(一)治療
1.急性腦出血的急救原則
①防止進一步出血;
②降低顱內(nèi)壓;
③控制腦水腫;
④維持生命功能和防治并發(fā)癥。具體措施是：
(1)安靜臥床：床頭抬高，盡量減少搬動。一般臥床3～4周左右。
(2)保證呼吸道通暢：腦出血的最初的5min內(nèi)，對于生命是至關(guān)重要的。由于患者舌根后墜容易阻塞呼吸道引起窒息，應(yīng)保證呼吸道通暢：松解衣領(lǐng)，取下義齒，側(cè)臥位，頭后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及時清除口腔嘔吐物，一旦窒息，盡快掏凈口腔，進行人工呼吸。
(3)合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥：對煩躁不安者或癲癇者，應(yīng)用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。
(4)調(diào)整血壓：對血壓較高的腦出血，可用小量利舍平(利血平)治療或25%硫酸鎂10ml，深部肌內(nèi)注射;神志清楚的給予口服降壓藥物。
(5)少搬動：如果患者在狹小場所發(fā)病，要盡快設(shè)法移到寬敞的地方。原則是盡量不要震動頭部，保持頭部水平位搬運，以免堵住呼吸道。
(6)內(nèi)科治療：血腫小且無明顯顱內(nèi)壓增高，基本上以內(nèi)科基礎(chǔ)治療為主，有時可早期增加改善腦血循環(huán)的藥物，較多采用有活血祛瘀的中藥制劑。伴發(fā)腦水腫、顱內(nèi)壓增高的患者，則需積極而合理的脫水療法。
(7)外科治療：對血腫大、中線結(jié)構(gòu)移位明顯者，大多須及時手術(shù)。有時為了搶救危重癥患者，則應(yīng)緊急手術(shù)。有學者認為在病理損害中起啟動和關(guān)鍵作用的是血腫，其引起的缺血水腫體積又可數(shù)倍于血腫，故主張盡早手術(shù)，甚至在發(fā)病6h內(nèi)的早期手術(shù)，可最大限度地減輕繼發(fā)性損害，提高搶救成功率，降低致殘率，因而獲得較好的療效。
(8)止血藥物：常用酚磺乙胺(止血敏)、氨甲苯酸(抗纖溶芳酸)、維生素K等。止血藥用量不可過大，種類不宜多。
(9)加強護理，保持呼吸道通暢：定時翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。重點動態(tài)觀察生命體征，包括意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸，每半小時測1次，平穩(wěn)后可2～4h測1次，并認真記錄。

　　(10)及時搶救：如意識障礙加重或躁動不安，雙瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍，脈搏緩慢，血壓升高，說明已有腦疝發(fā)生，應(yīng)立即進行搶救。
2.急性期一般治療
(1)保持呼吸道通暢：昏迷患者可取頭側(cè)位，不宜仰臥位，以防舌后墜而堵塞氣道。及時翻身拍背部，以利痰液咳出，同時勤吸痰液，也可霧化吸入，以利于痰液的濕化，有呼吸道阻塞的征象時應(yīng)及時氣管切開，以免缺氧而加重腦水腫。可以吸混合5%二氧化碳的氧氣，以間歇吸入為宜，盡量避免吸入純氧過久，因純氧可導致腦血管痙攣，甚至發(fā)生氧中毒。
(2)維持營養(yǎng)和水電解質(zhì)平衡：通常在起病的第1～2天內(nèi)禁食為好，每天輸液量以1500～2000ml為宜，并記錄出入量，應(yīng)用大劑量的脫水劑，一定注意鉀的補充。另外，要注意防止和糾正酸中毒、非酮癥糖尿病、高滲性昏迷。昏迷或不能進食者，第3天可插胃管鼻飼流汁以保障營養(yǎng)供應(yīng)。適當限制液體入量，一般每天不宜超過2500ml，如有高熱、嘔吐、多汗、利尿過多等可酌情增加。避免使用高糖液體，必要時給脂肪乳劑注射液(脂肪乳)、人血白蛋白、氨基酸或能量合劑等。
