(一)治療
由于診斷水平的不斷提高，早期胃癌發(fā)現(xiàn)率的上升，加之外科手術方法的不斷改進，以及化療、放療、生物制劑的配合應用，近年來胃癌治療的總體水平有了明顯提高。據近年資料，日本和西方國家早期胃癌的5年生存率幾乎均可達90%以上，日本總體胃癌術后5年生存率也已達60%以上。早期胃癌的術后復發(fā)率，日本報告不到5%，西方國家一般在5%～10%。
1.外科治療　外科手術仍然是目前治療胃癌的主要方法，也是治療胃癌的主要手段。長期以來，由于發(fā)現(xiàn)胃癌較晚，大多數(shù)屬于晚期腫瘤，手術療效欠佳，術后5年生存率一直維持在30%左右，因此，必須加強對早期胃癌癥狀的重視及高危人群的監(jiān)測，提高早期胃癌的檢出率。近年來由于麻醉和手術切除前后處理的進步，使手術的安全性得以提高，同時目前也缺乏能在手術前正確判斷胃癌切除可能性的診斷方法，因此只要病人全身情況許可，又無明確的遠處轉移，均應予以手術探查爭取切除。至于術式的選擇，需根據腫瘤的臨床病理分期和術中探查發(fā)現(xiàn)，包括胃癌的部位、腫瘤大小、浸潤的深度及淋巴結腫大情況，決定不同的手術方式。隨意地擴大或縮小手術切除范圍，造成臟器功能的過度破壞或術后腫瘤復發(fā)，均是不適當?shù)摹?br /> 外科手術可分為根治性切除術和姑息性手術兩大類?，F(xiàn)代胃癌手術治療的發(fā)展趨勢是進展期胃癌的手術范圍趨于擴大，可施行擴大或超擴大手術，而早期胃癌的手術范圍則趨于縮小，可作切除范圍5%左右的各式手術。具體手術方式的選擇傾向于“量體裁衣”，依據患者的一般狀態(tài)及癌的病理生理情況選擇適宜的術式。
(1)根治性切除術：根治性切除術的基本要求是徹底切除胃癌原發(fā)灶、轉移淋巴結及受浸潤的組織。關于胃切斷線的確定現(xiàn)已趨向一致，即要求離腫瘤肉眼邊緣不得少于5cm，遠側部癌切除十二指腸第一部約3～4cm，近側部癌應切除食管下段3～4cm。為了徹底清除區(qū)域淋巴結，常須在根部切斷胃各供應動脈，全部動脈皆被切斷后，勢必作全胃切除，而且也常須將胰體、胰尾和脾一并切除。所以，目前一般采用兩種術式，即根治性次全胃切除及根治性全胃切除。全胃切除雖可有利于淋巴結的徹底清除及防止胃殘端因切除不徹底而復發(fā)，但存在手術死亡率高、術后并發(fā)癥及遠期營養(yǎng)障礙后遺癥多等缺點，且術后五年生存率并不能明顯提高。因此，根治性次全胃切除和根治性全胃切除兩種術式的選擇仍有分歧，目前一般主張應根據腫瘤的部位、浸潤的范圍及醫(yī)院的技術條件等具體情況而定，原則上是既能徹底地切除腫瘤又要避免不必要擴大手術范圍。
至于根治性切除術的淋巴結清掃范圍，在實際工作中可以有很大差別。凡淋巴結清掃范圍超越淋巴結實際受累范圍者為絕對性根治性切除術，而只清除實際受累的淋巴結者為相對性根治切除術。總結國內近年來有關資料，在胃癌的手術治療方面存在兩個值得注意的問題：一是全胃切除的病例較少，一般僅占全部切除病例的5%左右;另一是不少單位目前的根治術僅是R1術式，而國內目前醫(yī)院住院病例中Ⅲ、Ⅳ期胃癌達56%～90%。顯然，不少病例的手術切除范圍是不夠的，由于手術的根治性不足，有腫瘤病灶殘存，以致影響療效。據國內外經驗，實際工作中根治術式的選擇和淋巴結清掃范圍的確定可依據以下具體情況進行。
①根治性切除術在有技術條件的單位應積極而慎重地擴大全胃切除的病例。手術適應證應嚴格控制在：
A.浸潤性胃癌。
B.有漿膜浸潤和淋巴結轉移的胃體癌。
C.惡性程度較高，已有第二站淋巴結轉移或已侵及胃體的胃遠端或近側部癌。
凡已不能根治或全身條件不允許者不作全胃切除。
②早期胃癌的治療應依其病變大小和浸潤深度選擇不同的方法。早期胃癌以往均主張作R2術式，隨著經驗的積累，發(fā)現(xiàn)單發(fā)病變的早期胃癌不但術后生存率高，復發(fā)率低(2.8%)，而且復發(fā)病例均是病變侵入黏膜下層伴有淋巴轉移者，復發(fā)的形式也多是經血行轉移至肺及肝。而病變僅限于黏膜層的早期胃癌，即使已有第一站淋巴結轉移，不論是單發(fā)或多發(fā)病變其生存率均可達100%。此外，凡息肉狀的黏膜內癌(Ⅰ和Ⅱa)均無淋巴結轉移，且術后全部存活。因此認為早期胃癌的手術方式應予以修正。一般而言，黏膜內癌宜作R1手術，黏膜下癌宜作R2手術。小于2cm的息肉狀黏膜內癌，作腫瘤局部切除或R0術式已完全足夠。由于直徑<2cm的無潰瘍或僅有潰瘍瘢痕的早期胃癌基本上無淋巴轉移，故可施行內鏡下激光治療，對<1cm的病變，更可用電刀作黏膜局部切除。
