(一)治療
1.急性肝炎的治療 急性病毒性肝炎一般具有自限過程，注意適當休息。癥狀較重，有黃疸者應(yīng)臥床休息。給予清淡、富含營養(yǎng)且易消化吸收的飲食，注意蛋白質(zhì)及維生素的攝入。惡心嘔吐致影響進食、熱量不足者應(yīng)每日輸液補充。根據(jù)病人不同征象采用相應(yīng)的中藥成方或辨證施治，對于緩解癥狀、縮短病程、減少并發(fā)癥是有利的。絕大多數(shù)急性肝炎不需要抗病毒治療。但對于病程遷延超過8周，頻繁復(fù)發(fā)者可考慮采用抗病毒療法。一般多不主張應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，并避免應(yīng)用對肝臟有損害的飲食和藥物。
2.慢性肝炎的治療
(1)抗病毒藥物：
①干擾素(IFN)：IFN是目前最常用的抗病毒藥物。其抑制病毒復(fù)制具有廣譜性、間接性、種屬特異性及受性依賴性。α-IFN的常用劑量為3～5MU/次，每周3次，療程4～6個月。也可采用3～5MU/d，1次/d，1個月后改為每周3次，療程同上?？勺们閼?yīng)用1～2個療程。較小劑量(如1Mu/次)達不到治療效果，更大劑量(如>10MU/次)，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，對治療不能耐受的病例增加。適當延長療程可以減少反跳。治療后約有40%的病人可獲得持久治療反應(yīng)，即HBV DNA(斑點雜交法)消失，HBeAg轉(zhuǎn)陰，ALT降至正?；蚧菊?，大部分病人抗-HBe轉(zhuǎn)陽，隨訪1年，仍保持穩(wěn)定不變。經(jīng)α-IFN治療后HBsAg轉(zhuǎn)陰病人約占10%左右，一般發(fā)生在治療中或治療結(jié)束后3個月內(nèi)。持久治療效應(yīng)病人在治療結(jié)束后一年，肝活檢顯示較治療前有明顯好轉(zhuǎn)。獲持久治療效應(yīng)的病人，約有20%～30 %可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者多數(shù)為治療不夠充分，如重復(fù)治療，一般仍有良好反應(yīng)。
②單磷酸阿糖腺苷(Ara AMP)：能選擇性抑制DNA多聚酶，從而抑制病毒DNA合成。用法：每日10mg/kg，肌肉注射或靜脈滴注，6天后減半量，療程1個月。停藥后易復(fù)發(fā)。
③阿昔洛韋(ACV)：屬于核苷類似物，對病毒DNA多聚酶具有抑制作用。劑量為每日15mg/kg，靜脈滴注，30天為1療程，根據(jù)情況可重復(fù)療程。
④其他核苷類似物，如拉米夫定(Lamivudine，3TC)為胞嘧啶核苷類似物，抑制病毒反轉(zhuǎn)錄酶，動物實驗顯示對鴨、土撥鼠肝炎病毒有抑制作用。成人用量為每日100mg，口服，經(jīng)1～2個月治療后多數(shù)病人HBV DNA可轉(zhuǎn)陰，ALT也隨之下降但停止治療后易反跳。泛昔洛韋(Famciclovir)為鳥嘌呤核苷類似物，經(jīng)歐洲、澳大利亞多中心研究，認為抗HBV復(fù)制效果與3TC相似。
⑤利巴韋林(Ribavirin)：為單磷酸肌苷(IMP)脫氫酶抑制劑，抑制IMP，從而阻止病毒核酸合成。與α-IFN合用治療丙型肝炎可增強療效。也可單獨用于IFN有抗藥性病例。成人劑量10～15mg/(kg d)，肌注或靜脈滴注或0.8～1.2g/d，分次口服，療程3～6個月。個別病人用藥后發(fā)生輕度溶血性貧血，適當減量可恢復(fù)，個別有血中尿酸水平升高，無需停藥。
⑥膦甲酸鈉(PFA)：為焦磷酸類似物，當病毒RNA或DNA合成時，作用于反轉(zhuǎn)錄酶，抑制DNA多聚酶活性。成人應(yīng)用60mg/(kg d)，緩慢滴注，可用2～3周?？梢鸲嘞到y(tǒng)不良反應(yīng)，腎功能不足需減量用藥。
⑦苦味葉下珠：屬大戟科油柑屬中藥，味苦、性涼，對四氯化碳和氨基半乳糖誘導(dǎo)的肝細胞毒性具有保護作用，其抗HBV效能，實驗結(jié)果差異較大，此類藥有600多種，產(chǎn)地不同、采集時間不同可能效果也不同。有報告廣西產(chǎn)葉下珠加環(huán)丙沙星可增強抗病毒作用。