(3)加強護理：腦出血患者發(fā)病急，病情危重，病死率高。因此急性期的護理至關(guān)重要。
①嚴密觀察病情：包括意識狀況、瞳孔變化、嘔吐情況、監(jiān)測血壓及體溫變化。
②預防并發(fā)癥：影響急性腦血管病治療和預后的主要因素是并發(fā)癥的預防。預防尿路感染及防止褥瘡是護理重點。
3.調(diào)整血壓 高血壓性腦出血患者的早期降壓治療的原則是：
(1)慎重掌握降壓治療指征，一般認為在收縮血壓超過24～26.66kPa(180～200mmHg)時，可考慮適當?shù)亟档脱獕?，以預防進一步出血，但對脈壓過大的患者則須謹慎降壓。
(2)血壓要控制平穩(wěn)，使24h內(nèi)血壓的“波峰”和“波谷”接近，這樣既可避免血壓波動對血管壁的損害，又可防止血壓過低可能導致的腦灌注不足。降壓治療不能過于追求快速的降壓效果，或反復、大量、甚至聯(lián)合使用多種強效的降壓藥物。常用利舍平(利血平)0.5～1mg，肌內(nèi)注射，25%硫酸鎂10mg深部肌內(nèi)注射，6～12h可重復使用。也可用如轉(zhuǎn)換酶抑制劑等其他口服降壓藥物或加用利尿藥，但強烈擴張血管的藥物應(yīng)慎用或不用，當患者對降壓應(yīng)答完全不敏感時，則須注意顱內(nèi)高壓所致的血壓增高。
(3)降壓不要過快，比較可行的辦法是在一段時間內(nèi)逐漸將血壓降低到上述水平或略高而又沒有腦缺血的不適癥狀為宜。多數(shù)認為應(yīng)將血壓穩(wěn)定在20～21.33/12～13.33kPa(150～160/90～100mmHg)左右，最好維持在比患者原有血壓稍高的水平。
(4)在使用脫水、利尿藥等進行降顱壓、抗腦水腫治療的同時，必須嚴密觀察血壓、周圍循環(huán)及水、電解質(zhì)平衡狀況。特別是呋塞米(速尿)，能間接地使腦組織脫水及通過抑制水腫組織中的鈉進入細胞內(nèi)，而減輕腦水腫，其作為救治腦水腫患者的脫水劑已被廣泛地應(yīng)用，但連續(xù)大劑量地使用該藥所造成的血壓持續(xù)下降，血容量驟減和水、電解質(zhì)紊亂的情況，必須引起足夠的重視。
(5)在應(yīng)用降壓藥物同時，應(yīng)注意觀察血壓的變化。血壓過高時，應(yīng)抬高床頭約30°～45°。血壓接近正常時.將床頭放低。如血壓持續(xù)過低，應(yīng)適當用升壓藥以維持上述水平。
4.控制腦水腫 降低顱內(nèi)壓是防止腦疝形成的一個重要環(huán)節(jié)。腦出血后，腦水腫逐漸加重，常在6h開始出現(xiàn)水腫。3～4天內(nèi)達高峰，半個月后逐漸消退。腦水腫的結(jié)果是顱內(nèi)壓增高，甚至導致腦疝發(fā)生，因此控制腦水腫和顱內(nèi)高壓是降低病死率的關(guān)鍵。應(yīng)及時采取積極措施，控制腦水腫。臨床上有指征使用脫水劑時，一般采用靜脈或肌內(nèi)注射，除非患者清醒，顱內(nèi)壓增高不嚴重又無嘔吐，可選用口服藥。在靜脈注射或口服困難時，也可考慮直腸滴注，可用20%甘油或30%甘露醇。在嚴重失水又有顱內(nèi)高壓時，可試行頸動脈內(nèi)注射甘露醇40～60ml，可達到腦組織脫水而對全身影響較少。同時，必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心、腎功能等全身情況來考慮選用脫水劑及其劑量。在昏迷較深或出現(xiàn)腦疝早期征象時，須用強脫水劑。通常應(yīng)選2～3種交替使用，如20%甘露醇、呋塞米(速尿)、甘油類制劑。有心或腎功能不全者，常須先使用呋塞米(速尿)。膠體液，如20%或25%的人血白蛋白，可防止血容量減少，避免低血壓。
