帶著招標(biāo)大年的期待，2014年的藥品招標(biāo)有些波折，不僅沒(méi)能迎來(lái)豐收，計(jì)劃年內(nèi)出臺(tái)的新政也未能落地。但可以看到，藥品招標(biāo)在2014年的推行中，還是呈現(xiàn)出一些明顯的變化，新政在征求意見(jiàn)過(guò)程中也透露出諸多信號(hào)。

　　更值得關(guān)注的是，在新政提上日程及藥價(jià)放開(kāi)之下，政府放權(quán)或?qū)⒃谡袠?biāo)中得以體現(xiàn)，未來(lái)藥品招標(biāo)會(huì)迎來(lái)顛覆性的改變。

　　新政未定變革進(jìn)行時(shí)

　　反復(fù)征求意見(jiàn)的《公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)指導(dǎo)性文件》，盡管到今日還未出臺(tái)，但無(wú)疑是2014年最引發(fā)業(yè)界關(guān)注的一個(gè)藥品招標(biāo)焦點(diǎn)。之所以成為焦點(diǎn)，是因?yàn)樵撜咄嘎冻隽藝?guó)家對(duì)于藥品招標(biāo)的改革信號(hào)。

　　“逐步放開(kāi)，是一個(gè)比較明顯的動(dòng)向，但步子比較慢、比較小。”牛正乾指出，意見(jiàn)提出分類采購(gòu)“婦兒?？品菍＠幤?，急(搶)救藥品，臨床用量小的藥品(具體標(biāo)準(zhǔn)由各省區(qū)市自行確定)和常用低價(jià)藥品，直接掛網(wǎng)采購(gòu)，由醫(yī)院與掛網(wǎng)生產(chǎn)議定成交”，這就是明確放開(kāi)的一大部分。

　　如果放開(kāi)了，行政權(quán)力干預(yù)少了，并沒(méi)有造成藥價(jià)大幅上漲，或者給市場(chǎng)帶來(lái)更好的結(jié)果，那么是不是應(yīng)該更大范圍的放開(kāi)，讓藥企和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主交易呢?簡(jiǎn)政放權(quán)，減少行政干預(yù)是十八大以及三中全會(huì)提出的明確要求，既是信號(hào)，也是大趨勢(shì)。

　　耿鴻武則從另一個(gè)角度看待這一新政策。他指出，可以把其看作對(duì)前15年藥品招標(biāo)的一個(gè)總結(jié)，也是對(duì)現(xiàn)有藥品招標(biāo)管理規(guī)定的一個(gè)重新規(guī)范，以及對(duì)當(dāng)前藥品招標(biāo)中存在的一些問(wèn)題作出的思考。而且，每一次征求意見(jiàn)，所反映出來(lái)的東西都不一樣，從第一稿到第四稿，已經(jīng)不再尖銳，反而越來(lái)越和諧。

　　“整體上來(lái)看體現(xiàn)了與時(shí)俱進(jìn)，符合當(dāng)前實(shí)際情況。”耿鴻武表示，新政考慮到了基藥、非基藥如何“相處”的問(wèn)題，也考慮到了當(dāng)下農(nóng)村市場(chǎng)和城市市場(chǎng)的問(wèn)題，兼顧市場(chǎng)行為和政府行為，還進(jìn)一步明確了招標(biāo)和采購(gòu)、采購(gòu)和使用的關(guān)系，對(duì)質(zhì)量、價(jià)格提出了一些新的要求。

　　那么，當(dāng)前的各地招標(biāo)是否有比較符合未來(lái)大趨勢(shì)的模式呢?

　　牛正乾指出，逐漸減少管制是藥品招標(biāo)中比較明顯的特征，各地對(duì)于減少權(quán)力干預(yù)有所松動(dòng)，雖然有些“不情不愿”，但行政權(quán)力管制會(huì)逐步淡出藥品招標(biāo)，這一定是未來(lái)大趨勢(shì)。因此，從這一層面來(lái)看，上海模式、重慶模式相對(duì)比較符合今后的招標(biāo)趨勢(shì)，不過(guò)仍然放開(kāi)得不夠。

　　事實(shí)上，目前我國(guó)還沒(méi)有探討出一個(gè)統(tǒng)一的藥品招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，就算新政出臺(tái)，地方也會(huì)在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行大量的完善和改善?，F(xiàn)行各地的招標(biāo)政策體現(xiàn)了一點(diǎn)，都具有各自的特色，如浙江是分類采購(gòu)、河北是價(jià)格聯(lián)動(dòng)。

