(一)治療
糖尿病治療的主要目的包括：糾正代謝紊亂，消除癥狀，保障(兒童患者)正常生長發(fā)育，維護良好的學習、生活和工作的能力;預防各種急性或慢性并發(fā)癥和伴隨癥的發(fā)生，延長壽命，降低病殘率和病死率。在獲得上述目的的同時，不應過多限制患者的生活質量。糖尿病治療的原則為：持之以恒、綜合管理。糖尿病的治療不僅包括高血糖的控制，尚需同時針對一些合并癥(如高血壓、脂質代謝紊亂等)和各種并發(fā)癥等采取綜合治療。糖尿病高血糖的治療一般包括合理運用糖尿病教育、飲食治療、運動療法、藥物治療及自我監(jiān)測等多種手段，盡可能使糖代謝控制正?；蚪咏?。血糖控制良好：空腹血糖<6.0mmol/L，餐后2h血糖<8.0mmoL/L，HbA1c<7.0%或6.5%;血糖控制較好：空腹血糖6～8mmol/L，餐后2h血糖8～10mmol/L，HbA1c<9.0%;超過上述值為血糖控制差。
(二)預后
1.糖尿病是一種尚不能根治但可以良好控制的疾病，運用好現(xiàn)在的治療方法，絕大多數(shù)患者可以如正常人一樣生活、工作。
2.糖尿病可導致嚴重的并發(fā)癥，這些并發(fā)癥可使患者喪失勞動力，甚至引起死亡。這些并發(fā)癥中有的可以避免、有的可以治好、有的可以改善、有的發(fā)展相當緩慢。并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展和帶來的后果的嚴重性與否，直接或間接地與糖尿病控制好壞有關。
3.很多糖尿病患者并無任何癥狀，不少患者一發(fā)現(xiàn)有糖尿病就已經(jīng)有了糖尿病并發(fā)癥。
4.糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展除與高血糖有關外，還與其他因素有關，如高血壓、高血脂、肥胖、過少參加體力活動、飲食結構、遺傳等。在這些因素中，有的完全可以控制，有的可以部分控制，有的則不能控制。控制糖尿病的危險因素是非常重要的。
近年來雖對遺傳問題、病毒感染、自身免疫和拮抗胰島素的激素等許多病因學上問題進行研究，但至今尚乏病因治療措施，環(huán)孢霉素A(cyclosporin A)僅對少數(shù)早期Ⅰ型病例有效，胰島移植及胰腺移植僅初見成效，人工胰臟(胰島素泵)，雖能較好控制代謝，但對長期防治慢性并發(fā)癥尚乏可靠數(shù)據(jù)。因此，臨床上對于患者的治療目的著重于嚴格控代謝紊，尤其是高血糖癥，糾正肥胖和高血壓等并存癥，促進β細胞功能恢復，保證正常生長發(fā)育與妊娠過程，防治并發(fā)癥，提高生活質量。
自從93年美國多中心糖尿病控制和并發(fā)癥臨床研究(DCCT)結果發(fā)表以來，嚴格控制高血糖可以明顯減少各種慢性并發(fā)癥50%～70%，已為各國糖尿病醫(yī)務人員所接受而不再懷疑。
具體防治措施如下：
(一)宣傳教育　由于約有半數(shù)以上的早期患者并無癥狀或癥狀輕微，常不能及時確診和得到防治，因而要大力開展糖尿病宣傳教育，讓已確診的患者了解糖尿病并逐漸熟悉飲食，運動，用藥和尿糖、血糖監(jiān)測等基本措施的綜合治療原則，配合醫(yī)務人員提高控制質量;讓>50歲的對象，尤其是前述高危對象，每年做一次餐后2小時的血糖篩選檢查，使無癥狀的患者盡多盡早得到確診和防治。
教育內容中尚需包括長期堅持飲食治療的重要意義，尿糖和血糖儀檢測方法，必須注意胰島素治療者，還應學會無菌注射法，低血糖反應及初步處理等。
教育活動可采用開學習班，座談會，觀看幻燈片，錄像帶，科技電影或甚而個別談心。
(二)飲食治療　適當節(jié)制飲食可減輕β細胞負擔，對于年長、體胖而無癥狀或少癥狀的輕型病例，尤其是血漿胰島素空腹時及餐后不低者，往往為治療本病的主要療法。對于重癥或幼年型(Ⅰ型)、或脆性型病者，除藥物治療外，更宜嚴格控制飲食。飲食中必須含有足夠營養(yǎng)料及適當?shù)奶恰⒌鞍踪|和脂肪的分配比例。根據(jù)患者具體需要和生活習慣等估計如下：
1.按病人年齡、性別、身高從表2得出標準體重。
或應用簡單公式算出標準體：
標準體重(kg)=身高(cm)-105
2.根據(jù)標準體重及工作性質，估計每日所需總熱量：休息者每日每公斤體重給予熱量0.1～0.13MJ(25～30kcal)、輕體力勞動者0.13～0.15MJ(30～35kcal)、中度體力勞動者0.15～0.17MJ(35～40kcal)、重度體力勞動者0.17MJ(40kcal)以上。兒童(0～4歲，每日每公斤體重0.2MJ(50kcal)、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良者及消耗性疾病者應酌情增加，肥胖者酌減(可減至每日5MJ(1200kcal)以mw )，使病人體重下降到正常標準5%以下，?？墒贡静〉玫綕M意控制。
