在全國16家大型醫(yī)院的藥物性肝損傷病例中，中草藥占致病因素的20%。3家大型?？漆t(yī)院的數(shù)據(jù)表明，超過一半的藥肝病例跟中藥相關(guān)。一種嚴(yán)重到能致死的肝病——急性肝衰竭最主要的病因是中草藥。“太有必要呼吁公眾和政府重視了。”對(duì)于當(dāng)前中草藥的用藥安全問題，眾多受訪的肝病醫(yī)生明確表態(tài)。他們最為清楚藥物導(dǎo)致的肝損害問題，也接觸了大量中草藥造成的肝損害患者。包括民間濫用、政府監(jiān)管不當(dāng)?shù)囊幌盗袉栴}，令中草藥的肝損害在大陸長(zhǎng)期秘而不宣?！而P凰周刊》記者前后歷時(shí)半年，遍訪大陸眾多權(quán)威肝病醫(yī)生，追蹤醫(yī)藥學(xué)界最前沿討論，調(diào)查中藥肝損害這一嚴(yán)重的用藥安全問題。從公眾、藥企，到學(xué)界、政府，中草藥肝損害問題不能再被漠視和掩蓋。

　　與化學(xué)藥（西藥）可造成肝損傷數(shù)據(jù)齊全不同，華人廣泛使用的中藥對(duì)肝臟的損害并無深入毒理研究。甚至包括開具中藥的中、西醫(yī)醫(yī)生在內(nèi)，往往并不知悉中草藥的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。

　　愈來愈多的醫(yī)藥學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，一大類傳統(tǒng)中草藥正在損害國人的肝臟。長(zhǎng)期、大劑量的服用——包括中成藥和草藥，均可能造成致命損害。

　　安徽醫(yī)科大學(xué)的許建明教授2005年曾開展一項(xiàng)覆蓋全國16家大型醫(yī)院的藥肝回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示，1200多例藥物性肝損傷病例中，中草藥的致病因素占20.6%。”2013年，來自重慶第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院的一篇論文顯示，中國從1994年到2011年的24112例藥物性肝損傷病人中，“中草藥是導(dǎo)致中國藥物性肝損傷的第二大原因”，占18.6%。排在藥肝比例首位的是西藥中的抗結(jié)核藥，占將近1/3。

　　該論文的課題負(fù)責(zé)人、第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院副主任醫(yī)師郭紅告訴《鳳凰周刊》記者，該研究沒有采取一手病例調(diào)查，

　　而是回顧了國內(nèi)以往醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)告的病例。由于缺乏原始數(shù)據(jù)，該論文存在一定局限，主要目的是在于呼吁國內(nèi)外的醫(yī)師重視藥物性肝損害，特別是中草藥引起的肝損害。

　　一些單個(gè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)開始在業(yè)界得到披露和討論。2014年5月23日，在由《藥物不良反應(yīng)》學(xué)術(shù)雜志舉辦的第6屆藥源性疾病與安全用藥論壇上，諸多專家均在報(bào)告中強(qiáng)調(diào)中草藥的肝病風(fēng)險(xiǎn)，并給出了幾個(gè)單個(gè)醫(yī)院的數(shù)值。

　　國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心主任杜曉曦介紹：北京一家肝病?？漆t(yī)院院長(zhǎng)此前曾告訴她，該院大約60%的藥肝病例跟中藥相關(guān)；另一西醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)則在此次論壇的私下場(chǎng)合估計(jì)，該醫(yī)院中藥相關(guān)的藥肝病例可能占到一半。

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院副院長(zhǎng)魏來披露該院中草藥肝病比例的數(shù)據(jù)。“中藥和化學(xué)藥（即西藥）在藥物性肝病中所占比例，一個(gè)是51%，一個(gè)是49%。致肝病的化學(xué)藥比較集中，而哪些中藥導(dǎo)致藥肝？我們還沒有搞清楚。”

　　在臨床上，藥物性肝病是一種排除性診斷，它主要由肝病醫(yī)生依靠藥物不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫，根據(jù)既往的知識(shí)積累來輔助診斷?，F(xiàn)有超過900種化學(xué)藥被明確可以導(dǎo)致藥物性肝病。很多化學(xué)藥說明書清晰告知了肝損傷風(fēng)險(xiǎn)，譬如抗結(jié)核藥、抗生素和很多化療藥物。一旦在用藥過程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)并確診了肝病與藥物之間的關(guān)聯(lián)，就可能選擇停藥和輔助性的保肝治療。在國際上，藥物性肝病越來越引起藥學(xué)界、制藥企業(yè)、藥品管理部門與公眾的重視。

