(一)治療
近20年來(lái)，由于對(duì)雙胎的認(rèn)識(shí)上的深化，因此處理上有很多改進(jìn)。圍生兒死亡率進(jìn)一步下降。對(duì)雙胎的處理應(yīng)重視以下幾個(gè)重要關(guān)鍵：①應(yīng)盡早確診雙胎妊娠，了解是哪一種雙胎，為之創(chuàng)造最好的宮內(nèi)環(huán)境;②對(duì)母親及胎兒做好監(jiān)護(hù)工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理妊娠并發(fā)癥;③重視胎兒生長(zhǎng)發(fā)育;④盡量避免或推遲早產(chǎn)的發(fā)生;⑤根據(jù)孕婦的情況、胎兒的大小及胎位，選擇最合適的分娩方式。
具體處理如下：
1.妊娠期處理
(1)營(yíng)養(yǎng)：已如前所述，足夠的營(yíng)養(yǎng)是促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)的要點(diǎn)。應(yīng)保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)、維生素和脂肪酸以適應(yīng)兩個(gè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要。熱量除原定的每天10460J(2500cal)，鐵每天從30mg加至60～100mg，葉酸自每天400μg增至1mg，以防止貧血，鈉鹽的限制不一定有利于孕婦。
(2)預(yù)防妊高征的發(fā)生：雙胎可使妊娠高血壓綜合征的發(fā)生率增加，特別是初產(chǎn)婦，如Hardardottir等報(bào)告多胎妊娠更易發(fā)生上腹疼痛、溶血及血小板減少，發(fā)生時(shí)間早、程度重，因此預(yù)防十分重要。對(duì)雙胎妊娠早期妊娠時(shí)應(yīng)測(cè)定基礎(chǔ)血壓及平均動(dòng)脈壓，以便在中、晚期妊娠對(duì)照。孕24周以后可以每天口服復(fù)方乙酰水楊酸(復(fù)方阿司匹林)50mg或熟大黃以預(yù)防其發(fā)生。
(3)產(chǎn)前密切監(jiān)視胎兒的生長(zhǎng)：妊娠應(yīng)用B超系統(tǒng)地監(jiān)測(cè)兩個(gè)胎兒的雙頂徑及腹周徑的增加速度，同時(shí)注意兩個(gè)胎兒的生長(zhǎng)的不一致性。如兩個(gè)胎兒的腹周徑相差20mm或以上，則體重將相差20%或以上，如為同一性別，應(yīng)考慮，TTTs的可能性，凡體重相差越大，圍生兒死亡率將成比例增加。另外尚有用多普勒測(cè)定雙胎臍靜脈及臍動(dòng)脈血液流速的不同，以區(qū)別雙胎生長(zhǎng)的不一致性。雙胎的羊水量也是應(yīng)予以注意的。
關(guān)于產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護(hù)，Gallagher等(1992)觀察到雙胎的兩個(gè)胎兒的醒睡周期常是同步的，而胎動(dòng)和胎心率是不一致的，如估計(jì)胎兒宮內(nèi)情況，NST及生物物理評(píng)分均可用于雙胎，但因有兩個(gè)胎兒，難以精確的測(cè)定，不過(guò)有一定的參考價(jià)值。
(4)預(yù)防早產(chǎn)：雙胎早產(chǎn)的預(yù)測(cè)比單胎更有意義。在單胎中預(yù)測(cè)早產(chǎn)的方法以經(jīng)陰道或經(jīng)會(huì)陰B超測(cè)宮頸及測(cè)纖維結(jié)合蛋白均可用于預(yù)測(cè)雙胎。
具體處理：
