治療
一、外科手術(shù)治療
手術(shù)治療仍為乳腺癌的主要治療手段之一。術(shù)式有多種，對其選擇尚乏統(tǒng)一意見，總的發(fā)展趨勢是，盡量減少手術(shù)破壞，在設(shè)備條件允許下對早期乳腺癌患者盡力保留乳房外形。無論選用何種術(shù)式，都必須嚴(yán)格掌握以根治為主，保留功能及外形為輔的原則。
(一)手術(shù)適應(yīng)癥 Halsted首創(chuàng)乳癌根治術(shù)，因手術(shù)合理，療效明確，近百年來成為人們治療乳癌所遵循的標(biāo)準(zhǔn)方式。近半個世紀(jì)以來，對乳癌術(shù)式進(jìn)行了不少探索性修改，總的趨勢不外保守和擴(kuò)大兩方面，至今仍爭論不休。乳房局部切除和全乳切除是保守手術(shù)的代表性手術(shù)。術(shù)后需輔以放療，放射劑量不一，一般為30～70Gy，對嚴(yán)格選擇的局限性早期癌，可以收到較好的療效。但是否作為早期乳癌的常規(guī)治療方法，以及如何準(zhǔn)確無誤地選擇此類早期癌，還難得出結(jié)論。
(二)手術(shù)禁忌癥
1.全身性禁忌癥：
①腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。
②年老體弱不能耐受手術(shù)者。
③一般情況差，呈現(xiàn)惡液質(zhì)者。
④重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。
2.局部病灶的禁忌癥：Ⅲ期患者出現(xiàn)下列情況之一者：
①乳房皮膚桔皮樣水腫超過乳房面積的一半;
②乳房皮膚出現(xiàn)衛(wèi)星狀結(jié)節(jié);
③乳腺癌侵犯胸壁;
④臨床檢查胸骨旁淋巴結(jié)腫大且證實(shí)為轉(zhuǎn)移;
⑤患側(cè)上肢水腫;
⑥鎖骨上淋巴結(jié)病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移;
⑦炎性乳腺癌。
有下列五種情況之二者：①腫瘤破潰;②乳房皮膚桔皮樣水腫占全乳房面積l/3以內(nèi);②癌瘤與胸大肌固定;④腋淋巴結(jié)最大長徑超過2.5cm;⑤腋淋巴結(jié)彼此粘連或與皮膚、深部組織粘連。
(三)手術(shù)方式
1.乳腺癌根治術(shù)：1894年Halsted及Meger分別發(fā)表乳腺癌根治術(shù)操作方法的手術(shù)原 則：
①原發(fā)灶及區(qū)域淋巴結(jié)應(yīng)作整塊切除;
②切除全部乳腺及胸大、小肌;
③腋淋巴結(jié)作整塊徹底的切除。Haagensen改進(jìn)了乳腺癌根治手術(shù)，強(qiáng)調(diào)了手術(shù)操作應(yīng)特別徹底，主要有
①細(xì)致剝離皮瓣;
②皮瓣完全分離后，從胸壁上將胸大、小肌切斷，向外翻起;
③解剖腋窩，胸長神徑應(yīng)予以保留，如腋窩無明顯腫大淋巴結(jié)者則胸背神經(jīng)亦可以保留;
④胸壁缺損一律予以植皮。術(shù)中常見并發(fā)癥有：
①腋靜脈損傷：多因在解剖腋靜脈周圍脂肪及淋巴組織時，解剖不清，或因切斷腋靜脈分支時，過于接近腋靜脈主干所致。因此，清楚暴露及保留少許分支斷端，甚為重要。
②氣胸：在切斷胸大肌、胸小肌的肋骨止端時，有時因鉗夾胸壁的小血管穿通支，下鉗過深，而致觸破肋間肌及胸膜，造成張力性氣胸。術(shù)后并發(fā)癥有：
①皮下積液：多因皮片固定不佳或引流不暢所致。可采用皮下與胸壁組織間多處縫合固定及持續(xù)負(fù)壓引流而防止。
②皮片壞死：皮膚縫合過緊及皮片過薄等均可為其發(fā)生原因。皮膚缺損較多時，宜采用植皮。
③患側(cè)上肢水腫。患側(cè)上肢抬舉受限：主要是術(shù)后活動減少，皮下疤痕牽引所致。因此，要求術(shù)后及早進(jìn)行功能鍛煉，一般應(yīng)在術(shù)后一個月左右基本可達(dá)到抬舉自如程度。
