(一)治療
食管裂孔疝治療的目的在于防止胃食管反流，促進(jìn)食管排空以及緩和或減少胃酸的分泌。須根據(jù)食管裂孔大小、病理分型、是否合并胃食管反流和胃扭轉(zhuǎn)、臨床癥狀輕重緩急、是否有癥狀等具體情況，選擇適當(dāng)治療方法。無(wú)癥狀者一般不需要治療，有癥狀者大多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可以得到不同程度的緩解，僅少數(shù)患者要外科治療。
1.非手術(shù)治療 嬰兒食管裂孔滑動(dòng)疝、癥狀輕微的小型食管裂孔滑動(dòng)疝在發(fā)育過(guò)程中可以自行消失或好轉(zhuǎn)，可首選保守治療。
(1)飲食調(diào)節(jié)：嬰幼兒可選用黏稠飲食，餐后適當(dāng)拍打背部，使胃內(nèi)氣體排出;多用低脂肪、高蛋白飲食，以增加下食管括約肌的緊張性，并能減少反流;避免刺激性食物，并應(yīng)禁酒、煙和咖啡;少量多餐，充分利用唾液對(duì)胃酸的中和作用;進(jìn)食要緩慢，避免飽餐，尤忌睡前飽食。
(2)借助于重力作用，預(yù)防反流：多采用半坐位、坐位或豎立位;餐后不宜立即躺下，養(yǎng)成餐后散步的習(xí)慣;睡眠時(shí)床頭墊高15～20cm以上。
(3)避免增加腹壓的因素，如彎腰、褲帶過(guò)緊、便秘、嘔吐、咳嗽，肥胖者應(yīng)減輕體重。
(4)胃動(dòng)力藥物的應(yīng)用：如西沙必利(cisapride)、多潘立酮(嗎丁啉)及甲氧氯普胺等，可通過(guò)增加括約肌的緊張性和促進(jìn)胃及食管的蠕動(dòng)，減少反流并促進(jìn)食管炎的愈合。忌用抗膽堿能藥物，以免降低食管下括約肌的壓力、延緩胃排空、促進(jìn)胃食管反流。
(5)治療食管炎：輕、中度食管炎用H受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑(如奧美拉唑、西咪替丁及雷尼替丁等)治療8～12周，療效良好，并且?jiàn)W美拉唑(洛賽克)較西咪替丁及雷尼替丁的效果好，可使80%～85%病人的食管炎愈合或癥狀完全緩解，但需繼續(xù)服藥，否則會(huì)復(fù)發(fā)。但對(duì)嚴(yán)重的食管炎無(wú)效?？蛇m當(dāng)應(yīng)用抗酸劑或中和胃酸的藥物。
(6)監(jiān)測(cè)：在非手術(shù)治療期間應(yīng)定期行鋇餐透視檢查、食管鏡檢查及動(dòng)態(tài)檢測(cè)24hpH值。如經(jīng)非手術(shù)治療，24h監(jiān)測(cè)pH值<4、食管炎癥較重、食管下端(高壓帶)壓力顯著低于胃壓、嘔吐癥狀明顯者，應(yīng)考慮手術(shù)。
2.手術(shù)治療 手術(shù)的目的是使食管下段及胃食管結(jié)合部恢復(fù)到其腹腔內(nèi)的正常位置，并加強(qiáng)下食管括約肌。手術(shù)主要解決的問(wèn)題有：將食管腹腔段恢復(fù)到正常位置;固定食管、賁門;將變鈍的His角變銳;修復(fù)、縮小擴(kuò)大的食管裂孔;防止反流。
(1)手術(shù)適應(yīng)證：
①有嚴(yán)重胃食管反流、嘔吐頻繁導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足并影響生長(zhǎng)發(fā)育、經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的先天性食管裂孔滑動(dòng)疝;
②并發(fā)嚴(yán)重食管炎、潰瘍、出血，或出現(xiàn)嚴(yán)重貧血經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者;
③嚴(yán)重食管狹窄而行擴(kuò)張術(shù)無(wú)效者;
④反復(fù)出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥，如反復(fù)發(fā)生喉炎、咽炎和吸入性肺炎者;
