2001年WHO將疼痛列為繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第五生命體征。國際疼痛學(xué)會將疼痛定義為”由于事實(shí)上或潛在的組織損傷所引起的不愉快感覺和情緒體驗(yàn)”。面、頸部及口腔組織來源的各種性質(zhì)的疼痛稱為口腔頜面痛，通常把疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛，但頜面部由于解剖的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，神經(jīng)、血管、淋巴組織特別豐富，骨性腔隙多、空間小、走行的淋巴、血管和神經(jīng)交織錯亂復(fù)雜，頭面部的肌肉組織承載著眾多的功能例如運(yùn)動肌群、表情肌群等，眼、耳、鼻、喉、口腔是人的主要器官。顳頜關(guān)節(jié)也是一個小又結(jié)構(gòu)復(fù)雜、運(yùn)動多向的左右聯(lián)動關(guān)節(jié)。目前人類對疼痛的認(rèn)識還很膚淺，疼痛這一生物學(xué)現(xiàn)象的秘密還沒有揭開，口腔頜面部疼痛更是一個復(fù)雜的生物學(xué)現(xiàn)象，僅用急性疼痛和慢性疼痛來分類往往滿足不了臨床治療的需要。本文作者根據(jù)病因和臨床實(shí)踐將口面疼痛分為炎性疼痛、創(chuàng)傷性疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、神經(jīng)性疼痛、癌性疼痛、心因性疼痛以及醫(yī)源性疼痛，并總結(jié)了各種疼痛的臨床治療原則。

　　一、炎性疼痛

　　口腔頜面部由于腔隙、管道眾多，這些地方細(xì)菌叢生，正常情況下菌群之間互相制約，處于平衡狀態(tài)，當(dāng)顏面部某個領(lǐng)域、某個部位受到一定的損傷，口腔內(nèi)的粘膜、間隙、牙齦、牙周袋、牙槽骨和頜骨內(nèi)等都會招致細(xì)菌的侵入、菌群失調(diào)，引起各種各樣的炎癥。間隙一旦感染也可蔓延到相鄰的間隙，出現(xiàn)多間隙感染，同時炎性細(xì)胞侵潤，全身發(fā)燒、局部紅腫熱痛功能障礙，咽旁間隙感染和口底舌下間隙感染可以引起呼吸困難甚至窒息。面部眶下間隙或面部危險三角區(qū)的感染也經(jīng)面部靜脈傳入翼叢進(jìn)入顱內(nèi)，引起海綿竇血栓靜脈炎，另外磨牙后區(qū)的感染也可引起冠周炎，牙槽膿腫、炎癥也可波及咬肌間隙、翼頜間隙和頜下間隙感染。面部皮膚的毛囊、汗腺的感染可引起面部皮膚疥、癰。腮腺的炎癥、頜下腺炎以及關(guān)節(jié)的炎癥。各種炎癥都會產(chǎn)生不同程度的疼痛，總而言之，炎性疼痛是由各種生物（細(xì)菌、真菌、病毒等）、物理、化學(xué)或免疫源性炎癥所致的疼痛。在口腔頜面部，由炎癥引起的疼痛主要有牙髓炎、根尖周炎、智齒冠周炎、間隙感染等。對于由細(xì)菌因素引起的牙髓炎、根尖周炎所引起的疼痛是由局部或全部牙髓的炎癥導(dǎo)致牙髓腔壓力升高，組織壓升高，其壓迫作用可使C纖維神經(jīng)末稍興奮，沖動傳至中樞導(dǎo)致疼痛。而冠周炎及間隙感染，可能是局部組織炎癥滲出導(dǎo)致局部壓力增加、上述炎癥介質(zhì)的釋放直接作用于神經(jīng)末梢而導(dǎo)致疼痛。