3.食物中糖、蛋白質、脂肪分配比例(按熱量計)
⑴蛋白質按成人每日每公斤標準體重0.8～1.2g(平均1.0g)計算，約占總熱量的15%～20%。孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右，視需要而定。
⑵從總熱量減去蛋白質所供熱量為糖及脂肪的熱量，脂肪量可根據(jù)體征、血脂高低及飲食習慣等需要而定，約每日每kg標準體重0.6～1.0g，占總熱量的30%～35%以下。其余為糖類，占總熱量的50%～65%。按我國人民生活習慣，常用的主食量(碳水化合物)250～400g/d，糖尿病人可進食200～350g或更多，脂肪量約為40～60g。如肥胖病人，尤其有血脂蛋白過高者，或有冠心病等動脈粥樣硬化者，脂肪攝入量宜適當控制于總熱量的30%以下。如血膽固醇過高或為高脂蛋白血癥Ⅱ型，每日膽固醇攝入量應低于300mg，如甘油三酯過高或為高脂蛋白血癥Ⅳ型者則宜限總熱量及糖和脂肪攝入量。如有乳糜微粒血癥者(第Ⅴ、Ⅰ型)亦宜限制總熱量及脂肪攝入量。使體重緩慢下降到正常標準5%上下。所用脂肪以不飽和脂肪酸為宜。完全休息的病人第d主食200～250g(米飯或面食)、輕體力勞動者250～300g，中體力勞動者300～400g，重體力勞動者400～500g以上。
4.熱量分布　三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5，或分成四餐，1/7、2/7、2/7、2/7，可按病人生活習慣及病情控制情況調整，如用藥后有饑餓感或瀕于發(fā)生低血糖者可按病情稍進食或減少藥量。
5.隨訪時調整　在長期療程中宜根據(jù)尿糖、血糖、HbA1c、體重及癥狀等控制具體病情隨訪觀察療效，且按具體情況調節(jié)飲食量。肥胖者經(jīng)限制進食最后體重漸下降，組織對胰島素的敏感性恢復而血糖及血脂均可下降，故對于肥胖的Ⅱ型病者飲食控制常為較有效治法，常常不需藥物治療便可控制血糖。消瘦病人則可根據(jù)體重等情況于隨訪中適當增加進食量。
6.粗纖維飲食　可減慢糖等吸收，減低血糖血脂等。國外采用Guar、果膠(Pectin)等，國內試用海生植物、玉米梗葉等，初見成效。且可通便，減輕便秘等。
(三)運動鍛煉　參加適當?shù)奈膴驶顒?、體育運動和體力勞動，可促進糖的利用、減輕胰島負擔，為本病有效療法之一。除非病人有酮癥酸中毒、活動性肺結核、嚴重心血管病等并發(fā)癥，否則糖尿病患者不必過多休息。對Ⅱ型肥胖病人，尤宜鼓勵運動與適當體力勞動。但須避免過度疲勞和神經(jīng)緊張的體育比賽，以免興奮交感神經(jīng)及胰島α細胞等，引起糖原分解和糖異生，導致血糖升高。
經(jīng)醫(yī)師鑒定，可以進行運動鍛煉的患者每周至少鍛煉5～6次，每次約半小時左右，鍛煉時合適的心率每分鐘約為170減去年齡的余數(shù)。鍛煉后應有舒暢的感覺。
(四)藥物治療
口服抗糖尿病藥物
近年來有迅速的發(fā)展，從原有磺酰脲類(sulfonylurea)及雙胍類(biguanide)外，已有第3類α-葡糖苷酶抑制劑(α-glucosidase inhibitor)供臨床應用，第4類胰島素增敏劑(insulin sensitizer)不久也將引入國內。至于第5類胰升糖素抑制劑(insulin antagonist inhibitor)和第6類糖異生作用抑制劑(gluconeogenesis inhibitor)則尚在實驗和小量臨床試用階段，本節(jié)從略。
在上述抗糖尿病藥物中，磺酰脲類藥系降糖藥，可以引起低血糖反應，而雙胍類和α-葡糖苷酶抑制劑則不引起低血糖反應，被稱為抗高血糖藥物。
1.磺酰脲類　此組藥物有多種。第一代藥物目前還常用者為甲苯磺丁脲(tolrutamide D860)，氯磺丙脲(chlorpropamide)因其對肝臟的毒副反應和長效，容易發(fā)生低血糖而不宜選用，醋磺已脲(acetohexamide)和安拉磺脲(tolazamide)等在國內也少用。第二代藥物有格列本脲(glibenclamide，優(yōu)降糖、格列齊特(gliclazide，甲磺吡脲，達美康)、格列拎海╣lipizide，吡磺環(huán)已脲，美吡達或優(yōu)噠靈)、格列波脲(glibornuride)、格列喹酮(gliquidone，糖適平)等藥，其劑量和作用時間見表4。目前國內較多選用達美康，美吡達和優(yōu)降糖等第二代藥物。糖適平的代謝產物主要自膽汁排泄，僅5%左右自腎臟排泄，故與其他磺酰脲類藥物不同，也可用于合并輕度腎功能不全患者，但腎小球濾過率降至30%左右時應禁用。第一代藥物中的D-860目前仍常采用。