急性期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素有助于減輕腦水腫。腎上腺皮質(zhì)激素中以地塞米松抗腦水腫作用最強，特別對血管源性腦水腫，常用量10～15mg加入葡萄糖液中或甘露醇中，靜脈點滴，1～2周內(nèi)減量至停用，激素的作用比較緩慢，由于腦出血的昏迷者多易合并消化道出血和肺部感染，可能因用腎上腺皮質(zhì)激素而加重或掩蓋病情，加上激素降低顱內(nèi)壓作用緩慢，不能迅速抗腦水腫，故不主張常規(guī)使用，尤其是有糖尿病、高血壓、潰瘍病者應(yīng)慎用或禁用。因易誘發(fā)應(yīng)激性胃出血，應(yīng)同時用胃黏膜保護藥。
5.止血藥的應(yīng)用 腦出血的患者是否應(yīng)用止血藥，至今看法不一，各種止血藥主要能阻止腦實質(zhì)毛細血管出血或滲血，對于動脈破裂所致的出血的作用不能肯定。
盲目應(yīng)用止血藥，對有動脈粥樣硬化的患者，有可能增加患缺血性腦血管病、心肌梗死或腎動脈血栓的危險。所以有人反對用止血藥，對有消化道出血者可用止血藥，但要經(jīng)常檢查凝血功能，在有關(guān)化驗指標的監(jiān)護下短期用藥。對于腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下隙者，可考慮應(yīng)用適當?shù)闹寡幬镏委?，以預防再出血。
6.人工冬眠降溫療法 人工冬眠療法可以降低腦的基礎(chǔ)代謝率，減少耗氧量，使腦對缺氧的耐受力增高，從而改善腦缺氧狀態(tài)，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，對腦組織有保護作用，也可減少或避免發(fā)生再出血。
(1)早期低溫：盡量在發(fā)病6h內(nèi)給予，超過7～8h腦保護作用較差。降溫時間不超過48h。若并發(fā)高熱可延長時間。
(2)降溫方法：目前降溫方法很多，設(shè)置先進的低溫室有必要。如條件有限，可采用頭部冰帽+大動脈冰敷+藥物的方法。
(3)逐漸復溫原則：先停用藥物，再撤冰敷，最后撤除冰帽，即可在8～12h內(nèi)完成;這種短期低溫很少有并發(fā)癥，部分出現(xiàn)肌顫和煩躁，可用給予阿曲庫銨(卡肌寧)25mg或安定10mg。
7.手術(shù)治療 由于CT在臨床上廣泛應(yīng)用，已使高血壓腦出血的診斷變得迅速、準確，隨著顯微外科、立體定向手術(shù)等技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)精確性提高，對腦組織的創(chuàng)傷已大大減少，高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證不斷拓寬。
一般認為，血腫在發(fā)病后6h內(nèi)形成，出血后8～24h水腫達高峰，在這之前清除血腫，可能獲得較好的功能恢復。早期手術(shù)不但可以及時清除血腫，解決顱內(nèi)高壓，而且減輕血液分解物對腦組織的破壞，對降低病死率和病殘率具有重要意義。
(1)手術(shù)適應(yīng)證：外科治療高血壓腦出血的手術(shù)適應(yīng)證迄今尚無統(tǒng)一標準。一般認為患者年齡不是特別大，重要臟器功能較好，沒有嚴重的并發(fā)癥如深昏迷、消化道出血、去皮質(zhì)強直、雙瞳孔縮小及中樞性高熱等，并且符合下列條件之一者：
①出血量在20ml以上者。
②丘腦或基底核區(qū)血腫。
③破入腦室者如影響腦水循環(huán)應(yīng)盡早行腦室穿刺引流，同時腰穿1次/d，每次放腦脊液10～20ml，直至病情平穩(wěn)，在嚴格無菌操作下引流管保持1周左右。
