一結(jié)核菌 　　屬放線菌目分枝桿菌科的分枝桿菌屬其中引起人類結(jié)核病的主要為人型結(jié)核菌牛型感染少見(jiàn)結(jié)核菌為需氧菌不易染色經(jīng)品紅加熱染色后即使用酸性酒精沖洗亦不能脫色故稱為抗酸桿菌;鏡檢呈細(xì)長(zhǎng)略彎的桿菌對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)在陰濕處能生存5個(gè)月以上;但在陽(yáng)光曝曬2小時(shí)5%～12%甲酚皂(來(lái)蘇)溶液接觸2～12小時(shí)70%酒精接觸2分鐘或煮沸1分鐘即可被殺滅最簡(jiǎn)便的滅菌方法是直接焚毀帶有病菌的痰紙結(jié)核菌生長(zhǎng)緩慢增殖一代需15～20小時(shí)生長(zhǎng)成可見(jiàn)的菌落一般需4～6周至少亦需3周 　　結(jié)核菌菌壁為含有高分子量的脂肪酸脂質(zhì)蛋白質(zhì)及多糖類組成的復(fù)合成分與其致病力免疫反應(yīng)有關(guān)在人體內(nèi)脂質(zhì)能引起單核細(xì)胞上皮樣細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)而形成結(jié)核結(jié)節(jié);蛋白質(zhì)可引起過(guò)敏反應(yīng)中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn);多糖類則參與某些免疫反應(yīng)(如凝集反應(yīng))結(jié)核菌分為人型牛型及鼠型等種類前兩型(尤以人型標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv)為人類結(jié)核病的主要病原菌人型與牛型菌形態(tài)相似對(duì)豚鼠均有較強(qiáng)致病力但人型菌對(duì)家兔免疫致病力則遠(yuǎn)較牛型菌為強(qiáng)人型菌可產(chǎn)生煙酸而牛型菌的煙酸試驗(yàn)多呈陰性飲用未經(jīng)消毒的帶有牛型結(jié)核菌的牛服可能引起腸道結(jié)核感染 　　A群：生長(zhǎng)繁殖旺盛存在于細(xì)胞外致病力強(qiáng)傳染性大多在疾病的早期活動(dòng)性病灶內(nèi)空洞壁內(nèi)或人洞內(nèi)易被抗結(jié)核藥物所殺滅尤以異煙肼效果最好起主要?dú)⒕饔面溍顾丶袄Ｆ揭嘤行У患扒罢連群：為細(xì)胞內(nèi)菌存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌得到酸性細(xì)胞質(zhì)的保護(hù)能夠生長(zhǎng)但繁殖緩慢吡嗪酰胺在pH<5.5時(shí)殺菌效果較好C群：為偶爾繁殖菌存在于干酪壞死灶內(nèi)生長(zhǎng)環(huán)境對(duì)細(xì)菌不利結(jié)核菌常呈休眠狀態(tài)僅偶爾發(fā)生短暫的生長(zhǎng)繁殖僅對(duì)少數(shù)藥物如利福平敏感B群與C群菌為頑固菌常為日后復(fù)發(fā)的根源僅暫時(shí)休眠可能存活數(shù)月數(shù)年亦稱“持續(xù)存活菌”D群：為休眠菌病灶中有少量結(jié)核菌完全處于休眠狀態(tài)無(wú)致病力及傳染性對(duì)人體無(wú)害任何藥物對(duì)其作用多數(shù)自然死亡或被吞噬殺滅很少?gòu)?fù)發(fā) 　　上述按細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖分組對(duì)藥物選擇有一定指導(dǎo)意義 　　在繁殖過(guò)程中結(jié)核菌由于染色體基因突變而產(chǎn)生耐藥性耐藥性是結(jié)核菌的重要生物學(xué)特性關(guān)系到治療的成敗天然耐藥菌繼續(xù)生長(zhǎng)繁殖最終菌群中以耐藥菌為主(敏感菌被藥物淘汰)抗結(jié)核藥物即失效此種因基因突變而出現(xiàn)的極少量天然耐藥菌(自然變異)通常不致引起嚴(yán)重后果另一種發(fā)生耐藥性的機(jī)制是藥物與結(jié)核菌接觸后有的細(xì)菌發(fā)生誘導(dǎo)變異逐漸能適應(yīng)在含藥環(huán)境中繼續(xù)生存(繼發(fā)耐藥)在固體培養(yǎng)基中每毫升含異煙肼(INH)1μg鏈霉素(SM)10μg或利福平(RFP)50μg能生長(zhǎng)的結(jié)核菌分別稱為各該藥的耐藥菌耐INH菌株對(duì)動(dòng)物的致病力是顯著減弱耐SM菌的致病力一般不降低耐RFP菌有不同程度降低對(duì)RFP及INH同時(shí)耐藥的結(jié)核菌其致病力降你較單一耐INH者更顯著 　　