2014年，是醫(yī)改徘徊的一年。這是改革進(jìn)入深水區(qū)之后難以避免的現(xiàn)象。好比登山已經(jīng)度過了開始階段的興奮，感受到了疲勞，進(jìn)入到了爬坡上坎的艱難階段。

　　醫(yī)改方向分歧

　　如果說，2014年是“醫(yī)改徘徊年”，表現(xiàn)在理論和實踐兩個方面。

　　理論上，主要是對已確定的政府主導(dǎo)和公益性的醫(yī)改方向，出現(xiàn)了比較強(qiáng)烈的“另起爐灶”的聲音。自本世紀(jì)初醞釀本次醫(yī)改以來，一直就存在著政府主導(dǎo)、公益性方向和市場主導(dǎo)、多元化方向的爭論。2009年中共中央6號文件確定了政府主導(dǎo)和公益性的方向，但是爭論并未停止，而是以其他的方式繼續(xù)進(jìn)行。

　　2013年底以來，一些主張醫(yī)改應(yīng)重回市場化道路的聲音逐漸增強(qiáng)。這種觀點的主要依據(jù)包括：第一，十八屆三中全會提出“市場起決定性作用”，政府“開門第一件事”就是放權(quán)讓利，醫(yī)療當(dāng)然也是如此。

　　第二，現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)增速下降，財政力不從心，不可能再拿出大量資金。第三，2013年以來，有關(guān)部委相繼出臺了鼓勵健康服務(wù)業(yè)發(fā)展、鼓勵商業(yè)保險(以“城鄉(xiāng)居民大病保險”為名義)發(fā)展、放寬社會資本辦醫(yī)限制、放開非公立醫(yī)院服務(wù)價格、嚴(yán)格限制公立醫(yī)院發(fā)展的政策。

　　特別是2013年11月25日（應(yīng)為2014，疑上文的2013應(yīng)都未作者筆誤，為2014年），國家發(fā)改委下發(fā)《推進(jìn)藥品價格改革方案(征求意見稿)》，對藥品價格形成機(jī)制進(jìn)行改革，取消藥品政府定價，藥品實際交易價格由市場競爭形成。這些做法，無一例外地向市場傳遞出“醫(yī)改方向要變了，要另起爐灶了”的信號。以至于2014年的一段時間，投資醫(yī)療服務(wù)業(yè)、圈地蓋樓買醫(yī)院、舉辦高端醫(yī)療，成為資本市場追逐的熱點。

　　但與此同時，另一些觀點則針鋒相對。他們指出，“發(fā)揮市場的決定性作用”和“更好發(fā)揮政府作用”是不可分割的兩個方面，即使是在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，也不能只講市場的作用，而不講政府的作用，就更不用說醫(yī)療等民生領(lǐng)域了。在醫(yī)改所有的措施中，發(fā)展社會辦醫(yī)、搞健康服務(wù)業(yè)，只是錦上添花，而公益性和“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”是雪中送炭，健康服務(wù)業(yè)只是醫(yī)改的一個分支，而不是主體，更不能替代醫(yī)改的地位。還有觀點認(rèn)為，發(fā)改委因為反腐敗就取消藥品價格管制，實際上是從一個極端走到另一個極端，是不負(fù)責(zé)任的懶政行為。

　　2013年，在健康服務(wù)業(yè)新政的刺激下，醫(yī)療領(lǐng)域的投資十分活躍。這對于增加醫(yī)療資源、提供多元化服務(wù)、滿足老齡化和高端人群的需要有一定的作用。但同時，也出現(xiàn)了一些不科學(xué)、不理性的亂象。

　　市場一度過于樂觀地估計醫(yī)療服務(wù)業(yè)規(guī)模，依據(jù)是：美國的衛(wèi)生總費用達(dá)到GDP的18.5%，歐洲也達(dá)到10%以上，2020年中國GDP達(dá)到90萬億元，按10%計算衛(wèi)生總費用就是9萬億，對比現(xiàn)在的3萬億元，還有6萬億元的增長空間，許多資本就是看著這一空間而躍躍欲試的。

　　但實際上，美國高昂的醫(yī)療費用，正是導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)競爭力下降、社會矛盾凸顯、企業(yè)成本提高，最終誘發(fā)金融危機(jī)的原因，中國并沒有條件承擔(dān)這樣高額的費用。一些投資者把買醫(yī)院、炒地皮作為掙快錢的手段，還可能帶來新的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。

　　針對改革方向的偏差，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的知名學(xué)者、哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院蕭慶倫教授專門在《柳葉刀》雜志上撰文，直接警告“中國醫(yī)改可能觸礁”，他指出，“醫(yī)療私有化只會使情況變得更糟，若私立醫(yī)院的診療人數(shù)所占比例從當(dāng)前的10%升至20%，將加劇醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的貧富差距，這與先前向全民提供更平等醫(yī)療服務(wù)的政策宗旨相違背。”他批評一些中國經(jīng)濟(jì)學(xué)者“幼稚地把醫(yī)療投資作為刺激經(jīng)濟(jì)增長的手段”。