　　然而，由于中藥的廣泛應(yīng)用而毒理研究缺失，中國面臨的藥物性肝病問題要比國外更加復(fù)雜和嚴(yán)重?；瘜W(xué)藥成分確定，國內(nèi)外關(guān)于化學(xué)藥的肝損傷數(shù)據(jù)齊全，化學(xué)藥肝病的發(fā)現(xiàn)、診斷和停藥治療，整個(gè)過程相對(duì)清晰。“我們清楚知道它的療效和風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患也會(huì)注意進(jìn)行肝功能監(jiān)測(cè)，警惕服藥可能導(dǎo)致的肝病，并及時(shí)做出調(diào)整和處理。”北京地壇醫(yī)院肝病中心副主任醫(yī)師、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部副教授閆杰稱。

　　由于中藥成分復(fù)雜，國外無人研究中藥的肝毒性，國內(nèi)亦缺乏安全性研究數(shù)據(jù)，這導(dǎo)致在使用中草藥過程中，普通民眾，甚至包括開藥的中、西醫(yī)醫(yī)生在內(nèi)，并不知悉中草藥的肝損傷風(fēng)險(xiǎn)。不乏有人患上急性肝衰竭等重癥肝病，乃至喪命。

　　危險(xiǎn)的何首烏

　　一些肝病醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，中草藥無毒副作用的說法長(zhǎng)期流傳民間，致使中草藥被濫用。一些極其嚴(yán)重的肝病與死亡案例，均是中草藥肝病患者采信民間偏方，濫用中草藥或超劑量、超療程服用中草藥所致。

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院（該院主要收治肝病病人）肝病中心主任蔡皓東從事藥物不良反應(yīng)的工作，長(zhǎng)期關(guān)注用藥安全問題。她的一個(gè)公開郵箱出現(xiàn)頻率很高的一類郵件是：懷孕生孩子或自覺身體瘦弱，考慮服用中藥調(diào)理。“這時(shí)候我就生氣，有病治病去，沒病別亂吃藥，哪來的藥物調(diào)理一說。”蔡皓東感嘆。

　　她近期的一個(gè)乙肝病人本來恢復(fù)得不錯(cuò)，突然出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高癥狀，一番詢問后才發(fā)現(xiàn)，這位患者私下服用何首烏，期望補(bǔ)肝且醫(yī)治白頭發(fā)。“我們一聽就急了，何首烏傷肝的病例已經(jīng)見怪不怪。肝病患者怎么還能服用損害肝臟的中草藥。”蔡皓東稱，了解到病患的姐姐也在服用何首烏，他們就建議來院診斷，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)肝損傷。

　　閆杰最近也接觸過類似的病例。一位2年前患過藥物性肝病的女病人找閆杰問診，在詢問了用藥史后，閆杰并沒有找出問題。直到護(hù)士長(zhǎng)在一次聊天中偶然得知這位病患吃過何首烏，“后來我問她，為什么不說這個(gè)呢。她說，沒把它（何首烏）當(dāng)作藥啊。”閆杰頗感無奈，仔細(xì)排查完原因后，確認(rèn)，病人的兩次肝損害跟何首烏都相關(guān)。

　　“像何首烏、土三七，民間濫用的這些藥物，純粹是沒病找病。”蔡皓東頗無奈，何首烏在民間傳言可以烏發(fā)，土三七則用來泡藥酒，而這兩種藥物，都已經(jīng)有明確的肝損傷病例。中藥學(xué)專業(yè)出身的杜曉曦認(rèn)為，中藥的藥物性肝損害在臨床并非新鮮話題，但一些用藥問題應(yīng)歸結(jié)為純粹人為的風(fēng)險(xiǎn)。“有的養(yǎng)生節(jié)目，鼓勵(lì)公眾每天用10克何首烏燉雞。但何首烏是味中藥，真的適合每人每天吃這么多嗎？”