④血腫累及腦干以及高齡或腦疝者不宜手術(shù)。
⑤術(shù)前血壓過高者可先降血壓。
⑥血管畸形或動脈瘤破裂者應(yīng)慎重。
⑦小腦半球出血量在20ml左右者。
⑧內(nèi)科保守治療不見好轉(zhuǎn)，病情逐漸加重，或出現(xiàn)腦疝先兆。
(2)手術(shù)時機的選擇：以往人們認為腦出血患者早期病情危重，手術(shù)危險性大，有再出血的危險，手術(shù)應(yīng)在24h后進行。近年來研究表明，高血壓性腦出血一般在出血半小時形成血腫，3h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，6～7h出血停止并出現(xiàn)血腫周圍水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12h達到中度水腫，24h達重度水腫，隨著研究的深入，大多數(shù)學者主張早期或超早期手術(shù)，即發(fā)病6～8h內(nèi)即行手術(shù)能趕在血腫周圍腦組織發(fā)生水腫前，這樣既可緩解血腫對腦組織的壓迫，又可避免腦水腫的發(fā)生，打破出血后血細胞分解、腦組織水腫等一系列繼發(fā)性改變所致的惡性循環(huán)，提高生存率和生存質(zhì)量。一般以出血后3天內(nèi)手術(shù)為宜。對于出血后超過20天者是否采用穿刺，應(yīng)根據(jù)具體情況而定。
(3)手術(shù)方法：常用清除血腫手術(shù)的方法有：
①神經(jīng)內(nèi)鏡治療技術(shù);
②高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù);
③骨瓣或骨窗開顱血腫清除術(shù);
④CT導向立體定向抽吸術(shù)治療;
⑤腦室引流、血腫溶解術(shù)。
8.腦出血的恢復期治療 恢復期治療的目的是促進癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復，改善腦功能，減少后遺癥以及預防復發(fā)。恢復治療的時機是在腦部病變基本穩(wěn)定，腦水腫、顱內(nèi)高壓的臨床癥狀消退，受損的腦功能逐漸恢復時。此期除了原有的內(nèi)科治療外，重點應(yīng)在改善腦血循環(huán)和促進營養(yǎng)代謝方面，應(yīng)注意逐漸選用擴張腦血管的藥物。藥物作用要緩和，開始用低劑量，逐漸增加至治療量，也可由一種逐漸增加藥物種類。在恢復期的另一重要的治療措施是康復治療，尤其是偏癱、失語癥等神經(jīng)功能缺損較重的患者，應(yīng)盡早開始，有步驟地進行，才能獲得較好的效果，顯著減少致殘。
(1)防止再出血：再發(fā)性腦出血是腦血管疾病幸存者中死亡和致殘的主要原因之一。國內(nèi)宋德根等報道再發(fā)性腦出血的間隔時間在3個月～5年，占同期腦出血的19.5%(58/297)。首次發(fā)病后1年內(nèi)再發(fā)者37.9%，2年內(nèi)再發(fā)者75.8%，3年內(nèi)再發(fā)者93%，即絕大多數(shù)患者在3年內(nèi)再發(fā)。
關(guān)于再出血的誘因，Passeros等用聯(lián)合變量分析表明，再發(fā)性腦血管病的危險因素與年齡、性別、高脂血癥、吸煙、重度飲酒及糖尿病沒有明顯關(guān)系，而關(guān)鍵是未能控制的高血壓和血管淀粉樣變。
國內(nèi)宋德根等研究結(jié)果認為：再發(fā)出血的誘因多為高血壓，其次為情緒改變，如激動、悲傷，糖尿病。老年人再出血往往有TIA或缺血性腦血管病的病史，高脂血癥再出血者較少。因此，積極控制高血壓，合理治療糖尿病，并注意情緒的自身調(diào)節(jié)，生活要規(guī)律，飲食要適度，及時治療便秘，是預防再發(fā)性腦出血的重要環(huán)節(jié)。關(guān)于再出血的轉(zhuǎn)歸，宋德根等報道58例均以內(nèi)科治療，好轉(zhuǎn)29例，死亡29例，各占患者數(shù)的50%。
