(一)治療
膽石癥的治療目的在于緩解癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)，消除結(jié)石，避免并發(fā)癥的發(fā)生。急性發(fā)作期宜先行非手術(shù)治療，待癥狀控制后，進(jìn)一步檢查，明確診斷;如病情嚴(yán)重、非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)在初步診斷的基礎(chǔ)上及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。
1.非手術(shù)療法 主要適應(yīng)證為：初次發(fā)作的青年患者;經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者;臨床癥狀不典型者;發(fā)病已逾3天，無(wú)緊急手術(shù)指征，且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。常用的非手術(shù)療法：主要包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、抗感染、解痙止痛和支持對(duì)癥處理。有休克應(yīng)加強(qiáng)抗休克的治療，如吸氧、維持血容量、及時(shí)使用升壓藥物等。經(jīng)上述治療，多能緩解，待度過(guò)急性期后4～6周，再行確定性膽道手術(shù)，則可使患者免受再次手術(shù)的痛苦。
(1)控制飲食：脂肪類食物可促進(jìn)縮膽囊素(cholecystokinin)的釋放而引起膽囊的收縮，促進(jìn)膽汁的排泌，因此，為了能夠使膽囊及膽道得到適當(dāng)?shù)男菹?，在急性發(fā)作期，應(yīng)禁食脂肪類食物，而采用高糖流汁飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石癥的發(fā)作期或靜止期，均少食為宜。無(wú)膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用，可不必限制。
(2)緩解疼痛：輕度疼痛可經(jīng)控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解癥狀，嚴(yán)重病例除禁食外，應(yīng)插鼻胃管行胃腸減壓，以吸出胃及十二指腸內(nèi)容物、氣體，減少胃十二指腸內(nèi)容物對(duì)膽汁分泌的刺激，有利于膽汁的引流及排出，亦可以消除或減少因縮膽囊素引起的膽囊收縮作用，從而減少膽絞痛的發(fā)作頻率和減輕疼痛的程度。此外，還可以應(yīng)用解痙止痛藥與鎮(zhèn)靜藥。
①硝酸甘油：每次0.3～0.6mg，3～4h于舌下含服1次。亦可應(yīng)用作用時(shí)間長(zhǎng)的硝酸酯類控釋劑。
②阿托品：每次0.5mg皮下或肌內(nèi)注射，每3～4小時(shí)肌內(nèi)注射1次;或山莨菪堿(654-2)20mg加入10%葡萄糖250ml中靜脈點(diǎn)滴，1～2次/d。
③鎮(zhèn)痛藥：哌替啶(度冷丁)或布桂嗪(強(qiáng)痛定)50～100mg肌內(nèi)注射，效果較好。
上述鎮(zhèn)痛藥與解痙藥合用，可以加強(qiáng)止痛效果。但嗎啡能引起Oddi括約肌痙攣，故屬禁忌。有人認(rèn)為膽絞痛與局部前列腺素釋放有關(guān)，可予以吲哚美辛(消炎痛)治療。
(3)利膽及抗感染治療：硫酸鎂口服有松弛Oddi括約肌的作用，使滯留的膽汁易于排出，口服50%硫酸鎂10～15ml，3次/d，于餐后口服(有嚴(yán)重腹瀉者不宜采用);膽鹽能刺激肝臟分泌大量稀薄的膽汁，有利于沖洗膽道，用于癥狀緩解期并持續(xù)數(shù)周，可減少癥狀復(fù)發(fā);去氫膽酸片0.25g或膽酸片0.2g，3次/d，餐后服用。此2種藥在膽道梗阻時(shí)不易采用，以免增加膽道壓力。在急性發(fā)作期膽石癥患者，多伴有細(xì)菌感染，適當(dāng)應(yīng)用抗生素是必要的?？股氐倪x擇應(yīng)考慮其抗菌藥譜、藥物在膽汁中的濃度及其不良反應(yīng)，常選用廣譜抗生素，尤對(duì)革蘭陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物(如甲硝唑等)，最好按照細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果來(lái)選擇。若細(xì)菌感染的種類不明時(shí)，則應(yīng)優(yōu)先選擇在膽汁中濃度最高的抗生素。必要時(shí)在加強(qiáng)抗生素的情況下，使用激素治療，以減輕炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)機(jī)體應(yīng)激能力。