　　解放軍302醫(yī)院全軍中醫(yī)藥研究所所長(zhǎng)肖小河曾統(tǒng)計(jì)，在該院藥物肝損害病例數(shù)據(jù)庫中，何首烏致肝損害病例數(shù)在所有中藥中排第1位。他與杜曉曦等曾聯(lián)合撰文指出，“近年來國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心收集到的何首烏及其制劑的不良反應(yīng)報(bào)告近萬份，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)以肝功能損害為主。何首烏的肝損害中僅有小部分病例報(bào)送到國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的不良反應(yīng)自發(fā)報(bào)告系統(tǒng)，未發(fā)現(xiàn)或未確診的肝損害病例的潛在數(shù)字更為巨大。”

　　美國醫(yī)學(xué)界也注意到何首烏致肝損害的問題。2012年9月，美國國家醫(yī)學(xué)圖書館（USNLoM）發(fā)布的藥物性肝損害LiverTox數(shù)據(jù)庫中，何首烏被作為一個(gè)專題單獨(dú)收錄。肖小河擔(dān)心的是，研究表明，何首烏所含蒽醌類成分如大黃素(emodin)可引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物肝損害，而蒽醌類成分在很多中藥如大黃、虎杖、決明、蘆薈、番瀉葉等都含有，因此何首烏肝毒性的問題波及面非常廣。

　　“中草藥的副作用在全世界都得到了重視。很多國人并不認(rèn)為中草藥是‘藥物’，且無毒無害的思想根深蒂固。我們研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致肝損傷的中草藥很多是非處方藥。藥物缺乏清晰的說明，又沒有注明毒害性，導(dǎo)致上述藥物被加劇濫用。”第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院的醫(yī)生在其文章中直言：這一連串問題將中草藥的危害急遽放大。

　　兇手難尋

　　在調(diào)查藥物性肝病時(shí)，研究者們很難像對(duì)待化學(xué)藥那樣，對(duì)導(dǎo)致藥物性肝病的中草藥分類，他們都無一例外地將致導(dǎo)致肝病的中草藥統(tǒng)一歸為“中草藥”一類。相比之下，導(dǎo)致肝病的西藥分得非常詳細(xì)，比如“抗結(jié)核藥物”、“抗腫瘤藥物”、“抗生素”，甚至細(xì)致到某種具體化學(xué)成分，如“對(duì)乙酰氨基酚”。

　　中藥肝病難以分類有其客觀原因。患者有的是服用單味中藥，但更常見的是多種中藥及其制劑，包括散劑、沖劑和湯劑。中藥本身缺乏化學(xué)成分分析，相關(guān)的毒理學(xué)研究薄弱，再加上復(fù)合性中草藥治療是常見療法，服藥種類和服用劑量復(fù)雜多變，這些使得肝病的成因難以確定到某一味中草藥藥物。只有在少數(shù)案例中，單味中草藥與肝病之間的關(guān)系非常清晰，才容易定位。

　　針對(duì)中草藥肝病，研究者只能做有限的猜測(cè)分析。第三軍醫(yī)大學(xué)的郭紅在論文中做過統(tǒng)計(jì)學(xué)上的分析，“354例注明具體藥物的中草藥肝損傷中，服用消核片的有58例，占16.4%，雷公藤有53例，15%，何首烏15例，天花粉12例，壯骨關(guān)節(jié)丸8例”。302醫(yī)院肝病醫(yī)師趙攀也采取了類似注釋，“服用中草藥治療皮膚病導(dǎo)致肝衰竭的9人中，有5人服用過雷公藤……”

　　“除了服用何首烏、土三七等單味處方導(dǎo)致藥肝損傷的患者，大多數(shù)中草藥肝損傷病例中，肝病醫(yī)生根本無法查清或證實(shí)，究竟是哪味藥物或成分出了問題。”蔡皓東深有體會(huì)，她在擔(dān)任北京市藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心的特聘專家期間，經(jīng)常需要處理下面醫(yī)院上交的中藥不良反應(yīng)報(bào)表。但中草藥藥肝病人往往服用過多個(gè)中藥大處方，充斥著各種中藥。無奈，蔡皓東只能讓醫(yī)院把每個(gè)處方，每味中藥一一注明，觀察哪幾個(gè)中藥出現(xiàn)頻率高。再結(jié)合已有的文獻(xiàn)報(bào)道，分析最可能是哪個(gè)或哪些中藥導(dǎo)致肝損傷。

