有濕性羅音，頸靜脈怒張肝腫大等急性右心功能不全的體征。　
X線檢查肺栓塞可引起肺動脈高壓征象，多發(fā)性小的肺栓塞呈支氣管肺炎樣彌散的浸潤陰影，較大的栓塞則發(fā)生肺梗死呈楔形陰影。肺血管造影可顯示直徑0.5mm以上的血管能直接看到栓塞的部位和范圍。也為手術(shù)治療作好準(zhǔn)備?！?
放射性核素掃描大有助于診斷?！?
3.肺動靜脈瘺
肺內(nèi)先天性血管畸形，多在青年時期發(fā)病，男性較多患者常有呼吸困難，心悸，批復(fù)咯血胸前區(qū)痛，發(fā)紺等，因病程長患者表現(xiàn)貧血的癥狀?！?
查體時發(fā)現(xiàn)可在病變部位聽到邊疆性收縮期雜音。發(fā)紺，杵狀指和貧血的癥狀?！?
X線檢查發(fā)現(xiàn)密度均勻邊界清楚的團(tuán)塊陰影，病灶內(nèi)偶有很少的鈣化，陰影隨深吸氣擴(kuò)大深呼氣縮小?！》蝿用}造影MRI檢查可清楚地了解動靜脈瘺的位置，單發(fā)或多發(fā)，也可為手術(shù)作好準(zhǔn)備。
全身性疾病及其他原因
血液病　
某些血液病如血小板結(jié)減少性紫癜白血病、血友等患者，也可引起咯血患者尚有呼吸道以外的出血傾向。如血小板結(jié)減少性紫癜以皮膚、黏膜出血為主以下肢更多，白血病常以齒齦出血，鼻衄皮膚出血點(diǎn)為多，血友病患者往往是有很輕微的外傷即可引起持久而嚴(yán)重的出血，多見幼兒發(fā)病　
急性傳染病　
1.肺出血型鉤端螺旋體病
肺出血型鉤端螺旋體病即鉤端螺旋體性出血性肺炎，是急性感染性傳染病。多數(shù)患者起病急驟有惡寒或寒戰(zhàn)，高熱，頭痛全身肌痛等癥狀，類似流感的癥狀，部分患者起病較緩慢僅有輕微發(fā)熱伴有鼻咽部癥狀2~3d后出現(xiàn)咳嗽，淡中帶拖血或咯血，胸悶氣促和輕度發(fā)紺，有的患者發(fā)生大咯血，患者肺炎癥狀較顯著但胸部體征較少，僅部分病例叩診呈輕度濁音和聽到濕性啰音。　
X線胸片呈現(xiàn)雙側(cè)肺野斑片狀模糊陰影以中、下野為著。病原學(xué)和血清學(xué)檢查可以確定診斷?！?
2.流行性出血熱
流行性出血熱是出血熱的一種，出血熱是一組由蟲媒病毒引起的自然疫源性傳染病，臨床上以發(fā)熱出血，休克等癥狀為特征。以病急驟以畏寒，寒戰(zhàn)，高熱開始全身癥狀較重，尤以頭痛，腰痛肌痛為突出出血常見于病3~5d，結(jié)膜，鞏膜軟腭和皮膚發(fā)生大頭針帽大小出血點(diǎn)，出血點(diǎn)分布密集呈鏈條狀排列，多見于上半身尤以胸部和上胸部，下半身較少見，患者可以引起咯血患者有不同程度的腎臟損在，有蛋白尿和血尿。　
患者發(fā)熱持續(xù)約5~6d退熱后癥狀而加重，有的甚至出現(xiàn)休克，為此病的重要特征之一?！?
實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)，大多數(shù)減少，流行性出血熱抗體（EHF-AB）滴度常達(dá)1：1280以上有助于診斷?！「鶕?jù)流行季節(jié)（多在5~6月份）流行地區(qū)發(fā)熱，出血和腎臟損害等三大臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷并不困難。　
3.白寒病
本病以慢性經(jīng)過，臨床表現(xiàn)多樣化和反復(fù)作為特征。臨床上主要表現(xiàn)阿弗他口炎伴有外生殖哭皰疹與潰瘍眼部表現(xiàn)虹膜睫狀體炎，角膜炎，前房積膿等皮膚有結(jié)節(jié)性紅斑樣疹，毛囊炎樣損害，痤瘡樣損害血栓性靜脈炎與血栓性動脈炎的表現(xiàn)，肺部血栓性動，靜脈炎可引起咯血?！?
本病的表現(xiàn)復(fù)雜尤其是不典型的病例，診斷較為困難，而反復(fù)發(fā)作和急性女陰口瘡樣小潰瘍是常見的癥狀對提示診斷有重要的幫助?！?