(4)慢性病例的治療：可采用利膽劑，如去氧膽酸、牛膽酸鈉(膽酸鈉)、消炎利膽片、羥甲煙胺(利膽素)、膽樂等，同時(shí)注意飲食調(diào)節(jié)，多能控制發(fā)作。文獻(xiàn)報(bào)道：采用去氧鵝膽酸(CDCA)、熊去氧膽酸(UDCA)行溶石治療，可使部分膽囊結(jié)石縮小或消失，但用藥時(shí)間長(zhǎng)(一般需半年～1年半)，大量應(yīng)用能損害肝臟，停藥后結(jié)石又可復(fù)發(fā)，故對(duì)合適病例可試用。
(5)針刺、中醫(yī)中藥治療：已有報(bào)道對(duì)急性膽道疾病治愈率達(dá)88.2%。主要取穴為膽囊穴、陽(yáng)陵泉、足三里，輔以肝俞、膽俞;重者加用中藥，通過(guò)辨證施治，采用舒肝理氣、利膽止痛，或清熱利濕、通里攻下(常用藥有柴胡、黃芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陳、大黃等)。通過(guò)治療，多數(shù)病例癥狀可得到緩解。慢性患者取中藥治療尤為適宜，但膽道排石湯或豬蹄加耳針等排石療法對(duì)結(jié)石性膽囊炎效果差，且可引起急性化膿性膽管炎、縮窄性十二指腸乳頭炎等，故不宜推廣使用。對(duì)膽管結(jié)石者排石治療效果肯定，常用膽道排石湯。主藥為金錢草30g、廣木香9g、枳殼9g、黃芩9g、大黃6g，隨癥加減：高熱、黃疸、中毒癥狀重者，加茵陳、柴胡、雙花、桅子、地丁等;胸悶、腹痛、腹脹嚴(yán)重者加芍藥、川棟、元胡、厚樸等;納差者選用陳皮、砂仁、雞內(nèi)金、焦山楂、神曲、炒麥芽等;如惡心嘔吐加生姜、半夏、竹茹;腹痛劇烈加芒硝等。一般1劑/d，分2次服;如施“總攻”療法可隔天1次，2～3次/周，4～6次為1個(gè)療程，酌情進(jìn)行4～6個(gè)療程。其原理是：先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加，再注射嗎啡或新斯的明，使Oddi括約肌收縮(即所謂關(guān)門)，造成膽汁貯留、膽道內(nèi)壓力升高，40min后給予硝酸異戊酯、硫酸鎂，加針刺、電針、電極板等治療，使Oddi括約肌開放(即所謂開門)，膽囊收縮，大量膽汁排出，同時(shí)膽管內(nèi)結(jié)石亦隨之排出。此法適應(yīng)于：
①膽總管內(nèi)直徑小于1cm的結(jié)石。
②肝膽管“泥沙”樣結(jié)石。
③肝內(nèi)廣泛小結(jié)石，手術(shù)無(wú)法清除或經(jīng)清除部分梗阻結(jié)石后仍有殘余結(jié)石者。
④癥狀輕，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的較大結(jié)石。
⑤手術(shù)前后排出小塊結(jié)石，減輕膽道炎癥，以利手術(shù)和防止結(jié)石復(fù)發(fā)。
⑥有其他嚴(yán)重疾病，不適于手術(shù)治療者。但對(duì)主要膽管狹窄或狹窄近端結(jié)石，則不宜采用。非手術(shù)治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，如病情惡化、中毒休克者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。
(6)其他治療：膽石癥的急性發(fā)作期伴膽道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)黃疸及皮膚瘙癢，控制黃疸所致的瘙癢可用爐甘石洗劑洗擦，或應(yīng)用去雙氫麥角堿(氫麥角胺)1mg。還可考慮使用能與膽酸結(jié)合的陽(yáng)離子交換樹脂考來(lái)烯胺(消膽胺)和肝酶誘導(dǎo)劑如利福平、苯巴比妥等。抗組胺藥也可止癢，但療效不理想。值得一提的是，考來(lái)烯胺(消膽胺)對(duì)完全性梗阻性黃疸的瘙癢無(wú)治療效果;另外，對(duì)長(zhǎng)期服用考來(lái)烯胺(消膽胺)者應(yīng)注意補(bǔ)充維生素A、D、K等脂溶性維生素及鈣鹽。晚近報(bào)道應(yīng)用阿片受體拮抗藥-納絡(luò)酮和5-HT3受體拮抗藥-恩丹西酮等有止癢效果，但經(jīng)驗(yàn)不多。