　　炎性疼痛的原因主要有①炎癥局部分解代謝增強(qiáng)，鉀離子、氫離子積聚，刺激神經(jīng)末梢引起疼痛；②炎癥滲出引起組織腫脹，張力升高，壓迫或牽拉神經(jīng)末梢引起疼痛；③炎癥介質(zhì)如前列腺素、5-羥色胺、緩激肽等刺激神經(jīng)末梢引起疼痛。致痛物質(zhì)和炎癥介質(zhì)在炎性疼痛中起了重要的作用。腫瘤壞死因子-а(TNF-а)，17D，經(jīng)典的炎癥細(xì)胞因子，神經(jīng)系統(tǒng)的多種細(xì)胞均可以分泌，包括神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞。有實(shí)驗(yàn)證明，在小鼠后爪注射完全弗氏佐劑（CFA）后，小鼠腦扣帶前皮質(zhì)（ACC）區(qū)有TNF-а的表達(dá)，引起突出前改變部分歸咎于ACC區(qū)TNF-а的上調(diào)[1]。通過與其受體TNF-R1和TNF-R2結(jié)合，在炎癥或創(chuàng)傷后活化其他的細(xì)胞因子，并且在疼痛的發(fā)展和維持起到關(guān)鍵的作用[2-3]而且TNF-а可能直接作用于初級傳入神經(jīng)元引起疼痛超敏[4]TNF-а還參與突觸連通性行為依賴調(diào)節(jié)的動態(tài)平衡，使神經(jīng)元的興奮性升高，抑制性減弱[5]。

　　炎性疼痛的治療原則：

　　1．首先是緩解炎癥，對于急性炎癥的膿腫如：口底蜂窩質(zhì)炎，面部間隙感染引起的膿腫、牙槽膿腫、牙齦膿腫要及時切開引流，這樣既減輕了頜面部的感染癥狀同時也緩解了疼痛，即使是急性牙髓炎也要開放髓腔，釋放壓力解除患者疼痛。

　　2．對于急性根尖周炎等無法通過外科的手段緩解炎癥時則要立即進(jìn)行全身性的抗菌素的大劑量靜脈輸入，迅速緩解炎癥刺激產(chǎn)生的疼痛，同時可采取阻滯麻醉的方法緩解疼痛，最好是在炎癥區(qū)域內(nèi)局麻。

　　3．其次是口服止痛和消炎性藥物，遏制急性疼痛緩解下來后的慢性疼痛和消除炎癥。

　　二、創(chuàng)傷性疼痛

　　頜面部是人體裸露的部分，最易受到外部的侵害而遭受損傷，即常發(fā)生簡單的損傷如軟組織擦傷、牙折等。更多的是出現(xiàn)復(fù)雜性損傷如牙折伴隨牙槽骨骨折、附著齦撕裂傷，面部皮膚肌肉神經(jīng)切割傷、銼裂傷也有時同時伴有牙槽骨骨折等。

　　無論是簡單性損傷還是復(fù)雜性損傷都伴隨著疼痛癥狀，創(chuàng)傷所伴隨的疼痛在創(chuàng)傷恢復(fù)前應(yīng)為急性疼痛，疼痛也往往比較劇烈，當(dāng)創(chuàng)傷愈合后急性疼痛可緩解為慢性疼痛。疼痛是創(chuàng)傷最主要的癥狀之一，疼痛的控制也直接影響到創(chuàng)傷的預(yù)后。組織損傷激活疼痛感受器，導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。創(chuàng)傷性疼痛機(jī)理與痛覺神經(jīng)細(xì)胞元上P2X受體信號轉(zhuǎn)導(dǎo)有關(guān)，組織損傷后，ATP從損傷細(xì)胞釋放，作用于P3X2/3受體或P2X3受體，使感覺神經(jīng)末梢去極化，引起痛覺神經(jīng)元放電顯著增強(qiáng)和產(chǎn)生強(qiáng)烈的痛感[6]。組織損傷導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)，早期痛敏介質(zhì)如白介素-1、6（IL-1、6），腫瘤壞死因子-а（TNF-а），緩激肽和前列腺素等產(chǎn)生；同時，鎮(zhèn)痛機(jī)制也被激活—抗炎因子如IL-4、10等產(chǎn)生[7]。因此，創(chuàng)傷性疼痛是抗炎因子與促炎因子相互作用、相互協(xié)調(diào)的結(jié)果。疼痛將導(dǎo)致創(chuàng)傷包括手術(shù)患者胰島素抵抗加重，是造成創(chuàng)傷后高血糖的重要因素[8]。因此創(chuàng)傷及術(shù)后鎮(zhèn)痛將有利于減低損傷后的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)和抗炎因子的平衡，防止術(shù)后感染等方面有重要作用。術(shù)后痛可能是由于初級傳入神經(jīng)元的感受性增強(qiáng)，具體來說是由傳導(dǎo)痛覺的Aб纖維和C纖維對熱和機(jī)械刺激的外周感受性增強(qiáng)。