磺酰脲類的降血糖作用機理可分胰內胰外兩部分：
⑴胰內刺激β細胞釋放胰島素，證據(jù)是：①切胰動物及Ⅰ型病者服此組藥無效;②口服磺酰脲類后血漿胰島素上升;③服藥后β細胞中顆粒明顯減少，且與胰島素分泌量成正比;④此組藥能刺激β細胞增生。磺酰脲類作用于β細胞膜上受體對K+逸出有抑制作用而加強去極化，從而促進Ca2+經(jīng)其Ca2+通道而入細胞內，經(jīng)cAMP激活磷化作用而促進已合成的胰島素釋放(exocytosis)。對胰島素釋放第二時相無作用。
⑵胰外強化胰島素與其受體結合促進糖的利用：實際和臨床研究均提示磺酰脲類可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰島素受體及(或受體后缺陷)，從而增強靶組織細胞對胰島素的敏感性。
類的主要適應證是單用飲食治療和適當運動鍛煉仍不能獲得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者;或每日胰島素需要量在30單位以下者;對胰島素不敏感的患者可試聯(lián)合類藥物。Ⅰ型患者以及合并嚴重感染，進行大手術或伴有肝腎功能不全的患者均不適用，糖適平對輕度腎功能不全患者可以在密切觀察下試用。糖尿病合并妊娠者也不適用。
某些藥物因減弱葡萄糖異生，或降低與血漿蛋白結合和改變其在肝、腎中代謝，可增強的降糖效應，如水楊酸制劑，磺胺藥，氨基比林，利血平，β-腎上腺素能阻滯劑等。另一些藥物因抑制胰島素釋放或拮抗后者的作用等，可降低的降糖作用。
在應用藥物時，應注意其毒副反應，包括低血糖反應以及消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、皮膚和其他方面的副反應。飲食不配合，運動過量，藥物劑量過大易誘發(fā)低血糖反應，尤其多見于老年患者，并可能在停藥后仍反復發(fā)生低血糖，持續(xù)1～2天。消化系統(tǒng)副作用有消化不良，惡心，膽汁郁積黃疸和肝功能損害。造血系統(tǒng)以白細胞減少相對較多見，少數(shù)有粒細胞缺乏，再生障礙貧血，血小板減少等。皮膚表現(xiàn)有搔癢和皮疹等過敏性反應。以上副作用雖屬少見，一旦發(fā)生應認真處理，停藥或作相應治療。
2.雙胍類　臨床應用者有苯乙福明(phenformin)和甲福明(metaformin)二種，見表4。由于化學結構的特性，苯乙福明的毒副反應明顯大于甲福明，有效劑量和副反應劑量甚接近，常有較明顯的消化道癥狀，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，甚而可發(fā)生嚴重的乳酸性酸中毒，尤其在肝、腎和心、肺功能減退的患者中，故而臨床上現(xiàn)已少用，在某些歐洲國家中甚而被禁用。甲福明的副反應明顯低于苯乙福明，只要嚴格掌握其適應證和禁忌證，注意劑量不要過大，發(fā)生乳酸性酸中毒的機會極少，僅有胃部不適、厭食、腹瀉和皮疹，采用餐后或進餐中間服藥可以減輕消化道副反應，因而近年來又重被接受，廣泛用于臨床獲得良好效果。
雙胍類適應證：輕型，尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病，經(jīng)飲食和運動療效，效果不滿意者;需減肥的患者可列為首選藥物;用類藥物，效果不理想者，可聯(lián)用本類藥物;Ⅰ患者者在用胰島素治療過程中，血糖波動大的患者;對IGT的對象可用以防止其發(fā)展成糖尿病。
禁忌證有：凡Ⅰ型必須用胰島素治療者，特別有酮癥、重癥感染、創(chuàng)傷、高熱、手術、妊娠晚期及分娩期。慢性胃腸病、慢性腹瀉、消瘦、營養(yǎng)不良等情況者不宜用雙胍類;凡有肝腎功能瀕于衰竭、心肺功能衰竭、心肌梗塞、失水失血等低血容量性休克、酒精中毒者不宜用此組藥物，以免誘發(fā)乳酸性酸中毒。
雙胍類的作用機理　對正常人并無降血糖作用，故單獨應用不會引起低血糖反應;雙胍類對胰島素分泌并無刺激作用，故不引起高胰島素血癥;促進肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無氧糖酵解;可能有促進受體后效應和葡萄糖運載體的作用;可能有抑制葡萄糖異生作用和延緩糖在腸道的吸收;在減輕體重的作用。