2.乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：乳癌擴(kuò)大根治術(shù)包括乳癌根治術(shù)即根治術(shù)及內(nèi)乳淋巴結(jié)清除術(shù)，即清除1—4肋間淋巴結(jié)，本時需切除第二、三、四肋軟骨。手術(shù)方式有胸膜內(nèi)法及胸膜外法，前者創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，因而多用后者。
3.仿根治術(shù)(改良根治術(shù))：主要用于非浸潤性癌或I期浸潤性癌。Ⅱ期臨床無明顯腋淋巴結(jié)腫大者，亦可選擇應(yīng)用。
(1)Ⅰ式：保留胸大肌、胸小肌。皮膚切口及皮瓣分離原則同根治術(shù)。先做全乳切除(胸大肌外科筋膜一并切除)，將全乳解剖至腋側(cè)，然后行腋淋巴結(jié)清除，清除范圍基本同根治術(shù)。胸前神徑應(yīng)予保留。最后，將全乳和腋淋巴組織整塊切除。
(2)Ⅱ式：保留胸大肌，切除胸小肌。皮膚切口等步驟同前，將乳房解離至胸大肌外緣后，切斷胸大肌第4、5、6肋的附著點(diǎn)并翻向上方以擴(kuò)大術(shù)野，在肩胛骨喙突部切斷胸小肌附著點(diǎn)，以下步驟同根治術(shù)，但須注意保留胸前神經(jīng)及伴行血管，最后將全乳腺、胸小肌及腋下淋巴組織整塊切除。
4.乳房單純切除術(shù)：作為一種古老術(shù)式而曾經(jīng)被乳癌根治術(shù)所取代。近年來隨著乳癌生物學(xué)的發(fā)展，而全乳切除術(shù)又重新引起重視。它的適應(yīng)癥：一是對非浸潤性或腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的早期病例，術(shù)后可以不加放療。二是對局部較晚期乳癌用單純切除術(shù)后輔以放療。如果從日益增長的美容學(xué)要求看，全乳切除術(shù)仍需要復(fù)雜的乳房再造術(shù)。將不適于中青年婦女的早期病。因此它的主要適應(yīng)癥應(yīng)限年老體衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。
5.小于全乳切除的術(shù)式：近年來，由于放射治療設(shè)備的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)的病灶較以往為早以及病人對術(shù)后生存質(zhì)量的要求提高，因而報道有很多小于全乳房切除的保守手術(shù)方式。手術(shù)的方式自局部切除直到l/4乳房切除，術(shù)后有些應(yīng)用放射治療。
保留乳房的手術(shù)并非適合于所有乳腺癌病例，亦不能代替所有的根治術(shù)，而是一種乳房癌治療的改良方式，應(yīng)注意避免局部復(fù)發(fā)。其適應(yīng)癥大致如下：
①腫瘤較小，適用于臨床T1及部分T2(小于4厘米)以下病灶;
②周圍型腫瘤，位于乳暈下者常不適宜;
③單發(fā)性病灶;
④腫瘤邊界清楚，如肉眼或顯微鏡下看不到清楚邊界者常不適宜;
⑤腋淋巴結(jié)無明確轉(zhuǎn)移者。治療的效果與以下因素有關(guān)：①腫瘤切緣必須有正常的邊界，如果切緣有足夠的正常組織者預(yù)后較好;②原發(fā)腫瘤的大小及組織學(xué)分級;③術(shù)后放射治療，術(shù)后如不作放射治療，局部復(fù)發(fā)率較高。
二、放射治療
放射治療是治療乳腺癌的主要組成部分，是局部治療手段之一。與手術(shù)治療相比較少受解剖學(xué)、病人體質(zhì)等因素的限制，不過放射治療效果受著射線的生物學(xué)效應(yīng)的影響。用目前常用的放療設(shè)施較難達(dá)到“完全殺滅”腫瘤的目的，效果較手術(shù)遜色。因此，目前多數(shù)學(xué)者不主張對可治愈的乳腺癌行單純放射治療。放射治療多用于綜合治療，包括根治術(shù)之前或后作輔助治療，晚期乳腺癌的姑息性治療。近10余年來，較早的乳腺癌以局部切除為主的綜合治療日益增多，療效與根治術(shù)無明顯差異，放射治療在縮小手術(shù)范圍中起了重要作用。