　　創(chuàng)傷性疼痛治療原則是

　　1．在局麻下縫合軟組織創(chuàng)傷，在局麻下完成骨折的復(fù)位、牙的復(fù)位固定、神經(jīng)的吻合，這是創(chuàng)傷所引致的急性疼痛緩解的主要手段。

　　2．全身應(yīng)用抗菌素，即要減少創(chuàng)傷所帶來的感染和損傷所產(chǎn)生的組織器官的應(yīng)急反應(yīng)，同時也減輕了創(chuàng)傷所引發(fā)的疼痛。

　　3．配合止痛藥物和口服消炎藥物。疼痛分輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛；藥物止痛強(qiáng)度粗分三級：輕度療效、中度療效、重度療效。

　　三、顳頜關(guān)節(jié)疼痛

　　顳下頜關(guān)節(jié)是頜面部具有轉(zhuǎn)動和滑動運(yùn)動的左右聯(lián)動關(guān)節(jié)，其主要功能不單承受咀嚼運(yùn)動的壓力，還要參與吞咽、語言、表情等，因此顳下頜關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)即復(fù)雜又穩(wěn)定、即精細(xì)又靈活。顳下頜關(guān)節(jié)具有復(fù)雜的生理功能和其復(fù)雜的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，顳下頜關(guān)節(jié)其機(jī)構(gòu)即使在正常情況下完成復(fù)雜的生理功能也同時會造成關(guān)節(jié)部位的疲勞，在當(dāng)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和牙牙合關(guān)系出現(xiàn)深覆頜，鎖頜會加重關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)，即使是某處微小的創(chuàng)傷也有可能造成關(guān)節(jié)的疼痛和功能障礙，疼痛是關(guān)節(jié)疾病中主要臨床癥狀，關(guān)節(jié)疼痛是一項(xiàng)復(fù)雜的疼痛，關(guān)節(jié)疾病可分成許多疾病，但是它們多數(shù)都伴有疼痛的癥狀，那么治療疼痛也是治療關(guān)節(jié)疾病的主要目的，在這里我們根據(jù)關(guān)節(jié)疼痛的治病因素分為五種疼痛：

　　1．關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性疼痛：無論是關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)韌帶以及關(guān)節(jié)周圍的肌肉受到任何微小的創(chuàng)傷都可能產(chǎn)生相應(yīng)的疼痛癥狀；

　　2．關(guān)節(jié)的炎性疼痛，任何造成關(guān)節(jié)腔內(nèi)的炎癥如感染、滑膜炎、關(guān)節(jié)囊炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、肌炎都可能引起炎癥性的疼痛；

　　3．關(guān)節(jié)的神經(jīng)性疼痛，在關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)上，神經(jīng)分布在關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)囊中，一旦受到創(chuàng)傷和刺激，都可能伴有神經(jīng)性疼痛，神經(jīng)性疼痛往往不是單一的疼痛，即有可能伴隨著創(chuàng)傷性的疼痛又可能伴隨著炎性疼痛；

　　4．心因性疼痛，顳頜關(guān)節(jié)疾病中往往伴隨著心因性因素如心情緊張、肌肉痙攣；

　　5．也有惡性腫瘤侵襲到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)所造成的癌痛或關(guān)節(jié)區(qū)域神經(jīng)的牽涉性疼痛。