⑤膈疝內(nèi)胃潰瘍、胃出血、胃穿孔者;
⑥食管旁疝、混合性食管裂孔疝或疝囊巨大、反復(fù)嵌頓而產(chǎn)生心肺壓迫癥狀者;
⑦反流性食管炎惡變、不能排除惡變或有柱狀上皮覆蓋者;
⑧食管旁疝發(fā)生嵌頓，經(jīng)即刻插入胃管減壓不成功或癥狀不改善者，應(yīng)急癥剖腹探查。
(2)傳統(tǒng)的抗反流手術(shù)方法：傳統(tǒng)的抗反流手術(shù)主要通過(guò)開(kāi)腹或開(kāi)胸術(shù)來(lái)進(jìn)行。開(kāi)腹手術(shù)多用于腹腔廣泛粘連、腹腔鏡手術(shù)有禁忌的病人。常用防反流的術(shù)式有Nissen胃底折疊術(shù)、Belsey手術(shù)、Hill胃后固定術(shù)等。Nissen手術(shù)可經(jīng)腹或經(jīng)胸實(shí)施，主要通過(guò)用胃底包繞食管下端一周抗反流，據(jù)報(bào)道其有效率達(dá)96%，目前認(rèn)為是較好手術(shù)方式。Hill手術(shù)是經(jīng)腹行胃后固定，并縮窄食管胃接合部，應(yīng)用正確有效率達(dá)90%以上。Belsey胃底折疊術(shù)是經(jīng)開(kāi)胸進(jìn)行的，長(zhǎng)期隨訪復(fù)發(fā)率達(dá)15%，一些學(xué)者認(rèn)為其療效較Nissen胃底折疊術(shù)差，目前應(yīng)用較少。
此外，多年來(lái)采用的以硅制假體(Angelchik假體) 圍住腹段食管，以輕微縮窄下段食管、增加括約肌壓力、預(yù)防疝復(fù)發(fā)的方法，已棄之不用。因可發(fā)生假體移位、食管受壓及潰瘍形成。
①經(jīng)胸入路手術(shù)：視野顯露好，但創(chuàng)傷較大，且對(duì)心肺影響較大。適應(yīng)于食管裂孔開(kāi)大顯著、估計(jì)粘連較重、胃扭轉(zhuǎn)以及疝入右側(cè)胸腔者，食管過(guò)短者更須采用此入路。
方法：經(jīng)左胸第7或第8肋間后外側(cè)切口。進(jìn)胸后先切斷肺下韌帶，充分顯露縱隔胸膜;然后剪開(kāi)縱隔胸膜并游離食管下段，打開(kāi)疝囊、去除多余囊壁組織;充分顯露兩側(cè)膈肌腳并在食管后縫合固定2～3針，再行胃底折疊縫合防反流;最后縫合膈肌與食管邊緣重建食管裂孔，新裂孔以能容納成人示指尖為度。
②經(jīng)腹入路手術(shù)：本術(shù)式侵襲小、恢復(fù)快，可同時(shí)檢查腹腔內(nèi)臟器，處理消化道畸形，且幽門成形和胃底折疊術(shù)操作方便。適應(yīng)于低齡的食管裂孔疝者。
方法：多用左上腹旁正中切口或左上腹部橫切口。入腹后先切斷左肝三角韌帶，充分顯露食管裂孔;然后切斷松弛的膈食管韌帶，打開(kāi)疝囊，游離食管，并將疝入胸腔的賁門胃底恢復(fù)到正常位置，切除多余疝囊;縫合左右膈肌角以修復(fù)食管裂孔，最后依據(jù)具體情況行胃底折疊及幽門成形術(shù)。
(3)腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)和胃底折疊術(shù)：腹腔鏡手術(shù)治療本病的報(bào)道愈來(lái)愈多，因其手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床的歡迎。在美歐等國(guó)家腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊抗反流術(shù)是除腹腔鏡膽囊切除術(shù)以外較常做的腹腔鏡手術(shù)，但有上腹手術(shù)史者應(yīng)作為相對(duì)禁忌證。
①腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)：