患者以往未用過(guò)某藥但其痰菌對(duì)該藥耐藥稱原始耐藥菌感染長(zhǎng)期不合理用藥經(jīng)淘汰或誘導(dǎo)機(jī)制出現(xiàn)耐藥菌稱繼發(fā)耐藥復(fù)治患者中很多為繼發(fā)耐藥病例近年來(lái)對(duì)多種藥物耐藥結(jié)核菌日漸增多成為臨床上很難治愈的病例任何藥物聯(lián)合錯(cuò)誤藥物劑量不足用藥不規(guī)則中斷治療或過(guò)早停藥等均可導(dǎo)致細(xì)菌耐藥發(fā)生耐藥的后果必然是近期治療失敗或遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)因此避免與克服細(xì)菌耐藥是結(jié)核病化學(xué)治療成功的關(guān)鍵 　　臨床上的陽(yáng)性痰菌培養(yǎng)中約有5%為非結(jié)核分枝桿菌(除結(jié)核分枝桿菌與麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌)亦是抗酸桿菌廣泛存在于自然界當(dāng)機(jī)體免疫受損時(shí)可引起肺內(nèi)及肺外感染其臨床表現(xiàn)酷似結(jié)核病但多數(shù)對(duì)抗結(jié)核藥耐藥此種非結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性與結(jié)核菌不盡相同例如能在28℃生長(zhǎng)菌落光滑煙酸試驗(yàn)陰性耐藥接觸試驗(yàn)陽(yáng)性對(duì)豚鼠無(wú)致病力等 　　二感染途徑 　　呼吸道感染是肺結(jié)核的主要感染途徑飛沫感染為最常見(jiàn)的方式傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者(尤其是痰涂片陽(yáng)性未經(jīng)治療者)的痰液健康人吸入患者咳嗽打噴啑時(shí)噴出的飛沫而受感染小于10μg的痰滴可進(jìn)入肺泡腔或因其重量輕而飄浮于空氣中較長(zhǎng)時(shí)間在室內(nèi)通風(fēng)不良環(huán)境中的帶菌飛沫亦可被吸入引起感染感染的次要途徑是經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)少量毒力弱的結(jié)核菌多能被人體免疫防御機(jī)制所殺滅僅當(dāng)受大量毒力強(qiáng)的結(jié)核菌侵襲而機(jī)體免疫力不足時(shí)感染后才能發(fā)病其他感染途徑如經(jīng)皮膚泌尿生殖系統(tǒng)等均很少見(jiàn) 　　三人體的反應(yīng)性 　　(一)免疫與變態(tài)反應(yīng) 　　人體對(duì)結(jié)核菌的自然免疫力(先天免疫力)是非特異性的接種卡介菌或經(jīng)過(guò)結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力(后天性免疫力)則具有特異性能將入侵的結(jié)核菌殺死或嚴(yán)密包圍制止其擴(kuò)散使病灶愈合獲得性免疫顯著強(qiáng)于自然免疫但二者對(duì)防止結(jié)核病的保護(hù)作用是相對(duì)的人體感染結(jié)核菌后因具有免疫力而不發(fā)展成結(jié)核病鍛煉身體有助于增強(qiáng)免疫;反之麻疹糖尿病矽肺艾滋病及其他慢性疾病營(yíng)養(yǎng)不良或使用糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑等減低人體免疫功能容易受結(jié)核菌感染而發(fā)病或使原先穩(wěn)定的病灶重新活動(dòng)年齡可影響人對(duì)結(jié)核感染的自然抵抗力老人與幼兒是易感者與老年時(shí)細(xì)胞免疫低下及幼兒的細(xì)胞免疫系統(tǒng)尚不完善有關(guān) 　　