(7)經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTD)：對(duì)膽管嚴(yán)重梗阻或化膿性膽管炎者，可行PTD術(shù)，以引流膽道、降低膽道壓力、控制感染、減少病死率、贏得手術(shù)時(shí)間等。
(8)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開術(shù)(EPT)：此方法適應(yīng)于直徑<3cm的膽總管結(jié)石，乳頭狹窄經(jīng)ERCP證實(shí)伴有膽總管擴(kuò)張、淤膽等。術(shù)后可自行排石，或以取石器械取出結(jié)石，同時(shí)可在膽總管內(nèi)放置長(zhǎng)引流管、行膽-鼻引流。
(9)體外震波碎石：此方法對(duì)膽囊結(jié)石效果差，雖可碎石，但不一定能排凈，仍有復(fù)發(fā)結(jié)石可能，況且有一定并發(fā)癥，價(jià)格昂貴。膽管內(nèi)結(jié)石可以試用。
2.溶石藥物治療 藥物溶石治療包括口服溶石藥物治療和局部注射溶石藥治療。
(1)口服溶石藥物治療：口服溶石藥物治療膽石癥，是以攝入的膽酸能在小腸內(nèi)充分吸收且該膽酸又能增加膽固醇的溶解為基礎(chǔ)的，所以僅對(duì)膽固醇性結(jié)石有效，對(duì)膽色素性結(jié)石和含鈣的結(jié)石基本無(wú)效。膽固醇在水中的最大溶度是200μg/L，在膽酸和卵磷脂最佳存在狀態(tài)下，膽固醇的溶解度為20～40g/L，50分子的膽酸可溶解1分子的膽固醇。鵝去氧膽酸(chenodesoxycholic acid，CDCA)和熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)均能增加膽汁中的膽酸的濃度，同時(shí)繼發(fā)性減少肝臟內(nèi)膽固醇的分泌;鵝去氧膽酸(CDCA)可減少膽固醇的合成，而UDCA可減少膽固醇的吸收，還可誘導(dǎo)在膽石表面形成膽固醇-卵磷脂微膠粒，加速結(jié)石溶解。鵝去氧膽酸(CDCA)單獨(dú)使用的溶石率較低，20%～40%，需服藥6～9個(gè)月，停藥后復(fù)發(fā)率達(dá)50%，長(zhǎng)期服藥約1/4的病人出現(xiàn)肝炎、腹瀉和高脂血癥等不良反應(yīng)。建議治療劑量為非肥胖者12～15mg/(kg·d)，而肥胖者因膽道內(nèi)膽固醇含量增加至18～20mg/(kg·d)。熊去氧膽酸(UDCA)的溶石作用較鵝去氧膽酸(CDCA)快，且毒副作用小，但價(jià)格較昂貴，其治療建議劑量為8～10mg/(kg·d);肥胖者需加大劑量。由于鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)溶膽石的作用有所差異，有人發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥的溶石作用較兩者單獨(dú)用藥效率可提高50%，不良反應(yīng)明顯減少，病人容易接受。聯(lián)合治療的建議劑量鵝去氧膽酸(CDCA)6～8mg/(kg·d)，熊去氧膽酸(UDCA) 5mg/(kg·d)，療程1～2年，有效率達(dá)50%～90%。如連續(xù)治療9個(gè)月，仍未見明顯溶石效果，常提示結(jié)石不易溶解。對(duì)含鈣陽(yáng)性結(jié)石患者，合并較重腸炎、以往患有肝病或糖尿病時(shí)則不宜應(yīng)用。
(2)經(jīng)皮、經(jīng)肝膽囊置管藥物直接溶石：經(jīng)皮、經(jīng)肝膽囊置管及經(jīng)十二指腸鏡置入鼻膽導(dǎo)管，將導(dǎo)管與膽石接觸，注入溶石劑進(jìn)行溶石治療。
溶解膽固醇結(jié)石的藥物：
A.單辛脂(monooctanoin，MO)：是一種半合成植物油，局部注入MO 5天開始出現(xiàn)溶石作用，此藥60%的病人出現(xiàn)不良反應(yīng)，有劇烈腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐及血清堿性磷酸酶增高等。因本藥有黏稠度，故設(shè)備需灌注泵，使灌注入膽囊內(nèi)的藥物與結(jié)石充分接觸。