(2)藥物治療：
①鈣通道拮抗藥：腦出血后，血腫周圍腦組織缺血、缺氧，病灶內(nèi)神經(jīng)細胞處于鈣超載狀態(tài)，應(yīng)用鈣通道拮抗藥能減輕超載狀態(tài)防止細胞死亡，改善腦微循環(huán)，增加腦血流供應(yīng)。常用的藥物有：尼莫地平(尼達爾)，20～40mg，3次/d;或尼莫地平(尼莫通)，30mg，3次/d;桂利嗪(腦益嗪)，25mg，3次/d。低血壓、腦水腫明顯、顱內(nèi)壓增高者慎用。
②腦代謝賦活劑：可選用促進神經(jīng)代謝藥物，如吡拉西坦(腦復康)、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、腦蛋白水解物(腦活素)、γ-氨酪酸、泛癸利酮(輔酶Q10)、維生素B族、維生素E以及擴張血管藥物等，也可選用活血化瘀、益氣通絡(luò)等方劑。
(3)飲食控制：
①應(yīng)供給營養(yǎng)豐富和易于消化的食品，滿足機體對蛋白質(zhì)、維生素、無機鹽和總熱能的需求。
②多飲水及常吃半流質(zhì)食物，由于癱瘓患者常有害怕尿多而盡量少飲水的心理，這對患者是不利的。日常膳食中也應(yīng)有飯有湯，尤以常食粥為宜，也可適當吃點咸菜，以便多飲些水。對少數(shù)不愿飲水者，可適當吃一些多汁的新鮮瓜果，以預防便秘及泌尿系感染性疾病發(fā)生。
③注意膳食中纖維素供給。食物不可過于精細，以預防便秘的發(fā)生。忌濃茶、酒類、咖啡和辛辣刺激性食物。
④應(yīng)控制食鹽、膽固醇攝入，增加富含B族維生素的食品。
(4)康復治療：
①被動運動和按摩：當患者肢體沒有肌力時，應(yīng)以被動運動為主，動作要輕巧、緩和，逐個關(guān)節(jié)有節(jié)奏地進行，保證所有關(guān)節(jié)全范圍的活動。每天應(yīng)作2次，每次3遍。以維持關(guān)節(jié)和軟組織的運動功能，防止由于攣縮使運動范圍受限，同時關(guān)節(jié)攣縮會導致局部血液循環(huán)障礙，加重康復的難度。當患者肢體出現(xiàn)功能后，逐漸轉(zhuǎn)為主動運動和被動運動結(jié)合。被動運動應(yīng)特別注意患側(cè)肩關(guān)節(jié)的外展、外旋活動，防止肩關(guān)節(jié)攣縮疼痛。
②主動運動：患者肢體有肌力后，應(yīng)及時開展主動運動。
床上主動活動及起坐訓練：有些腦血管病患者最初將自身看作整個肢體的癱瘓，而不僅僅是一側(cè)癱瘓，感到全身完全無力。克服這種感覺的方法首先是幫助患者學會運用健側(cè)肢體在床上移動身體，同時可作仰臥位的肢體伸屈動作?；颊呤窃谇逍褷顟B(tài)，應(yīng)當及早抬高床頭。對此耐受較好時，坐在床上作肢體功能鍛煉，如拉繩拉物，練習仰臥起坐，仰臥伸手、抬腿使緊縮的肌肉被有力地牽拉，以增加活動范圍。
床邊鍛煉：應(yīng)逐漸使患者學著在床邊坐起來，方法是患者可蜷縮其健側(cè)，而后用健側(cè)下肢置于患側(cè)下肢之下，使患肢從床邊往下放，用健側(cè)上肢支撐著坐起來。此時患者是利用視覺傳入和健側(cè)上肢的本體感覺傳入進行充分地學習和訓練坐位平衡，學會坐位平衡后，進行站立平衡的學習就容易多了。
站立鍛煉：能在床邊鍛煉后，及時創(chuàng)造條件達到扶人拐自立或靠墻自立，繼而離床在室內(nèi)外活動。
③物理療法和針灸治療。
