康復(fù)醫(yī)師在康復(fù)訓(xùn)練過程中，還要根據(jù)患者認知缺陷的進展情況，按照循序漸進的原則，不斷地調(diào)整訓(xùn)練難度和內(nèi)容，反復(fù)重復(fù)，逐漸鞏固訓(xùn)練成果，才能獲得滿意的康復(fù)效果。由于各種認知功能障礙的發(fā)生機制和表現(xiàn)形式不同，因此，所選擇的康復(fù)模式也大相徑庭。

　　現(xiàn)舉老年癡呆病癥說明認知障礙康復(fù)訓(xùn)練。

　　一、老年癡呆定義

　　老年癡呆是老年人腦功能障礙導(dǎo)致的以認知、行為和人格變化為特征的一種綜合征。它是一種獲得性的持續(xù)性智能損害。

　　二、老年癡呆的類型與特點

　　老年癡呆根據(jù)其癥狀及其產(chǎn)生的機理可以分為以下三種類型。

　　1、Alzheimer氏癡呆

　　起病緩慢，早期以近記憶力障礙為最常見的表現(xiàn)；其次以猜疑為其最先出現(xiàn)的癥狀；病情進一步發(fā)展時，計算能力減退，還可有認知障礙，逐漸發(fā)展到對日常生活和常識的理解、判斷也發(fā)生障礙;晚期患者完全臥床，生活全靠別人照顧，病程維持在5～10年左右而死亡。

　　2、血管性癡呆

　　起病較迅速，病史中有反復(fù)、多次的小卒中發(fā)作，多見于60歲左右，半數(shù)病人有高血壓病史。病情呈階梯樣進展，即每發(fā)作一次卒中癡呆癥狀加重一次。

　　3、混合性癡呆

　　同時存在有老年性癡呆和血管性癡呆的癥狀，有時鑒別較困難。

　　目前多采用１９９２年第十次修訂（ＩＣＤ-１０）的關(guān)于老年性癡呆的國際疾病診斷標準。

　?。?）存在癡呆。

　　（2）潛隱起病，緩慢變化，通常難以指明起病的時間，但他人會突然察覺到癥狀的存在。在進行性發(fā)展過程中，可出現(xiàn)一個相對穩(wěn)定期。

　?。?）無臨床依據(jù)或特殊檢查的結(jié)果能夠提示精神障礙是由其他可引起癡呆的全身性疾病或腦的疾病所致（例如，甲狀腺功能低下、高血鈣、維生素Ｂ１２缺乏、煙酸缺乏、神經(jīng)梅毒、正常壓力腦積水或硬膜下血腫）。

　?。?）缺乏突然性、卒中樣發(fā)作，在疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，如肢癱、感覺喪失、視野缺損及運動協(xié)調(diào)不良（但這些癥狀會在疾病晚期出現(xiàn)）。

　　癡呆可通過各種癡呆量表如MMSE、HDS、HIS以及ADL,并結(jié)合臨床表現(xiàn)確定是否存在癡呆或可疑癡呆，是阿爾茨海默型癡呆還是血管性癡呆?癡呆的程度？癡呆的日常生活能力等情況。

　　三、老年癡呆康復(fù)訓(xùn)練的意義

　　1、老年癡呆康復(fù)訓(xùn)練是為老年癡呆患者解決一系列問題的過程。

　　2、目的就是減少老年癡呆病對患者本人及其家庭、朋友和相關(guān)人員等產(chǎn)生的消極影響。

　　3、關(guān)鍵就是醫(yī)務(wù)工作者、家屬、社會與老年癡呆患者本人的四位一體的努力。

　　四、認知訓(xùn)導(dǎo)治療

　　生物反饋療法(biofeedbacktherapy)就是個體通過對這些反饋出來的活動變化的信號加以認識和體驗，學(xué)會有意識地自我調(diào)控這些生物活動，從而達到調(diào)整機體功能和防病治病的目的。實際上是一種通過學(xué)習(xí)來改變自己內(nèi)臟反應(yīng)的認知行為療法。有研究表明，海馬膽固醇代謝紊亂是導(dǎo)致老年癡呆癥突觸可塑性損傷及出現(xiàn)AB沉積的原因。生物反饋是一種恢復(fù)神經(jīng)元和突觸傳導(dǎo)功能的較好的訓(xùn)練方法，或許能改善海馬膽固醇的代謝紊亂和突觸的可塑性損傷。將生物反饋療法融于老年癡呆的康復(fù)治療中，可通過反饋疊加技術(shù)增加患者的認知能力和中樞神經(jīng)元功能。

