6痤瘡的激素治療

　　6.1雌性激素和抗雄性激素類藥物的應(yīng)用

　　6.1.1雌性激素

　　雌性激素包括雌激素和孕激素兩大類。目前認(rèn)為雄激素在痤瘡發(fā)病中起一定作用，女性中、重度痤瘡患者，如果同時(shí)伴有雄激素水平過(guò)高，雄激素活動(dòng)旺盛的表現(xiàn)如皮脂溢出、痤瘡、多毛、雄激素源性脫發(fā)（SAHA）或存在多囊卵巢綜合癥（PCOS）,應(yīng)及時(shí)采用雌、孕激素治療。對(duì)于遲發(fā)型痤瘡及在月經(jīng)期前痤瘡顯著加重的女性患者也可考慮聯(lián)合使用避孕藥。美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)避孕藥可用于治療年齡>15歲的女性痤瘡患者。

　　口服雌、孕激素治療痤瘡的作用機(jī)制：

　　（1）雌激素：

　　①通過(guò)減少卵巢和腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌過(guò)多，同時(shí)刺激肝臟的性激素結(jié)合球蛋白合成（SHBG）,降低血清中活性雌激素的濃度，起到抗皮脂分泌的作用。

　?、诖萍に乜梢栽黾覵HBG合成量，減少游離睪酮量。

　?、鄞萍に赜锌s小皮脂腺的體積并抑制皮脂腺細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)合成的作用。

　　(2)孕激素：

　?、贋?-α還原酶抑制劑，它可以通過(guò)負(fù)反饋抑制作用，使血漿中的睪酮和脫氫睪酮量降低。

　　②可以抑制皮脂腺細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)化睪酮的能力。③醋酸環(huán)丙孕酮還可以阻斷性激素與其受體結(jié)合。

　?。?）雌激素和孕酮還可以直接作用在毛囊皮脂腺，減少皮脂分泌和抑制粉刺形成。

　　口服避孕藥口服避孕藥是雌激素和孕激素的復(fù)方制劑，其種類選擇也非常重要。

　　有的避孕藥中含有性激素成分，某些人工合成的孕激素與雄激素受體有交叉反應(yīng)，可降低SHBG，增加游離睪酮的量，從而加重或引起痤瘡。

　　目前常選擇治療痤瘡的藥物有復(fù)方醋酸環(huán)丙酮片（達(dá)因-35，Diane35,每片含醋酸環(huán)丙酮2mg+炔雌醇35ug）,在月經(jīng)周期的第1天開(kāi)始服用1片，連用21d，停藥7d，再次月經(jīng)后重復(fù)用藥21d,連用2-3個(gè)月后有效，療程3-4個(gè)月。對(duì)于皮脂溢出特別多的患者，常規(guī)使用避孕藥治療效果往往不好，可以在口服達(dá)因-35的基礎(chǔ)上，在月經(jīng)周期的5-14d另外服用50-100mg醋酸環(huán)丙氯地孕酮，療效可以明顯提高。不良反應(yīng)有少量子宮出血、乳房脹痛、上腹部不適及面部皮膚發(fā)紅、體重增加、深靜脈血栓、出現(xiàn)黃褐斑等。

　　6.1.2其他抗激素治療

　　安體舒通安體舒通又稱螺內(nèi)酯，是醛固酮類化合物。作用機(jī)制：

　　①競(jìng)爭(zhēng)性抑制二氫睪酮與皮膚靶器官的受體結(jié)合，從而影響其作用，抑制皮脂腺的生長(zhǎng)和皮脂分泌。

　　②抑制5-α還原酶，減少睪酮向二氫睪酮轉(zhuǎn)換。推薦劑量為1-2mg/(kg.d)，療程為3-6個(gè)月。不良反應(yīng)為月經(jīng)不調(diào)（發(fā)生概率與劑量呈正相關(guān)）、惡心、嗜睡、疲勞、頭昏或頭痛和高鈣血癥。孕婦禁忌。不推薦男性患者使用，用后可能出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳房脹痛等癥狀。