(一)術(shù)前放射治療
1.適應(yīng)癥
(1)原發(fā)灶較大，估計(jì)直接手術(shù)有困難者。
(2)腫瘤生長迅速，短期內(nèi)明顯增長者。
(3)原發(fā)灶有明顯皮膚水腫，或胸肌粘連者。
(4)腋淋巴結(jié)較大或與皮膚及周圍組織有明顯粘連者。
(5)應(yīng)用術(shù)前化療腫瘤退縮不理想的病例
(6)爭取手術(shù)切除的炎性乳腺癌患者。
2.術(shù)前放療的作用
(1)可以提高手術(shù)切除率，使部分不能手術(shù)的患者再獲手術(shù)機(jī)會。
(2)由于放射抑制了腫瘤細(xì)胞的活力，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率，從而提高生存率。
(3)由于放射，延長了術(shù)前觀察時間，有使部分已有亞臨床型遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病例避免一次不必要的手術(shù)。
3.術(shù)前放療的缺點(diǎn)
增加手術(shù)并發(fā)癥，影響術(shù)后正確分期及激素受體測定。
4.術(shù)前放療的應(yīng)用方法
術(shù)前放射應(yīng)盡可能采用高能射線照射，可以更好地保護(hù)正常組織，減少并發(fā)癥。放射技術(shù)方面，目前多數(shù)采用常規(guī)分割，中等劑量。一般不用快速放射或超分割放射。放射結(jié)束后4～6周施行手術(shù)較為理想。
(二)術(shù)后放射治療
根治術(shù)后是否需要放射，曾經(jīng)是乳腺癌治療中爭論最多的問題。近年來，較多作者承認(rèn)術(shù)后放療能夠降低局部、區(qū)域性復(fù)發(fā)率。自從Fishor對乳腺癌提出新的看法后，乳腺癌的治療已逐漸從局部治療轉(zhuǎn)向綜合治療。術(shù)后輔助化療廣泛應(yīng)用，術(shù)后放射已不再作為根治術(shù)后的常規(guī)治療，而是選擇性地應(yīng)用。
1.適應(yīng)癥
(1)單純?nèi)榉壳谐g(shù)后。
(2)根治術(shù)后病理報告有腋中群或腋上群淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。
(3)根治術(shù)后病理證實(shí)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)占檢查的淋巴結(jié)總數(shù)一半以上或有4個以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。
(4)病理證實(shí)乳內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例(照射鎖骨上區(qū))。
(5)原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)者作根治術(shù)后，尤其有腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。
2.放療原則
(1)Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌根治術(shù)或仿根治術(shù)后，原發(fā)灶在乳腺外象限，腋淋巴結(jié)病理檢查陰性者，術(shù)后不放療;腋淋巴結(jié)陽性時，術(shù)后照射內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū);原發(fā)灶在乳腺中央?yún)^(qū)或內(nèi)象限，腋淋巴結(jié)病理檢查陰性時，術(shù)后僅照射內(nèi)乳區(qū)，腋淋巴結(jié)陽性時，加照鎖骨上下區(qū)。