③凡不屬于上述兩類情況的可根治性病例，以作R2為主的術式為宜。曾有報道比較Ⅲ期胃癌分別作R1及R2根治術式的療效，結果R2術式的5年生存率明顯高于R1術式者。
④胃癌直接侵犯到鄰近組織與器官時，如有可能應爭取與胃根治性切除同時作整塊切除，仍有治愈的機會。有報道附加臟器切除的療效，僅次于胃遠側部癌，而較近側切除及全胃切除佳。因此只要沒有遠處轉移，仍不應放棄可爭取的根治機會。一般以合并脾、胰體、胰尾、橫結腸或肝左葉切除的為多，合并胰頭及十二指腸切除的手術死亡率相當高，而5年生存率也最差(5%)，故不應輕易為之。
(2)姑息性手術：姑息性手術包括兩類：一類是不切除原發(fā)病灶的各種短路手術，另一類是切除原發(fā)病灶的姑息性切除術。第一類雖手術較小，但一般并不能改變胃癌的自然生存曲線，僅能起到解除梗阻、緩解部分癥狀的效果。而第二類則有一定的5年生存率。根據北京市腫瘤防治研究所的資料，單純剖腹探查病例的平均生存時間為(5.31±0.6)個月，姑息性短路手術為(7.66±0.75)個月，而姑息性切除術后3年和5年生存率則可達13.21%及7.09%。所以，只要全身情況許可，而又無廣泛遠處轉移，凡局部解剖條件尚能做到胃大部切除的，應力爭將其原發(fā)病灶切除。作姑息性胃大部切除術，不但可以消除腫瘤出血、穿孔等危及生命的并發(fā)癥，而且在配合藥物治療后，有的仍可獲較長的生存期。
(3)內鏡黏膜切除術：在內鏡下作腫瘤切除能否成功的關鍵取決于：病變早期、無淋巴轉移且能在內鏡下將病變完全切除。目前尚缺乏術前正確判斷淋巴結是否有轉移的方法，因此只能從對早期胃癌淋巴轉移規(guī)律的認識，結合內鏡下所見的病變加以判斷。下列情況下的早期胃癌一般不會有淋巴轉移：①直徑<5mm的早期胃癌;②直徑<2.5cm的隆起型早期胃癌;③直徑<2cm的無潰瘍凹陷型早期胃癌;④直徑<1.5cm的混合型早期胃癌;⑤某些有手術禁忌證的早期胃癌或患者堅決拒絕手術者。
早期胃癌的內鏡治療包括切除法及非切除法，后者包括光敏治療、激光治療、局部注射法及組織凝固法。切除法可獲得切下的黏膜標本，以供病理檢查。該法先將內鏡注射針經胃鏡活檢孔插入胃內達到病變邊緣，向黏膜下注射含腎上腺素的生理鹽水，使局部病變隆起，便于圈套，同時也可將病變與肌層隔離開來，保護肌層不受電凝損傷并防止出血，切下標本必須經病理檢查，切端無癌細胞為完全切除，術后隨訪2年無復發(fā)可列為治愈。一般認為內鏡下黏膜病變的完全切除率約70%。如切下標本發(fā)現(xiàn)切除不完全則可改用內鏡下激光治療，以消除殘余癌灶，也可考慮手術，大部分病例在改用激光治療后病變消失而痊愈。
(4)腹腔鏡下局部切除：隨著腔內外科及微創(chuàng)手術的發(fā)展，早期胃癌經腹腔鏡下的全層切除部分胃壁已成可能。由于此手術可不開腹，即將胃壁病變作全層切除，切除范圍也遠較內鏡下黏膜切除為廣，且可將鄰近胃癌病灶周圍的淋巴結一并切除，如活檢發(fā)現(xiàn)有癌轉移時可即中轉剖腹作根治手術?；颊咝g后早期可進食，住院期短，因此有其優(yōu)越性，切除范圍較內鏡為廣。該手術一般宜于胃前壁的病變，如病變位于后壁或近側，則需經胃腔內將病變部位黏膜切除或手術切除。
2.化學藥物治療　我國胃癌總的手術切除率約為50%～77%，仍有相當部分病例發(fā)現(xiàn)時已失去手術切除機會，即使早期胃癌，也有2%～5%的患者存在淋巴結轉移，至于有微小轉移者為數(shù)更多，胃癌根治術性切除后，仍有不少患者死于局部復發(fā)和遠處臟器轉移。因此，對失去手術切除時機、術后復發(fā)轉移及發(fā)生殘胃癌者均需進行化療。另一方面，手術作為一種局部的治療手段也有不足之處：①對術時病期已較晚，已有遠處轉移或局部病變有廣泛浸潤并累及鄰近重要臟器的患者，單純手術療效不佳;②手術難以發(fā)現(xiàn)與處理潛在的亞臨床轉移灶;③手術操作本身也有可能會促使癌細胞的擴散和轉移。有鑒于此，為了提高手術治療的療效，也需要施行與化療相結合的綜合治療，以彌補單純手術治療之不足。據估計，約2/3的胃癌患者在疾病的不同階段有化療的指征，更有人建議，對所有胃癌患者均應輔以化療。