4.結(jié)締組織病
其中系統(tǒng)性紅斑狼郊和結(jié)節(jié)性多動脈炎偶可發(fā)生咯血。因?yàn)檫@類疾病常累及臟器和系統(tǒng)的損害，臨床表現(xiàn)多種多樣極為復(fù)雜。系統(tǒng)性紅狼瘡大都有皮疹，關(guān)節(jié)痛發(fā)熱、繼以頭痛，納差脫發(fā)等表現(xiàn)，常累及腎、心肺、肝、消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)、眼、骨骼淋巴結(jié)等，并多次自行緩解和惡化。結(jié)節(jié)性多動脈炎約25%的口才出現(xiàn)多形性結(jié)節(jié)樣皮損，患者常有不規(guī)則發(fā)熱，多汗乏力，肌肉和關(guān)節(jié)痛等癥狀，常累及腎消化道，心和肺，累及肺引起肺內(nèi)血栓可引起咯血甚至可能發(fā)生天咯血。　
活檢可明確診斷?！?
5.肝出血—腎炎綜合征
病因不明，多見于男性青年，病程數(shù)月至一年預(yù)后不良。臨床表現(xiàn)間歇性咯血，伴呼吸困難和胸痛同時也伴有腎功能損害，表現(xiàn)為腎小球腎炎，腎功能損害為進(jìn)行性最后死于尿毒癥或肺部病變。　
腎活栓免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)抗腎小球基底膜抗體則診斷確定。　
6“替代性月經(jīng)”成年女性發(fā)生與月經(jīng)財期相應(yīng)的周期性咯血，須考慮為“替代性月經(jīng)”此種異?，F(xiàn)象罕見，原因未明有人認(rèn)為體內(nèi)雌激素的周期性濃度增高，引起肺毛細(xì)血管的充血，出血所致此外氣管和支氣管子宮內(nèi)膜異位也引起此現(xiàn)象，但更為罕見。對于此種異?？┭F(xiàn)象經(jīng)過長期觀察和細(xì)致檢查而不能發(fā)現(xiàn)其他原因咯血時方可診為“替代性月經(jīng)”。
診斷注意事項(xiàng)
1.忌不與吐血及口腔、咽、鼻出血相鑒別
咯血、嘔血及口腔、咽、鼻出血最后均經(jīng)口而出，不注意鑒別，容易導(dǎo)致誤診誤治而貽誤病情。咯血多血色鮮紅，血中夾有泡沫或痰血相兼，咯血之前常有咳嗽、喉癢、胸悶等癥狀；嘔血血色多呈咖啡色，常夾有食物殘?jiān)?，大量嘔血時亦可見鮮紅色血，但大多呈黑色，且嘔血之前多有胃腸道不適、疼痛、惡心等癥狀；口腔、咽部出血可見到出血部位，不難鑒別；鼻腔后部出血時容易誤診為咯血，在疑診鼻腔后部出血時，應(yīng)及時作鼻腔鏡檢查以確診。
2.忌根據(jù)出血量的多少來判斷原發(fā)疾病的輕重
一般一日咯血量在100ml以下為小量咯血，100~300ml為中量咯血，300ml以上稱為大咯血。大咯血病情急重，容易引起咯血窒息，死亡率高，必須引起重視。但臨床上咯血量的多少與原發(fā)疾病的輕重并不完全一致，如肺癌病人以痰中帶血或少量咯血為多見，因此，不能因?yàn)榭┭可俣J(rèn)為原發(fā)疾病輕。
3.忌忽視他臟致病，多從陰虛燥熱立論，忽視其他病理機(jī)制
咯血總由肺絡(luò)受損所致，病位在肺，臨床辨證，常常容易局限于從肺分析，而忽視從脈癥綜合分析來明確病變所在臟腑，如木火刑金、肝火上逆犯肺，腎水不足、肺失滋潤、致水虧火旺，均可導(dǎo)致肺絡(luò)受損而咯血，其病變臟腑主要在肝、腎。另外，臨床上咯血多以陰虛燥熱為多見，在辨證時，亦常常偏執(zhí)于從陰虛燥熱立論，忽視其他病理機(jī)制，如氣不攝血等可能。皆從肺、從陰虛燥熱等常法考慮，有時抓不住疾病的本質(zhì)。
4.忌不親自了解出血性狀
對于咯血患者，醫(yī)師首先應(yīng)親自觀察咯出血液的性狀，掌握第一手資料，不能只根據(jù)患者或家屬的訴說來判斷。在觀察血液的性狀時，應(yīng)注意估計(jì)出血量，血液中是否夾有泡沫、痰液或食物殘?jiān)?，如為大量鮮血，還要進(jìn)一步觀察大便的顏色，以初步明確出血部位及出血量，便于進(jìn)一步選擇有針對性的檢查。
5.忌忽視病史、癥狀及必要的輔助檢查
①痰液的性狀：對于咯血患者，醫(yī)師一般會注意了解血液的性狀，而往往忽視觀察痰液的性狀。對痰液性狀的觀察，有助于疾病的診斷?？┭橛写罅磕撎担嘁娪谥夤軘U(kuò)張癥、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核，典型時將24小時痰液靜置后可分為3層：上層為泡沫、中層為粘液、下層為膿及壞死組織。粘液性痰多見于支氣管炎、肺炎，漿液性痰多見于肺瘀血、肺水腫，鮮紅血絲痰多見于結(jié)核病初期或病灶擴(kuò)散期，粉紅色漿液痰多見于肺水腫，鐵銹色痰多見于肺炎、肺梗塞，棕褐色痰多見于肺瘀血等?？┭颊叩奶狄憾喑恃任叮砥趷盒阅[瘤患者的痰液多呈惡臭味。