　　口腔頜面部關(guān)節(jié)疼痛是指顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病疼痛，其主要以關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群疼痛為主要癥狀的一組疾病。疼痛可以越過關(guān)節(jié)達(dá)咀嚼肌、頰部和耳朵，并可有下頜運(yùn)動異常、關(guān)節(jié)彈響和雜音，伴有張口受限。致病因素可能與社會心理因素、牙牙合因素、關(guān)節(jié)解剖因素、免疫因素等有關(guān)。顳頜關(guān)節(jié)紊亂疼痛機(jī)制是外周的大分子物質(zhì)使神經(jīng)末梢敏感，然后中樞機(jī)制使其信號放大，從而使疼痛持續(xù)；也有人認(rèn)為由于顳下頜關(guān)節(jié)解剖和功能的特殊性，其疼痛可能有特異的機(jī)制。目前TMD疼痛的機(jī)制尚未完全闡明，有待進(jìn)一步研究。

　　透明質(zhì)酸是一種大分子酸性粘多糖，是顳下頜關(guān)節(jié)滑液的主要成分，可減小組織間摩擦，緩沖咀嚼對關(guān)節(jié)軟骨的壓力，營養(yǎng)軟骨，保護(hù)受損的軟骨細(xì)胞，同時還有鎮(zhèn)痛止血效果。在顳頜關(guān)節(jié)疼痛患者的TMJ關(guān)節(jié)液中透明質(zhì)酸的量會減少，導(dǎo)致關(guān)節(jié)組織破壞增加，且滑膜細(xì)胞合成并釋放P物質(zhì)、IL-1等致痛物質(zhì)，使疼痛加劇。有學(xué)者證實(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，能夠持久可靠的緩解顳頜關(guān)節(jié)疼痛[9]，現(xiàn)在臨床上已經(jīng)廣泛在關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸來治療TMD，可獲得良好的療效。目前已經(jīng)肯定了上述因子在TMJ疼痛中的重要作用，因此對于顳頜關(guān)節(jié)痛的診斷和治療具有指導(dǎo)意義。

　　顳頜關(guān)節(jié)疼痛治療原則：

　　1．首先要緩解關(guān)節(jié)的疼痛。

　　2．要了解對關(guān)節(jié)疼痛的致病因素，確定診斷實(shí)施頜墊等相應(yīng)的治療。

　　3．聯(lián)合治療，在配合頜墊等治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行物理的生物學(xué)的以及中醫(yī)針灸等方法。

　　四、神經(jīng)性疼痛

　　在口腔頜面部領(lǐng)域中除面神經(jīng)和三叉神經(jīng)外還有舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、副神經(jīng)、頸叢和頸交感干等與口腔頜面部相關(guān)聯(lián)。支配口腔頜面部的感覺與運(yùn)動功能的主要腦神經(jīng)是三叉神經(jīng)和面神經(jīng)。三叉神經(jīng)的病變臨床上主要表現(xiàn)為劇烈的陣發(fā)性電擊樣疼痛，疼痛可自發(fā)，也可由觸動”板機(jī)點(diǎn)”引發(fā)其他的感覺功能障礙表現(xiàn)為對痛覺、溫度覺、觸覺的減退或喪失，即出現(xiàn)不同程度的麻木?？陬M面部的神經(jīng)痛還有舌咽神經(jīng)痛和非典型性面痛如蝶腭神經(jīng)痛、中間神經(jīng)痛、耳顳神經(jīng)痛、簇集性頭疼，神經(jīng)官能癥，莖突過長。

　　神經(jīng)性疼痛是中樞或外周神經(jīng)的損傷或是疾病所致的疼痛，以自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、痛覺超敏為主要特征。神經(jīng)性疼痛的機(jī)制可以分為中樞和外周機(jī)制。外周神經(jīng)損傷后，細(xì)胞膜去極化，導(dǎo)致鈉離子內(nèi)流增加，引起外周神經(jīng)傳入電位增高，損傷部位異位灶或背根神經(jīng)節(jié)自發(fā)持續(xù)的異常放電[10-12]；神經(jīng)損傷和傳入電位增高同樣都可以使得脊髓敏感化，易化屈肌反射和觸覺誘發(fā)反應(yīng)；外周神經(jīng)的損傷可以使頭端延髓腹內(nèi)側(cè)區(qū)（RVM）的神經(jīng)元發(fā)生改變，激活RVM下行易化體系而產(chǎn)生痛覺；另外神經(jīng)損傷還可以引起脊髓強(qiáng)啡肽的上調(diào)，近年的研究證實(shí)脊髓強(qiáng)啡肽及其片段具有傷害作用，特別是在發(fā)生神經(jīng)病理性疼痛的狀態(tài)下[13]。