　　北京大學(xué)第一醫(yī)院副主任醫(yī)師徐京杭也接觸過很多這類中草藥肝病患者。在接受采訪當(dāng)日，她為一名51歲的女病人剛問診完。為治療腰間盤腰腿痛，這名病人長(zhǎng)期服用中藥，有五六年的服藥史。結(jié)果發(fā)現(xiàn)了肝硬化，肝衰竭。

　　“病人服用的是中醫(yī)院醫(yī)生開的處方。一年中有大半年間斷性服用中成藥、方劑湯藥（草藥）。她的藥方很復(fù)雜，一個(gè)方子可能有十幾味，不同階段還不一樣。我們很難將肝損害的原因定位到某一中藥成分。我們是做了肝活檢，病理學(xué)檢查，篩查了其他很多因素，才確定是中藥所致。”

　　“這是我們處理中草藥肝損害最棘手的問題。”徐京杭感嘆，化學(xué)藥的不良反應(yīng)好確定很多，比如對(duì)乙酰氨基酚，研究很透徹，說明書上很清楚，病因查找很方便，而中草藥肝病則難以確定是哪味藥物所致。

　　處方之憂

　　受訪的肝病醫(yī)生們稱，絕大部分中成藥的說明書上未標(biāo)明不良反應(yīng)，助長(zhǎng)了中草藥肝病風(fēng)險(xiǎn)。在他們臨床接觸的中草藥肝病病例中，大多數(shù)藥物都來自醫(yī)生開出的處方，且醫(yī)生也未曾叮囑病患服用中草藥時(shí)注意檢查肝功能。

　　在蔡皓東看來，非肝病科的醫(yī)生很難熟知哪些中草藥有肝損害，尤其是中小醫(yī)院的醫(yī)生，“我們《藥物不良反應(yīng)》雜志主辦會(huì)議，參加者基本上是三甲大醫(yī)院的醫(yī)生。大醫(yī)院的部分醫(yī)生通過這類學(xué)習(xí)，還可能知道一些中草藥會(huì)有肝損害。但非肝病科的醫(yī)生，確實(shí)難以意識(shí)到中草藥肝損傷的廣泛性和嚴(yán)重性。”

　　曾任國家藥典委員會(huì)中藥專業(yè)委員會(huì)主任的周超凡也證實(shí)了這一點(diǎn)。他還告訴《鳳凰周刊》記者，“中醫(yī)藥發(fā)展應(yīng)該與時(shí)俱進(jìn)，取其精華去其糟粕，但對(duì)于一些傳統(tǒng)上持無毒認(rèn)知的中藥新暴露出的問題，很多中醫(yī)自己也并未做到足夠的重視。甚至有中醫(yī)界教授級(jí)專家，連何首烏的毒性都否認(rèn)。”

　　許多肝病醫(yī)生都對(duì)中草藥用藥保持相當(dāng)高的警惕性。在地壇醫(yī)院的一次體檢中，有位護(hù)士因?yàn)槿橄賳栴}開了一味中成藥，一位肝病醫(yī)生也開了相同的藥。該護(hù)士之后出現(xiàn)黃疸（肝損傷的一個(gè)指標(biāo)），引起這位肝病醫(yī)生的警覺，檢查后發(fā)現(xiàn)自己也出現(xiàn)肝損傷，于是趕緊停藥。

　　肝病醫(yī)師徐京杭也有類似例子。“我們科有護(hù)士同事，她因?yàn)槠つw長(zhǎng)痘的問題，在我們?cè)褐嗅t(yī)科開了中藥調(diào)理。服用幾周以后，我們科大夫建議她去查一下肝功能。結(jié)果轉(zhuǎn)氨酶高了。轉(zhuǎn)氨酶是肝損害一個(gè)特別敏感的指標(biāo)。這代表肝細(xì)胞有病變。”徐京杭說，好在這是比較輕微的肝損傷，同事及時(shí)停藥以后就恢復(fù)了正常。