(2)Ⅲ期乳腺癌根治術(shù)后，無論腋淋巴結(jié)陽性或陰性，一律照射內(nèi)乳區(qū)及鎖骨上下區(qū)。根據(jù)腋淋巴結(jié)陽性數(shù)的多少及胸壁受累情況，可考慮加或不加胸壁照射。
(3)乳腺癌根治術(shù)后，腋淋巴結(jié)已經(jīng)清除，一般不再照射腋窩區(qū)，除非手術(shù)清除不徹底或有病灶殘留時，才考慮補(bǔ)加腋窩區(qū)照射。
(4)放療宜在手術(shù)后4～6周內(nèi)開始，有植皮者可延至8周。
(三)放射治療為主的治療
以往對局部晚期腫瘤、無手術(shù)指征者作放射治療，往往是姑息性的。近年來，隨著放射設(shè)備和技術(shù)的改進(jìn)及提高，以及放射生物學(xué)研究的進(jìn)展，放射可使局部腫瘤獲較高劑量，而周圍正常組織損傷較少，治療效果明顯提高。目前，開始進(jìn)行小手術(shù)加放射治療早期乳腺癌的研究，使放射治療在乳腺癌的治療中從姑息轉(zhuǎn)向根治性。多數(shù)作者認(rèn)為對原發(fā)灶小于3cm，N0或N1的病人可考慮小手術(shù)加放療。對于局部晚期的乳腺癌，放射治療仍是一種有效的局部治療手段，放射前切除全部腫瘤或作單純?nèi)榉壳谐商岣忒熜А?br /> (四)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移灶的放射治療
乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)是一個不良征兆，但并非毫無希望。
適當(dāng)?shù)木植恐委熆梢蕴岣呱尜|(zhì)量、延長生存期。照射方面，大野照射比小野照射療效好，應(yīng)當(dāng)盡量采用大野照射。對于復(fù)發(fā)病例，應(yīng)當(dāng)使用放射、化療綜合治療，尤其對于發(fā)展迅速的復(fù)發(fā)病例。乳癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時首先考慮化療，適當(dāng)?shù)嘏浜戏派淇删徑獍Y狀，減輕病人痛苦。如骨轉(zhuǎn)移病人經(jīng)放療后疼痛可減輕或消失。對于有胸、腰椎轉(zhuǎn)移的病人，放射可以防止或延遲截癱的發(fā)生。
三、激素受體測定與內(nèi)分泌治療的關(guān)系
激素受體測定與乳腺癌的療效有明確關(guān)系：
①雌激素受體陽性者應(yīng)用內(nèi)分泌治療的有效 率為50%～60%，而陰性者有效率低于10%。同時測定孕酮受體可以更正確地估計(jì)內(nèi)分泌治療效果，兩者皆陽性者有效率可達(dá)77%以上。受體的含量與療效的關(guān)系是正相關(guān)，含量越高，治療效果亦越好。
②受體陰性的細(xì)胞常是分化較差的。受體陰性的病人術(shù)后易有復(fù)發(fā)。不論淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，受體陰性者預(yù)后較陽性者差。陽性者如有復(fù)發(fā)時常傾向于皮膚，軟組織或骨轉(zhuǎn)移，而陰性者則傾向于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。
③激素受體的測定目前已用于制訂術(shù)后輔助治療的方案，受體陽性者尤其是絕經(jīng)后的病例可以應(yīng)用內(nèi)分泌治療作為術(shù)后的輔助治療。而絕經(jīng)前或激素受體陰性者則以輔助性化療為主。
四、內(nèi)分泌治療
