任何累及內(nèi)側(cè)縱束（MLF）的腦干病變，都可能引起核間性眼肌麻痹（INO）。后者主要影響共軛水平凝視，患者常表現(xiàn)為病灶同側(cè)眼球內(nèi)收障礙和病灶對(duì)側(cè)外展性眼震。本文主要討論了MLF的解剖特點(diǎn)、INO的臨床特征、以及共軛水平凝視麻痹和一些“INO+”綜合征的相關(guān)問(wèn)題。

　　內(nèi)側(cè)縱束（MLF）由腦干內(nèi)緊鄰中線部位的成對(duì)白質(zhì)纖維束組成，其在中腦內(nèi)位于中腦導(dǎo)水管腹側(cè)，在腦橋和延髓內(nèi)位于第四腦室腹側(cè)。MLF內(nèi)的上升、下降和交叉纖維將以下多個(gè)腦干神經(jīng)核連在了一起：

　　中腦頭背側(cè)的MLF頭端間質(zhì)核；

　　上丘水平中腦頭側(cè)的Cajal間質(zhì)核和中腦動(dòng)眼神經(jīng)核；

　　下丘水平中腦尾側(cè)的滑車神經(jīng)核；

　　腦橋尾側(cè)的外展神經(jīng)核和橋腦旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（PPRF）；

　　延髓頭側(cè)的前庭神經(jīng)核。

　　水平眼球運(yùn)動(dòng)：解剖學(xué)和生理學(xué)。CN3=第3對(duì)腦神經(jīng)（動(dòng)眼神經(jīng)）；CN6=第6對(duì)腦神經(jīng)6（外展神經(jīng)）；FEF=額葉眼區(qū)；LLR=左外直?。籐MR=左內(nèi)直肌；MLF=內(nèi)側(cè)縱束；PPRF=腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；RLR=右側(cè)外直??；RMR=右側(cè)內(nèi)直肌。

　　MLF內(nèi)的興奮性和抑制性中間神經(jīng)元負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)眼球水平、垂直和扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)期間，主動(dòng)肌和拮抗劑的活動(dòng)。MLF中也包含介導(dǎo)視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)刺激所致頭、頸部反射性反應(yīng)的頂蓋脊髓束纖維，以及到達(dá)肢體伸肌肌肉，以保持機(jī)體呈抵抗重力姿勢(shì)的前庭脊髓束纖維。

　　表1和圖3總結(jié)了核間性眼肌麻痹（INO）、共軛水平凝視麻痹和“INO+”綜合征的病理生理學(xué)及臨床特點(diǎn)。

　　水平眼球運(yùn)動(dòng)：病理生理學(xué)。（A）右側(cè)共軛水平凝視麻痹，因右側(cè)腦橋尾部病變累及外展神經(jīng)核和/或腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（PPRF）所致。（B）左側(cè)凝視狀態(tài)下的單側(cè)核間性眼肌麻痹，因右內(nèi)側(cè)縱束（MLF）病變所致（?。┌橛袝?huì)聚分離（ⅱ）。（C）一個(gè)半綜合癥，因累及MLF和相鄰的外展神經(jīng)核和/或PPRF所致。

　　首先，我們將簡(jiǎn)要解釋一下正常的水平凝視是如何介導(dǎo)的（圖2）。水平掃視由對(duì)側(cè)額葉的額葉眼區(qū)啟動(dòng)（即右側(cè)額葉眼區(qū)啟動(dòng)向左掃視）。這就是為什么急性額葉病變（如腦卒中）常常伴有眼睛向病變側(cè)的偏離。由對(duì)側(cè)額葉眼區(qū)激活的PPRF，反過(guò)來(lái)又可通過(guò)興奮爆裂性神經(jīng)元（burstneurones）而激活鄰近的外展神經(jīng)核。水平凝視是由到達(dá)同側(cè)外直肌的外展神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通過(guò)興奮外展神經(jīng)中間神經(jīng)元介導(dǎo)的，這些神經(jīng)元的纖維在上升進(jìn)入MLF并到達(dá)對(duì)側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)核內(nèi)直肌亞核之前會(huì)發(fā)生交叉。因此，累及PPRF和/或外展神經(jīng)核的腦橋尾側(cè)病變常能引起共軛水平凝視麻痹，以致患者的兩個(gè)眼睛都不能看向病變側(cè)（圖3A）。由于上述病變部位緊鄰面神經(jīng)核及其神經(jīng)纖維，所以，共軛水平凝視麻痹常常伴有患側(cè)面肌無(wú)力（圖1）。