3.α-葡糖苷酶抑制劑　主要通過競爭抑制小腸粘膜刷膜內的α-葡糖苷酶，延遲蔗糖。糊精，麥芽糖等多糖分解為單糖并在腸道的吸收，因此主要降低餐后高血糖和緩解高胰島素血癥。本類藥物類被應用者為阿卡波糖(acarbose，拜糖平)和miglitol等，目前常用者為拜糖平(見表1)。本藥經(jīng)國內試用適用于輕、中度Ⅱ型糖尿病，可單獨應用，在較重度者中可與其他口服藥或胰島素聯(lián)合使用;在糖耐量異常對象中也可用拜糖平干預處理。臨床應用時注意自小劑量開始，如50mg2～3次/d，以后漸增至100mg三次/d，可以減輕副反應;服藥時要和第一口食物同時攝入，才能發(fā)揮效果。
本類藥物主要副反應為脹氣，鼓腸和輕瀉，小劑量開始用藥可減輕，用藥中且可適應。
原來已有胃腸道疾病和合并妊娠的糖尿病患者不宜應用本藥。
口服藥中的胰島素增敏劑，如troglitazone(CSO 45)，國外已有臨床報道，對胰島素抵抗的肥胖型糖耐量減退者可降低胰島素抵抗和改善糖耐量。劑量為200mg二次/d。
胰島素
胰島素可防治急性并發(fā)癥、糾正代謝紊亂、提高抵抗力、防止各種感染、改善營養(yǎng)、促進小兒生長等;如采用胰島素強化治療，嚴格控制高血糖癥，對在微血管和大血管基礎上發(fā)生的多種慢性并發(fā)癥也有肯定的防治效果，如前述DCCT結果。
1.適應證　凡Ⅰ型病者尤其是青少年、兒童、消瘦或營養(yǎng)不良者依賴胰島素為生，一旦停用或中斷，勢必發(fā)生酮癥威脅生命，故必須長期終身替補充;但Ⅱ型或LADA患者當飲食及口服降糖藥不能控制時，亦須長期補充胰島素，以期較好控制癥狀及高血糖等。Ⅱ型患者待β細胞貯備功能漸恢復數(shù)月后可逐漸減量、甚而恢復口服藥與飲食治療。采用胰島素時必須嚴格控制進食量，以免發(fā)生肥胖，甚而對胰島素產生抵抗性;與營養(yǎng)不良有關的糖尿病，即Ⅲ型;糖尿病伴酮癥酸中毒、非酮癥性高滲昏迷、乳酸性酸中毒、重癥感染、高熱及消耗性疾病、急性應激狀態(tài)如心肌梗塞等;兼有外科病將行大手術前后，即使原用口服藥治療者亦須改用胰島素(或暫改用)，以期防止酮癥等并發(fā)癥;妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前階段和分娩期以采用適量胰島素為妥，不宜用降血糖藥物;繼發(fā)性糖尿病，特別是垂體性糖尿病、胰源性糖尿病;糖尿病病人伴嚴重肝病(如肝硬化、肝炎)、腎臟病伴腎功能衰竭，伴多數(shù)慢性并發(fā)癥者(如眼底及腎臟病變、神經(jīng)病變、脂肪肝、下肢壞疽等)和其他內分泌病。
2.胰島素制劑分類　根據(jù)胰島素作用快慢及長短可分為三類，如表5所示。其中快效者包括正規(guī)胰島素、鋅結晶胰島素、半慢胰島素鋅懸液，三者可經(jīng)皮下、肌肉或靜脈注射;但中效及長效者均不可靜脈注射，僅可經(jīng)皮下或肌肉注射。正規(guī)胰島素(RI)、鋅結晶胰島素(CZI)及珠蛋白胰島素的pH為3.0～3.8，其余為7.2，故與長效魚精蛋白鋅(PZI)或中效NPH聯(lián)合應用時由于pH不同混合后必須迅速使用，不可久留。NPH為RI2份及PZI1份的混合劑，為了適應病情需要，可將各種短效制劑如長效或中效制劑配合成各種聯(lián)合制劑，如將RI或CZI與PZI混合后，由于PZI中多余的魚精蛋白可吸附一部分RI或CZI，轉化為長效或中效類，故RI與PZI之比為1∶1時則其作用近似PZI;如PI與PZI之比為2∶1，則其作用為NPH;如超過2∶1，則其作用類似CZI+NPH。CZI與PZI的混合劑可成任何比例，視病情需要而靈活掌握。CZI可與任何慢或中效胰島素混合成各種不同比例，但混合后不可久留。此種混合劑僅可給皮下或肌注，不可靜脈注射。為了減少過敏反應，近年來已有高純度的單峰純制劑和極高純度的單組分(monocomponent )制劑，胰島素來源自牛和豬胰島素，通過半人工合成或遺傳工程技術發(fā)展為人胰島素，且已制成pH在7.3左右的中性制劑。目前臨床應用的進口胰島素中，actrapid HM(諾和靈R)即系快效的人胰島素;protaphane和monotard HM(諾和靈 N)系中效的人胰島素;mixtard 30 HM(諾和靈30R)系30%短效和70%中效人胰島素的預混制劑，以免除臨時配制的麻煩。
在本類藥物中優(yōu)降糖作用快而強，降糖作用約為D-860的500～1000倍，且其刺激胰島素分泌作用較持續(xù)，臨床上較易引致低血糖反應，雖停藥后仍可斷續(xù)出現(xiàn)，應引起注意，尤其在老年患者。D-860，達美康，美吡達和糖適平降糖作用較溫和，達美康對微血管病變當有一定作用，均適用于老年患者。磺酰脲類藥物治療宜從小劑量開始，于早餐前1/2小時服用，根據(jù)血糖，參考尿糖，需要時每周增加劑量一次，可改為每日2次，直至取得效果。在病情較重者也可從每日2次服藥開始。