　　“即便是在北大一院這種大醫(yī)院，找中醫(yī)科大夫開出的處方，或者西醫(yī)大夫開出的中成藥，也有傷肝的可能。如果不去做肝功能檢查，并不一定能發(fā)現(xiàn)。”徐京杭舉例，何首烏這味中藥引起的肝損害相對(duì)已經(jīng)比較明確，她也曾經(jīng)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)里多次見到相關(guān)的不良反應(yīng)報(bào)告。然而，含有何首烏成分的中成藥卻在藥物說明書上標(biāo)注“不良反應(yīng)尚不明確”。

　　這的確是中藥的一項(xiàng)特殊待遇。根據(jù)中國國家食品藥品監(jiān)督管理總局對(duì)中藥說明書的規(guī)定，“中藥說明書應(yīng)當(dāng)實(shí)事求是地詳細(xì)列出該藥品不良反應(yīng)。并按不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度、發(fā)生的頻率或癥狀的系統(tǒng)性列出。尚不清楚有無不良反應(yīng)的，可在該項(xiàng)下以‘尚不明確’來表述。”

　　蔡皓東在診療中一直堅(jiān)持，只要是她知道含有何首烏的藥物，除非她明確病人有相關(guān)用藥史且對(duì)此有抵抗力，否則她都會(huì)拒開。“估計(jì)好多大夫開藥時(shí)，都不會(huì)意識(shí)到何首烏帶來的風(fēng)險(xiǎn)。”蔡皓東回憶，她曾碰到一個(gè)藥廠到地壇醫(yī)院宣傳一味降脂藥。藥廠宣傳時(shí)并沒有提到其中含有何首烏，她認(rèn)真看了說明書的藥物成分才知道，然而說明書里也沒有言明何首烏的含量。蔡只能擋了回去“有何首烏還來我們肝病科推薦？”

　　在國際上，加拿大、英國、澳大利亞等國藥品監(jiān)管部門均出臺(tái)了針對(duì)何首烏及其制劑進(jìn)行監(jiān)管甚至限用的政策。2006年，英國藥品和健康產(chǎn)品管理局（MHRA）在接到7例服用何首烏制劑引起肝損害的報(bào)告后，發(fā)布了有關(guān)何首烏不良反應(yīng)的相關(guān)信息并封殺了這種藥材的進(jìn)口。同年，國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布的一份《藥物警戒快訊》轉(zhuǎn)載了相關(guān)消息。

　　“如果只是簡(jiǎn)單的藥物不良反應(yīng)通告信息，這不大可能起到太大的作用。非醫(yī)學(xué)人士不大會(huì)關(guān)注它，即便是專業(yè)人士，醫(yī)生或護(hù)士也不太會(huì)去作主動(dòng)的信息檢索。”徐京杭透露，藥監(jiān)部門的這類通告更多的只是提示，不具有強(qiáng)制意義。

　　業(yè)內(nèi)人士估計(jì)，大陸含有何首烏的中成藥應(yīng)該有數(shù)百種。2013年10月，何首烏相關(guān)的中成藥第一次在國內(nèi)被勒令做出改變。國家食品藥品監(jiān)督管理總局首次針對(duì)何首烏發(fā)出通知，明確肝功能不全者禁用養(yǎng)血生發(fā)膠囊、首烏丸、首烏片、首烏延壽片、首烏延壽顆粒5種含何首烏的藥品；同時(shí)將這5種含何首烏的藥品轉(zhuǎn)為處方藥管理，并要求企業(yè)修改產(chǎn)品說明書。

　　來自國內(nèi)某權(quán)威中藥研究機(jī)構(gòu)的研究者王佳卓（化名）曾參與何首烏修訂的工作，他向《鳳凰周刊》記者透露，這次修訂前后花了兩年時(shí)間論證，目前中藥要解決相關(guān)不良反應(yīng)的問題的確很難。

　　命喪藥肝

　　在解放軍302醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心的臨床醫(yī)生趙攀看來，普通的藥物性肝損傷還難以構(gòu)成嚴(yán)重肝病問題。真正可怕的是由服藥引起的急性肝衰竭（ALF）。

　　藥物性急性肝衰竭在中國的死亡率極高。趙攀稱，即便患者及時(shí)接受了肝臟移植手術(shù)，它的死亡率仍可達(dá)20%—40%。

　　不同于發(fā)達(dá)國家，中國尚未重視藥物性肝衰竭的病因調(diào)查。“碰上嚴(yán)重的藥物性肝病，可能連肝移植都沒來得及做就去世了。”閆杰對(duì)此深有感觸。兩年前，閆杰在醫(yī)院遇到一個(gè)20余歲的小姑娘做過肝移植。而原因，正是源于一次嚴(yán)重的藥物性肝損害：小姑娘服用中草藥烏發(fā)導(dǎo)致。