B.甲基叔丁醚(methyl tert-butyl ether，MTBE)：適用于膽固醇性膽囊結(jié)石的治療，尤其適合不適宜開腹手術(shù)或腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)的患者，注入藥物1～5天開始出現(xiàn)溶石作用。其主要不良反應(yīng)為腹痛、惡心、嘔吐、血管內(nèi)溶血反應(yīng)(藥物可能進(jìn)入血管)，甚至出現(xiàn)急性腎功能衰竭等，若MFBE被誤注入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)可導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。
②溶解膽色素結(jié)石的藥物：包括二甲基亞砜胺(DM50)、依他酸鈉(Na-EDTA)、六甲基磷酸鈉(Na-HMP)、苧烯、乙硫基乙酸等。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)這些藥物均有一定的溶石作用，但因接觸溶石效果并不理想且有一定的毒副作用而限制了其臨床應(yīng)用。
3.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù) 近年來(lái)治療內(nèi)鏡的迅速發(fā)展，如內(nèi)鏡下十二指腸乳頭切開取石(用氣囊或網(wǎng)籃取石)，碎石網(wǎng)籃碎石，經(jīng)口膽道鏡直視下激光、液電及高頻電流碎石等對(duì)膽管結(jié)石的治療都取得良好的效果，使須做手術(shù)治療的患者免除了手術(shù)痛苦，尤其對(duì)不宜做手術(shù)或不能耐受手術(shù)的患者，提供了新的治療措施。
(1)十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)：首次內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)于1968年完成，5年后，內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)作為一種非手術(shù)而又能有效地排出膽道結(jié)石的技術(shù)，也開始應(yīng)用于臨床，在美國(guó)估計(jì)每年要做15萬(wàn)例次括約肌切開術(shù)，其中大部分病例是為了排出膽道結(jié)石，亦可協(xié)助完成其他治療。
①EST的適應(yīng)證：
A.膽總管結(jié)石：包括原發(fā)性、復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石或膽總管殘余結(jié)石。
B.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石：可先行EST清除膽總管結(jié)石后，再行膽囊結(jié)石治療。
C.膽總管狹窄：EST可解除膽總管下端的狹窄而緩解癥狀，并有利于膽囊結(jié)石的排出。
D.反復(fù)發(fā)作的膽石性胰腺炎(或伴有膽囊結(jié)石)：EST可排出膽總管結(jié)石而阻止胰腺炎再發(fā)。
E.其他膽系疾?。喊懙阑紫x癥、急性梗阻性化膿性膽管炎、壺腹部惡性腫瘤性梗阻及Oddi括約肌功能障礙等。
②EST的禁忌證：
A.上消化道狹窄致十二指腸鏡不能通過(guò)狹窄部到達(dá)十二指腸乳頭部者。
B.膽總管下端狹窄的長(zhǎng)度經(jīng)ERCP證實(shí)超出十二指腸壁段，EST達(dá)不到治療目的者。
C.凝血機(jī)制障礙者。
D.嚴(yán)重的全身性疾病，如心、腦、肝及腎臟功能嚴(yán)重受損或功能衰竭不能耐受EST者。
E.不能配合檢查治療者，如精神病患者。
③EST的并發(fā)癥：
A.出血：出血多因切開時(shí)電凝不夠、切開過(guò)快過(guò)猛所致，一般出血可采用局部噴灑止血藥物或全身應(yīng)用止血藥物治療。大出血多由十二指腸后動(dòng)脈損傷引起，局部止血效果極差，應(yīng)輸血并及時(shí)外科手術(shù)治療以降低病死率。
B.膽管炎：多因結(jié)石嵌頓后引起，近年來(lái)碎石網(wǎng)籃應(yīng)用于臨床，結(jié)石嵌頓的發(fā)生率有所減少。
C.穿孔：發(fā)生穿孔多是切口超過(guò)膽管十二指腸壁段后所致，如發(fā)生穿孔應(yīng)采用禁食、胃腸減壓，全身應(yīng)用抗生素及營(yíng)養(yǎng)治療。如發(fā)生嚴(yán)重的膽汁性或細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)外科治療。
遠(yuǎn)期并發(fā)癥有平滑肌破壞、乳頭肌結(jié)構(gòu)改變、乳頭肌功能永久性喪失等，導(dǎo)致膽管中細(xì)菌叢生、膽汁中存在細(xì)胞毒性物質(zhì)、膽管黏膜發(fā)生慢性炎癥等。