A.腹腔鏡手術(shù)禁忌證：不能耐受全麻或不能耐受手術(shù)者，包括嚴(yán)重心、肺功能障礙和近期發(fā)生心肌梗死或難以糾正的凝血功能障礙者;有上腹手術(shù)史者(相對(duì)禁忌證)。
B.術(shù)前準(zhǔn)備：
a.確定合并胃食管反流及其并發(fā)癥的情況，如食管和胃鋇餐造影、胃鏡檢查、食管測(cè)壓和24h食管pH監(jiān)測(cè)。
b.首先要對(duì)心、肺功能進(jìn)行正確的評(píng)估，如進(jìn)行心電圖檢查，拍攝胸部平片，檢查心、肺功能。
c.治療伴隨其他疾病，如治療肺部感染，糾正心、肺腎功能不全和貧血等，待心、肺功能有所改善后再行手術(shù)治療。
d.多數(shù)食管裂孔疝患者營(yíng)養(yǎng)較差，體質(zhì)衰弱，手術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。
e.由于食管裂孔疝手術(shù)中有可能造成食管或胃穿孔，因此術(shù)前應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
f.術(shù)前晚餐進(jìn)流質(zhì)飲食、灌腸。
g.術(shù)前插胃管和導(dǎo)尿管。
近年來(lái)，西方國(guó)家十分重視預(yù)防深靜脈血栓形成的發(fā)生，如術(shù)前給予低分子量肝素，術(shù)中使用下肢間歇加壓氣囊等。
C.體位與麻醉：患者取改良截石位，頭部抬高10°～30°，采用氣管插管麻醉。
D.特殊器械準(zhǔn)備：10mm套管3～4個(gè)，5mm套管2個(gè)，12mm套管1個(gè)(非必須);肝臟拉鉤;10mm無(wú)損傷抓鉗;超聲刀;持針器2把;腔內(nèi)縫合裝置或縫合器(非必須);人造網(wǎng)片(非必須);食管擴(kuò)張器。
E.手術(shù)位置：術(shù)者醫(yī)生位于患者兩腿之間，但也可站立于患者側(cè)方。
F.手術(shù)步驟：
a.建立氣腹。
b.放置套管：通常使用5個(gè)5～10mm套管。腹腔鏡的套管放置于劍突下12cm、并偏向左側(cè)2cm處;第2個(gè)套管位于左肋緣下、距劍突10cm處，為主要操作孔，可置入分離鉗和超聲刀等;用于放置肝臟拉鉤的套管放置在右肋緣下、距劍突15cm處;第4個(gè)套管安放在右上腹、與第2個(gè)套管位置相對(duì)應(yīng)處，作輔助操作孔;最后1個(gè)套管置于左肋緣下、距第2個(gè)套管約7cm處，可放入10mm無(wú)損傷抓鉗。
c.探查、復(fù)位疝入臟器、處理疝囊：由患者右側(cè)的助手操作，經(jīng)劍突下套管徑路用肝臟撥桿多葉拉鉤牽拉肝左外葉，暴露食管裂孔。注意用力要恰當(dāng)，避免損傷肝臟，通常不需切斷肝臟左三角韌帶;位于患者左側(cè)的另一助手用無(wú)損傷抓鉗抓持胃底部并向患者左下方牽拉，協(xié)助顯露擴(kuò)大的食管裂孔處環(huán)狀缺損，可見(jiàn)不同程度的胃底、網(wǎng)膜，甚至小腸等疝入;術(shù)者左右手各持一把無(wú)損傷抓鉗，采用兩手交替抓持和牽拉的方法，將疝入的胃底部逐漸還原至腹腔內(nèi);沿疝囊邊緣開(kāi)始環(huán)形切除疝囊，切開(kāi)疝囊可以從食管或胃前方裂孔處開(kāi)始。
d.修補(bǔ)擴(kuò)大的食管裂孔：為防止食管裂孔縫合修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)吞咽困難，在縫合修補(bǔ)前，需要在麻醉醫(yī)師協(xié)助下，在食管內(nèi)插入適當(dāng)大小的食管擴(kuò)張器。食管裂孔修補(bǔ)方法有2種：
方法1，人造網(wǎng)片修補(bǔ)食管裂孔缺損：適用于巨大食管裂孔疝。網(wǎng)片邊緣覆蓋疝環(huán)邊緣要超過(guò)2cm以上，應(yīng)用吻合器或持針器縫合法(用不吸收縫線)。人造網(wǎng)片修補(bǔ)法具有無(wú)張力修補(bǔ)裂孔的優(yōu)點(diǎn)，但網(wǎng)片與食管或胃壁的長(zhǎng)期接觸和摩擦，有導(dǎo)致局部食管或胃壁潰爛的可能。