結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的致敏與吞噬細(xì)胞功能的增強(qiáng)入侵的結(jié)核菌被吞噬細(xì)胞吞噬后經(jīng)加工處理將抗原信息傳遞給T淋巴細(xì)胞使之致敏當(dāng)致的T淋巴細(xì)胞再次接觸結(jié)核菌可釋出多種淋巴因子(包括趨化因子巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子巨噬細(xì)胞激活因子等)使巨噬細(xì)胞聚集在細(xì)菌周圍吞噬并殺滅細(xì)菌然后變成類上皮細(xì)胞及朗漢斯(Langhans)巨細(xì)胞最終形成結(jié)核結(jié)節(jié)使病變局限化 　　結(jié)核菌侵入人體后4～8周身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)與另一亞群T淋巴細(xì)胞釋放的炎性介質(zhì)皮膚反應(yīng)因子及淋巴細(xì)胞毒素等有關(guān)局部出現(xiàn)炎性滲出甚至干酪壞死常伴有發(fā)熱乏力及食欲減退等全身癥狀此時(shí)如用結(jié)核菌素作皮膚試驗(yàn)(詳見(jiàn)下述)可呈陽(yáng)性反應(yīng)注射局部組織充血水腫并有大量致敏的T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)人體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的此種細(xì)胞免疫反應(yīng)屬于第Ⅳ型(遲發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)感染結(jié)核菌后尚可發(fā)生皮膚結(jié)節(jié)性紅斑多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或皰疹性結(jié)合膜炎等均為結(jié)核病變態(tài)反應(yīng)的表現(xiàn)常發(fā)生于原發(fā)結(jié)核感染患者 　　結(jié)核菌體的多肽多糖復(fù)合物與反應(yīng)有關(guān)而其蠟質(zhì)及結(jié)核蛋白則與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)引起兩者的抗原成分不同但免疫與變態(tài)反應(yīng)則常同時(shí)存在例如接種卡介苗后可產(chǎn)生免疫力同時(shí)結(jié)核菌素反應(yīng)(變態(tài)反應(yīng))亦轉(zhuǎn)為陽(yáng)性兩者的出現(xiàn)亦可能與機(jī)體不同T淋巴細(xì)胞亞群所產(chǎn)生的淋巴因子有關(guān)免疫對(duì)人體起保護(hù)作用而變態(tài)反應(yīng)則通常伴有組織破壞對(duì)細(xì)菌亦不利嚴(yán)重疾病營(yíng)養(yǎng)不良或使用免疫抑制藥物均可削弱免疫力變態(tài)反應(yīng)也同時(shí)受到抑制表現(xiàn)為對(duì)結(jié)核菌試驗(yàn)的無(wú)反應(yīng)當(dāng)全身情況改善或停用抑制免疫反應(yīng)的藥物后隨著免疫與變態(tài)反應(yīng)的恢復(fù)結(jié)核菌素反應(yīng)亦變?yōu)殛?yáng)性免疫與變態(tài)反應(yīng)有時(shí)亦不盡平行與人體復(fù)雜的內(nèi)外環(huán)境藥物的影響以及感染菌量及毒力等因素有關(guān)總之入侵結(jié)核菌的數(shù)量毒力及人體免疫力變態(tài)反應(yīng)的高低決定感染后結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸人體抵抗力處于劣勢(shì)時(shí)結(jié)核病常易于發(fā)展;反之感染后不易發(fā)病即使發(fā)病亦比較輕且易治愈 　　(二)初感染與再感染 　　給豚鼠安次接種一定量的結(jié)核菌最初幾天可無(wú)明顯反應(yīng)約10～14天之后注射局部發(fā)生紅腫逐漸形成潰瘍經(jīng)久不愈結(jié)核菌大量繁殖到達(dá)局部淋巴結(jié)并沿淋巴結(jié)及血液循環(huán)向全身播散豚鼠易于死亡表明豚鼠對(duì)結(jié)核菌無(wú)免疫力 　　