(2)EST后取石方法：
①氣囊取石法：對(duì)膽總管內(nèi)較小的結(jié)石，EST后，可插入氣囊管到結(jié)石上方，再向氣囊內(nèi)注氣使其充盈，在X線監(jiān)視下拉出氣囊管，結(jié)石亦隨之拉出。此方法可反復(fù)進(jìn)行。
②網(wǎng)籃取石法：將網(wǎng)籃收攏至導(dǎo)管內(nèi)，在X線監(jiān)視下將導(dǎo)管插至結(jié)石上方，送出網(wǎng)籃，將結(jié)石網(wǎng)入籃內(nèi)，再收緊網(wǎng)籃，將導(dǎo)管退至十二指腸腔內(nèi)。網(wǎng)籃取石能立即解除膽汁淤滯性梗阻，防止結(jié)石嵌頓。操作切忌用力過(guò)大，以免造成切口部位損傷、撕裂。
③機(jī)械碎石法：先用網(wǎng)籃套住大結(jié)石，將其收入金屬套管內(nèi)，再經(jīng)手柄加壓使結(jié)石破碎，破碎后的結(jié)石可隨網(wǎng)籃導(dǎo)管退至十二指腸內(nèi)。如果破碎結(jié)石過(guò)小，網(wǎng)籃不能網(wǎng)住，可改用氣囊導(dǎo)管法取石。該法主要適用于膽總管內(nèi)2.0cm以上的結(jié)石。如果膽管內(nèi)充滿結(jié)石或結(jié)石過(guò)大，導(dǎo)管不能通過(guò)或網(wǎng)籃不能張開時(shí)，先行鼻膽管引流，從鼻膽管內(nèi)注入溶石藥物，待結(jié)石變小后再行網(wǎng)籃或網(wǎng)籃碎石取石。
④經(jīng)口膽道鏡取石：膽管內(nèi)先插入鼻膽管引流，然后先插入母鏡至十二指腸乳頭切開處，再將子鏡(膽道鏡)通過(guò)母鏡的工作通道插入膽管內(nèi)。根據(jù)結(jié)石的位置、大小與數(shù)量，可采取不同的碎石方法。
A.液電碎石法：將液電碎石探頭由膽道鏡工作通道插至結(jié)石表面，經(jīng)鼻膽管灌注生理鹽水過(guò)程中進(jìn)行放電碎石，每次放電1～2s，破碎后的小結(jié)石可自行排出，或再用網(wǎng)籃取石法取石。此法碎石成功率達(dá)90%以上，并發(fā)癥少，是一種有效安全的方法。操作時(shí)應(yīng)注意：探頭與膽管鏡鏡面保持一定的距離，以免探頭放電時(shí)損傷內(nèi)鏡。
B.激光碎石法：先將光導(dǎo)纖維經(jīng)膽道鏡工作通道插入至結(jié)石前5mm(光導(dǎo)纖維頭端也必須與膽道鏡端有一定的距離)，Nd：YAG激光的輸出功率根據(jù)結(jié)石的成分而定。
C.高頻電流碎石法：EST后，插入鼻膽引流管，碎石前先用5%葡萄糖溶液沖洗膽道(不能用生理鹽水和含電解質(zhì)的溶液)，繼而插入碎石電極，距結(jié)石5～6mm處時(shí)，伸出鋼絲電極，邊通電邊推進(jìn)電極直至結(jié)石破碎為止。
(3)氣囊擴(kuò)張術(shù)后取石：由于已知的危險(xiǎn)和長(zhǎng)期去除括約肌功能后可能產(chǎn)生不利后果，故有些學(xué)者建議對(duì)膽總管內(nèi)的小結(jié)石應(yīng)該采取乳頭擴(kuò)張術(shù)后取石，不切開括約肌在理論上的主要優(yōu)點(diǎn)是近期并發(fā)癥少，保留括約肌的功能，并可避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥(如乳頭部分纖維化、平滑肌破壞，或者乳頭括約肌結(jié)構(gòu)改變、乳頭肌功能永久性消失，導(dǎo)致膽管中細(xì)菌叢生、膽汁中存在細(xì)胞毒性物質(zhì)、膽管黏膜發(fā)生慢性炎癥等)。氣囊擴(kuò)張術(shù)后膽管結(jié)石一次取凈率為89%(其中9%需同時(shí)進(jìn)行乳頭切開)。但氣囊擴(kuò)張術(shù)后取石操作時(shí)間較EST取石長(zhǎng)，胰腺炎和膽管炎等并發(fā)癥較EST高，所以氣囊擴(kuò)張不作為常規(guī)治療，只用于EST可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，如患者有凝血機(jī)制異常。
(4)膽管結(jié)石未取出的支架治療：對(duì)未取出結(jié)石的患者短時(shí)內(nèi)放置膽管支架的作用在于緩解癥狀和方便再次取石(通過(guò)縮小結(jié)石大小)。適用于懷孕婦女或有癥狀的高危結(jié)石患者(年齡>70歲或疾病造成機(jī)體極度衰弱的患者)。