④醫(yī)療體育療法：機體的協(xié)調(diào)是由于頻繁而多次重復訓練產(chǎn)生的，當肢體癱瘓后就會使協(xié)調(diào)喪失。所以，每完成一個復雜的協(xié)調(diào)運動之前，必須具有執(zhí)行每個簡單分解動作的能力。只有從簡單到復雜，循序漸進，持久的重復訓練才能使這些肌肉成為正常活動的一部分。對癱瘓的肌群通過主動-輔助、主動、主動抗重力及抗阻力等運動而使每一組肌肉得到進步，由簡單到復雜，通過多次的重復體育鍛煉，會使肢體的功能逐漸協(xié)調(diào)。
9.腦血管病的卒中單元治療模式
(1)什么是卒中單元：卒中單元(stroke unit)是一種卒中治療管理模式，是指為卒中病人提供相關(guān)的系統(tǒng)性藥物治療、肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。卒中單元的核心工作人員包括臨床醫(yī)生、專業(yè)護士、物理治療師、職業(yè)治療師、語言訓練師和社會工作者。
從以上概念可以把卒中單元的特點概括為：
①針對住院的卒中病人，因此它不是急診的綠色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期間的管理。
②卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)，在這個系統(tǒng)中并不包含新的治療方法。
③這個新的病房管理體系應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式(multidisciplinary care system)，也就是多學科的密切合作。
④病人除了接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復和健康教育。但是，卒中單元并不等于藥物治療加康復治療，它是一種整合醫(yī)療(integrated eare)或組織化醫(yī)療(organized care)的特殊類型。
⑤卒中單元體現(xiàn)了對病人的人文關(guān)懷，體現(xiàn)了以人為本，它把病人的功能預后以及病人和家屬的滿意度作為重要的臨床目標，而不像傳統(tǒng)病房的治療只強調(diào)神經(jīng)功能的恢復和影像學的改善。
(2)卒中單元可分為以下4種基本類型：
①急性卒中單元(acute stroke unit)：收治急性期的病人，通常是發(fā)病1周內(nèi)的病人，在這種卒中單元中強調(diào)監(jiān)護，病人住院數(shù)天，一般不超過1周。
②康復卒中單元(rehabilitation stroke unit)：收治發(fā)病1周后的病人，由于病情穩(wěn)定，更強調(diào)康復。病人住院數(shù)周，甚至數(shù)月。
③聯(lián)合卒中單元(combined acute and rehabilitation stroke unit)：也稱完善卒中單元(comprehensive stroke unit)，聯(lián)合急性和康復的共同功能。收治急性期病人，但住院數(shù)周，如果需要，可延長至數(shù)月。
④移動卒中單元(mobile stroke unit)：也稱移動卒中小組(mobile stroke team)，此種模式中沒有固定的病房，病人收治到不同病房，一個多學科醫(yī)療小組去查房和制定醫(yī)療方案，因此沒有固定的護理隊伍。也有作者認為，此種形式不屬于卒中單元，只是卒中小組(stroke team)。
(3)所有卒中病人都應(yīng)該接受卒中單元治療：卒中單元是卒中醫(yī)療的常見方式，建立卒中單元不是一件困難的事情，因此有必要強調(diào)所有的病人都必須收治到卒中單元進行治療。