　　甲氰咪胍（西咪替?。┯腥醯目剐奂に刈饔?，能競(jìng)爭(zhēng)性阻斷二氫睪酮與其受體結(jié)合，但不影響血清雄激素水平，從而抑制皮脂分泌。推薦劑量為200mg，每日3次，療程4-6周。

　　6.2糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

　　糖皮質(zhì)激素具有抑制腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)引起的雄激素分泌、抗炎及免疫抑制作用。

　　口服糖皮質(zhì)激素主要用于暴發(fā)性痤瘡或聚合性痤瘡，因?yàn)檫@些類型的痤瘡?fù)c過(guò)度的免疫反應(yīng)和炎癥有關(guān)，短暫使用糖皮質(zhì)激素可以起到免疫抑制及抗炎作用。但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素本身抗炎誘發(fā)痤瘡?？诜H有于炎癥較重的患者，而且是小量，短期使用。

　　推薦劑量：

　?、俦┌l(fā)性痤瘡：潑尼松20-30mg/d，持續(xù)4-6周，之后2周內(nèi)逐漸減量，加用維A酸口服。

　?、诰酆闲责畀徎虮┌l(fā)性痤瘡在口服維A酸治療時(shí)出現(xiàn)病情加重，給予潑尼松20-30mg/d，持續(xù)2-3周，之后6周內(nèi)逐漸減量;同時(shí)停用口服維A酸或減量至0.25mg/(kg.d)，然后根據(jù)病情增加或減少劑量。

　　③潑尼松5mg/d或地塞米松0.375-0.75mg/d，每晚服用，抗炎抑制促腎上腺激素清晨的高分泌，抑制腎上腺和卵巢產(chǎn)生雄激素，好轉(zhuǎn)后逐漸減量。對(duì)于在月經(jīng)前加重的痤瘡患者，可以在月經(jīng)前10d開(kāi)始服用潑尼松5mg/d至月經(jīng)來(lái)潮為止。Fisher等認(rèn)為大劑量糖皮質(zhì)激素有抗炎作用，小劑量則有抗雄激素作用。

　　7痤瘡的中醫(yī)治療

　　中藥療法應(yīng)分型論治，隨癥加減。紅色丘皰疹性痤瘡治療宜清泄肺胃；膿瘡性痤瘡治療宜解毒散結(jié)；月經(jīng)前痤瘡治療宜調(diào)理沖任法；對(duì)聚合性痤瘡、愈后色素沉著或瘢痕者宜活血散瘀法。

　　針灸療法：常選穴大椎、脾俞、足三里、合谷、三陰交等，平補(bǔ)平瀉法，針刺得氣后留針30min，每日1次，7次為1療程。

　　耳針療法：以患者雙側(cè)耳部肺穴為主穴，配以神門(mén)、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下穴埋王不留行籽，外用膠布固定，每日按摩上穴3次，每次約10min。

　　飲食療法：患者宜少食高糖、高脂肪、酒、辛辣等刺激性食物，多食蔬菜（豆芽、青菜、蓬高菜、冬瓜、絲瓜、苦瓜、荸薺）及水果。常飲綠豆湯有清肺熱、除濕毒之功效。多食含長(zhǎng)纖維的食品，保持大便通暢，對(duì)防治痤瘡有良效。

　　此外，忌用油脂類、粉類護(hù)膚美容化妝品及含激素成分的軟膏和霜?jiǎng)?，每日宜用溫?zé)崴茨?次，不要用堿性強(qiáng)的肥皂，洗時(shí)用力擦去面部脂垢，禁用手指擠捏面部丘疹、粉刺、膿皰，以防遺留瘢痕，保證睡眠充足，調(diào)整消化系統(tǒng)功能，這些均有助于痤瘡的治愈。