　　1、康復(fù)訓(xùn)練記憶訓(xùn)練、智力訓(xùn)練、語言訓(xùn)練

　?。?）記憶訓(xùn)練

　　記憶力損害是突出的主要臨床表現(xiàn)。早期表現(xiàn)為近記憶損害，中期表現(xiàn)出遠記憶損害，

　　晚期表現(xiàn)記憶力全面喪失。記憶力訓(xùn)練，可以保持原有的記憶力或延緩記憶力的進一步下降。

　　訓(xùn)練記憶力被稱為腦細胞的“體操運動”。經(jīng)常做這種“體操”，可以防止腦的老化，是健腦的良方。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，文化程度高的老人其老年癡呆發(fā)生率明顯低于文化程度低的老人。

　　對于老年性癡呆患者進行記憶力訓(xùn)練，應(yīng)該關(guān)注訓(xùn)練的過程，而不是訓(xùn)練的結(jié)果。即并不一定要讓病人記住多少東西，而在于讓病人參加了訓(xùn)練，動了腦筋。

　?。?）記憶訓(xùn)練過程注意事項

　　應(yīng)根據(jù)病人的實際情況選擇訓(xùn)練的難度，如果難度太高，一方面病人無法完成，另一方面加重了病人的精神負擔(dān)，造成不良情緒反應(yīng)；病人不但會拒絕配合訓(xùn)練，有的甚至?xí)a(chǎn)生心理陰影。

　　圖片類別的選擇應(yīng)根據(jù)患者記憶障礙的類型進行針對訓(xùn)練：如對于人物記憶有障礙的，就應(yīng)該選擇人物類圖片進行記憶康復(fù)訓(xùn)練；如果患者對于日常用品具有記憶障礙，就應(yīng)該選擇日常用品圖片進行記憶的康復(fù)訓(xùn)練。

　　應(yīng)該根據(jù)患者的記憶障礙的程度，選擇圖片的類型與難度：記憶力損害不是很嚴重的患者：可以選擇一些風(fēng)景類、動物類的圖片。記憶力受損比較嚴重的病人，應(yīng)該選擇一些“日常用品”類的物品圖片。記憶力受損嚴重的患者，應(yīng)該選擇本系統(tǒng)提供的“親人圖像記憶”功能，訓(xùn)練患者對親人相貌的記憶能力。

　　在記憶訓(xùn)練的圖片選擇上，當我們選擇的記憶圖片為老年人所熟悉的圖片時，會起不到記憶訓(xùn)練的效果。但當把記憶訓(xùn)練圖片全部換成老年人不熟悉的圖片時，又發(fā)現(xiàn)由于老年癡呆患者的近記憶力衰退較大，患者經(jīng)常一個也記不住，嚴重的影響了患者進行治療的信心。

　　因此，將老年人熟悉的圖片與不熟悉的圖片混合在一起進行記憶訓(xùn)練時，能即保證記憶訓(xùn)練的效果又能保證患者參加治療的信心與積極性。在記憶訓(xùn)練康復(fù)治療的過程中，我們采用的是改良的無錯性的學(xué)習(xí)方法。無錯性學(xué)習(xí)就是在學(xué)習(xí)中消除錯誤。學(xué)習(xí)者從容易辨別的項目開始，通過逐漸增加作業(yè)難度讓其不經(jīng)歷失敗。

　　無錯性學(xué)習(xí)是一種技術(shù)，在訓(xùn)練中消除錯誤。它有別于傳統(tǒng)形式的學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)形式的學(xué)習(xí)鼓勵“猜測”，因此無意中有許多錯誤發(fā)生。而無錯性學(xué)習(xí)是在訓(xùn)練中減少或消除不正確的或不適當?shù)姆磻?yīng)。

　　無錯性學(xué)習(xí)有兩個重要特征

　　第一，無錯性學(xué)習(xí)不是某種具體的治療方法。它是一種訓(xùn)練技術(shù)，貫穿于整個學(xué)習(xí)過程中。在接受這種學(xué)習(xí)時，不給犯錯誤的機會，傳統(tǒng)學(xué)習(xí)過程中出現(xiàn)的錯誤反應(yīng)可以被避免。

　　第二，訓(xùn)練時為避免犯錯，直接給學(xué)習(xí)者正確答案或讓患者執(zhí)行很容易的不可能出現(xiàn)錯誤的任務(wù)。標準化的無錯性學(xué)習(xí)是治療師直接告訴患者正確答案，要其記住。改良的無錯性學(xué)習(xí)法是治療師用豐富的語義詞匯描述問題，利用語義線索誘導(dǎo)患者說出正確答案。改良型的無錯性學(xué)習(xí)方法，一方面避免了由于猜測的錯誤信息對正確信息的干擾，另一方面使患者能積極的參與到訓(xùn)練學(xué)習(xí)中，從學(xué)習(xí)中得到的正確刺激更多，可以更好的改善記憶能力。