為了推行卒中單元，各個國家的卒中指南都強調(diào)了急性期病人應(yīng)該收入卒中單元，其中近年出版的英國皇家醫(yī)學會指南(2000)、歐洲卒中促進會指南(2000)、美國卒中協(xié)會指南(2003)尤其強調(diào)收治(如卒中單元、康復早期介入、多元醫(yī)療小組)的必要性。
2002年我國啟動的北京組織化卒中醫(yī)療工程(Beijing organized stroke care system，BOCSS)項目的運行，將會極大促進我國卒中醫(yī)療水平的提高和向國際體系靠近。
(二)預后
出血量較少且部位較淺者，一般1周后血腫開始自然溶解，血塊逐漸被吸收。腦水腫和顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象逐漸減輕，患者意識也逐漸清醒，最終少數(shù)患者康復較好，多數(shù)患者則遺留不同程度的偏癱和失語等。
1.預后較差的因素
(1)血腫較大，嚴重腦組織破壞，已引起持續(xù)顱內(nèi)壓增高。
(2)意識障礙明顯。
(3)上消化道出血。
(4)腦疝形成。
(5)中樞性高熱。
(6)去皮質(zhì)強直。
(7)70歲以上高齡患者。
(8)有呼吸道或泌尿道感染的并發(fā)癥。
(9)復發(fā)性腦出血。
(10)血壓過高或過低、心功能不全。這些患者可危及生命或留有嚴重的肢體癱瘓或長時間意識障礙。
2.高血壓動脈硬化性腦出血者病死率的影響因素
(1)一般年齡大，病死率高。因此，對于老年腦出血的治療，應(yīng)采取積極慎重態(tài)度。
(2)基礎(chǔ)疾病重和有合并癥的病死率高。既往有動脈硬化、糖尿病、冠心病、肺氣腫等，其重要臟器儲備功能差，應(yīng)激和防御能力下降，容易發(fā)生多器官功能衰竭，病死率高。在治療及發(fā)病過程中并發(fā)感染，電解質(zhì)、酸堿失衡，低血容量狀態(tài)及醫(yī)源性因素等，嚴重影響了各主要臟器的正常代謝，使其功能下降。
(3)感染是多器官功能衰竭及導致死亡的主要原因之一，因此合理應(yīng)用抗生素控制感染是防治多器官功能衰竭的關(guān)鍵。
(4)合并上消化道大出血，是病情兇險的重要標志。合并上消化道出血患者病死率增高。對于有胃病史，尤其是血腫破入腦室者，后者可能是導致上消化道出血最危險的因素。
(5)導致腦出血患者死亡與出血部位、出血量大小、腦室積血情況明顯相關(guān)，出血量越大，對周圍腦組織壓迫越嚴重，腦水腫及顱內(nèi)壓升高越明顯，容易造成中線結(jié)構(gòu)偏移，腦干受壓，導致腦疝形成而死亡。
(6)第三、四腦室積血較多者會引起中腦導水管阻塞，引發(fā)急性梗阻性腦積水，加劇顱高壓和腦水腫。同時血性腦脊液還可直接刺激丘腦下部，引起神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)導致高熱、上消化道出血、腦心綜合征、高血糖等并發(fā)癥發(fā)生。
(7)第四腦室積血還可引起四腦室擴張，直接壓迫腦干，導致腦疝或呼吸驟停。
(8)血腫破入腦室者病死率較未破入腦室者明顯增高，全腦室鑄型病死率更高。如血腫破入腦室，血凝塊阻塞腦脊液通路，應(yīng)行血腫清除加腦室持續(xù)引流，可使病死率大大降低。
(9)腦出血早期的直接死亡原因主要是腦疝，因此，迅速有效解除腦受壓及急性顱高壓是治療成功的關(guān)鍵。當因出血和(或)水腫引起占位效應(yīng)加重，從而導致神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化時，需采用積極治療措施。
(10)綜合治療措施：在腦出血患者的治療過程中，要降低病死率，除積極治療原發(fā)病，還應(yīng)綜合治療，補足每天的熱量，防治上消化道出血、急性腎功能衰竭、繼發(fā)感染等并發(fā)癥發(fā)生，維持呼吸、血容量及心肺功能穩(wěn)定，血壓的調(diào)控亦是很重要的。