　　一系列不同的病理過(guò)程都可以影響MLF并引起INO。在涉及410例該病患者的最大病例系列中，腦梗塞所致者占到了38%，且其中87%的患者為單側(cè)發(fā)??；而脫髓鞘疾病所致者占34%，且73%的患者為雙側(cè)發(fā)病；其余28%則由不常見(jiàn)的原因引起，包括外傷、小腦幕切跡疝、感染（HIV、豬囊尾蚴病、梅毒）、腫瘤（髓母細(xì)胞瘤、膠質(zhì)瘤、淋巴瘤和轉(zhuǎn)移瘤）、醫(yī)源性損傷、腦干出血和血管炎（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征）等。

　　INO患者常報(bào)告有間歇性水平性復(fù)視和/或振動(dòng)幻視，盡管這些癥狀可能非常輕微。在共軛水平凝視期間，患者的表現(xiàn)會(huì)更明顯。在實(shí)用神經(jīng)病學(xué)網(wǎng)站（thePracticalNeurologywebsite）上，可找到一個(gè)與INO相關(guān)的在線輔助教育視頻（圖4為其截圖）。INO的主要特征是MLF病變同側(cè)的眼睛內(nèi)收受損。這是因?yàn)橥庹股窠?jīng)的興奮性中間神經(jīng)元沖動(dòng)未能達(dá)到動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌亞核（圖3bi）。這種損害可能很輕微，且只是在內(nèi)收眼相對(duì)于外展眼緩慢（內(nèi)收滯后）的大幅度水平掃視時(shí)出現(xiàn)。在大幅度水平掃視期間注視鼻梁，可能有助于發(fā)現(xiàn)此類患者輕微的內(nèi)收滯后。而在另一個(gè)極端，INO可能造成眼球超過(guò)中線的內(nèi)收完全喪失。

　　視頻模擬顯示單側(cè)核間性眼肌麻痹（INO）和雙側(cè)INO。單側(cè)INO顯示為左側(cè)凝視，由右內(nèi)側(cè)縱束（MLF）病變引起。雙側(cè)INO常被描述為對(duì)稱性的，但在臨床實(shí)踐中往往不是這樣。當(dāng)比較內(nèi)收掃視與共軛外展掃視的速度時(shí)，最好是將視線移向面前與兩只眼睛等距離的一個(gè)固定點(diǎn)。在比較移動(dòng)速度時(shí)，被比較目標(biāo)（在本例患者是其雙眼）以類似的偏心距（到固定點(diǎn)的距離）落入觀察范圍，會(huì)比一個(gè)目標(biāo)固定，而另一個(gè)落入外圍觀察范圍的狀態(tài)更容易進(jìn)行。要注意，當(dāng)掃視幅度大于10°時(shí)的正常峰值速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)120°/S。

　　為清晰起見(jiàn)，該模擬視頻使用了相對(duì)的“慢動(dòng)作”。由于該內(nèi)收掃視速度變慢，所以更容易檢測(cè)到INO。在輕癥病例，患者只有內(nèi)收速度減慢。而且這類患者可能會(huì)表現(xiàn)出正常的平滑追隨運(yùn)動(dòng)，因?yàn)槠湟曈X(jué)系統(tǒng)仍然可以產(chǎn)生較高的追隨運(yùn)動(dòng)速度（可高達(dá)40°/秒）。但最終，在最嚴(yán)重的情況下，患者也可能表現(xiàn)為處于第一眼位之外的受累眼完全沒(méi)有內(nèi)收，也就是說(shuō)，在水平掃視期間的內(nèi)直肌活動(dòng)徹底喪失。

　　單側(cè)和雙側(cè)INO患者都會(huì)表現(xiàn)出會(huì)聚反射的不足。在水平掃視和會(huì)聚運(yùn)動(dòng)時(shí)的這種內(nèi)直肌功能分離，表明這種異常是由MLF病變引起，而不是由孤立性內(nèi)直肌麻痹的另一種原因引起（如重癥肌無(wú)力等所謂的“假性INO”）。這也是唯一一種可能產(chǎn)生內(nèi)收掃視速度慢于會(huì)聚系統(tǒng)產(chǎn)生速度（約30°/s）或內(nèi)收掃視幅度小于會(huì)聚運(yùn)動(dòng)幅度的試驗(yàn)。

　　INO患者的會(huì)聚反射可能充足或不充足，但所有其他原因所致的內(nèi)直肌活動(dòng)低下（包括眼肌病和機(jī)械原因，以及神經(jīng)源性和神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)缺陷等），都不會(huì)有會(huì)聚反射不足。