原來已取得滿意結果，數(shù)年后又漸趨失效而又無其他原因可以解釋者，稱為繼發(fā)治療失效?？梢栽谠瓉碛盟幍幕A上聯(lián)合其他類型的口服藥，如二甲雙胍或(和)拜糖平，或聯(lián)合小劑量胰島素治療，以揚長補短，再次取得療效。
3.胰島素制劑選擇及使用原則和治療方案選擇合適的胰島素制劑時必須密切結合病情考慮，使能迅速而持久地消除血糖過高、糖尿、酮尿等代謝紊亂，避免低血糖反應，促進機體利用糖類，保證營養(yǎng);使血糖、血漿胰島素濃度波動于接近生理范圍內，即除維持血糖與胰島素于基礎水平外，尚有餐后的高峰值，也不宜有高血糖而過度刺激β細胞而造成高胰島素血癥。一般原則如下：①急需胰島素治療者用短效類，如糖尿病中酮癥等各種急性并發(fā)癥、急性感染、大手術前后、分娩前期及分娩期等。Ⅰ型或Ⅱ型重癥初治階段劑量未明時為了摸索劑量和治療方案，應采用短效類于餐前1/2小時注射，每日3～4次，劑量視病情輕重、尿糖、血糖而定，一般用皮下或肌肉注射法，以模仿餐后胰島素釋放所致的血漿峰值。②可采用長效制劑于早餐前注射或中效劑于晚10時睡前注射(同時進宵夜)以維持血漿胰島素基礎水平并使次晨血糖(黎明現(xiàn)象)較好控制。③為了減少注射次數(shù)可改用PZI及RI或NPH與CZI混合劑，每日早晚餐前兩次，此種混合劑中短效與長(中)效者的比值可靈活掌握，視血糖、尿糖控制需要而定。在制備混合劑時為了避免魚精蛋白鋅進入RI瓶內，應先抽取RI，然后PZI。④如病情嚴重伴循環(huán)衰竭、皮下吸收不良者或有抗藥性需極大劑量時，常使用正規(guī)胰島素或CZI靜脈滴注，⑤采用高純度新制劑時劑量應稍減小30%～30%左右。⑥Ⅰ型中血糖波動大不易控制者或Ⅱ型中伴胰島素抵抗性者有時可試用與口服藥聯(lián)合治療。
4.胰島素劑量　必須個別化。由于影響劑量的因素非常復雜，因此不能簡化為公式計算。影響因素有①進食量;②體力活動、運動，多肌肉運動者可酌減胰島素需要量;③精神情緒緊張狀態(tài)使需要量增高;④胰島素制劑，牛和豬胰島素較人胰島素易于產生抗體，有抗體時劑量常須加大;⑤許多藥物有協(xié)同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影響劑量;⑥胰島素保管情況，夏季高溫季節(jié)須4～10℃冷藏;⑦各種并發(fā)癥、如有高熱、酮癥酸中毒、化膿性感染、各種應激狀態(tài)時受體親和力下降，劑量須加大;⑧肥胖及體重，脂肪細胞等受體數(shù)與親和力常與血漿胰島素成反比，肥胖者較不敏感劑量往往偏大，消瘦者較敏感，劑量偏小;⑨其他內分泌病和妊娠，有腺腦垂體、腎上腺、甲狀腺功能亢進者常須增加，妊娠末三個月時也常增加;⑩肝腎功能狀態(tài)，胰島素主要在肝腎中滅能降低，當肝腎功能衰竭時，滅能減弱，理論上胰島素需要量可減少，但有時伴抵抗性而被抵消。
凡符合胰島素應用適應證的Ⅰ型和Ⅱ型患者，應在飲食治療的基礎上使用胰島素。對Ⅱ型糖尿病患者，可先選用中效胰島素，每天早餐前皮下注射一次，初劑量0.2～0.3U/kg體重，或用速效和中效(1∶2)混合使用或Monotard 30HM予混制劑。根據(jù)尿糖和血糖測定結果，每隔5～　6d參考前1～2d的劑量進行調節(jié)，直至取得滿意控制。如早晨空腹血糖偏高，可每天注射中效胰島素二次，早餐前劑量占全日總量的2/3，晚餐前劑量占1/3。也可采用速效和中效(1∶2)的混合劑晚期二次注射。對Ⅰ型糖尿病患者，如仍未能滿意控制病情時，可采用強化胰島素治療方案：①早餐前注射速效與中效胰島素，晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中效胰島素。②早、午、晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中效胰島素。③早餐與晚餐前注射速效和長效胰島素，午餐前注射速效胰島素，如3Am有高血糖，則可在夜宵前加一次速效胰島素。
強化胰島素治療或在Ⅱ型中應用胰島素時均要注意低血糖反應和低血糖后的反應性高血糖(Somogyi現(xiàn)象)。夜間以血糖儀多次監(jiān)測血糖有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀的低血糖反應和高血糖的原因。采用強化治療須有自我血糖監(jiān)測及密切觀察，以便及時調整飲食和胰島素劑量，嚴格控制高血糖，防止發(fā)生低血糖，以免因劑量過大發(fā)生肥胖。
胰島素泵應用可調程序微型電子計算機控制速效胰島素皮下輸注，模擬胰島素持續(xù)基礎分泌和進食時的脈沖式釋放，均可通過設置計算機程序來控制，使血糖較強化治療更接近生理水平，對某些Ⅰ型患者可以使用。由于微型計算機的工藝以及專用的胰島素制劑有待改進，在國內尚未廣泛應用。