①臥床休息：臥床休息是預(yù)防早產(chǎn)的一個(gè)重要方法。但對(duì)它的認(rèn)識(shí)有一個(gè)漸變過(guò)程。以瑞典的Pcterson等(1979)報(bào)告1973～1977年圍生兒死亡率在該院產(chǎn)前自孕28～36周休息組與不休息組比較，各為6‰及105‰，其結(jié)論是，休息組平均孕期為255天，早產(chǎn)及小于1500g的早產(chǎn)嬰發(fā)生率明顯降低，如妊娠已達(dá)38周(根據(jù)瑞典統(tǒng)計(jì)，該時(shí)期圍產(chǎn)兒死亡率最低)引產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為15%。近年來(lái)，由于經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療條件的改善，家庭護(hù)士可按時(shí)做產(chǎn)前檢查。不少醫(yī)師認(rèn)為除有高血壓、先兆早產(chǎn)等特殊情況外，可在家中休息。也有醫(yī)師提出的折中方案是：孕24周開(kāi)始少活動(dòng)，孕30～35周住院以預(yù)防早產(chǎn)，36周后回家休息待產(chǎn)。
②預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：
A.β型擬腎上腺能藥物的應(yīng)用，不少學(xué)者如OConner等(1979)，Cetrido等(1980)用雙盲法作β型腎上腺能藥物預(yù)防早產(chǎn)的研究，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是利托君(羥芐羥麻黃堿)或其他藥物均不能顯示其延長(zhǎng)孕期及增加胎兒體重的結(jié)果。Ashworth(1990)用沙丁胺醇(Salbutamol)的結(jié)果亦相同，因?qū)Υ祟愃幬镅芯坎欢?，故尚無(wú)定論。
B.孕激素：Johnson等(1975)報(bào)道已用己酸羥孕酮(hydroxyprogesterone- caproate)于孕16～20周開(kāi)始每周肌注250mg可能對(duì)預(yù)防早產(chǎn)有效。
C.地塞米松：皮質(zhì)類激素有促進(jìn)胎兒肺成熟的功能，目前使用較多的是地塞米松，為預(yù)防早產(chǎn)所致的新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)。雙胎妊娠已達(dá)孕26周以后可用地塞米松10mg每天連續(xù)靜脈注射3天，直至孕34周為止，可有效的減少早產(chǎn)兒中RDS的發(fā)生率。
③宮頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史，B超證實(shí)宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預(yù)防早產(chǎn)。但為預(yù)防早產(chǎn)而作此手術(shù)，Der等(1982)及Grant等(1991)都認(rèn)為無(wú)助于改善圍生兒死亡率，有的學(xué)者還認(rèn)為它可誘發(fā)早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎，其弊可能大于利，故不宜常規(guī)用之。
(5)特殊問(wèn)題的處理：
①雙胎中一個(gè)胎兒已死亡：雙胎中一個(gè)胎兒死亡是雙胎中的一個(gè)特殊現(xiàn)象。雙胎中一個(gè)胎兒已死亡可發(fā)生在妊娠早期，該種情況常在原來(lái)認(rèn)為是單胎妊娠者在分娩后發(fā)生有紙樣兒，或在胎盤上發(fā)生有小的壓痕而察覺(jué)原來(lái)有另一個(gè)胎兒的存在，方診斷為雙胎。在中期妊娠亦可發(fā)生一胎死亡，若在單卵雙胎，特別是在單羊膜囊雙胎，則可見(jiàn)臍帶打結(jié)、纏繞而死亡，但甚為少見(jiàn)，所以常常是原因不明的。從理論上來(lái)說(shuō)，胎兒死亡一段時(shí)間后血管內(nèi)的血栓形成而發(fā)生所謂的雙胎血管栓塞綜合征(twin embolization syndrome)引起母體或另一個(gè)存活胎兒發(fā)生血栓形成或DIC的危險(xiǎn)。