　　三叉神經(jīng)痛（trigeminalneuralgia)是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無癥狀。疼痛可由于口腔或顏面的任何刺激引起。以中老年人多見，多數(shù)為單側(cè)性。臨床上通常將三叉神經(jīng)痛分為原發(fā)性（真性或特發(fā)性）和繼發(fā)性（癥狀性）兩種。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛系指無神經(jīng)系統(tǒng)體征，而且應(yīng)用各種檢查并未發(fā)現(xiàn)明顯和發(fā)病有關(guān)的器質(zhì)性病變者。而繼發(fā)性者則是指由于機(jī)體的其他病變壓迫或侵犯三叉神經(jīng)所致，此型除表現(xiàn)疼痛癥狀外，一般尚有神經(jīng)系統(tǒng)體征。這些病理性刺激通常是由三叉神經(jīng)周圍支到達(dá)腦干的三叉神經(jīng)感覺核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，對三叉神經(jīng)痛的”扳機(jī)點(diǎn)”（triggerzone)作輕微刺激，可在腦干內(nèi)迅速”總和”起來，而引起一次疼痛發(fā)作。

　　近年來對三叉神經(jīng)疼痛與牙源性感染的相互關(guān)系進(jìn)行了一些研究。在臨床工作中有時發(fā)現(xiàn)在三叉神經(jīng)痛的病例中可在其上頜骨或下頜骨內(nèi)查出病變性骨腔。經(jīng)組織病理學(xué)檢查，屬慢性炎癥病灶，表現(xiàn)為血管豐富的骨組織的異常愈合反應(yīng)。在骨腔中還可發(fā)現(xiàn)碎骨片、鈣化物和較多的神經(jīng)纖維。鈣化物與神經(jīng)纖維粘連或包繞神經(jīng)；有些病灶有慢性炎性細(xì)胞浸潤，主要是淋巴細(xì)胞，對骨腔內(nèi)容物行微生物檢查，發(fā)現(xiàn)其中有多種需氧菌群和厭氧菌群等病原菌存在。這些病變性骨腔的位置多在以前的拔牙部位。骨腔的大小和數(shù)目不等。在臨床上可根據(jù)”扳機(jī)點(diǎn)”或觸痛最明顯處定位。在某些病例中當(dāng)徹底刮出感染性病灶后確可獲得一定療效。

　　神經(jīng)性疼痛往往病因不清，又由于神經(jīng)走行復(fù)雜、疼痛難以定位特別是三叉神經(jīng)疼痛至今病因不清，三叉神經(jīng)痛疼痛劇烈雖瞬間疼痛但是電擊樣疼痛使患者的的生活質(zhì)量下降、精神受到創(chuàng)傷?，F(xiàn)已證明，神經(jīng)損傷后，雪旺細(xì)胞可以釋放TNF-а，提示其可能參與神經(jīng)性疼痛，在小鼠和大鼠的神經(jīng)性疼痛模型中，阻止TNF-а的釋放，會減輕痛覺敏感[14]。三叉神經(jīng)痛的病因和發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在尚不明確，是一個復(fù)雜的病理過程，隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，還有待于深入研究。

　　口面部神經(jīng)在直接受到物理機(jī)械的損傷或病毒微生物的侵害而受到損傷產(chǎn)生的疼痛。如三叉神經(jīng)帶狀皰疹是帶狀皰疹病毒引起的顏面部皮膚粘膜病，以出現(xiàn)單側(cè)帶狀群集分布的水皰和神經(jīng)痛為特征。還有神經(jīng)受到間接的損傷或傷害而產(chǎn)生劇烈的神經(jīng)性疼痛：如急性牙髓炎是髓腔的壓力增大，壓迫牙髓神經(jīng)產(chǎn)生神經(jīng)性疼痛；癌性疼痛是區(qū)域性的神經(jīng)組織受到癌細(xì)胞的破壞而產(chǎn)生神經(jīng)性疼痛。