膽石癥的非手術(shù)治療方法較多，各有特點(diǎn)且有自身的局限性，需根據(jù)患者的病情、身體狀況、經(jīng)濟(jì)條件加以選擇，合理應(yīng)用。
4.體外沖擊波(震波)碎石術(shù)(Extracorporeal shock wave lithotrity，ESWL) 利用液電、壓電或磁電產(chǎn)生沖擊波碎石，其療效取決于結(jié)石的性質(zhì)、大小、數(shù)量、鈣化程度及其沖擊波的能量、碎石次數(shù)、膽囊功能等因素，膽石經(jīng)擊碎后可自行排出。同時(shí)配合口服溶石藥物(CDCA、UDCA)及ERCP網(wǎng)籃取石、乳頭肌切開或放置膽道支架效果更好。ESWL治療后約有1/3的患者出現(xiàn)膽絞痛，8%～14%的患者局部皮膚出現(xiàn)紫癜或淤點(diǎn)，其他少見并發(fā)癥有膽道梗阻、膽囊炎、胰腺炎及血尿、肝內(nèi)血腫等。
(1)ESWL的適應(yīng)證為：
①癥狀性膽囊結(jié)石。
②口服膽囊造影提示膽囊功能正常。
③膽囊陰性結(jié)石。
④直徑5～25mm單顆結(jié)石及直徑5～15mm的2～5顆結(jié)石。
(2)禁忌證：
①口服膽囊造影不顯影或顯影的膽囊位置過(guò)高或有畸形因素致結(jié)石定位困難者。
②膽囊陽(yáng)性結(jié)石。
③膽囊急性炎癥期。
④凝血機(jī)制障礙。
⑤有嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病及胃、十二指腸潰瘍患者。
⑥B超顯示膽囊萎縮或膽囊壁增厚達(dá)5mm以上者。
⑦妊娠期婦女。
5.手術(shù)治療　事實(shí)證明傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)后，不僅消除了癥狀，而且可發(fā)生如下生理性改變：膽酸池減少;增加了膽酸的再循環(huán)頻率;延遲了餐后血清膽酸的升高;增加了膽酸的分泌率;增加了卵磷脂的分泌率;增加了膽酸的利用;減少了石膽酸的生成。上述生理改變均減少了結(jié)石在膽道中的發(fā)生率。其缺點(diǎn)有切口長(zhǎng)、組織創(chuàng)傷大、患者承受的痛苦大、術(shù)后恢復(fù)慢等。
(1)適應(yīng)證：急性期如出現(xiàn)明顯全身中毒癥狀、腹膜刺激征、黃疸加深者應(yīng)緊急手術(shù)。對(duì)病史長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、膽道已有明顯的器質(zhì)性病變者，如結(jié)石性膽囊炎、較大的膽總管結(jié)石及原發(fā)性膽管結(jié)石、有較重癥狀的肝內(nèi)結(jié)石、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石伴有膽(肝)總管明顯擴(kuò)張者及膽道感染合并有Oddi括約肌狹窄等，在急性癥狀控制后行擇期手術(shù)。
(2)手術(shù)時(shí)機(jī)：可選擇：
①急性膽囊炎無(wú)論非手術(shù)治療與否，具備急癥手術(shù)指征者，在短期術(shù)前準(zhǔn)備后，宜在發(fā)病48h以內(nèi)，施行急癥手術(shù)。已逾48h者宜非手術(shù)治療，但有不同見解。
②慢性膽囊炎膽石癥者，若無(wú)明顯禁忌證，膽道影像學(xué)證實(shí)有結(jié)石存在或膽囊不顯示者，均應(yīng)擇期施行手術(shù)。
③膽道結(jié)石與膽管炎者，在非發(fā)作期間應(yīng)在良好的術(shù)前準(zhǔn)備后，擇期進(jìn)行膽道確定性手術(shù)。
在急性發(fā)作期，一開始仍應(yīng)積極非手術(shù)治療，以此作為術(shù)前準(zhǔn)備、隨時(shí)手術(shù)，如在12～24h內(nèi)癥狀沒有明顯改善，甚至出現(xiàn)低血壓、意識(shí)障礙、急性重癥膽管炎、休克不能糾正者，應(yīng)立即手術(shù)，實(shí)施膽道減壓、取出關(guān)鍵性結(jié)石、T管引流，以挽救病人生命，日后再行膽道確定性手術(shù)。
(3)術(shù)前準(zhǔn)備：
①膽道疾病的診斷與手術(shù)方案確定后，除做好病人的思想工作、消除顧慮、配合手術(shù)治療外，應(yīng)了解病人藥物過(guò)敏史、激素應(yīng)用情況，以防止嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生及皮質(zhì)功能不足造成術(shù)中、術(shù)后低血壓或嚴(yán)重意外。