但一個(gè)胎兒死亡后胎盤血管閉塞及胎盤表面大量纖維素的沉積，阻止凝血激酶向活胎和母體的釋放，所以這種危險(xiǎn)很小(Benirrschki等，1986及Wenter等，1988)。因此處理上完全不同于單胎妊娠胎兒死亡。但是發(fā)生DIC的可能仍然存在，應(yīng)該定時(shí)做凝血功能的監(jiān)測(cè)。在理論上單絨毛膜雙胎中出現(xiàn)一胎死亡對(duì)另一活胎的危險(xiǎn)較大，但因缺少活胎的血液凝血功能變化的資料至今尚難確定其對(duì)另一活胎的影響。一胎死亡后對(duì)另一胎作保守治療是比較恰當(dāng)?shù)摹?br /> ②雙胎中的兩個(gè)胎兒的死亡：該種情況極為罕見(jiàn)。其處理原則是盡快引產(chǎn)。
③雙胎輸血綜合征：如前述。
④胎膜早破(PROM)：雙胎中發(fā)生PROM的處理原則與單胎相同，所不同的是雙胎妊娠異常胎先露發(fā)生率高，PROM發(fā)生早。Morcer等(1993)曾比較單胎和雙胎的PROM，發(fā)生破膜后至分娩的時(shí)間的中為數(shù)各為1.7天和1.1天。無(wú)論單胎或雙胎大約90%在1周內(nèi)娩出。但前文已述Pharoah等對(duì)雙胎中一胎死亡后，存活胎兒將來(lái)發(fā)生腦癱及其他腦損害的幾率明顯增加，須進(jìn)一步觀察。
2.分娩期處理
(1)分娩方式的選擇：雙胎的分娩處理，首先是對(duì)分娩方式的選擇，分娩方式的決定應(yīng)根據(jù)孕婦的健康情況、過(guò)去的分娩史、目前孕周、胎兒大小、胎位以及孕婦有無(wú)并發(fā)癥和什么并發(fā)癥而定。雙胎的分娩不同于單胎，雙胎妊娠的并發(fā)癥多，產(chǎn)程長(zhǎng)，產(chǎn)后出血多，這些都是必須考慮的因素。其目的是產(chǎn)婦的安全，并力求降低圍生兒死亡率，而胎兒體重和胎位常是最重要的決定因素。
(2)剖宮產(chǎn)：目前，在雙胎分娩中選擇剖宮產(chǎn)為分娩方式的有增加的趨勢(shì)。Chervenak(1985)報(bào)告剖宮產(chǎn)率為35%，Parkland醫(yī)院1993年報(bào)告近50%，而1994年的材料則為53%。在手術(shù)指征中主要為非頭位，其次為子宮收縮乏力、妊高征、胎兒窘迫。
如胎兒的孕周在34周或體重在2000g以上，胎位是決定分娩方式的主要因素。如兩個(gè)均為頭位，或第一胎是頭位均可考慮經(jīng)陰道分娩;若第一胎為臀位或其它胎位則以剖宮產(chǎn)為宜，因?yàn)楫?dāng)?shù)谝惶好涑龊?，第二胎兒若?jīng)陰道分娩，無(wú)論是內(nèi)倒轉(zhuǎn)或臀位助產(chǎn)，新生兒死亡率均比頭位高6倍，近年對(duì)第二個(gè)胎兒為臀位時(shí)，第一個(gè)胎兒分娩后可利用B超找到胎兒的雙腳而有利于進(jìn)行臀位牽引手術(shù)，其死亡率與剖宮產(chǎn)接近。但問(wèn)題還在于實(shí)行手術(shù)的醫(yī)師若沒(méi)有內(nèi)倒轉(zhuǎn)或臀位牽引的經(jīng)驗(yàn)，仍以剖宮產(chǎn)為宜。
對(duì)極低體重兒<1500g雙胎的分娩，學(xué)者的意見(jiàn)不盡相同;在發(fā)達(dá)地區(qū)國(guó)家，極低體重兒的存活率很高，體重1000～1500g的新生兒存活率在90%以上;如經(jīng)陰道分娩因胎位、產(chǎn)程等因素死亡率將有所增加，但剖宮產(chǎn)則不受影響，因此剖宮產(chǎn)者甚多。但在我國(guó)大多數(shù)地區(qū)和單位對(duì)極低體重兒缺乏護(hù)理?xiàng)l件和經(jīng)驗(yàn)，因此對(duì)極低體重兒的剖宮產(chǎn)宜持審慎態(tài)度。