對術前估計腫瘤不能根治性切除者，可考慮行術前化療(包括動脈插管介入化療)，以縮小原發(fā)病灶和轉移病灶、抑制腫瘤進展，使手術切除成為可能;對術中發(fā)現(xiàn)有或可能有肝轉移、腹膜轉移者，可在腫瘤供應血管或腹腔內給予化療;術后針對手術殘留的肉眼看不見的腫瘤細胞進行化療，預防腫瘤復發(fā)。此外，針對術前腫瘤細胞已有腹腔種植或術中腹腔播種，目前臨床已在開展腹腔內化療、腹腔溫熱灌注化療;針對腫瘤淋巴轉移的特點，正在試行淋巴系統(tǒng)內化療。
近十年來，胃癌化療的研究十分活躍，除了沿用傳統(tǒng)的術前、術中及術后化療方法外，近年提出了術后早期腹腔內化療(Early postoperative intraperitoneal chemotherapy，EPIC)和持續(xù)性腹腔內溫熱灌注化療(Continuous hyperthermic peritoneal perfusion therapy，CHPP)的新方法。EPIC能根除腹腔內的微小癌灶，可預防腹腔內復發(fā)，減少肝臟轉移。CHPP能使胃癌根治術后的復發(fā)率進一步降低，生存期進一步延長，并可改善已有腹膜種植轉移的晚期胃癌患者的預后。因此，目前EPIC和CHPP療法頗受重視。
(1)常用的化療藥物：
①氟尿嘧啶(5-Fu)：自1958年應用于臨床以來，已成為國內外治療胃癌的首選和基本藥物。5-Fu為細胞周期特異性藥物，在體內轉變?yōu)?-氟-2′-脫氧尿苷單磷酸，后者抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶，阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉變?yōu)樾叵汆奏っ撗鹾塑账?，影響細胞DNA的生物合成，從而導致細胞損傷和死亡。總有效率為20%左右，有效期短，一般平均4～5個月。該藥可靜脈應用或口服。
②替加氟(呋喃氟尿嘧啶)：為1966年合成的氟尿嘧啶(5-Fu)衍生物，在體內經肝臟的細胞色素p-450微粒體酶及局部組織的可溶性酶轉變?yōu)?-Fu而發(fā)揮作用。由于該藥毒性低，比5-Fu小6倍，化療指數(shù)為氟尿嘧啶(5-Fu)的2倍，且口服和直腸給藥吸收良好，因而成為近年治療胃癌的常用藥物。治療胃癌的總有效率為31%。
③絲裂霉素(MMC)：為日本1955年、國內1965年研制成功的含烷化基團的細胞周期非特異性藥物，其作用與烷化劑相似，可與DNA發(fā)生交連，使DNA解聚，從而影響增殖細胞的DNA復制?？傆行始s10%～15%，反應期短，平均約2個月。一般采用每次4～10mg的間隙大劑量靜脈給藥，每周用藥2次。由于該藥對血液系統(tǒng)的毒性反應較大，緩解期較短，故常在聯(lián)合用藥(MFC)方案中應用。
④司莫司汀(甲基環(huán)已亞硝脲)：為亞硝脲類烷化劑，屬廣譜的細胞周期非特異性藥物，對胃癌有一定療效，有效率一般為10%～20%，有效期約2～3個月。
⑤多柔比星(阿霉素)：為蒽環(huán)類抗腫瘤抗生素，屬細胞周期非特異性藥物，臨床使用已有二十多年，誘導緩解迅速，但持續(xù)時間不長，總有效率為21%～31%。本品對心臟有較強毒性。
⑥順鉑(CCDP)：本品作為新型的無機抗癌鉑類化合物于20世紀70年代初開始用于臨床，研究表明本品與多種抗癌藥物聯(lián)合應用有協(xié)同作用，并且無明顯交叉耐藥性，因而在聯(lián)合化療中得到廣泛應用。
⑦依托泊苷(鬼臼乙叉甙)：是40余種常用化療藥物中頗受青睞且較年輕的品種，屬細胞周期特異性藥物，作用于S末期，機制是切斷拓撲異構酶結合的DNA雙鏈，并能阻礙核苷通過胞漿膜，使之不能進入胞核內參與DNA復制。文獻報道，單用對中晚期胃癌的有效率為21%，聯(lián)合化療的有效率可達60%～70%，完全緩解率可達20%。
(2)聯(lián)合化療方案：胃癌單一藥物化療的緩解率一般僅15%～20%，應用聯(lián)合化療后可提高緩解率、延長生存期。近年報道的EAP和ELF聯(lián)合化療方案，不但對胃癌的緩解率(CR PR)可達50%以上，完全緩解率也達10%以上，且中位生存期可延長至9～18個月，從而使胃癌的化療有明顯的改觀。
(3)給藥途徑：