方法2，直接縫合修補(bǔ)食管裂孔：可采用持針器縫合、體內(nèi)和體外打結(jié)法，一般用不吸收線(0號(hào)聚酯線或絲線)直接于食管下方間斷縫合2～6針，關(guān)閉兩
側(cè)膈腳。有條件者應(yīng)用腹腔鏡下縫合裝置則更方便。
②腹腔鏡胃底折疊抗反流術(shù)：多數(shù)病人需要加做胃底折疊抗反流術(shù)，以防止疝復(fù)發(fā)和防治胃食管反流疾病。
A.術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)器械、手術(shù)體位、建立氣腹、套管位置：同腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)。
B.處理疝囊、復(fù)位疝入臟器：通常需要切除疝囊后，才能使疝入的臟器完全復(fù)位，切開(kāi)疝囊可以從食管或胃前方裂孔處開(kāi)始，然后從左側(cè)開(kāi)始向右側(cè)分離，逐步使疝囊從裂孔弓和縱隔分離出來(lái)。對(duì)可復(fù)性疝，在鄰近胃食管接合部分離疝囊，胃短血管通常延長(zhǎng)而不需要離斷。在肝尾葉下方切開(kāi)肝胃韌帶，以顯露小網(wǎng)膜囊。較大的食管旁疝，小網(wǎng)膜囊可延伸到縱隔?？v隔內(nèi)小網(wǎng)膜囊的延伸往往在前方受到肝胃韌帶、疝入的胃和胃脾韌帶的限制。處理疝入縱隔的小網(wǎng)膜囊常常是食管旁疝復(fù)位的關(guān)鍵。從肝胃韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊后，辨清小網(wǎng)膜囊后層的腹膜，該層腹膜在食管的后、右方覆蓋膈肌的左右腳。進(jìn)一步向小網(wǎng)膜囊的后、外方向分離，沿右膈肌腳向下分離小網(wǎng)膜的最上部分(在Ⅲ型食管裂孔疝時(shí)隨疝囊一起被疝入縱隔)和疝囊，可以使小網(wǎng)膜囊復(fù)位，同時(shí)游離食管后部和疝入的胃。將整個(gè)疝囊和胃游離出來(lái)后，用無(wú)損傷抓鉗將疝入的胃底部逐漸還原至腹腔內(nèi)。切除疝囊，并從12mm套管中取出。
C.游離胃近端：因有胃底及其韌帶阻礙，在左側(cè)沿左膈肌腳向下分離會(huì)有困難，須首先切斷胃脾韌帶，游離胃近端大彎側(cè)，使胃底與膈肌游離。離斷胃短血管方法：兩端各上兩個(gè)鈦夾后剪斷或直接用超聲刀切斷，切斷和游離胃近端小彎側(cè)。有的醫(yī)生不主張離斷胃短血管和游離胃近端，但多數(shù)醫(yī)生強(qiáng)調(diào)充分游離胃近端。
D.游離食管下段：先用電凝鉤或超聲刀離斷膈食管韌帶和肝胃韌帶，游離并顯露食管下端、賁門、兩側(cè)膈肌腳和胃底部，沿兩側(cè)膈肌腳進(jìn)一步向下完成后壁分離，使食管完全游離。牽引胃食管接合部，測(cè)定食管長(zhǎng)度。如果認(rèn)為食管長(zhǎng)度不夠，可以向近端游離10cm左右。如果食管仍不夠時(shí)，則應(yīng)行食管延長(zhǎng)術(shù)。游離食管下段時(shí)應(yīng)避免損傷迷走神經(jīng)。
E.修補(bǔ)食管裂孔：在食管后方用不吸收縫線將聚四氟乙烯補(bǔ)片縫合于兩側(cè)膈肌腳，以修補(bǔ)食管裂孔，最上一針縫線和食管后壁之間需有l(wèi)cm距離(參見(jiàn)腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù))。對(duì)于巨大食管裂孔疝，還需在食管前面修補(bǔ)數(shù)針。
F.胃底折疊：胃底折疊術(shù)可以固定胃底，防止術(shù)后胃食管反流。
a.Nissen手術(shù)：用兩把無(wú)損傷抓鉗夾持胃底大彎邊緣處胃壁組織，經(jīng)食管后方將胃底大彎側(cè)部分胃壁拉至食管右側(cè);插入食管擴(kuò)張器或大號(hào)胃管至胃內(nèi);在食管下端、前方用0號(hào)不吸收線間斷縫合2～3針，完成寬約2cm的胃底360o折疊包繞，縫線穿透胃壁漿肌層并固定于食管下端前壁。