晚近，又有胰島素注射筆進入臨床應用，匹配專用的胰島素制劑，定量正確，注射方便，對老年患者和視力差的患者尤為方便。
5.胰島素反應　有全身及局部反應兩類。全身反應有：
⑴低血糖反應：最常見。多見于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型，特別是消瘦者。一般由于體力活動運動太多，偶或飲食太少、減量、失時或劑量過大。癥狀有饑餓感、頭暈、軟弱、出汗、出悸，甚而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，如定向失常、煩躁不安、語無倫次、哭笑無常，有時可更嚴重，甚而昏厥、抽搦、狀似癲癇，昏迷不醒，以致死亡。治程中應教會病人熟知此反應而隨時提高警惕，及早攝食糕餅糖食或糖水以緩解，較重者應立即靜脈注射50%葡萄糖40ml以上，繼以靜脈滴注10%葡萄糖水直至清醒狀態(tài);有時可先注胰高血糖素，每次皮下或肌肉1mg，如低血糖反應歷時較久而嚴重者還可采用氫化可的松，每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中靜滴。當?shù)脱欠磻謴秃蟊仨氈斏鞴烙嬒麓蝿┝?，分析病情，以防再發(fā)。在多次低血糖癥后由于刺激胰島α細胞及腎上腺可發(fā)生反應性高血糖(Somogyi效應)，由此常導致脆性型，必須盡量避免。
⑵過敏反應：少數(shù)病人有過敏反應，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、紫癜，極個別有過敏性休克。此種反應大致由于制劑中有雜質所致。輕者可治以抗組胺類藥物，重者須調換高純度制劑如單組分人胰島素，由于其氨基酸序列與內源性胰島素相同，且所含雜質極少，引起過敏極罕見，或可改用口服藥。必需時還可采用小劑量多鎰胰島素皮下注射脫敏處理。
⑶胰島素性水腫：糖尿病未控制前常有失水失鈉，細胞中葡萄糖減少，控制后4～6日可發(fā)生水鈉滯留而水腫，可能與胰島素促進腎小管回吸收鈉有關，稱為胰島素水腫。
⑷屈光失常：胰島素治程中有時病人感視力模糊，由于治療時血糖迅速下降，影響晶狀體及玻璃體內滲透壓，使晶狀體內水分逸出而屈光率下降，發(fā)生遠視。但此屬暫時性變化，一般隨血糖濃度恢復正常而迅速消失，不致發(fā)生永久性改變。此種屈光突變多見于血糖波動較大的幼年型病者。
局部反應有：①注射局部皮膚紅腫、發(fā)熱及皮下有小結發(fā)生，多見于NPH或PZI初治期數(shù)周內，由于含有蛋白質等雜質所致，改變注意部位后可自行消失，不影響療效。②皮下脂肪萎縮或增生，脂肪萎縮成凹陷性皮脂缺失，多見于女青年及小兒大腿、腹壁等注射部位;皮下組織增生成硬塊，多見于男性臀部等注射部位，有時呈麻木刺痛，可影響吸收，須更換注射部位而保證治療。
6.胰島素抗藥性　很少數(shù)病者有胰島素抗藥性，每日胰島素需要量超過200U，歷時48小時以上，同時無酮癥酸中毒及其他內分泌病引起的繼發(fā)性糖尿病者稱為胰島素抗藥性。此組不包括肥胖、感染、肝病、血色病、白血病、類風濕性關節(jié)炎、脂肪萎縮性糖尿病等所致的抗藥性。據(jù)近年來多方面研究，大多認為此種抗藥性屬胰島素免疫反應，由于注射胰島素后血液中產生抗胰島素抗體，一般屬IgG類，尤以牛胰島素易于產生。因而，此處的胰島素抗藥性不要與病理生理中的胰島素抵抗相混淆。
處理方案：①改用單組分人胰島素可明顯減少抗體產生，緩解抗藥性;②試改用口服抗糖尿病藥物及其相互的聯(lián)合;③在抗體濃度明顯增高的患者，必要時可試服強的松，30mg～40mg/d，分3次服，大多也可于1～2周內使胰島素劑量明顯減少，見效后漸減，停強的松。治程中，須密切觀察病情和血糖，以免在抗藥性消退時發(fā)生反復嚴重的低血糖癥。
胰腺部分移植及胰島移植的研究已開始多年，前者國外開展較多，已試用于臨床而初見成效;后者國外動物實驗較多成就，國內已試用于臨床，但每例約需8～10個活胎兒胰臟，大都僅能減少胰島素注射量，長期療效，尚待觀察，排異反應等問題尚待解決。
臨床選用藥物原則
臨床選用抗糖尿病藥物要合理。Ⅰ型糖尿病患者于確診后應立即應用以胰島素為主的治療，同時予以飲食療法，口服藥僅作輔助治療。Ⅱ型患者于確診后，如無急性感染，大手術前，應先予以飲食治療，特別在超重或肥胖患者。在病情允許下尚應鼓勵開展體育活動。經(jīng)過1個月的觀察和復查，如血糖仍未達到控制目標時，才考慮加用抗糖尿病口服藥，必要時胰島素。