　　醫(yī)改推進(jìn)遲滯

　　除了指導(dǎo)思想和方向上產(chǎn)生分歧之外，醫(yī)改的實際工作進(jìn)展不快，特別是公立醫(yī)院改革緩慢，遲遲難以取得突破。

　　2012年之前，醫(yī)改的重點是基層醫(yī)改，實現(xiàn)了基本醫(yī)保全覆蓋，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)實行了基本藥物制度，提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，大大提高了就醫(yī)的可及性和便利性，這是歷史性的成就。

　　但與此同時，公立醫(yī)院的改革始終未能全面啟動，公立醫(yī)院長期存在的以藥養(yǎng)醫(yī)、藥品價格虛高、藥品回扣、大處方大檢查的現(xiàn)象，并沒有減少，反而以更快的速度增加。醫(yī)院的人員工資和運行經(jīng)費仍主要依靠服務(wù)收費解決，醫(yī)患之間仍存在利益沖突。

　　公立醫(yī)院費用快速上升，完全抵消了基層醫(yī)改的成效，而且給老百姓帶來了更重的負(fù)擔(dān)。這樣導(dǎo)致的結(jié)果是，同2007年相比，全國衛(wèi)生總費用從1.12萬億元上升到3.2萬億元，六年上升到原來的三倍，速度遠(yuǎn)高于居民收入上漲速度。我國城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三種醫(yī)療保險的實際報銷比例只有53.8%、44.9%、38.0%，遠(yuǎn)低于能有效分擔(dān)風(fēng)險的水平(70%～80%)。

　　當(dāng)然，公立醫(yī)院改革并非沒有成功案例。福建省三明市就是公立醫(yī)院改革中一個突出的亮點，在2014年引起了國務(wù)院分管領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)部委以及全國業(yè)界的關(guān)注。

　　三明市本來不是公立醫(yī)院改革試點城市，但他們“自帶干糧搞改革”，直接原因是為了解決醫(yī)療費用增長過快帶來的醫(yī)?；鹛澘盏膯栴}。

　　改革的幾大措施均刺中要害：一是取消以藥養(yǎng)醫(yī)，通過招標(biāo)和嚴(yán)格監(jiān)管，擠出藥品流通環(huán)節(jié)的水分和腐敗；二是醫(yī)務(wù)人員實行陽光工資，年薪最高一檔達(dá)到25萬元，并且逐年增加，以消除灰色收入的動機(jī)；三是建立醫(yī)院和院長績效考核制度，并和院長收入掛鉤。

　　三明市的改革成效十分顯著：2011年到2013年，次均住院費用從4082元下降到3876元，其中個人自付費用從2193元下降到1560元，全市藥品費用從9億元下降到5.67億元。2014年前10個月，藥占比下降到27.5%，遠(yuǎn)低于全國和福建省40%以上的水平。由于藥費大幅下降，醫(yī)保報銷比例上升，患者負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)務(wù)人員收入增加，濫用抗生素、大處方等現(xiàn)象得到遏制。

　　這都是長期以來醫(yī)改孜孜以求的成就，在全國是很少見、很難得的成功案例。因此，自2014年年初開始，隨著劉延?xùn)|副總理來三明考察并給予肯定，國家衛(wèi)生計生委在三明召開公立醫(yī)院改革現(xiàn)場會，全國各地也掀起了學(xué)習(xí)三明的熱潮。

　　然而，觸動利益的改革總是會遇到反對聲音。三明醫(yī)改中，群眾得實惠，醫(yī)務(wù)人員得鼓舞，政府得民心，唯一利益受損的是原來依靠高定價、高回扣牟利的醫(yī)藥流通企業(yè)。

　　2012、2013年，在醫(yī)療服務(wù)繼續(xù)增長的情況下，三明市公立醫(yī)院藥品總費用出現(xiàn)絕對下降，分別比上一年下降3.6%、14.0%，而同期全國的增長率分別為23.8%、13.9%。

　　因此，2014年，隨著三明醫(yī)改在全國的影響增大，三明的改革受到過去依靠藥品流通環(huán)節(jié)利益鏈“潛規(guī)則”受益者們的反對，他們在微信等新媒體上掀起了反對三明醫(yī)改的輿論。當(dāng)然，由于改革的成效是顯著的，直接否定三明醫(yī)改并不容易，主要是間接地否定，認(rèn)為三明醫(yī)改太特殊、分管領(lǐng)導(dǎo)太強(qiáng)，其他地方不可復(fù)制，是一個“孤例”。這種觀點實際上是既得利益在作怪。