如將同量結(jié)核菌注入4～6周前已受少量結(jié)核菌感染的豚鼠體內(nèi)則所發(fā)生的反應(yīng)顯然與上述不同注射后動(dòng)物高熱2～3天之后注射局部出現(xiàn)組織紅腫潰瘍壞死等劇烈之反應(yīng)但不久即可愈合結(jié)痂局部淋巴結(jié)并不腫大不發(fā)生全身性結(jié)核播散亦不致死亡這種由于再感染引起的局部劇烈變態(tài)反應(yīng)通常易愈合亦無(wú)全身播散均為豚鼠對(duì)結(jié)核菌已具有免疫力的結(jié)果機(jī)體對(duì)結(jié)核菌再感染與初感染所表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象稱為科赫(Koch)現(xiàn)象 　　肺部首次(常為小兒)感染結(jié)核菌后(初感染)細(xì)菌被吞噬細(xì)胞攜至肺門淋巴結(jié)(淋巴結(jié)腫大)并可全身播散(隱性菌血癥)此時(shí)若機(jī)體免疫力低下可能發(fā)展為原發(fā)性進(jìn)行性結(jié)核病但在成人(往往在兒童時(shí)期已受過(guò)輕度結(jié)核感染或已接種卡介苗)機(jī)體已有定的免疫力此時(shí)的再感染多不引起局部淋巴結(jié)腫大亦不易發(fā)生全身播散而在再感染局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng)病灶多滲出性甚至干酪樣壞死溶化而形成空洞 　　一結(jié)核病的基本病理變化 　　人體免疫力及變態(tài)反應(yīng)性結(jié)核菌入侵的數(shù)量及其毒力與結(jié)核病變的性質(zhì)范圍從一種病理類型轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪活愋偷目赡苄耘c速度均有密切關(guān)系因此病變過(guò)程相當(dāng)復(fù)雜基本病理變化亦不一定全部出現(xiàn)在結(jié)核患者的肺部 　　(一)滲出為主的病變 　　表現(xiàn)為充血水腫與白細(xì)胞浸潤(rùn)早期滲出性病變中有嗜中性粒細(xì)胞以后逐漸被單核細(xì)胞(吞噬細(xì)胞)所代替在大單核細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)到吞入的結(jié)核菌滲出性病變通常出現(xiàn)在結(jié)核炎癥的早期或病灶惡化時(shí)亦可見(jiàn)于漿膜結(jié)核當(dāng)病情好轉(zhuǎn)時(shí)滲出性病變可完全消散吸收 　　(二)增生為主的病變 　　開始時(shí)可有一短暫的滲出階段當(dāng)大單核細(xì)胞吞噬并消化了結(jié)核菌后菌的磷脂成分使大單核細(xì)胞形態(tài)變大而扁平類似上皮細(xì)胞稱“類上皮細(xì)胞”類上皮細(xì)胞聚集成團(tuán)中央可出現(xiàn)朗漢斯巨細(xì)胞后者可將結(jié)核菌抗原的信息傳遞給淋巴細(xì)胞在其外圍常有較多的淋巴細(xì)胞形成典型的結(jié)核結(jié)節(jié)為結(jié)核病的特征性病變“結(jié)核”也因此得名結(jié)核結(jié)節(jié)中通常不易找到結(jié)核菌增生為主的病變多發(fā)生在菌量較少人體細(xì)胞介導(dǎo)免疫占優(yōu)勢(shì)的情況下 　　(三)變質(zhì)為主的病變(干酪樣壞死) 　　常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎(chǔ)上若機(jī)體抵抗力降低菌量過(guò)多變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈滲出性病變中結(jié)核菌戰(zhàn)勝巨噬細(xì)胞后不斷繁殖使細(xì)胞混濁腫脹后發(fā)生脂肪變性溶解碎裂直至細(xì)胞壞死炎癥細(xì)胞死后釋放蛋白溶解酶使組織溶解壞死形成凝固性壞死因含多量脂質(zhì)使病灶在肉眼觀察下呈黃灰色質(zhì)松而脆狀似干酪故名干酪樣壞死鏡檢可見(jiàn)一片凝固的染成伊紅色的無(wú)結(jié)核的壞死組織 　　