　　8痤瘡的物理治療

　　對(duì)于不能耐受藥物治療或不愿接受藥物治療的痤瘡患者，物理治療是最好的選擇。目前，常用的有效治療痤瘡的物理療法有光動(dòng)力療法、激光治療和果酸療法。

　　8.1光動(dòng)力療法

　　使用特定波長(zhǎng)的光激活痤瘡丙酸桿菌代謝的卟啉，通過(guò)光毒性反應(yīng)、誘導(dǎo)細(xì)胞死亡以及刺激巨噬細(xì)胞釋放細(xì)胞因子、促進(jìn)皮損自愈來(lái)達(dá)到治療痤瘡的目的。目前臨床上主要使用單純藍(lán)光（415nm）、藍(lán)光與紅光（630nm）聯(lián)合療法以及紅光+5-氨基酮戊酸（5-AALA）療法治療各種尋常痤瘡。

　　治療方案：每周1-2次，藍(lán)光能量為48J/cm2，紅光為126J/cm2，治療4-8次為1療程。治療過(guò)程中有輕微的瘙癢，治療后部分患者出現(xiàn)輕微脫屑，未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)證明光動(dòng)力療法可不同程度地抑制皮脂腺分泌、減少粉刺和炎性皮損數(shù)量、促進(jìn)組織修復(fù)。

　　8.2果酸療法

　　果酸在自然界中廣泛存在于水果、甘蔗、酸乳酪中，分子結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，分子質(zhì)量小，無(wú)毒無(wú)臭，滲透性強(qiáng)，作用安全，不破壞表皮屏障功能。果酸的作用機(jī)制是通過(guò)干擾細(xì)胞表面的結(jié)合力來(lái)降低角質(zhì)形成細(xì)胞的粘著性，加速表皮細(xì)胞脫落與更新，同時(shí)刺激真皮膠原合成，增強(qiáng)保濕功能。果酸濃度越高，作用時(shí)間越長(zhǎng)，其效果越好，但相對(duì)不良反應(yīng)也越大。治療方案：應(yīng)用濃度20%、35%、50%、70%的果酸（羥基乙酸）治療痤瘡每2-4周1次，4次為1療程。炎性皮損和非炎性皮損具有不同程度減退，消退率為30%-61%。增加治療次數(shù)可提高療效。

　　8.3激光療法

　　1450nm激光、強(qiáng)脈沖光（IPL）、脈沖染料激光和點(diǎn)陣激光是目前治療痤瘡及痤瘡瘢痕的有效方法之一，也可與藥物聯(lián)合治療。1450nm激光是美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療痤瘡的激光。強(qiáng)脈沖光可以幫助炎癥性痤瘡后期紅色印痕消退。點(diǎn)陣激光對(duì)于痤瘡瘢痕有一定程度的改善。

　　8.4其他治療

　?、俜鄞烫舫@是目前粉刺治療的有效方法之一，但必需同時(shí)使用藥物治療，從根本上抑制粉刺的產(chǎn)生和發(fā)展。

　?、诮Y(jié)節(jié)和（或）囊腫內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射有助于炎癥的迅速消除，是治療較大的結(jié)節(jié)和囊腫非常有效的方法。

　?、勰夷[切開(kāi)引流對(duì)于大的囊腫，切開(kāi)引流是避免日后皮損機(jī)化并形成瘢痕的有效方法。

　　9痤瘡的分級(jí)治療

　　痤瘡的分級(jí)體現(xiàn)了痤瘡的嚴(yán)重程度和皮損的性質(zhì)，故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級(jí)選擇相應(yīng)的治療藥物和手段。無(wú)論是按照根據(jù)皮損數(shù)目進(jìn)行分級(jí)的國(guó)際改良分類法，還是按照強(qiáng)調(diào)皮損性質(zhì)的痤瘡分級(jí)法對(duì)痤瘡進(jìn)行分級(jí)，其治療方案的選擇基本上是相同的。當(dāng)然，痤瘡的治療方案并不是一成不變的，應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況靈活掌握，充分體現(xiàn)個(gè)體化的治療原則。