b.Toupet手術(shù)：是將食管兩側(cè)的胃底分別縫合固定于相應(yīng)的食管兩側(cè)前壁，另可將胃底縫合固定于兩側(cè)膈腳。適應(yīng)于有明顯食管運(yùn)動(dòng)功能障礙的患者。
G.術(shù)畢，拔除食管擴(kuò)張器，溫生理鹽水沖洗腹腔，去除套管和關(guān)閉切口，一般不放置引流管。
③術(shù)后并發(fā)癥：腹腔鏡抗反流手術(shù)在國(guó)外已有10年歷史，其療效確切，但少數(shù)患者也可能發(fā)生并發(fā)癥。
A.術(shù)中并發(fā)癥：文獻(xiàn)報(bào)道中最常見(jiàn)的術(shù)中并發(fā)癥是胃、食管穿孔、出血(多因肝左外葉撕裂引起)和胸膜撕裂等。多數(shù)胃、食管穿孔可用腹腔鏡修補(bǔ)。如果腹腔鏡下修補(bǔ)有困難，則需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的穿孔經(jīng)修補(bǔ)后多無(wú)嚴(yán)重后果。延遲性穿孔多需再次手術(shù)，使住院時(shí)間延長(zhǎng)。如果術(shù)中不慎進(jìn)入胸腔，手術(shù)結(jié)束后，取出套管前，需要放出胸腔內(nèi)殘余氣體，由麻醉醫(yī)師使肺充分膨脹。
B.術(shù)后并發(fā)癥：文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%～37%。但和開(kāi)腹手術(shù)相比，患者似乎更能耐受腹腔鏡手術(shù)，且嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率比開(kāi)腹手術(shù)要低。術(shù)后近期可能出現(xiàn)氣胸、縱隔積氣和皮下氣腫，可能發(fā)生吞咽困難、疝復(fù)發(fā)等，非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)需要再次手術(shù)。此外，老年食管旁疝患者多同時(shí)伴有其他疾病，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)如肺不張、深靜脈血栓形成、肺栓塞、心肌梗死等并發(fā)癥。
④術(shù)后處理：
A.多數(shù)病人在恢復(fù)室停留幾個(gè)小時(shí)后就可送回病房。建議病人在恢復(fù)室時(shí)攝胸部平片，檢查是否存在氣胸。少量氣胸在行食管裂孔疝修補(bǔ)后并非少見(jiàn)，但CO2，很容易吸收，多數(shù)不需要胸腔閉式引流。當(dāng)病人感到呼吸窘迫時(shí)，才考慮使用胸腔閉式引流。胸片還經(jīng)常顯示縱隔積氣和皮下氣腫，這些氣體很快就能被吸收，所以并無(wú)重要意義。
B.留置胃管至術(shù)后次日上午。拔除胃管前，用水溶性造影劑進(jìn)行胃食管造影，檢查是否有胃食管瘺，同時(shí)顯示修補(bǔ)的位置。如果沒(méi)有滲漏，拔除胃管后，如無(wú)腹脹或惡心，可開(kāi)始進(jìn)清流質(zhì)，然而再逐步進(jìn)全流質(zhì)、半流質(zhì)，直至普食。如果術(shù)中食管、胃撕裂并予以修補(bǔ)，必須推遲拔除胃管和恢復(fù)飲食的時(shí)間。
(4)韌帶瓣修補(bǔ)：用病人本身的組織或人工材料將裂孔疝復(fù)位后固定于膈下，由于療效差，已極少應(yīng)用。
①大網(wǎng)膜瓣固定術(shù)：從大網(wǎng)膜左側(cè)部分取一長(zhǎng)條帶血管蒂網(wǎng)膜瓣，將其環(huán)繞食管胃接合部，造成圍脖狀，使食管腹段拉回腹腔內(nèi)固定。
②肝圓韌帶瓣固定術(shù)：從臍部到劍突水平，游離3cm寬的腹膜，將肝圓韌帶和鐮狀韌帶瓣，將其縫固于胃底內(nèi)側(cè)及縫蓋食管腹段。