　　治療原則：

　　1．首先要對疼痛進(jìn)行診斷和鑒別診斷，對于神經(jīng)性疼痛首先是止痛。

　　2．對因治療。

　　3．延長無痛時間，減緩疼痛程度和預(yù)防疼痛的復(fù)發(fā)。

　　三叉神經(jīng)性疼痛治療：

　　1．藥物治療：卡馬西平（carbamazepine)、2苯妥英鈉（sod.phenytoin)、以上兩藥無效時可用氯硝西泮（clonazepam)4-6mg/d，40%-50%的病例能完全控制。

　　2．半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)（radiofrequencythermogangliocoagulation)。

　　3．針刺療法。

　　4．封閉療法。

　　5．理療：維生素B1或B2和普魯卡因用離子導(dǎo)入法。

　　6．注射療法：無水酒精或95%酒精準(zhǔn)確注射于患者患部的周圍神經(jīng)或三叉神經(jīng)半月節(jié)。

　　7．手術(shù)療法。

　　五、癌性疼痛

　　癌痛的發(fā)生率很不相同，口腔癌約占80％，而且有超過50%的晚期癌癥患者會發(fā)生疼痛。WHO將癌癥病人的疼痛分為四類：(1)直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起的；(2)和腫瘤相關(guān)但不是直接引起的；(3)由腫瘤治療引起的；(4)和腫瘤治療無關(guān)的。癌痛的原因有其獨(dú)特的復(fù)雜的機(jī)制，主要有以下4方面：

　　1．溶骨：骨癌痛動物模型顯示，患癌肢體接受非傷害刺激后，P物質(zhì)受體激活，脊神經(jīng)中出現(xiàn)c-fos基因表達(dá)，這些都說明腫瘤誘發(fā)骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致傳入神經(jīng)敏感化。腫瘤刺激破骨細(xì)胞，導(dǎo)致成骨與溶骨的失衡而出現(xiàn)溶骨。腫瘤組織的胞內(nèi)和胞外環(huán)境都有明顯的酸化。炎癥細(xì)胞在侵入腫瘤組織時釋放氫離子，腫瘤部位細(xì)胞代謝旺盛，細(xì)胞死亡或凋亡時也會釋放胞內(nèi)離子，形成以酸性代謝產(chǎn)物聚集為特征的酸化環(huán)境，從而激活感受器上的氫離子受體VR1和ASIC。破骨細(xì)胞只有在pH4.0～5.0的酸化環(huán)境下被大量激活造成了骨質(zhì)破壞[15]。

　?。玻庵苊艋何挥诩顾璞辰巧窠?jīng)節(jié)的初級感覺神經(jīng)元，可將外周傷害性刺激轉(zhuǎn)變成電化學(xué)信號經(jīng)多種傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)至中樞，產(chǎn)生痛覺。腫瘤引起的組織損傷所造成的傷害性刺激將使初級感覺神經(jīng)元發(fā)生可塑性變化，表達(dá)各種細(xì)胞因子受體：感受熱、酸、細(xì)胞外氫離子的辣椒素受體，TRPV-1，CMR-1、感受過度機(jī)械牽張刺激的嘌呤受體（如P2X受體）及多種炎癥因子相關(guān)受體如內(nèi)皮素受體、神經(jīng)營養(yǎng)因子受體等。腫瘤時，巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、T細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞參與分泌TNF-а、前列腺素-E、內(nèi)皮素、白介素-1、白介素-6、表皮生長因子，這些因子與初級感覺神經(jīng)元上的受體相結(jié)合，激活或敏化感受器，從而使外周神經(jīng)敏感性增強(qiáng)，表現(xiàn)為痛閾降低、痛覺過敏或超敏，參與癌痛的發(fā)生。