　　3、親人圖像記憶訓(xùn)練

　　用數(shù)碼相機給患者比較親近的人員照相，然后可以利用錄音設(shè)備給圖像配音。并將圖片文件與聲音文件一起保存入計算機。然后就可以進行親人圖片記憶訓(xùn)練了，還可以對患者進行長時記憶訓(xùn)練：將患者以前的照片輸入到計算機中，訓(xùn)練時可以將該照片顯示出來，由康復(fù)醫(yī)師對患者進行提問，由患者進行回憶回答。該方法可以激發(fā)患者對于與照片有關(guān)的時間、地點、人物、環(huán)境的回憶。在進行回憶的過程中能夠使患者的腦部功能得到訓(xùn)練，以達到遠期記憶功能訓(xùn)練的目的。

　　4、智力訓(xùn)練

　　智力訓(xùn)練與記憶訓(xùn)練是緊密結(jié)合在一起的。智力訓(xùn)練效果好，會促進記憶功能的改進，而記憶功能的改善又會進一步推動老年癡呆患者智力的恢復(fù)。智力訓(xùn)練是老年癡呆病人康復(fù)訓(xùn)練一個非常重要的一部分，對治療老年癡呆有重要作用。智力訓(xùn)練分為觀察力、自然事物分類能力、數(shù)字與數(shù)學(xué)計算能力、視覺空間辨識能力與想象力5個方面。

　　5、觀察能力

　　觀察是一種根據(jù)一定的目的進行的有組織有比較的持久的知覺；是以感知過程為基礎(chǔ)，但是它已經(jīng)帶有“思維的色彩”，是感知覺的最高形式，觀察是人們認識世界的重要途徑。觀察能力就是在有目的、有組織、有思維參與的感知過程中形成的一種穩(wěn)固的認識能力，是智能構(gòu)成的一個重要因素。適當設(shè)計一些游戲提高患者觀察能力。如：大家找錯誤、隱藏的戒指、找區(qū)別、找蟑螂、找字、捉迷藏。

　　6、自然事物分類能力

　　分類就是按著一定的標準把事物分成組，即分門別類的一種思維方法。分類的實質(zhì)，是為了認識事物之間的差別和聯(lián)系。分類是從比較中派生出來的，并且和概括緊密相聯(lián)。一般地說，只有概括出不同事物之間的共同屬性(一般屬性或本質(zhì)屬性)之后，才能對事物進行分類。分類的過程也伴隨著概括活動和概念的形成。分類能力對知識經(jīng)驗的條理化、結(jié)構(gòu)化、系統(tǒng)化有著重要的影響，訓(xùn)練老年癡呆患者分類能力是智能培養(yǎng)的重要方面之一。適當設(shè)計一些游戲提高患者自然事物分類能力。如：水果分類、蔬菜分類、廚具分類、車子分類等。

　　7、數(shù)字與數(shù)學(xué)計算能力

　　主要指患者在對數(shù)概念的理解與簡單的計數(shù)運算中所具備的數(shù)學(xué)邏輯思維能力。

　　適當設(shè)計一些游戲提高患者數(shù)字與數(shù)學(xué)計算能力。如：數(shù)學(xué)計算、數(shù)西瓜、數(shù)草莓、買菜、數(shù)工具、數(shù)海豹、數(shù)昆蟲。

　　8、視覺空間辨識能力

　　空間能力是人們對客觀世界中物體的空間關(guān)系的反映能力?？臻g能力主要包括兩個方面：一是空間知覺能力，二是空間想象能力，空間知覺能力包括形狀知覺、大小知覺、深度與距離知覺、方位知覺與空間定向等方面?？臻g想象能力是指人對二維圖形和對物體的三維空間特征{方位、遠近、深度、形狀、大小等}和空間關(guān)系的想象能力。適當設(shè)計一些游戲提高患者視覺空間辨識能力。如：事物頂部的分析、四塊拼圖、倒影訓(xùn)練。

　　9、想象力

　　想象是人們頭腦中原有的表象經(jīng)過加工改造和重新組合而產(chǎn)生新的形象的心理過程，是一種高級復(fù)雜的認知活動。形象性和新穎性是想象活動的基本特點，它主要處理圖形信息，以直觀的方式呈現(xiàn)在人們的頭腦中，而不是以詞語、符號，以及概念等方式呈現(xiàn)。適當設(shè)計一些游戲提高患者想象能力。如：猜字、蟲子吃蘋果、反射鏡、怪物猜想、爬格子、七巧板拼圖、拼圖、同色相溶、推箱子等。

