(一)治療
1.淋球菌對(duì)抗生素的耐藥性 淋球菌對(duì)抗生素的耐藥性可由質(zhì)粒介導(dǎo)(獲得新的耐藥基因)、染色體介導(dǎo)(染色體基因的選擇性突變)或兩者共同介導(dǎo)。抗生素的濫用和錯(cuò)用，尤其是不規(guī)則用藥(如小劑量多次用藥)易誘導(dǎo)淋球菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性。淋球菌耐藥菌株在某一地區(qū)產(chǎn)生后可迅速在局部、在國(guó)內(nèi)以及在不同國(guó)家之間傳播。一般說來，由質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥性往往傳播較快。在某一地區(qū)，當(dāng)耐藥監(jiān)測(cè)資料表明某種抗生素的耐藥率大于5%時(shí)，則不應(yīng)考慮將該種抗生素作為首選藥物，當(dāng)耐藥率高于10%時(shí)，應(yīng)停用該抗生素。淋球菌本身對(duì)抗生素比較敏感。20世紀(jì)40年代中期，青霉素治療淋病非常有效，成為治療淋病的首選藥物。隨著青霉素的廣泛應(yīng)用，淋球菌對(duì)青霉素出現(xiàn)低水平耐藥且耐藥程度漸增。1976年，在美國(guó)及英國(guó)同時(shí)分離出，PPNG，其對(duì)青霉素高度耐藥，導(dǎo)致青霉素治療失敗。不久確定青霉素酶是由質(zhì)粒介導(dǎo)的。1983年，在美國(guó)北卡羅來納首次出現(xiàn)由染色體介導(dǎo)的非產(chǎn)青霉素酶耐青霉素淋球菌引起的暴發(fā)流行及治療失敗。1985年，在美國(guó)鑒定出質(zhì)粒介導(dǎo)的高度耐四環(huán)素淋球菌(TRNG)。針對(duì)質(zhì)粒介導(dǎo)的高度耐青霉素及四環(huán)素淋球菌的出現(xiàn)，美國(guó)疾病控制中心(CDC)在1987年的“STD治療指南”中不再推薦青霉素與四環(huán)素作為治療淋病的首選藥物。然而隨著大觀霉素、氟喹諾酮類藥物及第三代頭孢菌素用于治療淋病，有報(bào)道淋球菌對(duì)這些藥物的敏感性下降或耐藥?？梢?，淋球菌對(duì)抗生素的耐藥性正不斷增加，且日益威脅著淋病的有效治療。
2.淋病治療推薦方案 近20年來，隨著淋球菌對(duì)抗生素敏感性的轉(zhuǎn)變和淋球菌耐藥性的增加，淋病的治療正越來越困難，治療淋病的推薦方案也不斷地被修改。因淋球菌耐藥菌株的流行與分布在世界各地不均一，各國(guó)治療淋病的方案也不盡相同。
臨床醫(yī)師在處理具體患者時(shí)對(duì)藥物的選擇應(yīng)著重于臨床療效、患者的可接受性及毒副作用?？股刂委熈懿∮行У淖畹蜆?biāo)準(zhǔn)是治療無合并癥肛門生殖器淋球菌感染的治愈率達(dá)95%以上。因此，當(dāng)?shù)亓芮蚓蛛x株的體外抗生素敏感性、抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)特性、藥物價(jià)格、應(yīng)用方法、患者的年齡、是否妊娠、過去有無藥物反應(yīng)均應(yīng)有所考慮。第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟及頭孢克肟治療淋病包括PPNG及染色體介導(dǎo)的耐青霉素菌株所致的感染均高度有效。