　　3．中樞敏化：周圍未梢所感受信息神經(jīng)元反應(yīng)，并使外周傷害性感受器敏化，經(jīng)初級傳入神經(jīng)Aδ、C纖維傳入激活NMDA受體，致使脊髓神經(jīng)元敏化，引起傷區(qū)周圍無損傷組織的機(jī)械刺激或閾上刺激的反應(yīng)增強(qiáng)，痛敏區(qū)范圍擴(kuò)大，持續(xù)時間延長和強(qiáng)度增加，興奮閾下降而出現(xiàn)超常痛敏，即中樞敏化。與神經(jīng)性疼痛和炎癥性痛的動物模型相比，癌痛模型中SP、CGRP并沒有明顯改變，DRG內(nèi)的膠質(zhì)細(xì)胞合成、釋放新的遞質(zhì)如ET-1或?qū)υ械倪f質(zhì)如P物質(zhì)、SP受體（SPR）等進(jìn)行調(diào)節(jié)，不伴有神經(jīng)元的缺失。癌癥痛時發(fā)生在脊髓、腦干和前腦的神經(jīng)化學(xué)改變可使脊髓對痛覺信息的應(yīng)答增強(qiáng)，產(chǎn)生中樞敏化。

　　4．對外周神經(jīng)的直接作用：腫瘤后期，由于腫瘤的快速生長和體積增大，造成外周神經(jīng)的機(jī)械損傷、壓迫和缺血，以及腫瘤細(xì)胞可以分泌多種細(xì)胞因子都可以造成外周神經(jīng)的直接損傷。腫瘤細(xì)胞也可以分泌蛋白溶解酶，對感覺纖維和交感纖維發(fā)生蛋白溶解作用，也可造成外周神經(jīng)的直接損傷。

　　世界衛(wèi)生組織（WHO）要求，到2000年之前為所有癌癥病人提供鎮(zhèn)痛、止痛治療的目標(biāo)。

　　1．癌性疼痛治療指南：第一階梯鎮(zhèn)痛方案（布洛芬）、第二階梯鎮(zhèn)痛方案（可普芬）、第三階梯鎮(zhèn)痛方案（嗎啡制劑）。

　　2．病人自控鎮(zhèn)痛術(shù)（patient-controlledanalgesia，PCA）。通過病人自控鎮(zhèn)痛可分別進(jìn)行靜脈、硬膜外、皮下或神經(jīng)鞘給藥鎮(zhèn)痛。醫(yī)生設(shè)定PCA藥物種類、給藥濃度、給藥間隔時間→病人根據(jù)自身疼痛感受→PCA控制機(jī)制→自行給藥→緩解疼痛。

　　3．綜合治療。PCIA靜脈鎮(zhèn)痛常用藥物如嗎啡、芬太尼、非甾體類抗炎藥物以及癌痛綜合治療。

　　六、心因性疼痛

　　心因性疼痛源于心理因素，是沒有任何傷害性病理過程的疼痛，其性質(zhì)為軀體性的但又缺乏器官異常的客觀陽性體征。牙科診室的特殊場景，激惹病人應(yīng)激。應(yīng)激引起的心理生理反應(yīng)，可以以癥狀和體征的形式見之于臨床，成為人們身體不適、虛弱、精神痛苦的根源。因心理恐懼往往導(dǎo)致局麻鎮(zhèn)痛不全，嚴(yán)重地影響牙科手術(shù)的順利進(jìn)行。這種心理恐懼會導(dǎo)致術(shù)前局麻不全的原因如下：

　　1．痛覺過敏影響痛閾和耐受痛閾除有生理因素外，心理因素也是影響痛閾和耐受痛閾的重要因素。臨床上見到某些情緒低落或精神過度緊張的病人，常出現(xiàn)痛覺過敏現(xiàn)象。這些患者常把觸壓、溫度等感覺反應(yīng)為疼痛。

　?。玻傩蕴弁床∪藢ρ揽漆t(yī)生的行為和周圍環(huán)境非常敏感，當(dāng)醫(yī)生粗暴的操作或當(dāng)時其它病人在拔牙時翻瓣鑿骨敲打聲或患者喊叫聲的刺激以及渦輪機(jī)發(fā)出的聲音造成了病人對醫(yī)生的不信任而畏懼治療。

　　心因性疼痛治療原則：

　　1．安撫治療：針對心因性疼痛的原因，在診療前，為了增強(qiáng)患者的信任感和安全感，使其主動配合治療，醫(yī)生應(yīng)與病人親切交談，耐心解釋，消除其恐懼心理，使病人對醫(yī)生建立信任感，使之主動配合治療。