①靜脈滴注：仍是目前晚期胃癌化療的主要途徑。但由于靜脈化療時，抗癌藥物隨血液分散至全身組織，而腫瘤局部藥物濃度有限，毒副反應大，療效不佳。臨床上決定化療方案時，首先要考慮腫瘤的病理組織類型、部位、病期等因素。胃癌多屬腺癌，常多選用氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)、司莫司汀(甲環(huán)亞硝脲)藥物。如屬早期胃癌而無淋巴結轉移，經徹底手術切除者，可不加化療;晚期胃癌采用化療為主，或系手術后輔助化療，一般需持續(xù)1.5～2年，在術后3～4周開始。
目前胃癌的化療多采用聯(lián)合方案，有效率達40%，其中以FAM方案的療效最好(氟尿嘧啶+多柔比星+絲裂霉素)，一個療程總量以氟尿嘧啶(5-Fu )10g、絲裂霉素(MMC)40mg，多柔比星(ADM)不得超過550mg，有心衰史者禁用，肝功能障礙者多柔比星(ADM)用量減半。在用藥期間應測肝腎功能、心電圖和白細胞計數(shù)，如白細胞計數(shù)低于3.5×l09/L和血小板計數(shù)低于70×109/L者，應暫停藥。
A.MFC方案：
絲裂霉素(MMC)3mg/m2，靜脈注入。
氟尿嘧啶(5-Fu)300mg/m2，靜脈滴注。
阿糖胞苷(Ara-C)30mg/m2，靜脈滴注。
最初兩周，2次/周，以后1次/周，8～10次為1個療程;或絲裂霉素(MMC)每周1次，氟尿嘧啶(5-Fu)及阿糖胞苷(Ara-C)每周2次，6周為1個療程。
本方案以VCR代替阿糖胞苷(Ara-C)，用量1.0mg/m2，靜脈注入，1次/周，稱為MFV方案。
B.UFTM方案
優(yōu)福定片(UFT)2～3片/次，口服，3次/d。
絲裂霉素(MMC)6mg/m2，靜注，1次/周，共6次。
優(yōu)福定片(UFT)總量30g(以FT-207量計算)
C.FAM方案
氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，靜滴，第1，2，5，6周。
多柔比星(ADM)30mg/m2，靜脈注入，第1，5周。
絲裂霉素(MMC)10mg/m2，靜脈注入，第1周。
如用表柔比星(表阿霉素)代替多柔比星(ADM)，用量每次50mg/m2，余同前。
D.FAP方案
氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，靜滴，第1天。
多柔比星(ADM)30mg/m2，靜脈注入，第1天。
順鉑(DDP)20mg/m2，靜滴，第1～5天。
每3周為一周期，可重復使用3次。
E.CMU方案：
卡鉑(carboplatin)300～400mg/次，靜滴，每隔3周用1次。
絲裂霉素(MMC)6～10mg/次，靜注，1次/周。
優(yōu)福定片(UFT)400mg/d，口服。
術后2～4周開始化療，每3周為1周期。
F.EAP方案：
依托泊苷(Vp-16)120mg/m2，靜滴，第4，5，6天。
多柔比星(ADM)20mg/m2，靜注，第1，7天。
順鉑(DDP)40mg/m2，靜滴，第2，8天。
60歲以上老人依托泊苷(Vp-16)改為70mg/m2，每3～4周重復。
G.ELF方案：
亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸)300mg/m2，2h點滴結束后，依托泊苷(Vp-16)120mg/m2和氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，靜滴。連用3天，1個月后重復。
H.FAMTX方案：
氟尿嘧啶(5-Fu)、多柔比星(ADM)與FAM方案用法相同，而甲氨蝶呤(MTX)在用氟尿嘧啶(5-Fu)前3h以上給藥。甲氨蝶呤(MTX)量100mg/m2，每4周重復(需水化)。
I.PMUE方案：
順鉑(DDP)75mg/m2，靜滴，第1天(水化)。
絲裂霉素(MMC)10mg，靜注，第1天。
依托泊苷(Vp-16)50mg/m2，靜滴，第3，4，5天。
優(yōu)福定片(UFT)400mg/d，口服。
3周為一周期。用于高度進展型胃癌，有效率54.8%。
注：優(yōu)福定(UFT);依托泊苷(鬼臼乙叉苷，Vp-16);順鉑(DDP);絲裂霉素(MMC);氟尿嘧啶(5-Fu);多柔比星(ADM)。
②腹腔灌注：直接向腹腔內灌注化療藥物治療胃癌已有近40年的歷史，但到近年才真正認識到其價值。其原理是增加藥物與腹膜的接觸面，形成全身的低濃度和局部的高濃度，使腫瘤組織直接浸泡在高濃度的藥液中，延長了作用時間，從而提高了療效，減少或降低了藥物的全身毒副作用。本法用于胃癌手術切除術后或已合并腹腔內其他部位有轉移的患者。由于灌注的藥物通過門靜脈系統(tǒng)進入肝臟和全身組織，故對防治胃癌伴肝轉移尤為合適。