　　2009年博士階段，趙攀有了調(diào)查中國藥物性肝衰竭病因的設(shè)想。他走訪了北京、上海、武漢、濟(jì)南等地的軍醫(yī)院，用4年時(shí)間完成了急性肝衰竭的一手病例調(diào)查。2013年11月與2014年4月，他的研究成果以兩篇學(xué)術(shù)論文的形式，分別發(fā)表在《PLOSONE》和《CriticalCareMedicine》兩本醫(yī)學(xué)期刊上。其中一篇指出，“中國急性肝衰竭的最主要病因是中草藥。”

　　趙攀的研究考察了中國7家三級(jí)軍醫(yī)院，分析了177例急性肝衰竭患者的病因，發(fā)現(xiàn)其中30名患者的病因是中草藥，占去將近1/5的比例。這30名急性肝衰竭患者均無肝病史，都是在服用中草藥后出現(xiàn)急性肝衰竭。最終，他們無一人接受肝臟移植，18人因此喪生。

　　這30人服用中草藥并沒有賭上性命的必要。趙攀翻閱患者的病歷資料時(shí)，整理了他們服用中草藥的目的：有9人是想治療皮膚病，有6人是治療上呼吸道感染。還有人想治療風(fēng)濕、抑郁，甚至有人只是為了減肥而服藥。

　　在解放軍302醫(yī)院對(duì)自身的藥物性肝衰竭病例統(tǒng)計(jì)中，中草藥甚至占據(jù)了一半的比例。一份發(fā)表在醫(yī)學(xué)期刊上的《120例藥物性肝衰竭臨床分析》文獻(xiàn)指出，從2002年到2012年，302醫(yī)院收治藥物性肝損害患者超過3000例，其中120例患者出現(xiàn)藥物性肝衰竭。引起藥物性肝衰竭的藥物中，中草藥占了61例（50.83%），病人治療的好轉(zhuǎn)率不到三成。

　　在2005年啟動(dòng)并完成全國范圍第一階段的急性藥物性肝損傷調(diào)研后，安徽醫(yī)科大學(xué)教授許建明在2006年將注意力放在急性肝衰竭上。許在第二階段調(diào)研擴(kuò)展到16個(gè)省市，并通過國際量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)篩選出213例急性肝衰竭。“中草藥占據(jù)28%的比例，排在第一位。在導(dǎo)致肝損傷患者死亡的藥物分類中，中草藥也是排在第一位。”許建明稱，這基本能說明，中草藥已經(jīng)成為導(dǎo)致中國重癥肝損傷的主要原因。

　　除了急性肝衰竭，在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，許建明還屢次接觸到另一種經(jīng)常由中草藥引起的嚴(yán)重肝?。焊胃]阻塞綜合征（SOS，原名肝小靜脈閉塞癥（HVOD））。這種肝病的住院死亡率超過10%。作為主任醫(yī)師，許建明已接手和確診這樣的病例7年。

　　2007年6月，許建明首次確診了安徽省的一位病患者。許當(dāng)時(shí)追問該病人情況發(fā)現(xiàn)，患者服用過一味名為土三七的中草藥，用它來泡酒并長(zhǎng)期飲用。許隨后對(duì)其進(jìn)行病理檢查篩查病因，最終確認(rèn)，其肝竇阻塞綜合征是由土三七所致。

　　2011年，許和他的博士生完成了一次對(duì)肝竇阻塞綜合征的全國性調(diào)查。他們尋找了全國15個(gè)省市的19家大型三甲醫(yī)院，找到98例符合研究要求的病例。其中死亡人數(shù)占據(jù)11例。

　　研究結(jié)果表明，“肝竇阻塞綜合征的主要病因是中草藥，其中2/3病例是由這味名為‘土三七’的中草藥導(dǎo)致。”同期深入進(jìn)行的毒理學(xué)研究顯示，這味中草藥含有吡咯類生物堿單體成分。正是這類成分導(dǎo)致了這種嚴(yán)重肝病的發(fā)生。