國(guó)外研究表明，頭孢曲松250mg肌內(nèi)注射后24h即可清除泌尿生殖道(尿液、尿道黏膜及精液)中的淋球菌;頭孢曲松125mg單次肌內(nèi)注射亦可在血液中維持高效的殺菌濃度，可治愈99.1%的泌尿生殖道和肛門直腸無合并癥淋球菌感染。頭孢曲松的優(yōu)點(diǎn)是血漿半衰期長(zhǎng)，副作用少且輕微，可安全地用于妊娠婦女及新生兒。此外，頭孢曲松治療咽部淋球菌感染療效高;對(duì)杜克雷嗜血桿菌有殺滅作用;有抗梅毒螺旋體的作用，對(duì)可能合并存在的潛伏梅毒有一定療效;對(duì)耐大觀霉素的菌株有效。但極少數(shù)對(duì)青霉素過敏的患者可能會(huì)發(fā)生過敏現(xiàn)象。值得注意的是，淋球菌對(duì)第三代頭孢菌素的敏感性有所下降已見報(bào)道，但尚未證實(shí)有治療失敗的病例。監(jiān)測(cè)淋球菌對(duì)頭孢菌素的耐藥性十分重要。大觀霉素屬氨基糖苷類抗生素，對(duì)革蘭陽性和革蘭陰性細(xì)菌均有廣譜抗菌活性，它主要或?qū)ｉT用于治療淋病。大觀霉素2g肌內(nèi)注射單次給藥對(duì)泌尿生殖道和肛門直腸無合并癥淋球菌包括PPNG感染非常有效，治愈率達(dá)98.2%。大觀霉素一般無過敏現(xiàn)象，注射前不需皮試。其副作用小，安全性好，可用于妊娠婦女。當(dāng)患者對(duì)β內(nèi)酰胺抗生素過敏，不能用頭孢菌素，或患者禁用喹諾酮(肝腎功能障礙、妊娠、兒童及小于18歲青少年)時(shí)，大觀霉素為合適的藥物。國(guó)外有作者對(duì)推薦用于治療妊娠期淋病的三種藥物(青霉素、大觀霉素和頭孢曲松)進(jìn)行了對(duì)比研究。大觀霉素2g肌內(nèi)注射對(duì)宮頸及直腸淋球菌感染的治愈率分別為95%及100%，等同或高于頭孢曲松250mg肌注(均為95%)，但對(duì)咽部淋球菌感染的療效欠佳(83%)，低于頭孢曲松(100%)。一般不推薦用大觀霉素治療咽部淋球菌感染。氟喹諾酮類藥物為廣譜抗菌藥物，通過抑制細(xì)菌的DNA合成發(fā)揮作用，對(duì)淋球菌有很好的抗菌活性。且能口服，應(yīng)用方便。因其對(duì)兒童骨骼發(fā)育有影響，孕婦和哺乳期婦女以及18歲以下青少年和兒童禁用氟喹諾酮類藥物。近10年來諾氟沙星、環(huán)丙沙星和氧氟沙星等在許多國(guó)家已廣泛地用作為淋病的一線治療藥物。新一代的氟喹諾酮類藥物對(duì)沙眼衣原體和解脲支原體有較強(qiáng)的抗菌活性，是治療非淋菌性尿道炎或?qū)m頸炎的有效藥物。新型氟喹諾酮藥物治療淋病的臨床試驗(yàn)有限。國(guó)外有報(bào)道斯巴沙星(sparfloxacin)200mg頓服治療無合并癥男性淋菌性尿道炎，以及加替沙星(gatifloxacin)400mg頓服治療男女性無合并癥淋球菌感染有效。然而，喹諾酮類耐藥性近年來正快速增加，該組抗生素在西太平洋地區(qū)許多國(guó)家不再有效。東南亞地區(qū)一些國(guó)家(包括我國(guó))的耐藥率非常高。阿奇霉素為一種半合成的新型15員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其組織分布廣泛，細(xì)胞內(nèi)濃度高，半衰期長(zhǎng)，對(duì)沙眼衣原體和淋球菌等有抗菌活性。WHO在2001年性傳播感染處理指南中將阿奇霉素納入治療淋病的一線藥物。阿奇霉素治療淋球菌感染的有效劑量為2g，單次E1服。1g劑量處于亞治療水平，不足以清除體內(nèi)的淋球菌且易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥性。近年來阿奇霉素在拉丁美洲某些國(guó)家作為治療淋病的一線藥物，已有報(bào)道在這些地區(qū)發(fā)現(xiàn)淋球菌對(duì)阿奇霉素敏感性下降(16%～72%)并出現(xiàn)耐藥(14%)。