　　與INO患者眼球內(nèi)收受損有關(guān)的最常見(jiàn)體征是MLF病變對(duì)側(cè)眼球的外展性震顫。其發(fā)生被認(rèn)為是患者對(duì)眼球內(nèi)收無(wú)力的一種適應(yīng)性代償反應(yīng)。而Hering的相等神經(jīng)支配原理有助于這一現(xiàn)象的很好理解。

　　到達(dá)MLF病變同側(cè)內(nèi)直肌信號(hào)的增加常常伴有到達(dá)其共軛肌肉信號(hào)的增加，而這里的共軛肌肉就是MLF病變對(duì)側(cè)未受累眼的外直肌（圖3bi））。其結(jié)果是造成患者外展眼可見(jiàn)的振蕩（過(guò)度的外展掃視和快速的內(nèi)收漂移）以及內(nèi)收無(wú)力眼的亞臨床性振蕩。

　　以下三點(diǎn)研究結(jié)果支持上述理論：

　　急性試驗(yàn)性誘發(fā)的INO不會(huì)出現(xiàn)外展性眼震；

　　遮蓋麻痹眼，可使一些單側(cè)INO患者的外展性眼震減少，而不是所有患者；

　　手術(shù)誘導(dǎo)的內(nèi)直肌無(wú)力患者也可出現(xiàn)外展性眼震。

　　與上述理論并不排斥的另一種解釋是，INO患者的外展性眼震，可能是一種凝視誘發(fā)性眼震，其發(fā)生只是因?yàn)槭軗p眼的內(nèi)直肌功能障礙所致。累及鄰近進(jìn)出絨球小葉的旁正中束的MLF病變，也可能產(chǎn)生凝視誘發(fā)性眼震，但這類眼震不會(huì)受到眼睛遮蓋的影響。

　　一些INO患者可以會(huì)聚到一個(gè)相適應(yīng)的近處目標(biāo)，但在水平凝視期間會(huì)有病變側(cè)眼睛的內(nèi)收受損，這被稱為會(huì)聚分離（圖3bii）。而會(huì)聚分離的存在，強(qiáng)烈提示患者為INO。因?yàn)榧傩訧NO，包括重癥肌無(wú)力、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、或是任何其他原因所致的孤立性內(nèi)直肌麻痹等，都不會(huì)導(dǎo)致這一體征。過(guò)去認(rèn)為，當(dāng)INO病變位于動(dòng)眼神經(jīng)核水平（Cogan氏后INO）以下時(shí)，患者的會(huì)聚反射會(huì)保留；而當(dāng)病變位于動(dòng)眼神經(jīng)核水平時(shí)（Cogan氏前INO），會(huì)聚反射會(huì)消失。但隨后的毀損實(shí)驗(yàn)和成像研究表明，這種判別規(guī)則并不可靠。INO患者會(huì)聚反射不同程度的缺失，可能只是反映了人們會(huì)聚到近處目標(biāo)時(shí)先天能力的不同。對(duì)于僅有輕微內(nèi)收滯后，且存在全幅度眼球運(yùn)動(dòng)的輕度INO患者，會(huì)聚分離檢查對(duì)診斷并無(wú)幫助。但此類患者的內(nèi)收滯后，會(huì)在大幅度水平掃視期間變得最明顯。

　　單純通過(guò)體檢診斷INO的成功率會(huì)隨著眼球內(nèi)收無(wú)力程度的增加而增加。一項(xiàng)使用定量紅外眼電圖對(duì)內(nèi)收無(wú)力程度進(jìn)行分級(jí)的研究顯示，通過(guò)觀察患者錄像，279名醫(yī)生正確識(shí)別出重度、中度和輕度INO病例的比例分別為94%、75%和29%。

　　對(duì)于所有INO患者，尤其是那些輕癥病例，尋找其他的腦干體征將有助于病變的定位。由于MLF功能復(fù)雜且鄰近其他重要結(jié)構(gòu)，INO患者常會(huì)有其他的腦干體征。在患者因腦干卒中而出現(xiàn)長(zhǎng)束征和意識(shí)水平下降的極端情況下，INO有可能被忽視。累及MLF和上述一些相鄰結(jié)構(gòu)的較小病變還可能引起一系列眼球運(yùn)動(dòng)障礙，并統(tǒng)稱為“INO+綜合征”。

　　如上所述，累及PPRF和/或外展神經(jīng)核的病變可能引起共軛水平凝視麻痹（圖3A）。如果這類病變也累及相鄰的MLF，將會(huì)形成另一種INO，即所謂的一個(gè)半綜合征。后者除表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)眼球外展以外，其所有的水平眼球運(yùn)動(dòng)都會(huì)受損（圖3C）。

