(一)治療
1.治療原則 子宮內(nèi)膜不典型增生的治療，首先要明確診斷，查清不典型增生的原因，是否有多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤或其他內(nèi)分泌功能紊亂等。有上述任何情況者應作針對性的治療。同時對子宮內(nèi)膜不典型增生即可開始對癥治療，采用藥物治療或手術治療。這兩種治療方案的選擇應根據(jù)年齡、內(nèi)膜增生的類型、對生育的要求等而有不同的處理方案。
(1)不同的年齡不同的考慮：
①年輕切盼生育者，要防止過分診斷，過分處理。內(nèi)膜增生這一組病變的過分診斷為腺癌以至過分處理并非罕見，診斷未能肯定即切除其子宮將是非常錯誤的。在臨床實踐中，這種錯誤卻不乏其例。如果病理醫(yī)師并不知道患者有生育要求，臨床醫(yī)師也未加強調(diào)，則誤診誤治的情況可能在所難免。所以，對于年輕未育婦女內(nèi)膜活檢的診斷，如發(fā)現(xiàn)有可疑，應有多位專家會診，在盡可能的范圍內(nèi)，明確內(nèi)膜增生或內(nèi)膜腺癌的鑒別診斷。
②圍絕經(jīng)或已絕經(jīng)婦女，要警惕子宮內(nèi)膜不典型增生有合并癌同時存在的可能性，應多考慮子宮切除。注意不要過分保守，在沒有排除癌存在的可能時，不要僅作內(nèi)膜切割術而造成不良后果。因內(nèi)膜不典型增生而切除子宮時，應在手術臺上將切下的子宮檢查是否有同時存在的癌，并注意有無癌肌層浸潤的情況而選擇恰當?shù)氖中g范圍。
(2)不同的內(nèi)膜增生的類型，有不同的處理原則：
①子宮內(nèi)膜單純增生及復雜增生：
A.年輕患者：多為不排卵性功血，應測基礎體溫，確為單相不排卵者，可采用促排卵治療。
B.生殖期：一般刮宮一次即可控制出血，如刮宮后仍有出血，應行宮腔鏡檢及B超以除外黏膜下肌瘤或其他器質(zhì)性病變。生殖期也可能有不育并臨床表現(xiàn)為不排卵的多囊卵巢綜合征者，則按多囊卵巢綜合征治療。
C.絕經(jīng)過渡期：常屬不排卵功血，若刮宮止血后月經(jīng)稀發(fā)且血量多或流血時間長，則每兩個月周期性孕酮治療，共3個周期后隨診觀察。
D.絕經(jīng)后期：應詢問是否用單純雌激素替代療法。刮宮后可暫停替代療法或加用孕激素。
②內(nèi)膜不典型增生：
A.絕經(jīng)過渡期或絕經(jīng)后期：子宮切除。既然年齡是內(nèi)膜增生惡變的主要高危因素，對于這一組年齡患者以切除子宮為宜。
B.年輕或生殖期盼生育者：藥物治療。不典型增生是潛在惡性的癌前病變，如果不治療，20%將發(fā)展癌。但癌發(fā)生在年輕患者較為少見，而且，對年輕及生殖期患者，藥物治療效果好。故可選擇藥物治療，以保留生育機能。
2.藥物治療
(1)促排卵藥物：促排卵藥物有舒經(jīng)酚及絨促性素。一般多用于子宮內(nèi)膜輕度不典型增生患者。氯米酚用量50～100mg，1次/d，周期第5～9天服用，必要時用藥期也可延長2～3天。
(2)孕激素類藥物：孕激素類藥物可以抑制雌激素引起的子宮內(nèi)膜增生。其作用機制：
①通過下丘腦及垂體而抑制排卵及垂體促性腺激素的分泌，使血清E2水平下降相當于早濾泡期。
②減少子宮內(nèi)膜的雌激素核受體水平。
③抑制子宮內(nèi)膜DNA合成。
④增加雌二醇脫氫酶及異檸檬酸脫氫酶活性，從而增加雌二醇向雌酮等活性較弱的雌激素轉(zhuǎn)化。