具體方法：將化療藥物充分溶于500～1000ml生理鹽水中，通過腹腔穿刺或術中直接倒入腹腔(有腹水者，盡可能先抽去腹水)。然后不斷變換患者體位，或做深呼吸運動、腹部按摩，以便使藥物充分作用于腹腔各處。一般2～4周為1療程。一般采用氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(ADM)、依托泊苷(Vp-16)、甲氨蝶呤(MTX)等，以順鉑(CDDP)最為常用。
最近發(fā)現(xiàn)高溫與腹腔化療有協(xié)同作用，43℃的高溫能增強化療藥物對腫瘤細胞的殺傷活性。據報道含化療藥物的41～43℃灌注液約5000ml，腹腔循環(huán)灌注120min能有效提高穿透漿膜的胃癌或腹腔脫落細胞陽性患者的生存率。
③導管注射：經外科手術安置的藥泵導管或放射學介入導管向胃動脈或腹腔注射抗癌藥物，近年發(fā)展較快。抗癌藥物的細胞殺傷作用呈濃度依賴性，藥物濃度比作用時間更加重要，局部濃度增加1倍，殺滅癌細胞作用可增加10倍左右，此為胃癌的導管化療提供了理論依據。已有大量臨床經驗表明，腹腔動脈導管灌注化療，可明顯提高胃癌供瘤動脈及腫瘤的藥物濃度，因而具有較好療效，并大大降低了藥物的全身毒副反應。與靜脈全身化療相比，動脈導管化療總有效率及生存期均明顯增加，特別對伴有遠處轉移、術后復發(fā)、年老體弱和全身情況差的胃癌患者尤為適應。
④胃癌的淋巴系統(tǒng)內化療：術前或術中經癌灶、癌旁黏膜下或胃周淋巴結等部位注入攜帶高濃度抗癌藥物的載體，使藥物在淋巴系統(tǒng)內擴散、殺死淋巴系統(tǒng)內轉移癌細胞的一種局部化療方法。淋巴化療的優(yōu)點是局部用藥濃度高、藥物有效濃度維持時間長、藥物作用直接、全身副作用輕微。淋巴化療藥劑的選擇應是：對淋巴系統(tǒng)有高趨向性;具有緩慢釋放特性;對消化道腫瘤細胞有肯定療效的抗癌藥物。淋巴化療不僅對進展期胃癌可以輔助清掃術治療淋巴結轉移，對早期癌經內鏡(激光、高頻、電灼)等治療時，經癌灶內或癌周注入抗癌藥物對防治壁內或區(qū)域淋巴結癌轉移也有一定價值。常用的有乳劑、脂質體、膠體、炭粒、油劑等。
(4)化療方法：
①術前化療：術前化療的目的在于使病灶局限，為手術創(chuàng)造條件，以提高手術切除率，并減少術中播散和術后復發(fā)的機會，消滅潛在的微小轉移灶，提高手術治愈率。
胃癌術前化療，以往多主張經靜脈給予單一化療藥物，近年來導管給藥、腹腔給藥及聯(lián)合用藥增多。不少研究認為，不論從手術切除率、手術治愈率、淋巴結轉移率、癌腫局部浸潤程度、切除標本的組織學改變，以及術時腹腔沖洗液及胃引流靜脈血中的癌細胞數(shù)及其活力等方面與對照組相比，都說明術前化療有明顯的療效，而且可延長生存期。國內王小平等報道20例晚期胃癌患者術前行腹腔動脈灌注化療，術后隨訪3～5年并與同期30例晚期胃癌對照組進行對比分析，發(fā)現(xiàn)術前行動脈灌注化療者，其手術切除率及生存率均明顯高于對照組，術后病理檢查發(fā)現(xiàn)術前灌注治療組的腫瘤組織有壞死、大量炎細胞浸潤、纖維組織增生及肉芽組織形成等改變。王娟等對進展期胃癌術前化療不同給藥途徑的藥代動力學進行了對比研究，與靜脈給藥組相比，發(fā)現(xiàn)腹腔給藥組的癌組織、癌旁組織、大網膜、腹膜及轉移淋巴結中聚積較高的藥物濃度，其中腹膜最高，超出靜脈給藥組近4倍，腹腔液、門靜脈及外周血超出靜脈給藥組13、3及1.5倍，故認為腹腔給藥可提高腹膜、腫瘤組織內化療藥濃度，延長藥物作用時間，比靜脈給藥更具優(yōu)越性。
但術前化療的研究還不夠，所用藥物、方法均不一致，也缺乏大樣本的長期對比觀察，以致對術前化療的評價也有不同的看法，有人認為術前化療可增加手術并發(fā)癥，抑制機體免疫功能，影響傷口愈合，易并發(fā)感染。因此，胃癌的術前化療有待于進一步研究。
②術中化療：術中化療的目的在于消滅殘存病灶，減少術中癌細胞播散、種植的機會，以降低術后復發(fā)率。目前方案尚不統(tǒng)一，多采用在清洗腹腔后、關腹前，向腹腔內注入氟尿嘧啶(5-Fu)等抗癌藥物的方法。
③術后化療：作為術后的鞏固治療措施，控制可能存在的殘存病灶，防止復發(fā)和轉移，提高生存率。
