從1981年美國(guó)報(bào)道全球首例艾滋病病例至今，人類抗艾已經(jīng)走過34個(gè)年頭。雞尾酒療法的出現(xiàn)，使中國(guó)艾滋病病死率從2003年的22.6%降至2012年的3.1%，10年間直降86%。“在活下去的問題解決之后，如何使艾滋病病毒感染者和患者活得更好，是醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該關(guān)注的問題。”北京協(xié)和醫(yī)院艾滋病診療中心李太生教授帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合該院心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、放射科、腎內(nèi)科、血液科、檢驗(yàn)科及艾滋病全國(guó)研究網(wǎng)絡(luò)組，開展多學(xué)科協(xié)作診療及大樣本、前瞻性的隊(duì)列研究，解決了臨床面臨的一系列治療難題。其中多項(xiàng)研究為修正中國(guó)乃至亞洲的艾滋病診療策略提供了有說服力的證據(jù)。

　　■揭示艾滋病患者用藥禁忌

　　在艾滋病病毒感染者中，有不少人合并感染乙肝或丙肝。這部分人應(yīng)用雞尾酒療法是否會(huì)進(jìn)一步損害肝功能？選用哪種藥物更安全？

　　李太生團(tuán)隊(duì)在國(guó)際上率先報(bào)告了中國(guó)艾滋病患者、艾滋病病毒感染者合并乙肝感染的發(fā)生率為14.6%，但也發(fā)現(xiàn)合并感染既不影響當(dāng)時(shí)國(guó)產(chǎn)一線治療藥物的療效，也不增加肝功能損害。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，處在丙肝活躍期的艾滋病患者服用奈韋拉平后，更易發(fā)生皮疹和肝功能損害。

　　“2012年以前，奈韋拉平是我國(guó)雞尾酒療法三聯(lián)配伍中非核苷類的必選項(xiàng)。這一發(fā)現(xiàn)提示臨床醫(yī)生，不應(yīng)該給丙肝活躍期的艾滋病患者使用奈韋拉平。”李太生說。

　　2012年以后，核苷類藥物替諾福韋入選我國(guó)雞尾酒療法。李太生聯(lián)合該院腎內(nèi)科首次報(bào)道，我國(guó)艾滋病病毒感染者在治療前有16.1%的人患有慢性腎臟疾病，選用含替諾福韋方案治療1年后，標(biāo)志患者腎功能損傷的肌酐指標(biāo)迅速上升，標(biāo)志腎臟排毒能力的肌酐清除率指標(biāo)則明顯下降。研究人員就此提醒臨床醫(yī)生，對(duì)艾滋病患者開始抗病毒治療前應(yīng)關(guān)注腎功能指標(biāo)，對(duì)指標(biāo)異常者應(yīng)慎用替諾福韋。

　　■提出抗艾藥物副作用應(yīng)對(duì)方案

　　艾滋病病毒感染者的骨密度本來就低于正常人，李太生聯(lián)合內(nèi)分泌科、放射科等研究了替諾福韋對(duì)艾滋病病毒感染者骨質(zhì)疏松發(fā)病率的影響。初步研究結(jié)果顯示，在接受含替諾福韋方案治療1年后，患者脊椎、股骨頸、髖關(guān)節(jié)等部位的骨密度顯著降低。

　　“研究提示，患者用藥年齡和體重是引起骨鈣流失的重要因素，我們?cè)趶?fù)診中增加了對(duì)患者體重的監(jiān)測(cè)，對(duì)骨密度低于正常值者，及時(shí)給予運(yùn)動(dòng)、飲食及藥物補(bǔ)鈣等指導(dǎo)。”李太生說。

　　艾滋病患者發(fā)生脂肪代謝異常后，容貌會(huì)發(fā)生很大改變，這會(huì)影響患者的治療信心及服藥依從性。李太生等的研究揭示了中國(guó)患者與歐美國(guó)家患者在脂肪代謝方面的不同表現(xiàn)。與歐美患者的面部及四肢脂肪發(fā)生轉(zhuǎn)移、出現(xiàn)水牛背或大肚子相比，中國(guó)患者是總脂肪量減少或徹底丟失。研究證實(shí)，齊多夫定或司他夫定這兩種核苷類藥物會(huì)引起脂肪代謝障礙，且隨著抗病毒藥物服用時(shí)間的延長(zhǎng)，患者發(fā)生面部及四肢脂肪萎縮的幾率明顯增加。