早期輕、中度Ⅱ型患者，臨床少有或無癥狀，常伴肥胖，一般僅有餐后高血糖或空腹高血糖。這類患者胰島素分泌功能尚無障礙或障礙輕微，主要是呈現(xiàn)胰島素抵抗，首選藥物宜為甲福明或阿卡波糖。
中度患者除胰島素抵抗外，已有一定的胰島素分泌障礙，空腹血糖常超過10mmol/L，足量甲福明或(和)阿卡波糖不能滿意控制高血糖時，可以聯(lián)合應用磺酰脲類藥中的一種。
重度患者已有明顯的胰島素分泌障礙，常伴有消瘦，葡萄糖刺激后的胰島素或C-肽反應性低或無，盡量的磺酰脲類和雙胍類或阿卡波糖的聯(lián)用，仍不能使血糖控制達標時，需在口服藥基礎上加用小劑量(12～20U/d)中效胰島素睡前或早餐前。
在控制高血糖時，雖應避免出現(xiàn)高胰島素血癥，然而當口服藥不能達到控制目標時，應以消除高血糖癥的毒性作用為重，及時應用胰島素，以免延誤病情。
(五)慢性并發(fā)癥防治原則　此系臨床上重要而復雜問題，重點將處理原則概述如下：
1.心血管病變　除嚴格控制糖尿病且必須長期堅持貫徹外，應及早處理各種心血管問題。高血壓頗常見，采用藥物時應注意有否影響糖、脂肪、鉀、鈣、鈉等代謝，如失鉀性利尿劑(噻嗪類)和鈣離子通道阻滯劑可減少鉀和鈣離子進入β細胞而抑制胰島素釋放，以致血糖升高;保鉀利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACE)可抑制醛固酮分泌而排鉀減少，在腎功能不全伴高血壓者易發(fā)生血鉀過高而影響心功能，有時可引起嚴重后果;β腎上腺素能阻滯劑不論選擇性或非選擇性者均可抑制低血糖癥癥狀、提高血甘油三酯、降低HDL2-ch，非選擇性者還可延遲低血糖癥恢復;不少降壓藥還可引起體位性低血壓、陽瘺，有此類并發(fā)癥者尤須注意避免。有急性心肌梗塞、心力衰竭或腦血管意外者易誘發(fā)酮癥，應采用短(快)效類胰島素一日分次注射，劑量宜偏小，以免發(fā)生低血糖癥時再誘發(fā)心肌梗塞，但酮癥也可誘發(fā)上述心腦腎并發(fā)癥，必須注意。近年來還發(fā)現(xiàn)糖尿病性心肌病在嚴重心力衰竭及心律不齊發(fā)生前僅有T波低平倒置，應及早嚴格控制糖尿病和高血壓，應用輔酶Q10和第二代鈣離子通道阻滯劑等，1-肉堿可改善心肌功能，也可試用。
2.腎臟病變　及早控制糖尿病，早期病變可以逆轉。對于腎臟病變早期階段，微量白蛋白尿期，不論有無高血壓、使用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)第一代或第二代藥物均可使尿白蛋白排泄量減少，根據(jù)血壓，卡托普利(captopril)12.5～25mg，2～3次/d或依那普利(enalapril)5mg，1～2次/d不等。除尿白蛋白外，尿轉鐵蛋白和尿內皮素排泄量均有明顯降低，這主要由于ACEI對腎小單位的循環(huán)有獨特的作用，擴張出球小動脈甚于入球小動脈，以致減低小球內壓力，減少蛋白濾出。目前ACEI已廣泛應用于早期甚而腎功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病腎臟病變的患者，尤其在前者獲得滿意的效果。必須同時嚴格控制高血壓也有利于控制腎病。宜攝入低蛋白飲食在晚期腎功能衰竭時應采用透析療法，以腹膜透析較安全，終末期可作腎移植。
3.神經(jīng)病變　早期控制糖尿病運動神經(jīng)傳導速度減慢者可逆轉恢復正常，但感覺神經(jīng)療效較差。以往試用維生素B族，B12、B6、B1、B2、NAA等療效可疑。有神經(jīng)痛者可試用卡馬西平(carbamazepine，tegratol)每片0.2g，3次/d，可暫時止痛。也可用阿米替林(amitriptyline )每晚30～50mg可有效，氟奮乃靜(fluphenazine)0.5～2.0mg，2～3次/d，可與阿米替林合用。近年來還試用肌醇片，2g/d分2次口服，或用醛糖還原酶抑制劑(aldose reductase inhibitor)索比尼爾(sorbinil)，托瑞司他(tolrestat)，statil等，或用甲基維生素B12(methylcobalamine)治療取得療效，后二者尚在研究中。我院治糖尿病病人慢性腹瀉，采用針刺肺、脾、腎、胰俞、太溪、公孫并灸天樞與足三里而獲良效。近國外也有用地西泮治肌痙攣、米帕明(imipramine)每晚50～100mg治疼痛，還可與氟奮乃靜合用。