②應(yīng)充分了解患者有無(wú)嚴(yán)重的內(nèi)科性疾病存在，尤其老年患者，常有各器官各系統(tǒng)的退行性改變，如心血管疾病、老年性慢性支氣管炎與肺氣腫、肺功能不全、糖尿病、肝硬化、腎功能不全等等，均增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性和并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)與內(nèi)科合作，改善有關(guān)疾病的狀況，以增加安全性，也可有針對(duì)性地減少這些器官的負(fù)荷，達(dá)到術(shù)后順利康復(fù)。膽囊炎膽石癥病人，有的因長(zhǎng)時(shí)間的膽道感染，屢發(fā)膽道梗阻、肝實(shí)質(zhì)損害，全身狀況較差，常有營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、納差、低蛋白血癥、貧血、黃疸等，術(shù)前需要有一段時(shí)間恢復(fù)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，必要時(shí)輸血或血漿、人血白蛋白等，并以中西醫(yī)結(jié)合治療，改善患者全身狀況，增進(jìn)食欲，增強(qiáng)手術(shù)的耐受力。
③測(cè)定凝血酶原時(shí)間。黃疸病人多有凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)前3天應(yīng)注射維生素K(結(jié)合靜脈輸液，每天給予維生素K1 20～30mg)，如仍不能糾正，非急癥，宜暫緩手術(shù)。
④對(duì)新近有膽系感染者，術(shù)前2天應(yīng)予抗生素治療;對(duì)術(shù)前有肺部感染者，應(yīng)在充分治療后，術(shù)前術(shù)后亦應(yīng)使用抗生素治療;對(duì)較大、時(shí)間較長(zhǎng)的膽道手術(shù)者，術(shù)前宜用抗生素來(lái)預(yù)防感染治療。
⑤對(duì)有蛔蟲感染者，術(shù)前應(yīng)做驅(qū)蛔治療。
⑥作有關(guān)輔助檢查。應(yīng)全面地了解肝功能，對(duì)乙肝五項(xiàng)也應(yīng)測(cè)定，測(cè)定腎功能，做胸透、心電圖，必要時(shí)作胃腸鋇餐等檢查，以便了解其他疾病存在與否，以便及時(shí)處理。
⑦應(yīng)作過(guò)敏試驗(yàn)，如碘、青霉素、鏈霉素以及有關(guān)麻醉藥物等的過(guò)敏試驗(yàn)。
⑧手術(shù)清晨應(yīng)禁食，必要時(shí)可插管進(jìn)行胃腸減壓。
急癥手術(shù)要求在4～6h內(nèi)作好各種準(zhǔn)備，以保證急癥手術(shù)的施行。
(4)手術(shù)方法：
①膽囊切除術(shù)：是膽囊結(jié)石、急慢性膽囊炎的主要外科治療方法，可徹底消除病灶，手術(shù)效果滿意。但非結(jié)石性膽囊炎膽囊切除效果不及結(jié)石者，故宜取慎重態(tài)度。膽囊切除后，膽管可代償性擴(kuò)大，對(duì)生理影響不大，僅對(duì)膽汁不能充分濃縮，使脂肪消化稍減弱，所以正確的膽囊切除對(duì)病人無(wú)害。手術(shù)方法有兩種：由膽囊底開始的所謂逆行法和自膽囊頸開始的順行法膽囊切除術(shù)，多采用前者。此法可避免膽管誤傷，而后者出血少，但如膽囊周圍炎癥水腫嚴(yán)重時(shí)，手術(shù)常有困難。對(duì)適合病例，可采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)。
②膽囊造瘺術(shù)：近年已不常用，僅適用于膽囊周圍炎性粘連嚴(yán)重、切除膽囊困難很大，可能誤傷膽(肝)總管等重要組織者;膽囊周圍膿腫，膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎，病情危重者;或年老全身情況衰竭、不能耐受膽囊切除術(shù)者。本術(shù)目的是切開減壓引流，取出結(jié)石，度過(guò)危險(xiǎn)期，以后再酌情行膽囊切除術(shù)，因此，病人可能蒙受再次手術(shù)之苦，故不可濫用。