　　北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波指出：三明醫(yī)改針對的問題具有普遍性，采取的辦法具有普遍性，改革的條件具有普遍性，將其推至全國，其實只需領(lǐng)導(dǎo)人的政治決心。

　　三明醫(yī)改的成功，也揭示了全國醫(yī)改遲滯不前的原因。醫(yī)改難，首先難在利益關(guān)系固化，一些國內(nèi)外醫(yī)藥企業(yè)，通過商業(yè)賄賂，把高價藥塞進(jìn)醫(yī)保目錄，甚至出現(xiàn)了專門幫助藥企將藥品列入醫(yī)保目錄的公關(guān)公司。一些醫(yī)務(wù)人員出國旅游、培訓(xùn)、子女上學(xué)，都由醫(yī)藥代表一手安排。醫(yī)藥流通和使用環(huán)節(jié)的利益鏈不打破，一切改革措施都會被抵消。

　　強(qiáng)力重啟醫(yī)改

　　回顧2012年之前，之所以基層醫(yī)改推進(jìn)順利，成效顯著，與把醫(yī)改辦設(shè)在綜合性改革部門有直接關(guān)系。醫(yī)改涉及多個部門，衛(wèi)生部門主管醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和行業(yè)管理；人社部門管理醫(yī)保經(jīng)費；發(fā)改部門管投資、價格和藥品；財政部門管財政投入。在綜合改革部門設(shè)置醫(yī)改辦，地位比較超脫，執(zhí)行力強(qiáng)。

　　2013年機(jī)構(gòu)改革之后，把國務(wù)院和地方各級醫(yī)改辦從發(fā)改委調(diào)整到衛(wèi)生部門，雖然實現(xiàn)了業(yè)務(wù)對口，但是客觀上也削弱了改革的推動力量。這已經(jīng)成為當(dāng)前制約改革深化的體制上的原因，這一問題在未來亟待盡早取得突破。一些學(xué)者建議，可以直接將醫(yī)改辦劃歸到中央改革領(lǐng)導(dǎo)小組，強(qiáng)力推動改革。

　　面對醫(yī)改徘徊不前的局面，一些有責(zé)任感的人士紛紛提出呼吁。2014年年初和年底，衛(wèi)生部原部長、上一輪醫(yī)改方案的主要制定者之一高強(qiáng)在《人民日報》和一次論壇上兩次批評公立醫(yī)院改革進(jìn)展緩慢，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制沒有建立起來，藥品生產(chǎn)和購銷秩序仍比較混亂，藥價虛高、商業(yè)賄賂和藥品回扣等問題仍比較突出。

　　由于公立醫(yī)院改革推進(jìn)不力，看病難、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張的局面在剛剛過去的2014年更加嚴(yán)重，引起了習(xí)近平等中央領(lǐng)導(dǎo)同志的關(guān)注。

　　2014年年初，全國多地連續(xù)發(fā)生惡性傷醫(yī)事件，給全國醫(yī)務(wù)人員的心理和實際工作都帶來很大沖擊。在全國“兩會”上，習(xí)近平總書記指出：“必須維護(hù)醫(yī)院的正常秩序、保護(hù)醫(yī)護(hù)人員安全，任何傷害醫(yī)護(hù)人員的違法行為都要依法嚴(yán)肅處理。”

　　2014年12月13日，習(xí)近平總書記到“醫(yī)改明星城市”江蘇鎮(zhèn)江考察。他指出“沒有全民健康，就沒有全面小康。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)系人民身體健康。要推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題。”

　　習(xí)近平的鎮(zhèn)江講話，在關(guān)鍵時刻為醫(yī)改把關(guān)定向，校正了醫(yī)改的方向。這一講話明確指出：醫(yī)改的重點是“基本公共服務(wù)均等化”，而不是市場化、多元化，醫(yī)療衛(wèi)生工作的目標(biāo)是“全民健康”，而不是刺激GDP的增長。這對兩年多來處在迷茫、徘徊狀態(tài)的醫(yī)改來說，是一個十分及時的指針。

　　展望新的一年，隨著反腐敗的深入、政府職能的到位，以及三明等公立醫(yī)院改革已經(jīng)取得突破的地方示范效應(yīng)，再加上經(jīng)濟(jì)增長和財政收入增幅下降，醫(yī)?；饘⒚媾R更大的支出壓力，醫(yī)改將有可能受到各種推力的綜合作用，盡快走出迷茫徘徊的局面。

　　顯然，在經(jīng)歷了漫長的徘徊之后，2015年醫(yī)改將重新調(diào)整方向，也將成為醫(yī)改的關(guān)鍵年。只有在理論與實踐層面把握醫(yī)改的基本宗旨，破除強(qiáng)勢利益集團(tuán)的干擾，大力推進(jìn)醫(yī)療體制改革，才能早日實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”和“健康中國”的目標(biāo)。