4.視網(wǎng)膜病變　基本治療為及早控制糖尿病。出血時及有滲出者可試用氯貝特(clofibrate,atromids)，2g/d，約有43.5%視力好轉，15%膽固醇下降。有血小板凝聚者可試以阿司匹林，但療效可疑。近年亦有試用醛糖還原酶抑制劑治白內障及眼底病變而獲效者。除藥物治療外，近年來尚有光凝療法(photocoagulation)，采用激光燒灼糖尿病性微血管瘤，使視網(wǎng)膜出血者止血，玻璃體中新生血管破壞，消除視網(wǎng)膜水腫及毛細血管中微栓塞發(fā)生，從而減少出血及膠質纖維增生。激光療法可分灶性及廣泛性兩種，視病情需要而選擇。為了去除玻璃體中血塊、纖維蛋白及膜形成，可采用玻璃體切除術(vitrectomy)或分離術(vitreolysis)。
5.足潰瘍　主要由下肢神經(jīng)病變和血管病變加以局部受壓甚而損傷所致。與其他慢性并發(fā)癥一樣預防重于治療。患者要注意保護雙足，每日以50°～60℃溫水洗腳，用軟毛巾吸干趾縫間水份，防止發(fā)生嵌甲，如有胼胝及時處理以免局部受壓，損傷，繼發(fā)感染。襪子要軟而無破損或補釘，鞋子要寬松，穿鞋前要檢查鞋內有無尖硬的異物等。也可采用特制鞋墊使局部突出部位減少受壓。必要時采用抗生素、擴血管藥和活血化瘀等療法，潰瘍局部可修剪壞死組織，敷以去瘀生新的藥物，盡量不截肢。
(六)糖尿病人妊娠處理　妊娠與糖尿病相互影響，糖尿病者妊娠后期，往往病情加重。自第二三月起胰島素需要量漸增加。早期多小產、流產，晚期多羊水、妊娠毒血癥增多可5倍于無糖尿病者(約25%)，多巨嬰、難產、死胎、新生兒死亡，特別有微血管病變及腎病變者更嚴重。因此糖尿病不論有無癥狀，妊娠時應予特別嚴密觀察，加強飲食控制，可予以高蛋白飲食，糖類不少于250g，在妊娠期允許孕婦體重正常增長，患者均應采用胰島素治療，原來用口服藥者也應改為胰島素。通常選用速效和中效制劑，控制餐前血糖在5.6mmol/L(100mg/dl)以下，盡量防止低血糖反應。整個妊娠過程中應密切監(jiān)測血糖和調節(jié)胰島素用量。在妊娠32～36周時宜住院處理和待產，最妥當?shù)纳a期為妊娠第36～37周，一般病者第35周后應入院待產，有難產史、脆性型糖尿病者或已有微血管病變并發(fā)癥者應在第28周入院。分娩時應給足量胰島素以防酮癥，也需給葡萄糖靜滴以防低血糖反應。剖腹產時應靜滴5%葡萄糖鹽水并給相當于妊娠前胰島素量。有高血壓、腎臟、視網(wǎng)膜病變者或糖尿病已20年以上者，或病人已35歲以上者不宜妊娠。
(七)手術前后糖尿病治療　糖尿病治療常受外科疾病、手術治療及麻醉的影響。如疾病輕微、手術較小，采用局麻、脊髓麻醉或針麻，則影響較少，特別是術后能進食者則糖尿病原來治療方案可不必改變，僅需加強嚴密觀察。如手術時需全身麻醉、病情重、手術大、時間長，術后不能進食者則可根據(jù)外科病情、手術治療的迫切性及糖尿病嚴重性分別處理?？煞窒铝袃山M概述：
1.非急診大手術　術前糖尿病者應有充分準備，查明各種并發(fā)癥及伴隨癥。做好控制糖尿病、糾正酸堿及電解質平衡紊亂，改善一般營養(yǎng)條件，并于術前二三日給糖250g以上使肝糖原儲藏充沛。于術前一日減少胰島素約一半，用口服藥者改用胰島素，如以甲苯磺丁脲為例，每g用8U左右胰島素替代。
于手術日清晨起用速效胰島素，劑量自一日量的1/4～1/2開始，術后給一日量的1/2～2/3，并同時靜滴10%葡萄糖水，約1～2ml/min，手術日禁食者約需滴注10%葡萄糖水約2500ml。術后第4～6小時監(jiān)測血糖后酌情給胰島素。補液量須視病員具體情況而定，并須注意電解質和酸堿平衡和血酮。補充鉀鹽和NaHCO3時宜謹慎。
術后次晨起再按病情給快效胰島素及補液，隨訪血糖、血酮，使血糖維持在200mg/dl左右，如血糖在200mg/dl以上，每增高50mg/dl可酌給10U，每6～8小時一次，有酸中毒者受體較不敏感，有時需加大劑量。如有循環(huán)衰竭、皮下吸收不良者可給靜滴法，一般酮癥病例每h5～6U(即每kg體重每h0.1U)已可控制，有時每h僅需3U。為防止感染，最好不導尿，手術后2～3日應盡量爭取早進流汁等飲食，及早過渡到平時糖尿病治療方案。
2.急診大手術　應首先考慮具體病情，分析手術迫切性與糖尿病酮癥酸中毒等嚴重性，對比輕重緩急而采取措施。如手術能稍緩數(shù)小時者最好先控制酸中毒與休克，但手術急需進行(如大出血、呼吸道梗塞)且過去胰島素需要量不明者，則于取血查糖、酮、pH或CO2結合力、鈉、鉀、氯、非蛋白氮等后迅速給胰島素加入葡萄糖水口靜滴，約每2～3g糖用1U正規(guī)胰島素，每小時約給6U，并每4～6小時隨訪尿糖、尿酮及血糖、血酮與CO2結合力等，以便決定治療方案。血糖過高者可單用鹽水，低于250mg/dl者給5%葡萄糖水。有乳酸性酸中毒者不用乳酸鈉，僅用NaHCO3液。麻醉不用乙醚、環(huán)丙烷、甲氧氟烷、氯仿等，以氟烷(halothane)等為宜;如能局麻、脊髓麻醉及針麻者，則對糖代謝的影響較小。