　　冰山之下

　　肝臟是藥物發(fā)生生物和化學(xué)轉(zhuǎn)化代謝的場(chǎng)所，藥物進(jìn)入人體后，在肝臟的作用下先轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄詮?qiáng)的物質(zhì)，代謝后再由腎臟排出，也是藥物及其代謝產(chǎn)物損傷的靶器官。

　　多位肝病科臨床醫(yī)生認(rèn)為，一般程度的肝損傷是可逆可恢復(fù)的。肝病既可以很重也可以很輕。從一般的、輕微的藥物性肝損傷，到釀成嚴(yán)重的肝病變，乃至肝硬化、肝衰竭，這個(gè)過程隨個(gè)人體質(zhì)、藥物種類、服用劑量、服藥療程的變化而改變。

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)藥物性肝損傷已有深入的認(rèn)識(shí)。北京大學(xué)藥學(xué)院教授、主任藥師翟所迪介紹說，歷史上第一例關(guān)于肝損傷的文獻(xiàn)記載出現(xiàn)在18世紀(jì)。有人因磷和砷中毒，造成黃疸和致命性肝損害。隨著19世紀(jì)化學(xué)工業(yè)的發(fā)展，使用氯仿麻醉造成肝損傷的事例增多，藥源性肝損害逐漸得到重視。

　　藥物性肝損傷已成為現(xiàn)代藥物退市最常見的原因。現(xiàn)有超過900種化學(xué)藥被明確可以導(dǎo)致藥物性肝病。如果一種藥物的肝損害過高，且有其他藥效相似可以被替代的藥物，經(jīng)全面評(píng)價(jià)后就有可能面臨下市。從1975年到2007年，美國FDA因肝損傷撤市的藥物有77種，其中肝損傷藥物占據(jù)最多的11種。這個(gè)比例比血液系統(tǒng)和心臟毒性藥物都要高。

　　“藥物性肝損傷的發(fā)生率很高，僅次于不良反應(yīng)報(bào)告最多的皮膚黏膜疾病和藥物熱。藥物性肝損傷還容易發(fā)生在老年人身上。他們本身肝臟功能差，服藥多，老年人里有40%的肝炎為藥物性肝損害。”翟所迪說。

　　隨著毒理學(xué)的深入研究，中草藥的不良反應(yīng)也得到逐步重視。1992年，曾有醫(yī)生在《中國中藥雜志》上統(tǒng)計(jì)，從國內(nèi)半個(gè)多世紀(jì)的醫(yī)藥學(xué)期刊結(jié)果看，50年代及其以前只有62例中藥不良反應(yīng)，60年代有174例，70年代有398例，到80年代已經(jīng)上升到2217例。臨床發(fā)現(xiàn)可致肝損傷的常用中藥名單也在擴(kuò)增。在中國的《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《中國藥典》2010版一部、原衛(wèi)生部頒布的藥品標(biāo)準(zhǔn)及山東、廣東、遼寧、甘肅等省地方藥材標(biāo)準(zhǔn)中，共收集有毒性的中藥材182種，其中“大毒藥材”37種，“有毒藥材”78種，“小毒藥材”67種。然而，仍有很多毒性中藥材在不斷被發(fā)現(xiàn)。

　　傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的一些非毒性藥材也存在安全風(fēng)險(xiǎn)。“甚至連補(bǔ)肝腎的中藥，近年也發(fā)現(xiàn)有肝毒性。”杜曉曦在2013年全國醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)上指出，文獻(xiàn)報(bào)道，馬桑葉、四季青、地榆、萱草根、何首烏、肉豆蔻、丁香等都會(huì)導(dǎo)致肝損傷；含有甙類(薯蕷皂甙)、毒蛋白類(種子類)、生物堿類(千里光、紫草)、重金屬類(鉛、砷)、動(dòng)物類(蜈蚣、斑蝥)等成分的中藥都與肝損傷有關(guān)。

　　然而，肝損傷只有到了嚴(yán)重程度才會(huì)為服藥者知悉。如果患者僅僅是轉(zhuǎn)氨酶升高等一般肝損傷癥狀，及時(shí)停藥之后即可恢復(fù)。但如若病人不知情也不去檢查，并不會(huì)察覺身體內(nèi)肝臟的變化。