　　10、右腦訓(xùn)練

　　據(jù)國外資料分析1500例老年性癡呆患者表明，發(fā)現(xiàn)其中90%為老化廢用性癡呆。這種患者在年輕時期，因左腦接受刺激較多，右腦接受刺激較少，引起右腦相對發(fā)育不全；患者對音樂、繪畫、游戲不感興趣，失去生活目標,意欲低下。使用一些右腦功能訓(xùn)練游戲，使患者能夠進行腦活性化訓(xùn)練,對右腦后半部意欲中樞進行感性刺激,使腦功能得到明顯改善。如：麻將、五子連珠、象棋、跳棋。

　　11、語言訓(xùn)練

　　老年癡呆患者所患的失語主要是兩大類：命名性失語，患者知道物品的名稱，但是說出的名稱與實際的名稱不同。運動性失語，病人的神經(jīng)系統(tǒng)障礙，導(dǎo)致某些音發(fā)的不準或無法發(fā)出。

　　（1）命名性失語的康復(fù)訓(xùn)練

　　嚴重的患者：采用的是訓(xùn)練一些日常生活必須詞來減輕患者家屬的負擔(dān)和提高患者的生存質(zhì)量問題。選擇幾個詞作為日常生活必須詞，能夠滿足日常生活的最簡單的要求：吃飯、喝水、睡覺、回家、洗臉、刷牙、累了、走走、去廁所。

　　中等嚴重的患者或者比較輕微的早期患者：在實際訓(xùn)練過程中，可以利用記憶訓(xùn)練的功能模塊對患者進行一些日常用品命名的訓(xùn)練。

　　（2）運動性失語的語言康復(fù)訓(xùn)練

　　運動性失語又稱表達性失語。對這種病人功能的訓(xùn)練應(yīng)該循序漸進、由簡單到復(fù)雜。并且在訓(xùn)練的過程中，訓(xùn)練醫(yī)生應(yīng)該極具耐心。因為病人由于不能用言語表達自己的需要和病痛，往往容易急躁。

　　運動性失語病人的發(fā)音障礙并不是由于其發(fā)音器官具有障礙造成的，而是由于其控制發(fā)音器官運動的神經(jīng)通路具有了阻礙。所以對于運動性失語的患者的語言康復(fù)訓(xùn)練中采用神經(jīng)生物信號反饋將具有更加好的治療效果。

　　在為運動性失語的患者進行語言康復(fù)的訓(xùn)練過程中，采用以下幾個步驟：

　　患者發(fā)音功能的檢測

　　對患者發(fā)音功能進行基本的訓(xùn)練

　　簡單詞組發(fā)音康復(fù)訓(xùn)練

　　簡單句子的發(fā)音康復(fù)訓(xùn)練

　　12、康復(fù)訓(xùn)練過程中音樂療法的使用

　　亞里士多德是第一個論述音樂與身心關(guān)系的人,他認為音樂能深入靈魂，凈化其精神，進而保持身心平衡，促進身體健康。二次世界大戰(zhàn)后，美國的軍隊醫(yī)院開始利用音樂來輔助治療美國軍人的失眠、憂郁癥、精神官能失調(diào)，醫(yī)學(xué)界更將音樂與生理現(xiàn)象做結(jié)合，以強化或加速醫(yī)療效果。

　　根據(jù)Hebb（赫布）氏研究，音樂通過聽覺系統(tǒng)，作用于大腦皮質(zhì)下的非特殊反射系統(tǒng)和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，進而影響大腦皮質(zhì)功能，對神經(jīng)系統(tǒng)功能起到調(diào)節(jié)作用。將有規(guī)律的聲波振動之聲能，轉(zhuǎn)化為功能，使大腦神經(jīng)細胞運動失調(diào)的狀態(tài)恢復(fù)成生理需要的之平衡。因此不同類型的音樂具有不同的治療效果。如心情不穩(wěn)，情緒不定；可欣賞《塞上曲》、《春江花月夜》及圓舞曲等。

　　臨床經(jīng)驗表明，音樂療法能增強老年癡呆患者的現(xiàn)實感，而現(xiàn)實感能提供給老人真實性信息，改善自我感知，提高獨立性。讓他們聆聽或演唱與當前時間、季節(jié)、環(huán)境、事件有關(guān)的歌曲，從而改變老年人思維混亂現(xiàn)象。另外音樂刺激老年人的長期記憶、改善短期記憶和其它認知功能。選擇音樂作為康復(fù)訓(xùn)練時背景音樂，在實際使用時，可以根據(jù)患者的病情和當時的實際情況，選擇相應(yīng)的音樂作為背景音樂。