　　目前，《公立藥品集中采購(gòu)指導(dǎo)性文件》還沒(méi)有明確的出臺(tái)時(shí)間表，此前曾有消息稱將在2014年底或2015年年初發(fā)布，如今也未見(jiàn)蹤影。

　　對(duì)此，耿鴻武指出，在藥價(jià)放開(kāi)后，這一政策的出臺(tái)又會(huì)滯后，而且可能還會(huì)與藥價(jià)放開(kāi)實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)，進(jìn)行一些新的調(diào)整。但其本身已經(jīng)傳遞出了一個(gè)信息：藥品招標(biāo)采購(gòu)不會(huì)改變，仍然堅(jiān)持向下推進(jìn)。而且新政還細(xì)化了原來(lái)的分類采購(gòu)規(guī)定，明確了將藥品分為5類并各自采取的方式。同時(shí)，明確了雙信封、價(jià)格談判，肯定了現(xiàn)在的招采與量?jī)r(jià)掛鉤、全程監(jiān)管，創(chuàng)造性地提出了鼓勵(lì)一票制，對(duì)于現(xiàn)有的網(wǎng)上招標(biāo)采購(gòu)的回款做出了肯定。

　　提及量?jī)r(jià)掛鉤，耿鴻武進(jìn)一步指出，目前量?jī)r(jià)掛鉤還沒(méi)有在藥品招標(biāo)中形成聯(lián)動(dòng)，往往“量”是一個(gè)“虛量”，所以不能掛鉤。真正的量?jī)r(jià)掛鉤應(yīng)該像廣東的招標(biāo)方案及模式，每批有數(shù)量，每批企業(yè)競(jìng)價(jià)，競(jìng)價(jià)完了中標(biāo)，中標(biāo)完了采購(gòu)。等下一批來(lái)了，又有數(shù)量。

　　行政與市場(chǎng)之爭(zhēng)：招標(biāo)制度仍存但會(huì)巨變

　　多年來(lái)，現(xiàn)行藥品招標(biāo)中的質(zhì)量與價(jià)格，始終是一個(gè)繞不開(kāi)的話題，也曾引發(fā)了許多的爭(zhēng)議，如唯低價(jià)是取、技術(shù)標(biāo)質(zhì)量評(píng)審等。如何實(shí)現(xiàn)質(zhì)量與價(jià)格的平衡，值得深思。

　　對(duì)此，耿鴻武表示，從各地的藥品招標(biāo)方案中可以看到，價(jià)格與質(zhì)量的問(wèn)題在2014年并沒(méi)有多大的變化。盡管各地的招標(biāo)方案對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)做出了一些調(diào)整，也有許多業(yè)內(nèi)人士稱贊招標(biāo)藥品中更加重視質(zhì)量了，但其實(shí)都沒(méi)有非常顯著的變化。

　　牛正乾則認(rèn)為，藥品質(zhì)量與價(jià)格是兩個(gè)完全不同層面的問(wèn)題，放在一起，由行政干預(yù)通過(guò)管制確認(rèn)是很難的。藥品的質(zhì)量好不好，藥品的使用者(醫(yī)生)比招標(biāo)行政部門更清楚。

　　在發(fā)改委放開(kāi)藥價(jià)管制的背景之下，產(chǎn)品質(zhì)量的優(yōu)劣、價(jià)格高低，讓市場(chǎng)自身去發(fā)現(xiàn)，在競(jìng)爭(zhēng)性產(chǎn)品范圍里，通過(guò)市場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的價(jià)格肯定比權(quán)力干預(yù)的要科學(xué)。質(zhì)量好的，自然就會(huì)得到一個(gè)好的價(jià)格，質(zhì)量次的產(chǎn)品自然也會(huì)被市場(chǎng)淘汰?？空袠?biāo)管制、靠行政權(quán)力干預(yù)，質(zhì)量和價(jià)格是難以平衡好的。

　　他進(jìn)一步指出，當(dāng)前以政府主導(dǎo)的藥品招標(biāo)非常不合理，國(guó)家必須摒棄行政過(guò)度干預(yù)、行政代辦的理念，改變管辦不分、行政管理干預(yù)微觀運(yùn)行的現(xiàn)狀，摒棄招而不采、招采分離的變相目錄管制，歸還醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)權(quán)。

　　其實(shí)，對(duì)于行政主導(dǎo)和市場(chǎng)主導(dǎo)之爭(zhēng)，在藥品集中招標(biāo)采購(gòu)?fù)菩兄蹙鸵恢贝嬖跔?zhēng)論，但到目前為止也沒(méi)有一個(gè)最終的說(shuō)法，而且今后仍然會(huì)持續(xù)存在。那么，政府和市場(chǎng)始終是不可調(diào)和的矛盾嗎?