　　2．暗示治療：也可通過支持心理治療，治療者采用暗示、勸告、保證、澄清、發(fā)泄和鼓勵的語言，使患者的自我應(yīng)對能力增強(qiáng)。

　　七、醫(yī)源性疼痛

　　在醫(yī)療診斷、醫(yī)療治療中和醫(yī)療治療后出現(xiàn)的因診斷和醫(yī)療而至的損傷或刺激、炎性變化產(chǎn)生的疼痛均為醫(yī)源性疼痛。醫(yī)源性疼痛可分為兩類，一類是必要性所致的疼痛；另一類是不必要的損傷所致的疼痛，例如外科手術(shù)所致的軟組織或硬組織的損傷，手術(shù)中切口過大或手術(shù)過程操作不當(dāng)所造成的不必要損傷而產(chǎn)生的疼痛也是醫(yī)源性疼痛。在急性牙髓炎的開髓治療過程中由于麻醉不到位而產(chǎn)生的疼痛也是醫(yī)源性疼痛，手術(shù)后的炎性反應(yīng)所致的疼痛也是必然性的醫(yī)源性疼痛，當(dāng)然由于消毒、滅菌和手術(shù)操作中污染所造成的術(shù)后炎性反應(yīng)所致的疼痛則是不必要的醫(yī)源性疼痛，拔牙后牙槽窩干槽癥雖病因不清也應(yīng)歸類于醫(yī)源性疼痛之中。在醫(yī)療診斷過程中通過觸摸壓辨別病變的部位、疾病的性質(zhì)、病變程度以及疾病診斷的確立所產(chǎn)生的疼痛都是必不可少的，但它也應(yīng)歸于必要的醫(yī)源性疼痛中，醫(yī)務(wù)人員的對疾病的過度治療以及操作粗暴、不必要的損傷、刺激、按壓等都屬于醫(yī)源性疼痛。對急性牙髓炎僅僅開髓和安撫就必然留有再痛的隱患，封失活劑可產(chǎn)生封后疼痛，二者均可即刻拔髓，可消除牙髓疼痛的再現(xiàn)。

　　目前醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的提高，力圖不斷縮小必要的醫(yī)源性疼痛，同時也更力圖縮小不必要的醫(yī)源性疼痛的產(chǎn)生，達(dá)到最終即不產(chǎn)生任何疼痛也可診斷和治療疾病的目的。

　　結(jié)語

　　炎性痛，癌性痛，創(chuàng)傷性疼痛，口腔頜面部關(guān)節(jié)疼痛，神經(jīng)病理性疼痛各自從傷害性感受器相應(yīng)受體開始，沿著不同的傳導(dǎo)通路上行到脊髓和脊髓上中樞，直至大腦皮層，其外周和中樞在不同疾病下發(fā)生了可塑性改變。除了SP、PGE2、緩激肽等經(jīng)典的致痛物質(zhì)，ET-1、TNF-а、IL-1、6，辣椒素受體、鈉離子通道的致痛作用逐漸被認(rèn)識。對于參與癌癥痛的新的致痛物質(zhì)、受體及信號傳遞分子的發(fā)現(xiàn)，疼痛也會從經(jīng)驗(yàn)性的治療向針對性的治療方向發(fā)展，將為被疼痛困擾的人帶來新的希望。

　　疼痛是一種復(fù)雜的病理生理過程，疼痛給人類帶來了莫大的苦楚，但是人們對疼痛有一種莫名其妙、抓摸不到的感覺，任何一種疼痛都有多種致痛因素同時作用，但必有一種因素為主，為了便于人們認(rèn)識、了解、研究和掌握疼痛的性質(zhì)和機(jī)制，本文提出如上分類和其機(jī)制方面的研究現(xiàn)狀供同仁參考，為臨床和科研提供方便。世界衛(wèi)生組織已將疼痛納入生命體征之一，疼痛是危害人類健康的大敵，人類有待于及早揭開疼痛奧秘的面紗。

(實(shí)習(xí)編輯：徐潤蘭）