(5)Anceichick抗返流環(huán)：預(yù)防胃食管返流可借助假體，用一個(gè)硅膠環(huán)套住賁門部，它的作用是緩沖胃內(nèi)升高的壓力，但遠(yuǎn)期療效較差，大多數(shù)人不主張應(yīng)用。
手術(shù)適應(yīng)證：食管炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)，又有高危險(xiǎn)性的病人;胃底折疊術(shù)失敗，作矯正手術(shù)。手術(shù)操作：游離賁門及食管后3cm，小心保護(hù)迷走神經(jīng)外支。暴露裂孔，將疝復(fù)位，不需游離胃底。將硅膠環(huán)套住賁門部，在前面將環(huán)帶結(jié)扎。用手指檢查松緊，一般可容一食指即可，不需額外縫線固定。術(shù)后如發(fā)現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，發(fā)現(xiàn)硅膠環(huán)移位時(shí)，應(yīng)再次手術(shù)修正蝕的病例，必須拆除抗返流環(huán)，改用改良的胃底折疊術(shù)覆蓋缺損。
(6).食管旁疝修補(bǔ)術(shù) 食管旁疝可以存在多年，病人只在飯后有上腹不適、惡心及輕度呼吸困難等癥狀。但是，由于它是解剖缺損造成，藥物難以治愈，也因它可能引起許多危及生命的并發(fā)癥，故即使無(wú)典型癥狀，也應(yīng)手術(shù)修補(bǔ)。病人一旦出現(xiàn)胃腸道臟器鉗閉壞死、大出血和梗阻癥狀，則需急診手術(shù)處理。
a、治療原則和選擇手術(shù)途徑：食管疝的手術(shù)治療原則與一般疝修補(bǔ)術(shù)相同，即將疝出的內(nèi)容物復(fù)位入腹腔，將其固定于腹內(nèi)(腹壁或膈肌)縫縮擴(kuò)大的裂孔開(kāi)口，如有必要，還要切除疝囊?；旌闲土芽尊薜奶幚?，如合并胃食管返流，在做食管疝修補(bǔ)后，應(yīng)根據(jù)滑動(dòng)型裂孔疝的具體情況作某種抗返流的手術(shù)。只有食管旁疝的病例，其食管下括約肌，固定于后縱隔及膈肌的組織結(jié)構(gòu)均屬正常，不應(yīng)將其游離。否則，術(shù)后會(huì)合并滑動(dòng)型疝。
修補(bǔ)食管旁疝可經(jīng)腹部或胸徑路。腹徑路提供更充分的暴露，更好地檢查回納入腹腔內(nèi)的臟器，將其固定于腹腔內(nèi)及縫縮擴(kuò)大的裂孔，還能處理合并的疾病，如十二指腸潰瘍和膽石病;經(jīng)腹徑路可詳細(xì)檢查賁門部結(jié)構(gòu)，如發(fā)現(xiàn)食管下段位于膈下，仍牢固地固定于后縱隔，則可確信此為食管旁疝，而非混合型裂孔疝。如果是一個(gè)巨大的食管旁疝，估計(jì)與胸內(nèi)臟器粘辻嚴(yán)重，合并有短食管，則選擇胸徑路，為避免術(shù)后疝復(fù)發(fā)或在胸內(nèi)形成一個(gè)漿膜囊腫，應(yīng)盡可能切除疝囊。
b、手術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備包括抗生素的應(yīng)用，維持水、電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前應(yīng)安插18號(hào)鼻胃管持續(xù)吸引。由于胃部分或全胃已疝入腹腔，賁門部成角梗阻，術(shù)前胃腸減壓常遇困難，應(yīng)預(yù)防麻醉誘導(dǎo)時(shí)誤吸。
c、手術(shù)操作;病人仰臥或右側(cè)臥位，在全麻下手術(shù)，采用上腹正中切口或左第7肋間切口。