術后化療可延長生存期，并對預防肝轉移有明顯的作用。根據日本的經驗，術后給予中等劑量的絲裂霉素(每周4mg，總量40mg)，對Ⅱ期胃癌有效，并對預防肝轉移有明顯作用。國內協(xié)和醫(yī)院報告胃癌術后輔助化療的5年生存率為45.4%，而未加化療者為29.8%。一般認為術后用藥的原則為：
A.Ⅰ期胃癌作根治性手術切除后一般不需化療。因為多數(shù)臨床實踐已證明，該類病人術后給藥并不能提高療效。
B.其他各類根治性胃切除術者，術后均應給予化療，可采用單一藥物化療，藥物一般選用氟尿嘧啶、絲裂霉素、或替加氟(呋喃氟尿嘧啶)，也可采用聯(lián)合化療。
C.凡未作根治性切除的術后病人，均應給予聯(lián)合化療。
D.各種化療一般均在術后2～4周開始，視病人一般情況及術后飲食恢復情況而定。用藥劑量的大小以不引起明顯的副作用為原則。應用化學藥物的同時須結合應用中藥。
④術后早期腹腔內化療：在進展期胃癌患者中，尤其是漿膜受侵犯者，約半數(shù)可發(fā)生腹膜種植轉移，導致術后復發(fā)。此外，在手術過程中，被切斷的組織間隙中的淋巴管、毛細血管及胃腔內的癌細胞均有可能溢入腹腔，加之手術機械性損傷使腹膜內皮下結締組織裸露，以及全身免疫機能減退，都可能造成癌細胞的種植。術后早期腹腔內化療(EPIc)的目的就在于配合手術治療，防止術后腹膜癌的種植與復發(fā)。由于EPIC具有腹腔內藥物濃度高，作用持續(xù)時間長，且由于藥液能與已種植于腹膜表面或脫落在腹腔內的癌細胞直接接觸，因此可大大提高化療藥物對癌細胞的毒性作用，又由于血漿藥物濃度相對較低，可減輕全身化療的毒副作用。
EPIC療法于胃癌切除術后的當天開始，先用灌注液(腹膜透析液、生理鹽水或平衡液)反復沖洗腹腔，清除腹腔內殘留的血液或組織碎片，將化療藥物(常用有多柔比星、表柔比星、氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑等)灌注液中，預熱至37℃，通過灌注導管裝置在15～30min內輸入腹腔，灌注液量每次1～2L，在腹腔內保留12～24h后更換1次，連續(xù)使用3～7天。韓國學者Yu等報道一組進展期胃癌，認為EPIC療法可降低腹膜癌種植的發(fā)生率，提高遠期生存率。
EPIC療法多數(shù)病人能夠耐受，但也可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，常見的有切口出血、切口感染、腹膜炎、腸麻痹、腸瘺、吻合口瘺及腸穿孔等。
⑤持續(xù)溫熱腹腔灌注療法：日本已廣泛將持續(xù)溫熱腹腔灌注療法(CHPP)作為進展期胃癌術后的一種輔助療法。適應證為：A.進展期胃癌浸潤至漿膜或漿膜外，或伴有腹膜種植轉移者;B.術后腹膜復發(fā)，或伴有少量癌性腹水。具體方法為：胃癌術畢關腹前，仍在全麻狀態(tài)下，分別給患者頭枕冰袋，背墊涼水墊，使其體溫降低至31～33℃。在左右膈下間隙放置硅膠輸入管，在盆腔陷窩放置輸出管，并逐一連接于一恒溫流動驅動裝置，然后關腹，使灌流驅動裝置、管道及腹腔組成一個封閉式的循環(huán)灌流系統(tǒng)。常用的灌流液為EL-Reflsc液或生理鹽水，化療藥可單一用藥，也可聯(lián)合用藥。整個療程所需灌流液總量約3～10L不等，持續(xù)時間1～2h，灌流液溫度通常維持在流入液42～45℃，流出液40～42℃。
CHPP療法具有多重抗癌效應。CHPP能使腹腔內游離及種植于腹膜的癌細胞在溫熱與化療藥物的協(xié)同作用下，迅速發(fā)生核固縮、核溶解;同時，灌流液中加入的化療藥物不但在腹腔局部，而且還能由腹膜緩慢吸收入血在全身起到抗癌作用。
CHPP療法無論在預防胃癌術后復發(fā)或治療已有腹膜轉移的晚期病人均取得了較明顯的療效。Tanaka等應用CCDD，絲裂霉素(MMC)及ETP聯(lián)合CHPP治療進展期胃癌23例，術后腹膜癌復發(fā)率僅8.7%，而對照組34例則為20.6%。Fujimoto等對術前已證實有腹膜癌細胞種植轉移的患者進行CHPP治療，術后半年、1年和2年生存率分別為94.0%、78.7%和45.0%，而未經CHPP治療的7例則均于術后9個月內因腹膜癌復發(fā)而死亡。