常用的孕激素有黃體酮、己酸羥孕酮、甲羥孕酮(安宮黃體酮)和醋甲孕酮。用藥方法及用藥劑量根據(jù)內(nèi)膜不典型增生的程度不同而有區(qū)別，輕度不典型增生可以黃體酮30mg肌注，周期第18天或20天開始，共用藥5～7天，使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期。以后徹退出血行經(jīng)時，使增生的內(nèi)膜脫落。中度或重度不典型增生者，不取周期性用藥方法，而連續(xù)性應用。各作者所報道的激素用量不一致，甲羥孕酮(安宮黃體酮)劑量小者僅有10～30mg/d，劑量大者為200～800mg/d。醋甲孕酮40～160mg/d、己酸羥孕酮125mg/隔天1次。必須堅持持續(xù)用藥，斷斷續(xù)續(xù)的間隔用藥將極大的影響效果。
(3)達那唑是一種乙炔基睪丸酮(ethinyl-testosterone)的衍生物，是治療內(nèi)膜異位癥的常用藥物。對子宮內(nèi)膜有較強的抗增殖作用。以200mg/d的劑量治療3個月，對子宮內(nèi)膜增生有明顯效果。
(4)棉酚是我國用來治療子宮內(nèi)膜增生性功能性子宮出血及子宮內(nèi)膜異位癥的有效藥物。其作用機制是抑制卵巢，而且對子宮內(nèi)膜也有特異的抑制作用。治療后，內(nèi)膜病理形態(tài)呈高度萎縮，超微結(jié)構(gòu)有明顯退性變。北京協(xié)和醫(yī)院用棉酚治療內(nèi)膜不典型增生已觀察到初步效果。有1例不典型增生，用舒經(jīng)酚后內(nèi)膜不典型增生有所好轉(zhuǎn)，但仍有反復。用棉酚治療8個月，內(nèi)膜萎縮，以后很快受孕，順產(chǎn)一男孩。
(5)GnRH促效劑先導致血液促性腺激素水平大幅度升高，繼之垂體中促性腺激素庫存衰竭，而抑制垂體，使雌二醇水平降至絕經(jīng)后水平。故也可用于子宮內(nèi)膜不典型增生。
以上諸藥，均以三個月為一療程。每完成一個療程即刮宮或取子宮內(nèi)膜作組織學檢查，根據(jù)對藥物的反應，或停止治療，或?qū)λ幬锏膭┝孔昧吭鰷p。治療期限不一致。3個月、6個月、9個月、12個月不等，平均9個月。其區(qū)別與發(fā)病的潛在病因的輕重有關?？筛鶕?jù)定期內(nèi)膜活檢的結(jié)果指導藥物的劑量及用藥的期限。
3.藥物治療過程中的病情監(jiān)測 在藥物治療時，必須重視在治療過程中對內(nèi)膜不典型增生的監(jiān)測。
(1)病情的監(jiān)測可指導用藥方案：有些內(nèi)膜不典型增生的年輕患者，其不排卵或黃體不足等現(xiàn)象是由于下丘腦垂體卵巢軸中某些環(huán)節(jié)有所欠缺或不平衡。這種情況多延續(xù)很長時間，北京協(xié)和醫(yī)院有些病例，病程長達8年、10年及15年不等。經(jīng)過治療后，排卵功能及增生的內(nèi)膜，雖然會有所好轉(zhuǎn)，甚至有些不育的病例得以受孕生育，但停藥后，又復不正常，經(jīng)屢次刮宮，內(nèi)膜均有不典型增生表現(xiàn)，需要階段性或經(jīng)年累月的長期不斷的治療。堅持長期藥物治療尚有預防癌變的作用。在這漫長的過程中，藥物劑量及用藥期限的選擇，必須有所遵循。一般用藥3個月為一療程，每完成一個療程即刮宮或取子宮內(nèi)膜作組織學檢查，以監(jiān)測藥物反應，作為用藥的根據(jù)。如果用藥效果好，內(nèi)膜腺體將表現(xiàn)分泌期或萎縮性改變，間質(zhì)細胞蛻膜樣變以及鱗狀上皮化生。內(nèi)膜既已轉(zhuǎn)化正常，即可停用孕激素類藥物。對于不育患者，立刻換用促排卵藥物增加受孕機會。如果內(nèi)膜對藥物反應不好，需加大藥物劑量，繼續(xù)治療。忽略了對藥物反應的監(jiān)測，有可能治療過分或治療不足。