①疝復(fù)位和裂孔修補(bǔ);如經(jīng)胸途徑，進(jìn)胸后先詳細(xì)探查，有否胸內(nèi)炎性積液及粘連，疝內(nèi)的臟器有否穿孔或壞死。要嚴(yán)密保護(hù)胸腔免受污染。切開(kāi)疝囊后，辨別疝內(nèi)容是胃、結(jié)腸、脾還是大網(wǎng)膜或小腸。如是胃，應(yīng)認(rèn)清其旋轉(zhuǎn)或滾動(dòng)的形式，小心將疝出的臟器復(fù)位入腹內(nèi)。如遇困難，先穿刺吸出胃內(nèi)容，或作減壓性胃造瘺術(shù)，術(shù)末可將其固定于前壁，既可固定胃又可代替術(shù)后胃腸性臟器(胃)的錯(cuò)閉或絞窄，引起潰瘍而形成粘連，要倍加小心分離，擴(kuò)大疝環(huán)，將疝內(nèi)臟器復(fù)位之前，必須詳細(xì)檢查臟器有否受損，必要時(shí)做切除吻合或修補(bǔ)術(shù)。對(duì)胃的潰瘍，如以往無(wú)潰瘍病史，應(yīng)考慮術(shù)中做胃鏡檢查，多處作活檢，以排除惡變。
將疝復(fù)位后，盡可能在低位切除及縫閉疝囊殘余，送入腹愛(ài)含辛茹苦縫固于裂孔邊。游離裂孔邊緣后，用間斷不吸引縫線(帶墊片)縫縮擴(kuò)大的裂孔。檢查可通過(guò)一食指。
如需同時(shí)作抗返流的手術(shù)，可在疝復(fù)位及處理疝囊后做Belsey術(shù)或Nissen疝修補(bǔ)術(shù);如經(jīng)腹徑路，則作Hill胃后固定術(shù)或Nissen疝修補(bǔ)術(shù)。
②胃固定術(shù)：Nissen胃固定術(shù)是經(jīng)腹徑路作食管旁疝(疝出的內(nèi)容為胃)修補(bǔ)。進(jìn)腹將疝內(nèi)容復(fù)位后，用3～4根間斷縫線在裂孔前外側(cè)邊緣縫縮裂孔，將胃底固定于膈肌外側(cè)部并覆蓋縫縮裂孔之縫合部。然后沿胃的縱軸將肋前壁縫固于前腹壁，以防賁門部滑動(dòng)及預(yù)防胃旋轉(zhuǎn) 。
d、術(shù)后處理：要特別注意的是避免病人在術(shù)后早期嘔吐。為此，要保持胃腸減壓管或胃造瘺管通暢，避免給嗎啡，建議24h內(nèi)，每6h給予三氟拉嗪10mg。這些病人術(shù)后均出現(xiàn)胃無(wú)張力，需胃腸減壓1周，當(dāng)恢復(fù)腸里面動(dòng)及排氣，可給茶水、肉湯、膠凍冰淇淋、水和淡生姜汽，避免給冰湛江或傏二氧化碳的飲料。一周后，逐步過(guò)渡到軟食。
(7).食管消化性狹窄的外科治療 食管胃接合部嚴(yán)重狹窄可由于原發(fā)性返流性疾病引起，也可因部分食管下段局部酸性產(chǎn)物造成。在后一種情況，食管下括約肌完整無(wú)損，例如Barrett綜合征。
消化性狹窄的治療包括術(shù)前或術(shù)后食管狹窄段擴(kuò)張術(shù)，繼之作抗返流于術(shù)。如返流由于胃排空障礙引起，應(yīng)考慮胃切除術(shù)，迷走神經(jīng)切斷或幽門成形術(shù);如果少數(shù)食管短縮病例的病變較重，難以恢復(fù)食管腹段，則做膈上胃底折疊術(shù)或做食管的Collis胃管伸延式，以便在膈下能完成胃底折疊或胃底部分折疊術(shù)。嚴(yán)重食管下段消化性狹窄的病例，難以擴(kuò)張或損傷較重，以前做過(guò)手術(shù)，甚至為預(yù)防癌變的Barrett食管，可考慮做狹窄段切除，以空腸或結(jié)腸作吻合，恢復(fù)通道。由于裂孔疝引起返流性食管炎，繼而造成食管下段狹窄的病例，如能擴(kuò)張并做胃后固定術(shù)或胃底折疊術(shù)，則可使狹窄及返流性食管炎均得到解決。單純擴(kuò)經(jīng)術(shù)只能緩解吞咽困難，但擴(kuò)張術(shù)后腐蝕性胃液很容易返流入食管，使食管炎癥狀復(fù)發(fā)。因此，擴(kuò)張術(shù)后務(wù)必做疝修補(bǔ)及抗返流術(shù)。
a、Collis胃成形術(shù)：此術(shù)適用于下列情況：消化性食管下段狹窄合并食管短絕密件 病例，難以將胃底和食管腹段經(jīng)腹徑路做胃底折疊術(shù);手術(shù)危險(xiǎn)性較大的病例和外科醫(yī)生缺乏做結(jié)腸或空腸代食管經(jīng)驗(yàn)的情況下。