目前常用的抗病毒藥物只能抑制HBV復(fù)制，從而緩解炎癥活動性，對整合病毒無作用，對肝細胞核內(nèi)HBV的超螺旋共價閉合環(huán)形DNA(cccDNA)亦無作用，故停藥后CCCDNA又重新成為病毒復(fù)制轉(zhuǎn)錄的模板。
(2)免疫調(diào)節(jié)藥物
①胸腺素(Thymosin)：用法5～20mg/d;肌注或靜滴，療程2～3個月，美國人工合成28氨基酸多肽α-胸腺素(日達仙)，用法為每次1.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個月，可使少數(shù)病人HBeAg、HBV DNA轉(zhuǎn)陰但價格昂貴。國內(nèi)亦已有大劑量胸腺素治療重肝的報告(160mg，每日或隔日一次，靜滴)。
②左旋咪唑(Levamisole)：用法;成人150mg/d，療程4～8周。左旋咪唑涂布劑應(yīng)用方便、副作用小，用法：5ml，每周2次涂布于皮膚，療程3～6個月。
③特異性免疫核糖核酸(IRNA)用法：1～4mg，每周2次，療程3～6個月。
④白細胞介素-2(IL-2)：用法：重組IL-2 10萬U/d，肌肉注射，28天為一療程。大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)惡心、嘔吐、一過性發(fā)熱、水腫，嚴重的低血壓，暫時性腎功不全，停藥后可消失。
⑤腎上腺皮質(zhì)激素如潑尼松治療慢性乙肝，經(jīng)隨機、雙盲、對照的多中心臨床觀察，無明顯效果，且可能有害。
⑥從中藥提取的免疫調(diào)節(jié)藥物：豬苓多糖注射液，用量為每日40mg，肌肉注射，連續(xù)20天，休息10天，可重復(fù)3個療程。同時配合乙肝基因疫苗5μg，每2周1次皮下注射，6次為1療程。香菇多糖可與α-IFN合用以增強療效，每日8mg，肌肉注射，8周為1療程。其他如枸杞多糖、蟲草菌絲、黃芪注射液等均有調(diào)節(jié)免疫功能之功效，可依據(jù)病情適當選用。
(3)護肝降酶藥物:
①強力寧或強力新：用法：40～120ml溶于葡萄糖液中靜點，1次/d，ALT正常后宜逐漸減量停藥，以防止反跳。長期大量應(yīng)用時個別病人呈現(xiàn)類固醇樣副作用。
甘利欣為甘草酸二胺，降酶作用優(yōu)于強力寧，每天30ml(150mg)稀釋后滴注;口服為每日450mg，分次服用。注意事項同強力寧。
②肝炎靈：降A(chǔ)LT效果顯著，每天4ml肌注。宜逐漸減量停藥，防止反跳。無不良反應(yīng)。
③五味子及聯(lián)苯雙酯滴丸：前者根據(jù)病情酌量服用，后者每天20～45mg，分次服用。停藥后ALT易反跳，需緩慢減量停藥。
④垂盆草：用量：干品30g或垂盆草甙24mg，3次/d，服用2周即可見ALT下降，肝功正常后宜減量緩慢停藥。
⑤門冬氨酸鉀鎂：用法：10～20ml加入葡萄糖液中緩慢靜點，1次/d。對于降低血清膽紅素，改善肝功能有效，有助于肝性腦病病人的蘇醒。
⑥馬洛替酯：用法：200mg，3次/d，12周為1療程。少數(shù)人有惡心、皮疹、瘙癢等副作用。
其他尚有益肝靈、云芝多糖、齊墩果酸、葫蘆素、黃芩甙、華蟾素等等。可酌情選用。
(4)抗肝纖維化藥物參見肝炎肝硬化部分。
(5)抗病毒治療的研究：
①導(dǎo)向抗病毒治療：應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生物技術(shù)，將有效抗病毒藥物、生物活性多肽因子、毒素蛋白等，與一定的靶向載體交聯(lián)，特異地將治療藥物運送到靶器官或靶細胞，以達到治療目的的一種治療方法。此法具有選擇性較強、特異性較好、藥物用量小、毒性低、能提高療效等優(yōu)點。目前國內(nèi)正在研究的有脂質(zhì)體干擾素，脂質(zhì)體冬蟲夏草治療慢性乙肝;脫唾液酸糖蛋白受體導(dǎo)向Ara-amp的研究也見有報道。這種給藥方法為抗病毒作用強，但副作用較大的抗病毒藥物的實際應(yīng)用提供了可靠途徑。