內(nèi)分泌治療乳癌是非治愈性的，但對于激素依賴性乳癌卻可收到不同程度的姑息療效。癌細(xì)胞胞漿和胞核內(nèi)雌激素受體(ER)含量愈多，其激素依賴性也愈強(qiáng)。而且應(yīng)牢記，閉經(jīng)前發(fā)生的乳癌與閉經(jīng)后發(fā)生的乳癌在治療上有所不同。
(一)絕經(jīng)前(或閉經(jīng)后1年內(nèi))患者的治療
1.去勢治療
包括手術(shù)去勢和放射去勢。前者用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者;后者用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者。未經(jīng)選擇的病例應(yīng)用卵巢切除的有效率為30%～40%，而激素受體陽性的病例有效率可達(dá)50%～60%。目前預(yù)防性去除卵巢主要用于絕經(jīng)前(尤其45～50歲)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較廣泛的高危險復(fù)發(fā)病例，同時激素受體測定陽性者，對絕經(jīng)后或年輕病例則不適合作預(yù)防性去除卵巢。
2.內(nèi)分泌藥物治療
(1)丙酸睪丸酮：100mg，肌注，每日1次，連用5次后，減為每周3次，視癥狀緩解情況及全身反應(yīng)，可減量使用，持續(xù)4個月左右。如用藥6周無效，可停用。
(2)氟羥甲睪酮：與丙酸睪丸酮相似，但雄激素作用相對較少?？晒┛诜瑒┝?0～30mg/日。該藥分2mg、5mg和10mg三種劑型。
(3)二甲睪酮：睪丸酮衍生物，作用較丙酸睪丸酮強(qiáng)2.5倍，可供口服，150～300mg/日。
(二)絕經(jīng)后(閉經(jīng)1年以上)患者的治療，可選用下列藥物。
1.三苯氧胺(TAM)：是一種抗雌激素藥物，它與癌細(xì)胞的雌激素受體結(jié)合，抑制癌細(xì)胞的增殖。常用劑量為10mg，口服，2次/日。再增加劑量不能提高療效。主要副作用有：
①胃腸道反應(yīng)：食欲不振、惡心，個別有嘔吐和腹瀉;
②生殖系統(tǒng)：閉經(jīng)、陰道出血，外陰瘙癢;
③精神神經(jīng)癥狀：頭痛、眩暈、抑郁;
④皮膚：顏面潮紅、皮疹;
⑤血象：偶有白細(xì)胞和血小板減少，血象低者慎用;
⑥個別病人肝功能異常;
⑦對胎兒有影響，妊娠、哺乳期忌用。
⑧對視網(wǎng)膜有損害，可影響視力。
2.氨格魯米特：125mg，口服，4次/日，同時口服氫化考的松25mg，2次/日，或強(qiáng)地松5mg，2次/日。一周后氨格魯米特增量至250mg，2次/日，氫化考的松25mg，4次/日，或強(qiáng)地松5mg，3次/日。
3.安宮黃體酮200～300mg肌注，2次/日。
4.己烯雌酚1～2mg，口服，3次/日。
5.炔雌醇(乙炔雌二醇)本品為合成雌激素，活力較強(qiáng)0.5～1mg，口服，3次/日。
五、化學(xué)藥物治療
(一)輔助化療的原理 多數(shù)乳腺癌為一全身性疾病已被眾多的實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察所證實(shí)。當(dāng)乳腺癌發(fā)展到大于lcm，在臨床上可觸及腫塊時，往往已是全身性疾病，可存在遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶，只是用目前的檢查方法尚不能發(fā)現(xiàn)而已。手術(shù)治療的目的在于使原發(fā)腫瘤及區(qū)域淋巴結(jié)得到最大程度的局部控制，減少局部復(fù)發(fā)，提高生存率。但是腫瘤切除以后，體內(nèi)仍存在殘余的腫瘤細(xì)胞。基于乳腺癌在確診時已是一種全身性疾病的概念，全身化療的目的就是根除機(jī)體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞以提高外科手術(shù)的治愈率。