病人右側(cè)臥位，在全麻下經(jīng)左側(cè)第7或第8肋床做胸腹聯(lián)合切口進(jìn)胸。盡可能游離食管達(dá)主動(dòng)脈弓水平，用食管帶套起。如能將胃復(fù)納入腹腔內(nèi)，即做Belsey或Nissen疝修補(bǔ)術(shù)后結(jié)束手術(shù)。如不能將胃放回腹腔，應(yīng)先安插大號(hào)胃管經(jīng)食管時(shí)胃內(nèi)，將管摔倒向小彎側(cè)以作標(biāo)志，用胃腸縫合器在胃管旁將食管與胃底之間切斷縫合，形成5cm長(zhǎng)的胃管，使食管延長(zhǎng)。如有必要，可第二次用縫合器，再次延長(zhǎng)3cm。檢查縫合邊緣，要詳細(xì)止血?？山?jīng)胃管注入亞甲藍(lán)液，檢查食管和胃底嚴(yán)密無(wú)漏。用胃底包繞新形成的遠(yuǎn)段食管做折疊術(shù)，將其送入腹腔內(nèi)。暴露膈腳及弓狀韌帶，在新形成的Hiss角水平將胃小彎縫固于弓狀韌帶上。經(jīng)膈腳在食管前縫縮裂孔，使其尚可容易通過(guò)食指。
b、Thal補(bǔ)片及Nissen胃底折疊術(shù)：消化性狹窄段有堅(jiān)硬的環(huán)狀瘢痕的病例，張力擴(kuò)張繼以疝修補(bǔ)術(shù)后，也有用狹窄復(fù)發(fā)。對(duì)這些病人，可采用That補(bǔ)片技術(shù)，將狹窄段縱行切開(kāi)，用胃底做為移植片，補(bǔ)在切開(kāi)的缺損部，漿膜面對(duì)食管腔內(nèi)。一般在3周內(nèi)漿膜面將被鱗狀上片覆蓋，也可在漿膜面上貼上一片游離皮片，可以加快愈合，減少攣縮，防止狹窄復(fù)發(fā)。That補(bǔ)片技術(shù)并不能預(yù)防胃食管返流，必須做胃底折疊術(shù)。經(jīng)上述綜合手術(shù)治療的病人，有85%病例可長(zhǎng)期治愈。
(8)手術(shù)療效：經(jīng)手術(shù)治療的病例，絕大多數(shù)可達(dá)癥狀完全緩解的目的。少數(shù)病例可有早期反流。不論患者有無(wú)癥狀，術(shù)后早期發(fā)生反流，均表示手術(shù)失敗。手術(shù)失敗包括：
①術(shù)后檢查發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝仍存在或發(fā)現(xiàn)胃食管反流，但無(wú)癥狀;
②手術(shù)后出現(xiàn)癥狀性胃食管反流;
③手術(shù)技術(shù)失敗而發(fā)生的非反流癥狀等。有資料表明，約50%的手術(shù)失敗者在出院前就能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1年內(nèi)復(fù)發(fā)者可占全部復(fù)發(fā)病例的75%。因此，應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)后早期的隨訪隨診工作。一般來(lái)講，對(duì)于失敗的患者，若反流沒(méi)有臨床癥狀，僅需單純長(zhǎng)期隨診;若為癥狀性胃食管反流，則先采用非手術(shù)治療，無(wú)效時(shí)可考慮再次手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
嬰兒食管裂孔滑動(dòng)疝和癥狀輕微的小型食管裂孔滑動(dòng)疝，經(jīng)非手術(shù)治療部分病人的癥狀和體征可好轉(zhuǎn)或消失。經(jīng)手術(shù)治療的病人，據(jù)多數(shù)學(xué)者報(bào)道，其癥狀完全緩解率可達(dá)80%～90%，復(fù)發(fā)率約10%，完全無(wú)效者僅占5%。亦有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道癥狀完全緩解率僅為47%，其余病例癥狀均有不同程度的改善。臨床癥狀緩解的病例中，食管炎組織學(xué)改變獲得改善者可達(dá)65%，約有20%的病人在反流試驗(yàn)中并未顯示出相應(yīng)的改善。