對(duì)于雙胎的兩個(gè)胎兒體重接近3000g或3000g以上者，晚期妊娠并發(fā)癥較多，分娩又易發(fā)生滯產(chǎn)，第一胎兒娩出后若第二胎兒為臀位，做內(nèi)倒轉(zhuǎn)的難度也較大，所以用剖宮產(chǎn)終止妊娠較安全。
在少數(shù)情況下第二胎娩出后發(fā)覺(jué)第二胎明顯大于第一胎而突然發(fā)生窘迫，或?qū)m頸收縮變厚而不擴(kuò)張，在短時(shí)間內(nèi)不可能經(jīng)陰道分娩，則可以考慮做剖宮產(chǎn)。Thompsond等(1987)在第一胎兒經(jīng)陰道分娩后第二胎兒須行剖宮產(chǎn)分娩者約占5%，共29例。該29例中19例為胎位異常，5例胎兒窘迫，4例臍帶脫垂，1例為產(chǎn)程停滯。
剖宮產(chǎn)的麻醉選擇以硬膜外為好，因麻醉效果好，產(chǎn)后出血不多，對(duì)胎兒影響小。剖宮產(chǎn)手術(shù)切口以下段縱切口較好，對(duì)取第一胎兒及第二胎兒均較有利。在剖宮產(chǎn)中，最常見(jiàn)的術(shù)中并發(fā)癥是產(chǎn)時(shí)出血，主要原因是子宮收縮乏力，對(duì)此當(dāng)取出胎兒同時(shí)靜脈中可推注縮宮素10U，并靜脈持續(xù)點(diǎn)滴縮宮素，子宮肌注可注縮宮素10U，麥角0.2mg，必要時(shí)可用前列腺素F2α(PGF2α)1mg，如仍有少量陰道出血，則可在宮腔內(nèi)填塞紗條，填塞要緊，不留縫隙，紗條一段通過(guò)宮頸留置陰道內(nèi)，以便在24h后取出。
(3)陰道分娩：凡雙胎均為頭位或第一胎為頭位而胎兒為中等大小都可陰道試產(chǎn)。由于兩個(gè)胎兒的總重在4500～5000g，因此估計(jì)產(chǎn)程較一般單胎為長(zhǎng)，故應(yīng)保護(hù)好產(chǎn)力，注意及時(shí)補(bǔ)充能量，適時(shí)休息，使產(chǎn)婦、保持良好體力，有較好的宮縮使產(chǎn)程正常進(jìn)展。產(chǎn)程中要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心變化，可以通過(guò)聽(tīng)診，亦可以兩個(gè)監(jiān)護(hù)儀同時(shí)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，一個(gè)做腹部外監(jiān)護(hù)，一個(gè)經(jīng)陰道于宮頸內(nèi)胎頭旁做監(jiān)護(hù)。在產(chǎn)程中產(chǎn)程延長(zhǎng)而胎頭不下降，應(yīng)注意到兩個(gè)胎頭下降時(shí)，第二胎頭擠壓于第一胎兒的胸頸部而阻礙下降，甚至發(fā)生胎兒窘迫，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)。
當(dāng)進(jìn)入第二產(chǎn)程后，因胎兒一般偏小，且常為早產(chǎn)，胎頭不宜受過(guò)多的壓力，可作會(huì)陰切開(kāi)，第一胎兒娩出后，宮內(nèi)環(huán)境已有改變，從第二胎兒娩出后新生兒的Apgar評(píng)分，臍動(dòng)脈及靜脈的PO2及PCO2均比第一胎兒差，所以應(yīng)掌握好其分娩時(shí)間及分娩方式。在第一胎兒娩出后，助手應(yīng)在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)式，同時(shí)警惕臍帶脫垂及胎盤早剝，如為頭位或臀位已固定于骨盆腔內(nèi)，陰道檢查無(wú)臍帶先露，則行破膜，并經(jīng)常監(jiān)聽(tīng)胎心變化，嚴(yán)密觀察。如有胎心變慢后陰道出血，提示有臍帶脫垂或胎盤早剝，均可產(chǎn)鉗區(qū)臀位助產(chǎn)結(jié)束分娩。如第一胎兒娩出后一切正常，人工破膜后10U內(nèi)無(wú)正規(guī)宮縮，則可用縮宮素靜脈點(diǎn)滴，以再次啟動(dòng)并加強(qiáng)宮縮，促使陰道分娩。亦有醫(yī)師在第一胎兒娩出后，在B超監(jiān)視下迅速抓住胎兒的足部做內(nèi)倒轉(zhuǎn)及臀位牽引而使第二胎兒娩出，但要強(qiáng)調(diào)的是熟練的手法是成功的關(guān)鍵。