但也應該重視CHPP療法的副作用和并發(fā)癥。Hume等研究不同溫度的腹腔灌注液對大鼠空腸的影響，發(fā)現(xiàn)在43%持續(xù)30min時，被損傷的腸絨毛能夠恢復，44℃持續(xù)30min，損傷的腸絨毛不可逆轉，溫度超過43℃可導致大鼠小腸潰瘍、穿孔甚至死亡。CHPP療法能否增加術后腸麻痹、吻合口瘺、腹腔內出血、腸穿孔及腸粘連等并發(fā)癥，尚需進一步研究。
3.免疫治療 免疫治療與手術、化療并用，有改善患者免疫功能，延長生存期的作用，但迄今尚無突破性進展。臨床常用的有凍干卡介苗、沙培林(0K-432)、云芝多糖K (PSK)、香菇多糖、高聚金葡素、阿地白介素(白介素-2)、腫瘤壞死因子(TNF)、淋巴因子激活的殺傷(LAK)細胞及干擾素(INF)等。凍干卡介苗在臨床應用已久，雖有一定療效，但并不顯著。OK-432是溶血性鏈球菌經青霉素和物理加溫處理的滅活制劑，具有激活粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞及補體等作用，每次肌注或皮內注射0.2～1KE，每周1～2次。PSK系從擔子菌屬瓦蘑CM-101株的培養(yǎng)菌中提取的蛋白多糖，具有活化巨噬細胞，增強吞噬功能等作用，每日3～6g，分1～3次口服。香菇多糖是水溶性的β葡聚糖，自香菇的熱水抽提物中獲得，具有活化T淋巴細胞、NK及K細胞等作用，每次靜滴或肌注2mg，每周1～2次。高聚金葡素系從一株高效、低毒的葡萄球菌代謝產物中提取的一種新型生物反應調節(jié)劑，作為第一個用于臨床的超級抗原類抗癌生物制劑，具有誘導產生IL-2、INF、TNF等細胞因子，激活T細胞、NK細胞及LAK細胞等作用，有作者認為具有較好的臨床療效，一般每天500～1000U，肌注，也可直接腹腔內注射。阿地白介素(IL-2)、TNF及LAK有報道對中晚期胃癌有一定療效，但資料不多，也缺乏嚴格的對照。干擾素對胃癌的療效并不很肯定。
4.內鏡下治療 近年來，作為胃癌非手術療法的內鏡下治療有很大進展。方法有胃鏡下黏膜切除術(Endoscopic mucoresectomy)和旨在破壞局部癌組織的激光、微波治療及酒精注射等。由于破壞局部組織的療法實施后，難以再活檢明確有無癌組織殘留，因此目前多主張采用黏膜切除法。胃鏡下治療一般用于早期胃癌或高齡、重癥病人不能耐受外科手術者。
(1)黏膜切除術：自1984年日本多田首先報道以來，至1995年底日本已累積報道3000余例。本法先在癌灶底部注射適量生理鹽水，使病灶隆起，然后行電凝切除。適應證一般為：①病灶直徑<2cm的早期胃癌或黏膜內癌;②無淋巴結轉移;③非潰瘍性病變。因潰瘍性病變術前不能明確浸潤深度，故Ⅲ型早期胃癌不適于此治療。多田對行此治療的113例早期胃癌隨訪5年以上，均未見復發(fā)，與同期外科手術治療的33例比較，兩者療效相似。因此，本法使非手術方法治愈早期胃癌成為可能，且具有對人體創(chuàng)傷小、適應證寬、穿孔等并發(fā)癥少，費用低等優(yōu)點。
(2)激光治療：激光照射可使活體組織蒸發(fā)、凝固及蛋白質變性，高功率激光尚能使活體組織炭化。常用YAG激光，該激光功率高，快速照射療效好。絕對適應證為病變直徑<2cm的隆起型高分化黏膜內癌及病變直徑<1cm的非潰瘍性凹陷型癌，此外為相對適應證。日本報告一組YAG激光治療早期胃癌的癌殘存率和復發(fā)率，絕對適應證組為0%和9.1%，相對適應證組為9.1%和20.0%，6個月以上的癌轉陰率則兩組分別為95.0%和63.6%。
(3)微波治療：微波頻率介于高頻電和激光之間。高頻電凝和激光光凝之熱能系外部加熱，微波則系一種以生物體組織本身作為熱源的內部加熱又稱介質加熱。微波具有不炭化組織的凝固作用，使腫瘤壞死萎縮。≤2cm的非潰瘍分化型腺癌和黏膜內癌為其絕對適應證，>2cm的低分化型腺癌和浸潤至黏膜肌層者為相對適應證。田伏等治療早期胃癌37例，隨訪1～102個月，4例局部復發(fā)，8例因其他疾病死亡，調整后5年生存率達91.7%。因此認為本法安全、方便，局部根治性好，遠期療效高。
(4)酒精注射治療：經內鏡插入注射針，對準癌灶及其邊緣部分，分4～8點注射95%的酒精，每點約0.5ml。本法對病灶直徑<4cm的黏膜層癌，特別對小胃癌和微小胃癌較為理想，約50%的病例經治療后病灶縮小、局限、纖維化，隨訪活檢持續(xù)陰性。