　　單側(cè)INO有時(shí)會(huì)因?yàn)橥瑫r(shí)存在的反向偏斜或滑車神經(jīng)麻痹而伴有垂直性斜視。這類患者會(huì)存在診斷挑戰(zhàn)，而正規(guī)視軸矯正醫(yī)師的評(píng)估可能有所幫助。在某些INO患者，其反向偏斜可能是因?yàn)镸LF內(nèi)上行至滑車神經(jīng)核、動(dòng)眼神經(jīng)核和Cajal間質(zhì)核的耳石投射通路中斷所致。這種中斷可因?yàn)殡p眼運(yùn)動(dòng)軸不平衡，而導(dǎo)致MLF病灶同側(cè)眼球上斜和內(nèi)旋。相反，中腦尾部累及相鄰滑車神經(jīng)核的MLF病變，則可因?yàn)樯闲奔」δ懿蛔愣鴮?dǎo)致病變對(duì)側(cè)眼球上斜和外旋；之所以是對(duì)側(cè)肌肉受類，是因?yàn)榛嚿窠?jīng)從中腦背側(cè)發(fā)出前已進(jìn)行了交叉。

　　垂直性斜視可以采用Parks-Bielschowsky的三步測(cè)試法進(jìn)行評(píng)估：

　　1.確定哪只眼睛在第一眼位發(fā)生上斜

　　2.確定左側(cè)或右側(cè)凝視時(shí)，上斜視程度是否增加

　　3.確定頭部向左側(cè)或右側(cè)傾斜時(shí)，上斜視程度是否增加。

　　上斜肌麻痹所致的上斜視會(huì)因?yàn)檠劬ο驅(qū)?cè)凝視而加重，或頭部向?qū)?cè)傾斜而好轉(zhuǎn)（WOGBOT）。鑒別反向偏斜和其他類型垂直性斜視（如上斜肌麻痹）的一個(gè)相對(duì)較新且非?？煽康呐R床試驗(yàn)是立臥位試驗(yàn)，其鑒別的敏感性和特異性可分別達(dá)到90%和100%。如果仰臥位時(shí)的垂直失配（verticalmisalignment）較直立位時(shí)縮減50%或以上，則為試驗(yàn)陽(yáng)性，提示為反向偏斜。

　　INO患者也可能發(fā)生垂直性眼球運(yùn)動(dòng)異常。其中包括垂直前庭眼反射和垂直追隨視力受損，以及在向下或向上凝視時(shí)出現(xiàn)的凝視誘發(fā)性垂直性眼震。凝視誘發(fā)性垂直性眼震不應(yīng)與上跳或下跳性眼震相混淆，顧名思義，后者是在第一眼位時(shí)出現(xiàn)的眼震。雙側(cè)INO患者的這些垂直眼球運(yùn)動(dòng)異常會(huì)更加頻繁且持續(xù)更久。

　　最后，外斜性雙側(cè)INO（WEBINO）是一種罕見(jiàn)疾病，患者會(huì)有雙側(cè)INO和雙側(cè)外斜視。由于單純的INO無(wú)法解釋外斜視，所以，以前認(rèn)為此類患者的病變一定位于中腦，并累及動(dòng)眼神經(jīng)內(nèi)直肌核。然而，這個(gè)理論沒(méi)有得到受累患者尸檢結(jié)果或高質(zhì)量MRI研究的支持。目前認(rèn)為，外斜視可能是上行耳石投射通路中斷，導(dǎo)致患者雙眼垂直軸不平衡所致。

　　要點(diǎn)總結(jié)

　　38%的核間性眼肌麻痹（INO）是由腦梗塞所致，且其中87%的患者為單側(cè)發(fā)??；脫髓鞘性疾病所致的INO占34%，且其中大部分（73%）為雙側(cè)發(fā)病。

　　INO的主要特征是內(nèi)側(cè)縱束（MLF）病變同側(cè)的眼球內(nèi)收受損。

　　在具有全幅度共軛水平眼球運(yùn)動(dòng)的輕癥INO患者，內(nèi)收滯后在大幅度水平掃視時(shí)最明顯。

　　中度至重度INO在共軛水平凝視時(shí)會(huì)有內(nèi)直肌功能不足，如果存在會(huì)聚受損，更強(qiáng)烈提示為INO。

　　INO患者常存在其他腦干體征；因?yàn)槠浯嬖诳赡苡兄贗NO的確診和MLF病變的定位，所以，應(yīng)注意檢查和尋找。