(二)術(shù)前輔助化療
1.術(shù)前化療的意義
(1)盡早控制微轉(zhuǎn)移灶。
(2)使原發(fā)癌及其周圍擴(kuò)散的癌細(xì)胞產(chǎn)生退變或部分被殺滅，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。
(3)進(jìn)展期乳癌以及炎癥型乳癌限制了手術(shù)治療的實(shí)施。術(shù)前化療可使腫瘤縮小，以便手術(shù)切除。
(4)可以根據(jù)切除腫瘤標(biāo)本評價術(shù)前化療效果，作為術(shù)后或復(fù)發(fā)時選擇化療方案的參考。
2.術(shù)前化療的方法
(1)術(shù)前全身化療：上海醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院自1978年起對96例乳腺癌患者術(shù)前口服嘧啶苯芥，每日15mg，服ld停2d，服用總量為45mg后手術(shù)。與94例對照組相比，Ⅲ期病人的5年生存率在用藥組為56.3%，對照組為39.3%。
(2)術(shù)前動脈灌注化療：有胸內(nèi)動脈插管及鎖骨下動脈插管兩種方法。
(三)術(shù)后輔助化療
1.術(shù)后輔助化療的適應(yīng)癥
(1)腋窩淋巴結(jié)陽性的絕經(jīng)前婦女，不論雌激素受體情況如何，均用已規(guī)定的聯(lián)合化療，應(yīng)當(dāng)作為標(biāo)準(zhǔn)的處理方案。
(2)腋窩淋巴結(jié)陽性和雌激素受體陽性的絕經(jīng)后婦女，應(yīng)當(dāng)首選抗雌激素治療。
(3)腋窩淋巴結(jié)陽性而雌激素受體陰性的絕經(jīng)后婦女，可以考慮化療，但不作為標(biāo)準(zhǔn)方案推薦。
(4)腋窩淋巴結(jié)陰性的絕經(jīng)前婦女，并不普遍推薦輔助治療，但對某些高危病人應(yīng)當(dāng)考慮輔助化療。
(5)腋窩淋巴結(jié)陰性的絕經(jīng)后婦女，不論其雌激素受體水平如何，無輔助化療的適應(yīng)證，但某些高危病人應(yīng)考慮輔助化療。
淋巴結(jié)陰性乳腺的高危險復(fù)發(fā)因素有如下幾點(diǎn)：
①激素受體(ER，PR)陰性。
②腫瘤S期細(xì)胞百分率高。
③異倍體腫瘤。
④癌基因CerbB-2有過度表達(dá)或擴(kuò)增者。
2.對輔助化療的現(xiàn)代觀點(diǎn)
(1)輔助化療宜術(shù)后早期應(yīng)用，爭取在術(shù)后2周應(yīng)用，最遲不能超過術(shù)后一個月，如果待病灶明顯后再用，將降低療效。
(2)輔助化療中聯(lián)合化療比單藥化療的療效好。
(3)輔助化療需要達(dá)到一定的劑量，達(dá)到原計(jì)劃劑量的85%時效果較好。
(4)治療期不宜過長，對乳腺癌術(shù)后主張連續(xù)6療程的化療。
3.推薦的化療方案
(1)CMF方案：是乳癌化療的經(jīng)典方案
環(huán)磷酰胺(CTX) 400mg/m2 靜注 d1d8
氨甲喋呤(MTX) 200mg/m2 肌注 d1d8
氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg/m2 靜滴 dl-5
每三周重復(fù)一次
(2)CAF方案
環(huán)磷酰胺(CTX) 400mg/m2 靜注 d1d8
阿霉素(ADM) 300m8/m2 靜注 d1
氟脲嘧啶(5-Fu) 400mg/m2 靜滴 d1-s
每三周重復(fù)一次
(3)Cooper方案
環(huán)磷酰胺 每天2.5mg/kg，口服
甲氨喋呤 每周0.7mg/kg，靜脈注射連用8周。
5-氟尿嘧啶 每周12mg/kg，靜脈注射，以后隔周1次
長春新鹼 每周34mg/kg連用4～5周。
強(qiáng)地松 每天0.75mg/kg，以后l/2量連同10d，5mg/d連用3周