　　1級(jí)：一般采用局部治療。如果僅有粉刺，外用維A酸類制劑是最佳的選擇。一些具有角質(zhì)剝脫、溶解粉刺、抑制皮脂分泌、抗菌等作用的醫(yī)學(xué)護(hù)膚品也可作為輔助治療的方法。

　　2級(jí)：通常采用1級(jí)痤瘡的治療方法，但對(duì)炎癥性丘疹和膿皰較多，局部治療效果不佳者可使用口服抗生素治療。此類痤瘡也可采用聯(lián)合治療，如口服抗生素聯(lián)合外用維A酸類制劑，或聯(lián)合應(yīng)用藍(lán)光、光動(dòng)力療法、果酸療法等物理療法。

　　3級(jí)：此類患者常需要采用聯(lián)合治療的方法，其中系統(tǒng)使用抗生素是其基礎(chǔ)治療的方法之一，且要保證足夠的療程。最常使用的聯(lián)合療法是口服抗生素聯(lián)合外用維A酸類制劑，也可同時(shí)外用過(guò)氧苯甲酰。對(duì)要求避孕或有其他婦科指征的女性患者激素療法的應(yīng)用也有很好的效果。本指南介紹的其他聯(lián)合治療方法也可采用，如紅藍(lán)光、光動(dòng)力療法等，但要注意四環(huán)素類和異維A酸藥物間的相互作用和配伍禁忌，以及光敏感的產(chǎn)生。效果不佳者可單獨(dú)口服異維A酸治療，也可同時(shí)外用過(guò)氧苯甲酰。對(duì)系統(tǒng)應(yīng)用抗生素需要3個(gè)月以上者，聯(lián)合應(yīng)用過(guò)氧苯甲酰這類不引起細(xì)菌耐藥的抗菌制劑很有必要，可防止和減少耐藥的產(chǎn)生。

　　4級(jí)：口服異維A酸是這類患者最有效的治療方法，可用作一線治療。對(duì)炎癥性丘疹和膿皰較多者，也可先系統(tǒng)應(yīng)用抗生素聯(lián)合過(guò)氧苯甲酰聯(lián)合治療，待皮損明顯改善后再改用口服異維A酸治療囊腫和結(jié)節(jié)等皮損。也可試用上述第3級(jí)痤瘡所使用的方法和本指南中介紹的聯(lián)合治療方法。

　　無(wú)論哪一級(jí)痤瘡，待癥狀改善后予以維持治療均是非常重要的。

　　10痤瘡的聯(lián)合治療

　　口服抗生素和外用維A酸可通過(guò)各自不同的作用途徑產(chǎn)生協(xié)同作用，這兩種方法聯(lián)合治療對(duì)炎癥性損害和粉刺比單用抗生素清除皮損快。同時(shí)外用維A酸可以縮短抗生素的治療時(shí)間，增加抗生素的穿透和增加毛囊細(xì)胞的更替，從而使更多的抗生素進(jìn)入皮脂腺單位，并降低耐藥的發(fā)生率。

　　聯(lián)合治療目前是輕、中度痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)療法，聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：

　?、倏股睾屯庥镁SA酸臨床療效顯著優(yōu)于抗生素單獨(dú)使用；②對(duì)炎癥性損害和粉刺起效更快；

　?、圻^(guò)氧苯甲?；蚓植坑镁SA酸與口服抗生素聯(lián)合使用，可降低耐藥的發(fā)生率；

　?、墚?dāng)需要長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素時(shí)應(yīng)聯(lián)合外用過(guò)氧苯甲酰；

　　⑤外用維A酸與過(guò)氧苯甲酰聯(lián)合應(yīng)用可以每日用一種或兩種藥物早、晚交替用。