第一胎兒到第二胎兒的娩出，傳統(tǒng)的規(guī)定時(shí)間是30min。Raybure等(1984)報(bào)告孕34周或以上的115例雙胎，平均兩個(gè)胎兒娩出時(shí)間間隔為21min，其范圍在1～134min，約60%少于15min，但間隔時(shí)間超過(guò)15min，胎兒窘迫或外傷的發(fā)生率并未增加，但是間隔15min以內(nèi)的剖宮產(chǎn)為3%，超過(guò)15min則增加至18%。Saacks等(1995)統(tǒng)計(jì)1952～1993年雙胎陰道分娩是兩個(gè)胎兒娩出間隔有逐步延長(zhǎng)趨勢(shì)，平均增加11min，可能與等待其自然陰道分娩有關(guān)。
在極少數(shù)情況下，一胎娩出后，如宮內(nèi)胎兒過(guò)小，亦有延長(zhǎng)數(shù)天至數(shù)周分娩的，Wittman復(fù)習(xí)文件并附加4例，其間隔在41～143天。
不論哪種分娩方式，RDS容易發(fā)生在第二胎。Arnold(1987)對(duì)孕27～36周分娩的221對(duì)雙胎的分娩證實(shí)了這一點(diǎn)，人們懷疑和第二胎受壓有關(guān)，但未得到證實(shí)。對(duì)于雙胎分娩中出現(xiàn)的特殊情況雖然少見(jiàn)，但應(yīng)予注意。交鎖(locking)發(fā)生率極低，Cohen(1965)在817例雙胎中發(fā)生1例，其條件是第一胎兒為臀位，第二胎兒為頭位，發(fā)生后第一胎兒常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡;為娩出第二胎以剖宮產(chǎn)為上策。擠壓則發(fā)生在兩個(gè)胎兒為頭位時(shí)，一個(gè)已入盆，另一個(gè)部分入盆擠壓在第一胎兒的頸部下胸部上;前文已述如產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展，則應(yīng)疑及此可能。B超可以協(xié)助診斷，并以剖宮產(chǎn)為上策。至于一頭一橫，第一胎兒頭部嵌于橫位的頸部或腹部而不能下降，或兩個(gè)臀位，第二胎兒的腿落于第一胎兒的臀部以下，發(fā)現(xiàn)后均以剖宮產(chǎn)終止妊娠。
(二)預(yù)后
雙胎的死亡率明顯的高于同時(shí)期的單胎死亡率。以美國(guó)芝加哥地區(qū)1982～1987年1253例雙胎為例(Spellacy，1990)，其圍生兒死亡率與同時(shí)期的單胎，各為54‰及10.4‰。另外，雙胎的圍生兒死亡率顯然與該國(guó)、該地區(qū)或該醫(yī)院的條件和水平有關(guān)。在發(fā)達(dá)國(guó)家，近期有代表性的大數(shù)量的英格蘭及威爾士1975～1986年(1981年因故未列入)的材料，在95312例雙胎中，圍生兒死亡率為63.2‰，較Benirschke(1961)及Potter(1963)的142‰已有長(zhǎng)足的進(jìn)步。1999年美國(guó)Parkland醫(yī)院的雙胎圍生兒死亡率已降至43‰，在雙胎中影響圍生兒死亡率的主要因素是早產(chǎn)，如果能正確處理早產(chǎn)，恰當(dāng)?shù)剡x擇分娩方式，預(yù)防并積極處理新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)，可以使圍生兒的死亡率明顯下降。表5為Parkland醫(yī)院1999年單胎及雙胎的圍生兒死亡率及其他各項(xiàng)預(yù)后的比較。