②乙肝治療性疫苗的研究：上海通過改變抗原遞呈途徑，激活耐受動物的免疫應(yīng)答，從而打破免疫耐受狀態(tài)。提出免疫復(fù)合物型治療疫苗途徑，已初步顯示其治療效果。
③DNA免疫用于病毒性肝炎的防治：將含有目的基因的質(zhì)粒直接接種到肌肉內(nèi)，使其在體內(nèi)較長期地表達目的基因，從而誘生體液和細胞免疫反應(yīng)。由于它比較穩(wěn)定、幾乎無抗原性、較易生產(chǎn)、便于應(yīng)用;由于其抗原提呈方式與一般疫苗不同，有可能打破免疫耐受，故既可用于預(yù)防，又有可能用于治療。例如Tiollaais(1997)給小鼠肌注能夠編碼HBV包膜蛋白的質(zhì)粒DNA，在兩周內(nèi)所有免疫動物均產(chǎn)生了抗體，抗-HBs滴度大于100IU/L。同時可見細胞免疫反應(yīng)增強。這種治療方法尚處于研究階段。
④基因治療研究。
3.瘀膽型肝炎的治療
(1)涼血活血重用赤芍治療急慢性重度黃疸：解放軍某醫(yī)院以8味藥作為主藥(丹參、大黃、葛根、茜草、當歸、赤芍、生地、丹皮)，確立涼血活血重用赤芍治療血淤血熱型重度黃疸病人，17家協(xié)作單位350例重度黃疸病人有效率為79.3%。
(2)熊去氧膽酸(UDCA)：減輕病人乏力、腹瀉、瘙癢等癥狀，可保持細胞膜穩(wěn)定性，減輕肝細胞炎癥，改善肝功，增加毛細膽管碳酸鹽分泌，促進膽汁分泌，增加膽汁流量，促進黃疸消退。每天500mg，分次口服，無明顯毒副反應(yīng)。最近有人提出UDCA可作為IFN治療慢性丙肝的附加治療藥物。
(3)苯巴比妥：為酶誘導(dǎo)劑，可誘導(dǎo)產(chǎn)生Y蛋白，增強其活性，促進膽紅素由非結(jié)合性向結(jié)合性的轉(zhuǎn)化，提高肝細胞滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的酶活力和毛細膽管膜上Na -K -ATP酶的活力，促進膽汁酸分泌，增加膽汁流量，從而利膽退黃。每天90～180mg，分次服用。本藥對肝臟有一定損害，肝功改變明顯者應(yīng)慎用，有乏力、困倦、皮疹等副反應(yīng)，應(yīng)注意觀察。
(4)腎上腺皮質(zhì)激素：具有非特異性消炎作用，能增加膽汁流量，促進膽汁排泄，從而具有退黃作用。用法為潑尼松龍每天40mg，經(jīng)5～7天后逐漸減量停藥，療程1個月左右。應(yīng)密切注意不良反應(yīng)的發(fā)生，謹慎使用。
其他如硫酸鎂可促進膽汁排泄，考來烯胺有退黃止癢作用，可酌情使用。
4.重型病毒性肝炎的治療 對于重型肝炎的治療應(yīng)加強基礎(chǔ)支持治療，實施合理的綜合療法，促進肝細胞再生，改善肝內(nèi)微循環(huán)，阻斷腸源性內(nèi)毒素血癥及以TNF為核心的細胞因子網(wǎng)絡(luò)。加強監(jiān)護，積極防治各種并發(fā)癥。對于保守治療預(yù)期難以恢復(fù)的病例，可采用人工肝支持系統(tǒng)，有條件時進行肝移植。
(1)基礎(chǔ)支持治療;實施病重護理，嚴格消毒隔離，防止醫(yī)院感染。每天熱量盡量保持在2000kcal以上。除常規(guī)治療外，中長鏈脂肪乳可增加熱量來源。液體量每日以1500～2000ml為宜。
酌情輸注白蛋白、全血或新鮮血漿(宜嚴格篩選)，補充凝血因子。
注意調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡，對于有稀釋性低鈉血癥者應(yīng)限制液體入量，有大量失鈉或血鈉水平低于115mmol/L者，可酌情給3%氯化鈉液。低血鉀癥易引起代謝性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病，在尿量正常情況下，靜脈每天補充3～6g氯化鉀液。低鈣時每天以10%葡萄糖酸鈣10ml靜滴，每輸入200ml枸櫞酸血液，另需補鈣1g。應(yīng)進行血氣分析，對于代謝性堿中毒病人可給予25%精氨酸40～80ml靜脈滴注。晚期肝腎綜合征患者，常合并代謝性酸中毒，若血pH<7.25時，可適量應(yīng)用堿性藥物，但不可過量，以免加重堿血癥。對于乳酸血癥病人，主要糾正其低氧血癥、休克或腎衰竭。