　　“對(duì)發(fā)生脂肪萎縮的艾滋病患者，我們特意聯(lián)系了營(yíng)養(yǎng)?？茣?huì)診，監(jiān)測(cè)指導(dǎo)患者的飲食，必要時(shí)更換藥物方案，使他們的脂肪萎縮得到明顯改善，達(dá)到自己能接受的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果令人欣慰，經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院治療的患者，迄今無一例嚴(yán)重骨密度減少及抗病毒治療相關(guān)性骨折的發(fā)生，無一位患者因脂肪萎縮而影響服藥依從性。”李太生說。

　　■為有效防控篩選高危指標(biāo)

　　抗病毒治療雖使艾滋病患者壽命得以顯著延長(zhǎng)，但與正常人相比，他們還是要衰老得快一些，會(huì)提前面臨心臟、血糖、神經(jīng)認(rèn)知（癡呆）以及抑郁等問題。

　　課題組綜合全國(guó)多個(gè)研究中心415位18歲~65歲艾滋病患者2年的觀察數(shù)據(jù)，首次測(cè)算出中國(guó)艾滋病患者糖尿病發(fā)病率為2.62%，空腹血糖受損率高達(dá)35.64%，均高于普通人群。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，高齡、合并乙肝感染、首次檢測(cè)血糖水平偏高等3個(gè)因素，是引起艾滋病患者空腹血糖受損的顯著危險(xiǎn)因素，其中合并乙肝感染為國(guó)際首次報(bào)道。

　　“以上這些臨床特征非常直觀，可幫助醫(yī)生更方便地篩選出糖尿病高?；颊撸瑢?shí)現(xiàn)早診斷、早治療，避免糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生。”李太生說。

　　目前，國(guó)際上對(duì)艾滋病癡呆綜合征研究非常有限。北京協(xié)和醫(yī)院艾滋病診療中心聯(lián)合該院神經(jīng)科，利用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表對(duì)艾滋病患者的神經(jīng)認(rèn)知進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在該院隨診的艾滋病患者的神經(jīng)認(rèn)知功能問題主要體現(xiàn)在大腦執(zhí)行能力的下降，包括認(rèn)知、記憶、思維、語言和運(yùn)動(dòng)能力等，嚴(yán)重影響了患者的服藥和生活質(zhì)量。該中心專科護(hù)士依據(jù)量表測(cè)評(píng)結(jié)果和專家指導(dǎo)意見，在患者每次復(fù)診時(shí)給予針對(duì)不同模塊的護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練，并指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)護(hù)理康復(fù)訓(xùn)練方法，有效的干預(yù)措施使有認(rèn)知障礙的艾滋病患者服藥依從性均達(dá)到95%以上。

　　■讓研究成果惠及全國(guó)患者

　　“研究工作的進(jìn)展，得益于北京協(xié)和醫(yī)院這樣的平臺(tái)：在完善的患者管理數(shù)據(jù)庫支持下，有高水平的?？谱鳛楹蠖?，可以開展高效有序的協(xié)作診療和轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，可以實(shí)現(xiàn)艾滋病患者從入口、就診、會(huì)診、隨診到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及綜合干預(yù)等的全流程、示蹤化、個(gè)案化的綜合管理與診治研究新模式。”李太生說，除了前面提及的科室，研究團(tuán)隊(duì)還與胸外科合作開展艾滋病患者的肺癌切除術(shù)，與放射科合作開展CT引導(dǎo)下腎膿腫穿刺，與眼科合作開展眼科手術(shù)，與骨科合作開展骨關(guān)節(jié)置換術(shù)，與神經(jīng)外科合作開展顱腦減壓術(shù)，與血液科合作開展淋巴瘤化療等。“艾滋病患者不但得到了抗病毒治療，在生存過程中遇到的其他治療問題，也得到了解決。”