4.乳腺癌的二線化療方案
(1)CEF方案
環(huán)磷酰胺 500g/m2 靜脈注射 d1d8
表阿霉素 50mg/m2 靜脈注射 d1
5-氟尿嘧啶 500mg/m2 靜脈注射 d1-3;
(2)DCF方案
米妥蒽醌 10mg/m2 靜脈注射 dl
環(huán)磷酰胺 500mg/m2 靜脈注射 d1
5-氟尿嘧啶 looomg/m2靜脈注射 d1
(四)骨轉(zhuǎn)移的化療 聯(lián)合化療對腦、肝、肺等軟組織轉(zhuǎn)移比對骨轉(zhuǎn)移效果好。但也有
報導(dǎo)用強(qiáng)有力的聯(lián)合化療使骨轉(zhuǎn)移癌灶完全消失。光輝霉素(MTH)有抑制溶骨作用，臨床上用以治療骨轉(zhuǎn)移溶骨性破壞所造成的高血鈣癥。常使用的方案為：AMO方案：阿霉素(ADM)40mg/m2靜脈注射，第l、8天;長春新鹼1.4mg/m2，靜脈注射，第1、8天;光輝霉素(MTH)2mg溶于200m15%葡萄糖液中，2小時滴完，第l、8、15、22天;每28天為一療程，共三療程。對病變局限者，可配合放療。
(五)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的化療
1.若無腦水腫，可先用x線體層掃描定位，給予放射治療。有腦水腫的患者，應(yīng)先用利尿劑甘露醇及大劑量皮質(zhì)激素控制腦水腫。
2.病變廣泛或無法定位時，可先用易透過血腦屏障的脂溶性化療藥，如CCNU口服100mg每3-4周1次，MECCNul25mg口服每4～6周1次。
(六)癌性胸腔積液的化療 盡量抽凈胸水，再選用下列化療藥注入胸腔：
①消瘤芥40～60mg;
②氮芥10mg;
③噻替派30mg;
④絲裂霉素6～8mg;
⑤氟脲嘧啶looomg;
⑥順氯銨鉑90～120mg。以上化療藥，除順氯銨鉑為每3周注射1次(同時全身水化)外，一般每周胸腔內(nèi)注射1次。
六、中醫(yī)療法
(1)中醫(yī)治療原則：
①以毒攻毒法：歷代醫(yī)學(xué)家治療癌癥大多以攻毒為主，利用其開結(jié)拔毒的功效，逐步消滅殘余的癌細(xì)胞，但臨床上必須慎重掌握，適可而止。
②清熱解毒法：在清熱解毒藥中，有許多中藥具有抗癌作用。清熱解毒法是治療惡性腫瘤最常用的法則之一。在中、晚期乳腺癌病人中，一般多伴有毒熱內(nèi)蘊(yùn)或邪熱瘀毒的癥狀，此時本大法可與其他方法結(jié)合治療，多獲良效。
③活血化瘀法：中醫(yī)專家認(rèn)為，腫瘤與瘀血有關(guān)，瘀血是乳腺癌的病理病因之一?；钛鏊幍膽?yīng)用，不但能改善乳腺癌病人的“高凝狀態(tài)”，使癌細(xì)胞處于抗癌藥物及病人自身免疫活性細(xì)胞抑制之下，而且能降低血小板凝聚，減少腫瘤的轉(zhuǎn)移，有利于癌癥的控制和癌灶的清除。
④扶正祛邪法：中醫(yī)認(rèn)為，當(dāng)人體正氣虧虛時，邪氣才能所湊，即致病因子得以發(fā)揮作用，而導(dǎo)致乳腺癌的發(fā)生，并使腫瘤得以浸潤、擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，所以扶正祛邪是治療乳腺癌的根本方法之一。
⑤軟堅(jiān)散結(jié)法：中醫(yī)理論指出，對堅(jiān)硬如石的腫瘤，“堅(jiān)者削之”，“結(jié)者散之”，“客者除之”。此法已普遍應(yīng)用于臨床。與其他療法結(jié)合，可增強(qiáng)消除癌瘤的效果。
⑥化痰祛濕法：許多腫瘤是痰濕凝聚所引起，因此，化痰祛濕法在腫瘤中醫(yī)治療中占有重要地位，它不但可減輕癥狀，對有些腫瘤亦可得以控制。
中醫(yī)中藥治療乳腺癌歷來是采用內(nèi)治的方法，按辨證施治的原則進(jìn)行，主要根據(jù)“辨證求因，審因論治”之法分為肝郁氣滯、沖任失調(diào)、瘀毒內(nèi)阻、氣血衰竭4型分別施治。
(2)辨證施治法：
①肝郁氣滯型：