②年齡：青少年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥，二者均可出現(xiàn)反復(fù)咯血。肺結(jié)核患者常伴有反復(fù)發(fā)作或遷延不愈的咳嗽、咯痰，或呼吸道感染而抗感染療效不理想，可有長期低熱、潮熱、盜汗等癥狀；支氣管擴(kuò)張癥則咳大量膿性痰，典型痰液為分層痰。結(jié)合X線胸片一般有助于二者的鑒別，但臨床上診斷肺結(jié)核X線胸片存在多變因素，尤其是病變部位位于非好發(fā)部位或分布不典型時，X線胸片診斷比較困難；支氣管擴(kuò)張癥亦約有10%的患者X線胸片無異常改變。在疑診上述疾病而X線胸片又不支持時，應(yīng)進(jìn)一步行有關(guān)檢查，如胸部CT、支氣管鏡、支氣管造影等。中老年人咯血且過去健康狀況良好者，應(yīng)警惕支氣管肺癌的可能，對于中老年人中有長期吸煙史的男性患者容易受到重視，但近年來40歲以后不吸煙的女性患者肺癌的發(fā)病率明顯增加，應(yīng)予重視。另外，老年人中肺結(jié)核的患病率或復(fù)發(fā)率有升高趨勢，且有時從癥狀、體征、X線胸片表現(xiàn)與肺癌難以區(qū)分，必須進(jìn)一步作胸部CT檢查、痰結(jié)核菌檢查及脫落細(xì)胞檢查等，必要時可作支氣管鏡檢查及活組織檢查以明確診斷。
③發(fā)?。杭毙园l(fā)病，伴發(fā)熱、咳嗽、咯痰、偶有痰中帶血者，多為急性氣管-支氣管炎、肺炎；伴高熱、咳嗽、胸痛、咯吐大量粘液膠痰，有時痰中帶血或中等量咯血者，多見于急性肺膿腫。慢性咳嗽、咯痰患者，偶有痰中帶血者，多見于慢性支氣管炎，而反復(fù)咯血者，多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、二尖瓣狹窄等。反復(fù)咯血伴咳嗽、呼吸困難，數(shù)周或數(shù)月后出現(xiàn)血尿、蛋白尿、腎功能衰竭者，多為肺出血-腎炎綜合征，此病雖然少見，但病變進(jìn)展迅速，預(yù)后差，本病以肺出血為首發(fā)癥狀者達(dá)80%。
④既往史及個人史：在考慮因心臟疾病，如二尖瓣狹窄或左心衰竭引起的肺淤血、肺水腫時，應(yīng)詢問患者有無心臟病史，平時有無心悸胸悶、呼吸困難等癥狀；年幼時患麻疹、病毒性肺炎，此后長期反復(fù)咳嗽、咯痰、咯血者，應(yīng)考慮支氣管擴(kuò)張癥；一月內(nèi)有疫區(qū)接觸史，出現(xiàn)血痰或大量咯血，伴寒戰(zhàn)、高熱、全身酸痛者，應(yīng)考慮鉤端螺旋體病；到過肺吸血蟲病流行區(qū)，有食生蟹、刺菇史，出現(xiàn)咳嗽、胸痛、痰中帶血、氣急、發(fā)熱者，應(yīng)考慮肺吸蟲病。
⑤其他部位出血：咯血時伴身體其他部位出血者，應(yīng)考慮血液病的可能，如血小板減少性紫癜、白血病等，須進(jìn)一步行血液病方面的有關(guān)檢查以確診。
⑥其他：如咯血伴咳嗽、呼吸困難、關(guān)節(jié)病變、皮膚紫癜等癥狀者，應(yīng)考慮肺血管炎的可能；因女性患者咯血與月經(jīng)周期密切相關(guān)者，應(yīng)考慮有無替代性月經(jīng)的可能等。
6.警惕咯血窒息的發(fā)生
大咯血窒息一旦發(fā)生，死亡率極高，因此，必須分析有無咯血窒息發(fā)生的可能，以便在咯血窒息發(fā)生時，能及時作出判斷，及時救治。
①容易發(fā)生咯血窒息的可能因素：肺部廣泛病變、肺功能低下者；嚴(yán)重的肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌患者；慢性消耗性疾病，體質(zhì)衰弱者；高度精神緊張者；體位不當(dāng)，呈頭高位、半臥位、坐位者。有上述因素的患者，醫(yī)師應(yīng)有高度的責(zé)任感，警惕咯血窒息的發(fā)生。
②咯血窒息的臨床表現(xiàn)：咯血病人咯血突然中斷或血液流出不暢，伴突發(fā)胸悶難忍、呼吸困難、煩躁緊張、顏面唇甲青紫、呼吸頻率及深度改變、神志改變、二便失禁等。一旦有上述情況出現(xiàn)，必須及時救治。