　　“理論上是不矛盾的。當(dāng)前的藥品招標(biāo)是以行政為主導(dǎo)，而且在各地招標(biāo)的實(shí)際操作過(guò)程中也全部都是政府在做，這就超出了大家所說(shuō)的政府管制界限，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)行政干預(yù)過(guò)多。”耿鴻武表示。

　　他還表示，如果市場(chǎng)主導(dǎo)，也并非政府什么都不管了，連“游戲規(guī)則”都不制定。在國(guó)家今后的經(jīng)濟(jì)大環(huán)境下，政府需要多做監(jiān)管的事，而不是操作的事。如藥品招標(biāo)，并非是政府來(lái)招，而應(yīng)該是政府制定規(guī)則，進(jìn)行監(jiān)管，這樣才是真正的市場(chǎng)化，才能解決現(xiàn)在政府和市場(chǎng)之間的矛盾。

　　同時(shí)，政府制定招標(biāo)規(guī)則，也必須從規(guī)范的角度出發(fā)，而不是政府選擇藥廠、選擇配送商，當(dāng)前的政府就是一個(gè)集權(quán)和收權(quán)的角色，定供應(yīng)商、定配送商，但付錢卻不管，出現(xiàn)問(wèn)題也不管，管來(lái)管去無(wú)非就是收緊手中的權(quán)利，導(dǎo)致腐敗越來(lái)越多。

　　幸好，在藥價(jià)改革方面，國(guó)家已經(jīng)開(kāi)始放手，這或許會(huì)成為政府放權(quán)的一個(gè)表率和信號(hào)，藥品招標(biāo)有望迎來(lái)市場(chǎng)化的線路。而對(duì)于藥價(jià)放開(kāi)之后將如何，當(dāng)前業(yè)界不斷有聲音傳出，現(xiàn)行的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，會(huì)阻礙藥價(jià)改革，再加上其本身存在的諸多問(wèn)題，或被取消。

　　“這是不可能的!”耿鴻武直言，招標(biāo)是全球、全國(guó)最合理的采購(gòu)方式，不可替代，同時(shí)是否以省為單位，核心不在于招標(biāo)不招標(biāo)的問(wèn)題，而在于今后是否構(gòu)建招標(biāo)平臺(tái)。

　　耿鴻武解釋道，藥品招標(biāo)采購(gòu)制度不會(huì)變，但中間的形式與內(nèi)容可能會(huì)發(fā)生一些重大調(diào)整。比如，藥價(jià)放開(kāi)之后，必然就要議價(jià)，而議價(jià)本身就是招標(biāo)采購(gòu)中的一種方法，議價(jià)制度其實(shí)就相當(dāng)于一個(gè)競(jìng)價(jià)機(jī)制。今后，藥交所可能會(huì)成為一種推崇的模式，但也是現(xiàn)有的招標(biāo)模式過(guò)渡到藥交所中的競(jìng)價(jià)模式，是對(duì)于藥品招標(biāo)制度的一個(gè)延伸，目前已經(jīng)可以看到這樣的發(fā)展脈絡(luò)。

　　專家建議

　　今后的藥品招標(biāo)政府應(yīng)該放開(kāi)，由市場(chǎng)來(lái)解決更好一些，而且放開(kāi)越多可能越好。同時(shí)，目前在技術(shù)標(biāo)評(píng)審上的科學(xué)性，不足以反映出產(chǎn)品質(zhì)量，需要醫(yī)生來(lái)進(jìn)一步考量。在藥品招標(biāo)過(guò)程中，應(yīng)該摒棄如“大企業(yè)就一定好，小企業(yè)就一定不好”、“進(jìn)口藥質(zhì)量一定好”等誤區(qū)，否則會(huì)影響到企業(yè)及行業(yè)發(fā)展。對(duì)于企業(yè)而言，一是要專注政策，把準(zhǔn)方向;二是要重視政府工作，真正把政府關(guān)系納入到企業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略中，加強(qiáng)政府公共事業(yè)管理;三是提高中標(biāo)技巧，學(xué)會(huì)如何與政府部門做好進(jìn)一步工作。

　　——耿鴻武

　　取消由政府主導(dǎo)的以省為單位的統(tǒng)一招標(biāo)采購(gòu)管制，改為由醫(yī)院或醫(yī)院聯(lián)合體自主招標(biāo)采購(gòu)，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行委托第三方進(jìn)行招標(biāo)采購(gòu)，確立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品交易中的市場(chǎng)主體地位，是大勢(shì)所趨，而不是行政管制的招標(biāo)。