3.淋病治療中需注意的幾個(gè)方面
(1)淋球菌耐藥：根據(jù)近年來我國(guó)淋球菌耐藥監(jiān)測(cè)的資料，我國(guó)淋球菌分離株對(duì)青霉素及四環(huán)素的染色體耐藥較為普遍，許多城市和地區(qū)檢出(PPNG)。質(zhì)粒介導(dǎo)的TRNG亦呈上升趨勢(shì)。青霉素和四環(huán)素目前已不作為治療淋病的推薦藥物。此外，耐喹諾酮淋球菌已在我國(guó)出現(xiàn)，且耐藥菌株比率逐年增高，許多地區(qū)耐喹諾酮淋球菌的比率高達(dá)80%以上，在這些地區(qū)不應(yīng)選用該類藥治療淋病。對(duì)喹諾酮耐藥性不清楚的地區(qū)，在給患者應(yīng)用環(huán)丙沙星或氧氟沙星時(shí)，需密切隨防，觀察療效或及時(shí)調(diào)整治療方案，防止治療失敗。
(2)混合感染：泌尿生殖道淋球菌感染常同時(shí)合并沙眼衣原體感染(在男性約占20%，女性約占40%)。因此，推薦對(duì)成人淋病患者常規(guī)進(jìn)行衣原體篩查或同時(shí)加用治療衣原體的藥物。如可選用多西環(huán)素100mg/次，2次/d，口服，連用10天，或阿奇霉素1g，頓服。
(3)性伴治療：淋病為可治愈的性病，但人體對(duì)淋球菌感染無有效的特異性免疫，易重復(fù)感染是其特點(diǎn)之一。性伴未進(jìn)行治療往往是導(dǎo)致淋病復(fù)發(fā)或再感染的重要原因。因此，對(duì)確診為淋球菌感染的全部患者應(yīng)進(jìn)行性伴追蹤。對(duì)有癥狀尿道感染男性患者近2周內(nèi)接觸的性伴均應(yīng)進(jìn)行檢查和治療，對(duì)其他部位感染或無癥狀患者應(yīng)追蹤近3個(gè)月內(nèi)的性伴。
(4)有合并癥淋病的治療：無合并癥肛門生殖器淋球菌感染若治療不及時(shí)或治療不當(dāng)，感染可進(jìn)一步蔓延導(dǎo)致局部或系統(tǒng)性并發(fā)癥。男性最常見的合并癥為附睪炎，女性最常見的合并癥為盆腔炎癥性疾病(PID)及前庭大腺炎。對(duì)有合并癥淋病的治療除療程要足夠(10天)外，還應(yīng)考慮到多種病原體的混合感染，如合并衣原體或(和)厭氧菌感染，治療方案應(yīng)包括針對(duì)這些病原體的抗生素。
(5)隨訪：對(duì)接受正規(guī)治療，沒有再接觸新性伴或未治療的性伴，臨床癥狀和體征全部消失而達(dá)到臨床痊愈的患者，不必常規(guī)做病原學(xué)檢查進(jìn)行判愈。有下列情況時(shí)應(yīng)做淋球菌培養(yǎng)檢查：以前有治療失敗史;對(duì)抗生素耐藥;未遵醫(yī)囑治療;咽部或直腸淋球菌感染;接觸未經(jīng)治療的性伴;懷疑非培養(yǎng)試驗(yàn)結(jié)果為假陽性;妊娠期感染;并發(fā)盆腔炎癥性疾病或播散性淋球菌感染;兒童患者。病原學(xué)檢查宜在停藥1周后進(jìn)行。
(二)預(yù)后
播散性淋球菌感染可累及主動(dòng)脈瓣或二尖瓣，因瓣膜快速破壞所致，急性心內(nèi)膜炎，甚至死亡。