　　記者在采訪中了解到，艾滋病綜合診療的“協(xié)和模式”，使艾滋病患者隨訪率達(dá)99%，無不明原因失訪患者；患者服藥依從性提升至99.2%，顯著高于國(guó)際理想服藥依從性水平的95%；因藥物副作用更換方案的患者僅為7.6%，明顯低于國(guó)內(nèi)18.7%的平均水平；艾滋病治療后的病毒完全抑制率達(dá)96%，患者的機(jī)會(huì)感染率由治療前的34.7%降至1.8%，年病死率低于0.3%，達(dá)世界領(lǐng)先水平，且98%的患者完全回歸社會(huì)，正常工作、生活。

　　課題組還通過舉辦上百次會(huì)議和學(xué)習(xí)班、培養(yǎng)進(jìn)修醫(yī)師、在高發(fā)區(qū)示范點(diǎn)醫(yī)院建立專業(yè)隊(duì)伍、深入各地指導(dǎo)工作等，為我國(guó)艾滋病診治水平的整體提高和患者病死率的大幅降低提供了技術(shù)和人才支撐。

　　“我們建立了國(guó)內(nèi)多中心、院內(nèi)多學(xué)科的綜合診療體系，不僅開通了院內(nèi)各?？坪献髟\療的綠色通道，還與院外各?？漆t(yī)院、NGO（非政府組織）乃至全國(guó)艾滋病診療專病醫(yī)院開展廣泛合作，為患者開辟了多資源的就診路徑，使患者的醫(yī)療護(hù)理需求得到充分滿足。”李太生說。

　　短評(píng)

　　“國(guó)家隊(duì)”就要有這樣的擔(dān)當(dāng)

　　當(dāng)艾滋病從世紀(jì)絕癥變?yōu)榭煞揽芍蔚穆詡魅静?，?dāng)活下去不再是夢(mèng)想時(shí)，在仍然存在歧視與偏見的社會(huì)環(huán)境中，染艾者仍然是一個(gè)沉默的弱勢(shì)群體?；钪?，并且有質(zhì)量地活下去，是一群醫(yī)務(wù)工作者給予他們的新希望。以患者需求為出發(fā)點(diǎn)的研究，讓我們看到了以人為本的“協(xié)和傳統(tǒng)”，更看到了大醫(yī)院的責(zé)任與擔(dān)當(dāng)。

　　患者長(zhǎng)期存活帶來的問題是艾滋病防控面臨的新課題，急需扎實(shí)的科研成果作為臨床依據(jù)?；颊吖芾硎羌部夭块T的強(qiáng)項(xiàng)，但臨床卻是其短板；專科醫(yī)院為染艾者治療做了大量卓有成效的工作，然而由于人才結(jié)構(gòu)的單一，使其一旦牽扯到其他學(xué)科，在綜合治療方面往往捉襟見肘。此時(shí)，大型綜合醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)便顯現(xiàn)出來。

　　艾滋病綜合診療的“協(xié)和模式”秉承多學(xué)科合作科研傳統(tǒng)，組建了聯(lián)合艦隊(duì)，拿出成果，并轉(zhuǎn)化為臨床應(yīng)用，提升了艾滋病的治療水平，為艾滋病患者實(shí)實(shí)在在解決了問題。這些成果很好地彌補(bǔ)了專科醫(yī)院與疾控部門的不足，也凸顯了“國(guó)家隊(duì)”在疑難重癥診治研究方面的能力和優(yōu)勢(shì)。

　　多學(xué)科協(xié)作攻克新難題的“協(xié)和模式”探索，是公立醫(yī)院公益性的應(yīng)有之義。在醫(yī)療服務(wù)體系的“金字塔”中，“國(guó)家隊(duì)”不但要承擔(dān)起疑難重癥的診療，還要對(duì)臨床新出現(xiàn)的難題給出答案。主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者需求，并想辦法為他們解決問題，使其免于陷入更深的焦慮、絕望和痛苦之中，是包括“國(guó)家隊(duì)”在內(nèi)的大醫(yī)院應(yīng)有的擔(dān)當(dāng)。