主癥：七情所傷，所愿不遂，肝郁氣滯，引起體內(nèi)氣血失調(diào)，臟腑功能紊亂而出現(xiàn)乳腺腫塊，脹痛，兩脅作脹，心煩易怒，脈弦滑，舌苔薄黃或薄白。
治法：舒肝理氣，活血散結(jié)。
方藥：當(dāng)歸9g，白芍9g，柴胡9g，桔葉9g，白芷6g，青皮6g，瓜蔞30g，茯苓9g，白術(shù)9g。
按語：乳房位于胸脅，為肝經(jīng)所布，肝失疏泄則出現(xiàn)乳腺脹滿痛疼、脅疼及肝郁不舒癥狀。氣滯日久致成瘀血，結(jié)于乳中成塊。方中柴胡、青皮、桔葉舒肝理氣散結(jié);當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝;瓜蔞、白芷消腫散結(jié)止痛;茯苓、白術(shù)健脾利濕益氣。
②沖任失調(diào)型：
主癥：除有上述肝郁氣滯型的癥狀外，兼有月經(jīng)失調(diào)，腰腿酸軟，五心煩熱，脈細(xì)數(shù)無力，舌質(zhì)紅，苔少有龜裂。
治法：舒肝理氣，滋補(bǔ)肝腎，調(diào)理沖任。
方藥：香附10g，郁金10g，川楝子10g，白芍15g，桔葉10g，川芎10g，當(dāng)歸10g，生熟地各15g，女貞子10g，枸杞子15g，生山藥15g，野菊花15g，瓜蔞30g。
按語：肝郁化火，灼傷陰液致肝腎陰虛，沖任失調(diào)。方中當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍調(diào)理經(jīng)血;生地、枸杞子、女貞子滋陰補(bǔ)腎;香附、郁金、川楝子、桔葉舒肝理氣;生山藥健脾;野菊花、瓜蔞解毒散結(jié)。
③毒熱蘊(yùn)結(jié)型：
主癥：乳房腫塊迅速增大，疼痛，甚則潰爛、翻花。
治法：攻毒解毒。
方藥：鳳尾草9g，白毛藤30g，劉寄奴9g，鐵樹葉15g，蜂房9g，蛇蛻3g，蜣螂蟲9g，貓爪草30g，山慈姑15g，鬼箭羽9g。
按語：熱毒蘊(yùn)結(jié)，宜攻毒解毒。方中鳳尾草、白毛藤、劉寄奴、鐵樹葉清熱解毒;蜂房、蛇蛻、螂蟲、貓爪草、山慈姑、鬼箭羽活血化瘀解毒。
④氣血虧虛型：
主癥：乳腺潰爛，久則氣血衰敗，正氣大虧，而見蒼白貧血，消瘦乏力，口干，舌質(zhì)暗紅，舌苔黃白，脈滑數(shù)。
治法：扶正祛邪，氣血雙補(bǔ)。
方藥：土炒白術(shù)12g，人參、茯苓、陳皮、熟地、川芎、當(dāng)歸、貝母、香附、白芍各6g，桔梗、甘草各3g。
按語：乳腺癌晚期，病情發(fā)現(xiàn)呈現(xiàn)正虛邪實(shí)情況，治應(yīng)扶正祛邪，補(bǔ)氣養(yǎng)血。方中土炒白術(shù)、人參、茯苓、熟地、川芎、當(dāng)歸健脾益氣，補(bǔ)血活血;陳皮、香附、桔梗行氣散結(jié);甘草調(diào)和諸藥，扶正祛邪。
(3)古醫(yī)方舉例：古代中醫(yī)文獻(xiàn)中，治療乳腺癌的方藥很多，有內(nèi)治外治諸方，以下舉幾例供參考。
①生螃蟹殼瓦上焙焦，研末酒沖，每服6g，以消為度。治乳腺癌初起，堅(jiān)硬，腫物如豆大。
②川郁金10g，玫瑰花10g，青皮、陳皮各8g，桔葉、赤白芍、山慈姑、僵蠶各10g，當(dāng)歸15g，瓜蔞30g，水煎分服。主治乳腺癌初起，或乳腺癌手術(shù)后治療。
③十六味流氣飲：當(dāng)歸、白芍、人參、桔梗、川芎、枳殼、厚樸、白芷、蘇葉、防風(fēng)、烏藥、檳榔各10g，黃芪20g，官桂、木通各4g，甘草6g，煎服。治療乳腺癌氣滯肝郁、氣血虧虛者。
④季芝鯽魚膏：活鯽魚、鮮山藥(去皮)各等份，共搗如泥，如麝香少許，涂核上，覺癢極，勿搔動，7天1換。治乳巖初起。外敷。
⑤鞭蓉膏：芙蓉葉、澤蘭葉、黃柏、黃岑、黃連、大黃各等份，共研成細(xì)末，過重籮，入冰片6g，用凡士林調(diào)成20%軟膏。主治炎性乳腺癌。此外，抗癌中藥中常用于治療乳腺癌的有：山慈姑、土貝母、瓜蔞、桔葉、蒲公英、漏蘆、留行子、穿山甲、天葵子、龍葵、青皮、芙蓉花、七葉一枝花等。