③膽總管探查引流術(shù)：是治療膽管結(jié)石的基本方法。目的為探查膽道通暢的情況，取出其中結(jié)石，沖洗膽道，T管引流，消除膽道感染。膽總管探查的指征是：有梗阻性黃疸病史;慢性膽管炎，膽總管擴(kuò)張1.0cm以上或膽管壁增厚者;膽(肝)總管內(nèi)有結(jié)石、蛔蟲、腫瘤等;膽道感染、膽管穿刺抽出的膽汁混濁或呈膿性或有絮狀物或有殘?jiān)?膽囊內(nèi)有多數(shù)細(xì)小結(jié)石，有可能下降至膽總管者;肝膽管結(jié)石;膽囊與膽總管內(nèi)雖無(wú)結(jié)石，但肝臟表面有炎性粘連，有擴(kuò)張的小膽管，肝纖維組織增多，肝葉(段)有萎縮或腫大者;慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎，或全胰腺腫大、變硬者;靜脈膽道造影有“滯留密度增加征”者等。探查應(yīng)仔細(xì)，防止遺漏病變，必要時(shí)，配合術(shù)中膽道造影或使用膽道鏡。一般應(yīng)切除膽囊，T管內(nèi)徑宜大些，有利于小結(jié)石排出或術(shù)后非手術(shù)治療。
④膽腸內(nèi)引流術(shù)：
A.膽總管十二指腸吻合術(shù)：分側(cè)側(cè)吻合與端側(cè)吻合。可使膽汁經(jīng)短路流入腸道，約86%的病例獲得較好的效果。手術(shù)指征為：縮窄性十二指腸乳頭炎膽總管明顯增粗，直徑在1.5～2.0cm以上者;慢性胰腺炎所致的膽總管下端較長(zhǎng)范圍的管狀狹窄與梗阻：原發(fā)性膽管結(jié)石、慢性膽管炎、復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石等。本手術(shù)要求吻合口近端不能有梗阻因素存在，如肝內(nèi)膽管狹窄與結(jié)石、膽總管擴(kuò)張不明顯等，否則將發(fā)生難以控制的上行感染。吻合口應(yīng)>2.0cm，并應(yīng)盡量低位，應(yīng)切除膽囊。
B.Oddi括約肌切開成形術(shù)：本手術(shù)實(shí)質(zhì)上是一種低位膽總管十二指腸吻合術(shù)，其手術(shù)指征、注意事項(xiàng)同膽總管十二指腸吻合術(shù)。當(dāng)膽總管直徑在1.5～2.0cm以內(nèi)時(shí)，膽總管下端結(jié)石嵌頓、其下端狹窄范圍不長(zhǎng)者，同時(shí)合并有胰管開口狹窄者，應(yīng)選用本手術(shù)。但此術(shù)略復(fù)雜，有一定并發(fā)癥。
C.膽管空腸Roux-y吻合術(shù)：本手術(shù)是治療膽管結(jié)石、膽管炎常用的手術(shù)方法。它能將食糜轉(zhuǎn)流，減少了上行感染機(jī)會(huì)，手術(shù)機(jī)動(dòng)性大，吻合口無(wú)張力、吻合口大，能有效避免再狹窄。從長(zhǎng)遠(yuǎn)效果和并發(fā)癥的發(fā)生率上觀察，較膽總管十二指腸吻合術(shù)吻合更優(yōu)越。其適應(yīng)證為：慢性化膿性膽管炎、膽(肝)總管明顯擴(kuò)大者;復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石、膽管明顯擴(kuò)張者;膽道殘余結(jié)石合并復(fù)發(fā)性膽管炎者;肝內(nèi)膽管結(jié)石、無(wú)法清除干凈的結(jié)石或肝內(nèi)廣泛結(jié)石者。由于本手術(shù)操作復(fù)雜，故一般在良好的術(shù)前準(zhǔn)備后擇期進(jìn)行。其吻合方式以端-側(cè)、側(cè)-側(cè)和端側(cè)-側(cè)吻合較為常用。要求吻合口內(nèi)放置引流管，防止術(shù)后早期膽汁漏，促進(jìn)吻合口愈合。常規(guī)放置腹腔引流管，以避免膈下膽汁積聚和感染。
⑤肝葉切除術(shù)：適用于肝內(nèi)膽管結(jié)石多，局限于一側(cè)肝葉(段)內(nèi)，不能采用其他手術(shù)取凈結(jié)石者，或肝組織有萎縮者。應(yīng)切除病變肝葉(段)，以根除病灶。
(二)預(yù)后
1.膽囊結(jié)石　目前仍以手術(shù)治療為主，一些非手術(shù)療法如體外震波碎石，溶石等雖有一定的療效，但療程長(zhǎng)、副作用較多，效果不確切。
2.內(nèi)鏡取石：經(jīng)內(nèi)鏡將膽總管下端的十二指腸乳頭開口連同部分括約肌切開，送入取石網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管取石，較大結(jié)石可送入機(jī)械碎石器破碎(攪碎)后取出結(jié)石，成功率90%以上，但也有切口出血、十二指腸穿孔、急性胰腺炎、膽道感染并發(fā)癥，發(fā)生率1%～6%。