(2)病情的監(jiān)測可協(xié)助鑒別診斷內(nèi)膜不典型增生與高分化腺癌：子宮內(nèi)膜癌與內(nèi)膜不典型增生雖然在組織病理形態(tài)上各有其特點，但重度不典型增生與高分化腺癌的鑒別，單憑刮宮所取內(nèi)膜的病檢結(jié)果，有時很難做出正確判斷。而這兩種情況對藥物治療反應會有所不同，可作為鑒別診斷的參考。
(3)病情的監(jiān)測可以及早發(fā)現(xiàn)頑固性病例并注意癌變：內(nèi)膜不典型增生的癌變率雖然僅僅10%～15%左右，但對于長期不愈的頑固型病例，更應提高警惕，及早發(fā)現(xiàn)及早處理。
4.藥物療效 Lindahl(1990)報道89例子宮內(nèi)膜增生，經(jīng)大劑量孕激素治療后，96.7%內(nèi)膜恢復正常。藥物治療內(nèi)膜不典型增生及高分化腺癌的病變消失率。孕激素治療后內(nèi)膜病變的消失率以孕激素治療不典型增生的反應較好，病變消失率可達70%～94%。高分化癌的反應較差;但其病變消失率亦可達60%～75%。
5.孕激素治療后的妊娠 孕激素治療后，當內(nèi)膜有好轉(zhuǎn)而停用孕激素后，應及時考慮促排卵或其他醫(yī)療技術助孕，防止內(nèi)膜增生或高分化癌再度復發(fā)。據(jù)表4所示的6組病例，治療后均有受孕分娩的報道。Kimmig(1995)與Keike曾各報道以孕激素治療內(nèi)膜高分化癌后，行試管嬰兒或配子種植助孕而成功受孕，其中1例并為三胎分娩。Kurman組(1985)40歲以下患者經(jīng)治療后，25%有足月分娩。北京協(xié)和醫(yī)院治療后有8例妊娠，占保留子宮的30%。內(nèi)膜增生的嚴重程度對受孕率有一定的影響。復合增生者受孕成功率高，輕度不典型增生次之，中度不典型增生及重度不典型增生受孕率較低。
(二)預后
1.癌變率及癌變時間 子宮內(nèi)膜不典型增生與子宮內(nèi)膜癌在組織發(fā)生上有密切的關系。不典型增生可能是內(nèi)膜癌的癌前變化。但是，內(nèi)膜不典型增生發(fā)展為內(nèi)膜癌的幾率不容易確定。因為許多患者，特別是年齡已近絕經(jīng)或已絕經(jīng)的婦女，一經(jīng)診斷為內(nèi)膜不典型增生，即刻進行子宮切除，無法觀察其自然發(fā)展規(guī)律，故很難得知有關內(nèi)膜不典型增生的真正確切的癌變率。Kurman(1985)分析170例子宮內(nèi)膜增生長期隨診的結(jié)果，其中48例不典型增生者中，有23%于1～11年(平均4.1年)后發(fā)展為癌。北京協(xié)和醫(yī)院41例40歲以下的不典型增生者，癌變率為9.7%。
子宮內(nèi)膜不典型增生如果發(fā)展為癌，常常是一個漫長的過程。北京協(xié)和醫(yī)院報道的4例中，有3例超過了5年，最長2例為10年及15年，最短的1例為3年半。其他各作者所報道的時間，也都在長達8～15年者。