(2)促進肝細胞再生的治療：
①促肝細胞生長素的應(yīng)用(PHGF)：用法為每天80～120mg加入葡萄糖液200ml內(nèi)靜滴，療程1～2個月。PHGF能啟動肝細胞DNA合成，促進肝細胞再生;能增強庫普弗細胞功能，抑制TNF-α活性，減少內(nèi)毒素血癥的發(fā)生;保護肝細胞膜的完整性，有助于肝功能的恢復(fù)。
②胰高血糖素-胰島素(G-I)療法：應(yīng)用胰高血糖素1mg、胰島素10U加入5%～10%葡萄糖400ml中靜滴，1～2次/d，2～4周為一療程。臨床實踐顯示G-I療法對急性重型病毒性肝炎存活率有較好作用，亞急性其次，對慢性重型病毒性肝炎病人無效。輸注過快常見惡心、嘔吐、心悸、低血糖等不良反應(yīng)。
③前列腺素E1(PGE1)的應(yīng)用：應(yīng)用PGEl 100～200μg加入葡萄糖250ml內(nèi)靜滴，1次/d，10天為一療程。PGE1能改善肝臟微循環(huán)，抑制TNF-α生成;有抑制細胞毒效應(yīng)。注意發(fā)燒、頭痛等不良反應(yīng)。
(3)免疫調(diào)控療法：胸腺素可增強機體抗病能力，減少重型病毒性肝炎嚴重感染的發(fā)生。每天20～40mg肌注或靜滴，或160～200mg，隔日或每周2～3次靜滴。腎上腺皮質(zhì)激素可短程用于重型病毒性肝炎早期、病情迅猛進展、綜合支持療法病情無緩解者。對中晚期重型病毒性肝炎用此法弊多利少，應(yīng)屬禁忌。
(4)中醫(yī)中藥治療。
(5)重型肝炎并發(fā)癥的防治：
①肝性腦病的防治：控制飲食蛋白的攝入，保持大便通暢，清除胃腸內(nèi)積血，及早發(fā)現(xiàn)并控制感染。間斷服用抑制腸道菌群藥物(如小檗堿、諾氟沙星等)，減少內(nèi)毒素及氨的生成、吸收。間斷服用微生態(tài)制劑，以防止菌群失調(diào)。
乳果糖(Lactulose)用法為50%乳果糖10～30ml，2～3次/d，或調(diào)節(jié)劑量至每天軟便2～3次為宜。餐后服用以防止惡心，也可用于灌腸。
重型肝炎病人常有血漿支鏈/芳香氨基酸的比值降低，常用六合氨基酸注射液，每次250ml，1～2次/d，靜脈滴注。此類病人常發(fā)生低鉀性或低氯性堿中毒，從而加重肝細胞壞死和多器官損害，應(yīng)根據(jù)血氣分析和電解質(zhì)檢查結(jié)果及時糾正。對于低氯性代謝性堿中毒，可用25%精氨酸每天40～80ml，加入葡萄糖液中靜滴，有利于改善意識障礙。
②腦水腫的防治：糾正誘發(fā)腦水腫的因素，如缺氧、高碳酸血癥、低血壓、低血糖、低蛋白、低鉀、鈉癥及內(nèi)毒素血癥等。保持病人安靜休息，頭部抬高30o～45o，經(jīng)常監(jiān)測血氣分析、血漿滲透壓及中央靜脈壓，盡可能調(diào)節(jié)其保持在正常范圍。密切監(jiān)測血壓，當收縮壓>20kPa時需及時給予降低顱內(nèi)壓的措施。甘露醇是治療腦水腫的主要藥物，在腎功尚好，血漿滲透壓<310mOsm/L時，可快速靜推，劑量為0.5～1g/kg，每4～6小時1次，可重復(fù)推注，為減少“反跳”，甘露醇推注間隙可靜注50%葡萄糖60ml，配合呋塞米(速尿)等利尿劑可增強脫水效果。血漿滲透壓過低時無利尿效果，應(yīng)先輸入血漿或清蛋白。脫水療法期間應(yīng)注意血濃縮、低血壓、電解質(zhì)紊亂等副反應(yīng)，應(yīng)予糾正。腎上腺皮質(zhì)激素可降低毛細血管通透性，穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜，改善局部腦血流量，使CSF產(chǎn)生減少，從而減輕腦水腫，用法為首劑地塞米松10mg加葡萄糖20～40ml靜注，以后視情況，需要時可每4～6小時5mg，與脫水藥合用2～3天。病人躁動或抽搐者給予東莨菪堿0.3～0.6mg/次，靜脈滴注，或地西泮(安定)10mg肌注或靜注。