　　肝損傷較輕的病例，一般都不會(huì)出現(xiàn)在文獻(xiàn)報(bào)告里。病患如果不住院，不會(huì)被納入醫(yī)院的藥物性肝損傷病例統(tǒng)計(jì)。它們也難以出現(xiàn)在藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告的系統(tǒng)里。所以，肝病醫(yī)生認(rèn)為，實(shí)際因?yàn)榉弥胁菟帉?dǎo)致肝損傷的人數(shù)，遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)中報(bào)告的百千或數(shù)萬人。

　　叵測(cè)的中西醫(yī)

　　王佳卓認(rèn)可中藥的藥源性肝損害已成為嚴(yán)重影響中藥臨床用藥安全、迫切需要解決的現(xiàn)實(shí)命題。但他也為一些報(bào)道較高的中草藥肝病數(shù)據(jù)抱不平。他認(rèn)為，目前普遍存在的中西藥物聯(lián)用，加上中藥研究并不及化學(xué)藥充分，使得很多藥物性肝病可能誤報(bào)為中藥導(dǎo)致。

　　王佳卓披露了他所在醫(yī)院的肝損傷數(shù)據(jù)。從2002年到2010年，該院收治臨床肝損害病例近2000例。其中判定很可能由中藥導(dǎo)致的肝損害病例占比近1/4，此外，有近一半的肝損害病例懷疑與中藥和西藥聯(lián)用有關(guān)。王佳卓說，這種情況使得中藥肝損害的確認(rèn)和深入研究變得極其復(fù)雜。

　　在一些中藥行業(yè)人士看來，國內(nèi)中草藥和化學(xué)藥物聯(lián)合應(yīng)用，允許西醫(yī)開中藥恰恰還加劇了中草藥肝病的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)不完全統(tǒng)計(jì)顯示，中國大約70％的中成藥是由綜合醫(yī)院的西醫(yī)醫(yī)師開出。然而，按照中醫(yī)的理論及傳統(tǒng)，開中藥的醫(yī)生必須理解中醫(yī)的相關(guān)理論，譬如辨證施治，炮制去毒。“單味藥不同的炮制方法會(huì)對(duì)肝損害產(chǎn)生不同影響，何首烏就是這樣。但西醫(yī)就未必清楚這一點(diǎn)。”

　　中醫(yī)藥專家周超凡告訴《鳳凰周刊》記者，何首烏有生首烏和制首烏之分，前者未經(jīng)加工炮制，后者則經(jīng)過處理。雖然炮制并沒有統(tǒng)一的工藝標(biāo)準(zhǔn)，但九蒸九曬的何首烏炮制品肝損害就可能要小點(diǎn)。

　　西醫(yī)醫(yī)生顯然難以明白這一點(diǎn)。

　　這種中西醫(yī)結(jié)合導(dǎo)致的混亂不僅發(fā)生在使用過程，中成藥的生產(chǎn)制造上也存在嚴(yán)重的問題。許建明醫(yī)師認(rèn)為，中藥里摻入的化學(xué)藥品是另一導(dǎo)致中草藥肝病的重大風(fēng)險(xiǎn)。在研究中草藥藥物性肝損傷時(shí)，許曾經(jīng)在私下交流中拿到過中南大學(xué)藥學(xué)院的一份報(bào)告。

　　“在檢查的中草藥里，絕大多數(shù)中成藥與保健品摻入了化學(xué)藥品。”許展示的報(bào)告顯示：包括降血糖藥物、抗癲癇藥物、鎮(zhèn)靜催眠類藥物、抗哮喘藥物、減肥藥等中成藥與保健品里，檢查出了數(shù)十種西藥成分。“這時(shí)候就不能將這類中藥導(dǎo)致的肝病，歸結(jié)到中草藥肝病上。中成藥和西藥混合在一起，分不清楚這到底是中藥造成，還是西藥造成，或是混合造成。具體研究哪一味藥物，我們也很迷茫。”許建明告訴本刊記者，只有徹底排除了化學(xué)藥品問題，才好開展中藥毒性研究。

　　但不管是何首烏還是其他中藥，民間使用中草藥的傳統(tǒng)慣性，中藥說明書上的不良反應(yīng)綠燈，中西醫(yī)混亂的處方權(quán)，都使得中草藥肝病處于長(zhǎng)期秘而不宣，卻愈演愈烈的態(tài)勢(shì)。