上述三種病變可同時(shí)存在于一個(gè)肺部病灶史但通常有一種是主要的例如在滲出性及增生性病變的中央可出現(xiàn)少量干酪樣壞死;而變質(zhì)為主的病變常同時(shí)伴有程度不同的滲出與結(jié)核結(jié)節(jié)的形成 　　二結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸 　　干酪樣壞死病灶中結(jié)核菌大量繁殖引起液化與中性粒細(xì)胞及大單核細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)液化的干酪樣壞死物部分可被吸收部分由支氣管排出后形成空洞或在肺內(nèi)引起支氣管播散當(dāng)人體免疫力增強(qiáng)及使用抗結(jié)核藥物治療病灶可逐漸愈合滲出性病灶通過(guò)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬作用而吸收消散甚至不留瘢痕較小的干酪樣壞死或增生性病變亦可經(jīng)治療后縮小吸收僅留下輕微纖維瘢痕病灶在愈合過(guò)程中常伴有纖維組織增生形成條索狀瘢痕干酪樣病灶亦可因失水收縮及鈣鹽沉著最終形成鈣化灶而愈合 　　三結(jié)核病灶的播散與惡化 　　人體初次感染結(jié)核菌時(shí)結(jié)核菌可被細(xì)胞吞噬經(jīng)淋巴管帶至肺門淋巴結(jié)少量結(jié)核菌可進(jìn)入血循環(huán)播散至全身但可能并無(wú)顯著臨床癥狀(隱性菌血癥)若壞死病灶侵蝕血管結(jié)核菌可通過(guò)血循環(huán)引起包括肺在內(nèi)的全身粟粒型結(jié)核如腦膜骨腎結(jié)核等肺內(nèi)結(jié)核菌可沿支氣管播散在肺的其他部位形成新的結(jié)核病灶吞入大量含結(jié)核菌的痰進(jìn)入胃腸道亦可引起腸結(jié)核腹膜結(jié)核等肺結(jié)核可直接擴(kuò)展至胸膜引起結(jié)核性胸膜炎 　　結(jié)核病理改變的演變與機(jī)體全身免疫功能及肺局部免疫力的強(qiáng)弱有關(guān)纖維化是免疫力強(qiáng)的表現(xiàn)而空洞形成則常表示其免疫力低下 　　診斷： 　　肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部疾病。主要是由開放性的病人咳嗽、打噴嚏時(shí)散播的帶結(jié)核桿菌的氣溶膠進(jìn)行傳播。有肺結(jié)核疑點(diǎn)的人，有以下征候可自我判斷是否患上了肺結(jié)核： 　?、僦苌頍o(wú)力，疲倦，發(fā)懶，不愿活動(dòng)。 　?、谑肿惆l(fā)熱，不思飲食，白天有低燒，下午面頰潮紅，夜間有盜汗。 　?、郯l(fā)燒，體力下降，雙肩酸痛，女性月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。 　?、芙?jīng)常咳嗽，但痰卻不多，有時(shí)痰中帶有血絲。 　　⑤大量咯血，胸背疼痛。 　?、薷邿?。 　　凡有①-④項(xiàng)能對(duì)得上號(hào)者，應(yīng)及時(shí)檢查，可能是初期患病，只要抓緊治療可很快好轉(zhuǎn);凡有⑤-⑥項(xiàng)對(duì)得上號(hào)者，病情已較重，應(yīng)去醫(yī)院拍片確診，抓緊診治;有發(fā)燒咳嗽者，應(yīng)與慢性支氣管炎加以區(qū)別;有咳嗽、咳痰、咯血者，應(yīng)與支氣管擴(kuò)張加以區(qū)別;有發(fā)燒、咳嗽者，應(yīng)與肺炎加以區(qū)別。 　　治療肺結(jié)核的藥物主要有雷米封(又稱異煙肼)、鏈霉素、利福平和乙胺丁醇等，應(yīng)根據(jù)病情，由醫(yī)生指導(dǎo)用藥。已被確診為肺結(jié)核的患者，除了堅(jiān)持治療外，還要注意休息，增加營(yíng)養(yǎng)，保持樂(lè)觀情緒，適當(dāng)加強(qiáng)體育鍛煉，以增強(qiáng)抵抗能力。 　　典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多數(shù)病人病灶輕微，常無(wú)明顯癥狀，經(jīng)X線健康檢查始被發(fā)現(xiàn)，有些病人認(rèn)突然咯血表現(xiàn)發(fā)現(xiàn)，但在病程中?？勺匪莸捷p微的毒性癥狀。