此外，近年國外日本等開始研究胃癌的腹腔鏡及腹腔鏡與胃鏡聯(lián)合操作的內鏡治療。方法有：腹腔鏡下胃楔形切除;腹腔鏡下胃黏膜切除術;腹腔鏡下R2胃切除術。腹腔鏡下手術的優(yōu)點是損傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，但有易致腫瘤腹腔內種植的缺點。
5.術中放射照射 術中對第二站淋巴結組進行照射，可提高5年生存率。Ⅱ期以上的病例加用術中照射，其結果要比單純手術為好。
中醫(yī)中藥治療 以扶正為主?？蓪狗暖煾弊饔茫岣甙准毎?、血小板，調整胃腸功能，提高機體抵抗力。
目前，西醫(yī)治療胃癌仍以手術、放療、化療為首選。但由于放療對胃癌的敏感性低、療效差，加之胃部周圍重要臟器多，放射治療常傷及機體的正常細胞和組織，故一般較少采用(個別情況下，常使用放療與手術配合以提高手術切除率)，多是先行手術切除。手術的最大優(yōu)點是快捷了當?shù)貙⒛[瘤切除，解決了機體當前的致命傷。手術切除對局部治療效果極佳，不過，對全身治療與機體防御反應的提高毫無作用。
化療的優(yōu)點是進行了全身的治療，而且對癌細胞的殺傷力很強，不管對原發(fā)的、殘留的、擴散的或轉移的，均有獨到與回生(有些腫瘤病人如果不化療，往往于短期內死亡)之功。其缺點是毒副作用大，使全身遭受到某種程度的損害。
對早期胃癌，應以手術為主，且效果良好，不過，由于胃癌初期常無顯著癥狀，缺乏臨床特征，多數(shù)患者到檢查發(fā)現(xiàn)時已是較晚期，超出了根治切除范圍，而化療往往使患者忍受不了它的副作用，甚至使患者的生存質量日趨惡化，因此，手術切除后配合中醫(yī)藥治療這一課題，頗值得深入探討。
中藥治療中需要注意的是，紅豆杉毒性很大，不能單獨服用，正常人服用后，都可能會產生抑制骨髓造血功能、白細胞下降等嚴重毒副作用，表現(xiàn)主要為頭昏、瞳孔放大、惡心、嘔吐、彌散性腹痛、肌無力等，嚴重者出現(xiàn)心動緩慢、心臟驟停或死亡!更何況癌癥病人!它必須與可以化解其毒性的中藥配伍才會有效。
(二)預后
影響胃癌生存率的因素很多。如病期、腫瘤大小、胃癌所在部位、組織學類型、病理分期以及淋巴結轉移等。其中以病理分期及有無淋巴結轉移的關系較密切。胃癌的預后一直在用與腫瘤發(fā)展階段相關的臨床指標來評價，如腫瘤浸潤胃壁的深度，有無肝轉移、腹膜轉移，淋巴結狀態(tài)及血管壁有無浸潤等，而且這也是目前最為有效的方法。但人們在長期胃癌治療實踐中發(fā)現(xiàn)，即使是Ⅳ期胃癌，仍有部分病人存活超過5年，這說明單獨應用臨床分期來判斷預后有一定局限性，尤其對輔助治療方案的選擇所提供的信息不夠。鑒于此，人們已經檢測了許多指標，并分析了其與臨床指標及生存率的相關性，希望不僅能預測胃癌病人的預后，還能對治療具有針對性的指導作用，協(xié)助甚至代替臨床指標，使醫(yī)師更準確地掌握預后信息。
1.腫瘤組織學類型　胃癌的組織學類型中以潰瘍癌變的預后較好，其他依次是分化型腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌、未分化腺癌和黏液癌。日本學者認為分化好的管狀腺癌和印戒細胞癌淋巴轉移率低，預后較好，而乳頭狀腺癌和低分化腺癌淋巴轉移率較高，預后差。
2.腫瘤的浸潤深度　癌腫浸潤胃壁的深度對胃癌預后的判斷有著重要的意義。日本的資料顯示早期胃癌局限于黏膜層的5年生存率為94.8%，浸潤到黏膜下層為86.4%，浸潤到肌層為69.7%。進展期胃癌侵犯到漿膜下層的5年生存率為55.7%，侵犯到漿膜層為33.7%，侵犯到漿膜外為9.4%。國內的資料顯示，早期胃癌浸潤到黏膜層及黏膜下層的5年生存率為90%以上，侵犯到漿膜下層及漿膜為20%，侵及漿膜外及鄰近臟器者為5%。
3.淋巴結轉移　胃癌轉移的主要途徑是淋巴結轉移，進展期胃癌淋巴結轉移率達80%～90%。淋巴結轉移與胃癌生存率的關系極為密切。北京市腫瘤研究所報告無淋巴結轉移與有淋巴結轉移患者切除術后5年生存率各為48.7%和16.4%，兩者相差幾乎達3倍。他們根據淋巴結轉移程度分為輕度及嚴重兩類。嚴重淋巴結轉移是指肝胃韌帶和胃結腸韌帶內均有淋巴結轉移及/或有深組淋巴結轉移，切除術后的5年生存率僅為10.9%;而輕度淋巴結轉移，即腫瘤附近淺組淋巴結的轉移，其術后5年生存率為37%。因此認為影響術后生存率更重要的是淋巴結轉移的程度。Cady等指出無淋巴結轉移的胃癌患者5年生存率為60%，有1～3個淋巴結轉移的即降至22%，淋巴結轉移超過3個者其5年生存率僅7%。