③消化道出血的防治：組胺H2受體拮抗劑如雷尼替丁0.15g，每晚1次或奧美拉唑20mg，1次/d或西咪替丁0.2g，2次/d口服，自應(yīng)用此類制劑以來，消化道出血的發(fā)生率已有下降，出血程度亦有減輕。普萘洛爾有降低門脈壓力的作用，劑量以減慢心率25%為度。維生素K，每天10～20mg，對于因膽鹽排泌不足致低凝血酶原血癥的出血者有效。凝血酶原復(fù)合物補充Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子，新鮮血可補充V因子和血小板，庫血含Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及X因子。發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)時應(yīng)處理好誘發(fā)因素，如感染、休克等，輸注新鮮血液最有效，也可謹慎試用低劑量肝素。

　　出血的搶救：消除病人緊張情緒。有休克者給氧。應(yīng)用706羧甲淀粉擴容治療，及時輸注新鮮血。出血、制酸劑的應(yīng)用見肝炎肝硬化相關(guān)部分。

　　④肝腎綜合征(HRS)的防治：早期與腎前性腎衰竭不能區(qū)別時，可行擴容治療，擴容后若尿量達30ml/h以上，或超過補液前尿量，可繼續(xù)補液。補液最好在CVP監(jiān)護下進行，切忌液量過多，可致肺水腫。HRS時應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺：20～60mg加葡萄糖靜滴，每天1次;山莨菪堿(654-2)：20～60mg/次，靜滴或PGE1也可增加腎小球濾過率。早期應(yīng)用利尿劑，嚴格控制液體入量，避免使用損害腎臟的藥物，避免強烈利尿，積極防治消化道出血及各種繼發(fā)感染，可減少HRS的發(fā)生。

　?、堇^發(fā)感染的防治：重型肝炎并發(fā)細菌、真菌感染常常為醫(yī)院感染，應(yīng)從宏觀上加強醫(yī)院感染的監(jiān)測防治。合理使用抗菌藥物，避免使用地塞米松等腎上腺皮質(zhì)激素，保持大便通暢，應(yīng)用有利于保持腸道菌群平衡的微生態(tài)制劑。抗菌藥物使用原則：A.應(yīng)用抗菌藥物前一定要按標準留取標本進行病原菌培養(yǎng)。B.對于原發(fā)性腹膜炎，在未得到病原學(xué)報告前，應(yīng)用針對革蘭陰性菌的藥物。C.嚴重感染時合理聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，可加用針對厭氧菌的藥物。D.用藥量要根據(jù)肝腎功能狀況適當減少。E.療程要足，一般不短于2周。F.注意保護肝腎功能。G.嚴密觀察有無真菌感染苗頭，及時處置。H.必要時腹腔內(nèi)抗菌藥物注入治療。

　?、奕斯じ沃С窒到y(tǒng)及肝移植。

　　(二)預(yù)后

　　急性乙型肝炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝渍吖烙嬘?%～10%。急性乙型肝炎的慢性化主要取決于初次感染的年齡、免疫狀態(tài)及病毒水平。嬰幼兒期感染易發(fā)展為慢性，應(yīng)用免疫抑制劑和細胞毒藥物的病人、血透的慢性腎衰竭病人，常缺乏明顯的急性期表現(xiàn)，病情遷延。病毒復(fù)制標志(HBeAg、HBV DNA)的血清水平很高的病人，較易發(fā)展為慢性肝炎。慢性乙型肝炎的預(yù)后主要取決于肝臟炎癥程度。有橋樣壞死或多小葉壞死的慢性肝炎，約 80%在 5 年內(nèi)可發(fā)展為肝硬化。靜止的肝硬化，亦可長期代償;有廣泛炎癥壞死者，病情可迅速惡化。 HBeAg ( )者由免疫耐受進展為免疫活動，肝臟炎癥活動可由輕度發(fā)展為重度?？?HBe(-)期多數(shù)病人經(jīng)免疫清除而病變恢復(fù)，但也可重疊感染其他病毒或 HBV 發(fā)生變異，持續(xù)的病毒復(fù)制使炎癥持續(xù)，持續(xù)的炎癥可進展為肝硬化甚至肝細胞性肝癌。