2.癌變的高危因素 子宮內(nèi)膜不典型增生的病例，經(jīng)過較長時期的追隨觀察，僅僅少數(shù)病例發(fā)展為內(nèi)膜腺癌，但常常由于慎重安全起見而預防性地作子宮切除。為了避免這種過度治療，尋找一些可以預測癌變的因素是值得大家研究的問題。近年來，已有不少作者進行了有關內(nèi)膜不典型增生發(fā)展為癌的高危因素的探討，以便作為選擇治療方案的參考。
(1)年齡：絕經(jīng)前或絕經(jīng)后的內(nèi)膜不典型增生患者的癌變率有較大的差別。前者3%，后者25%。所以年齡是一個癌變的重要高危因素。
(2)內(nèi)膜不典型增生的病理分級：不典型增生發(fā)展為腺癌與增生的分級有關。輕、中、重度不典型增生的癌變率分別為15%、24%、45%。北京協(xié)和醫(yī)院41例中，發(fā)展為腺癌的4例有3例為重度不典型增生。
(3)是否接受孕激素治療及對孕激素治療的反應：如果內(nèi)膜對孕激素反應不良，應警惕發(fā)展為癌的可能。遇有對長期較大量持續(xù)性孕酮治療反應不好者，或雖有短暫反應，但停藥即很快復發(fā)，要考慮癌變傾向，或甚至已發(fā)展為癌。協(xié)和醫(yī)院的發(fā)展為癌的4例也有類似的對孕激素反應較差的情況。多未堅持長期治療，也忽略了定期隨診，其中3例已停止治療3～9年。
(4)組織內(nèi)甾體激素受體及流式細胞計數(shù)儀所測得的DNA含量：不少作者對于子宮內(nèi)膜樣腺癌的甾體激素受體和DNA含量進行了測定，結(jié)果都認為它們的含量與預后之間存在著一定的相關關系。這兩個指標是否對于預測內(nèi)膜不典型增生的癌變方面有參考價值，Lindahl(1987，1990)進行了有關這方面的研究。初步結(jié)果發(fā)現(xiàn)DNA的核型分析有一定的意義。核型為異倍體者其癌變幾率多于二倍體患者。
(5)組織細胞的細胞核形態(tài)計量學測定：Ausems(1985)對高度不典型增生的內(nèi)膜組織進行細胞核形態(tài)計量學研究，認為其結(jié)果對于預測內(nèi)膜不典型增生的最后結(jié)局有參考意義。
3.復發(fā)率 子宮內(nèi)膜不典型增生患者經(jīng)保守治療內(nèi)膜可以轉(zhuǎn)化甚至妊娠，但仍有復發(fā)的可能。北京協(xié)和醫(yī)院治療后而妊娠的8例中6例分別在產(chǎn)后2～13年復發(fā)，占妊娠人數(shù)的75%。這種復發(fā)的傾向可能與機體內(nèi)的一些使雌激素長期持續(xù)高水平的因素未能徹底糾正有關。
4.存活率 子宮內(nèi)膜不典型增生以促排卵藥物或孕激素積極治療，大多數(shù)內(nèi)膜反應好，預后好。在嚴密隨診過程中，如發(fā)現(xiàn)少數(shù)療效不好者及時進行子宮切除，尚可避免發(fā)展為癌。即或仍有一定的癌變率，但癌變時間間隔都比較長。只要堅持長期定期隨診。萬一有癌變，如及早發(fā)現(xiàn)及早手術，預后還是很好的。Kuman(1985)組48例內(nèi)膜不典型增生，隨診1～25年(平均11.4年)無一例死亡。北京協(xié)和醫(yī)院41例中有一例死亡。該病例為重度不典型增生，經(jīng)短期黃體酮治療效果不好，未堅持再繼續(xù)治療，也未隨診，9年以后發(fā)展為浸潤癌做子宮切除。手術后半年死于肺轉(zhuǎn)移。因此，子宮內(nèi)膜不典型增生雖然大多數(shù)預后很好，但仍有個別病例忽略隨診，經(jīng)較長的時間間隔(8～10年)以后，仍有發(fā)展晚期癌而死亡的可能。