(一)治療
老年肥胖病的治療目標(biāo)是減輕多余的體重?？刂企w重的策略包括改變膳食，增加體力活動，改善生活習(xí)慣和觀念。治療上強(qiáng)調(diào)以行為、飲食治療為主的綜合治療，使患者自覺地長期堅(jiān)持，且不應(yīng)依賴藥物，以避免發(fā)生副作用。
1.常規(guī)治療 治療肥胖癥首先應(yīng)控制飲食。
(1)行為療法：應(yīng)逐步推廣。除由內(nèi)科醫(yī)生、心理學(xué)家、營養(yǎng)醫(yī)師和護(hù)士組成指導(dǎo)小組外，還應(yīng)取得家庭配合，指導(dǎo)病人制訂計(jì)劃，改變進(jìn)食行為，并定期檢查執(zhí)行計(jì)劃的效果。除計(jì)劃吃什么、吃多少外，還應(yīng)注意進(jìn)食方式和環(huán)境，例如增加咀嚼次數(shù)，減慢進(jìn)食速度，避免進(jìn)食時(shí)邊看電視或邊聽廣播，并在疲乏、厭煩、抑郁期間進(jìn)食時(shí)應(yīng)克服沖動。
(2)飲食療法：合理的飲食是防治老年肥胖癥的重要措施之一，以往由于許多患者將飲食療法誤以為“嚴(yán)格控制主食、放寬副食”，而長期接受高蛋白、高脂肪、低碳水化合物的飲食，結(jié)果導(dǎo)致病人難以達(dá)到控制體重的目的，甚至由于高蛋白、高脂肪飲食引起或加重高脂蛋白血癥、增加胰島素抵抗，促進(jìn)或加重動脈粥樣硬化、高血壓、腎病等血管并發(fā)癥。而飲食控制過嚴(yán)，膳食結(jié)構(gòu)不合理，各種營養(yǎng)成分?jǐn)z入不足，患者長期處于半饑餓狀態(tài)。結(jié)果造成營養(yǎng)不良，甚至發(fā)生饑餓性酮癥，周圍神經(jīng)病變等。因此，營養(yǎng)過?；?ldquo;饑餓療法”對老年肥胖癥都是不利的。必須加強(qiáng)對老年肥胖患者及危險(xiǎn)人群的飲食管理與指導(dǎo)，提高病人的主動參與意識，避免盲目追求西方式的生活方式，糾正錯誤的營養(yǎng)觀念及某些模糊認(rèn)識。堅(jiān)持老年肥胖患者的營養(yǎng)飲食治療基本原則：
①保證各種營養(yǎng)素的平衡和代謝的需要，既要使老年肥胖者獲得正常人的生活待遇，又要保持正?；驑?biāo)準(zhǔn)體重，維持健康和正常工作。
②根據(jù)患者的肥胖程度及勞動強(qiáng)度確定總熱量，肥胖或超重者以低熱量飲食(1000～1400kCal/d，合4182～5854kJ/d)為宜，并主張總熱量的限制要逐漸進(jìn)行，體重降低不宜過快過猛，否則患者難以忍受與堅(jiān)持。
③飲食結(jié)構(gòu)的合理搭配：在確定總熱量后，對三大營養(yǎng)成分(碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪)及纖維素進(jìn)行合理的搭配，目前WHO主張，在總熱量限制的前提下，適當(dāng)放寬碳水化合物的比例，飲食中碳水化合物可占總熱量的55%～65%，主要選擇復(fù)合碳水化合物及富含可溶性食物纖維素的碳水化合物，如豆類、小麥、大米、根莖類、及硬果類等。并提倡高纖維素飲食。這些高纖維素雖屬多糖類食品，但產(chǎn)生熱量很低，對胰島素的分泌幾乎無作用，高纖維素飲食可通過延緩和減少葡萄糖在腸道的吸收，緩解和減輕胰島素抵抗，增加胰島素敏感性，同時(shí)降低血脂及減肥。高纖維食品包括：谷物類(稻米、蕎麥、燕麥、玉米、新鮮水果等)、豆類、海藻類、綠色蔬菜、南瓜等。WHO推薦的總膳食纖維攝入量為27～40g/d，其中可溶性纖維素為22～32g/d。目前認(rèn)為，飲食中蛋白質(zhì)應(yīng)占總熱量的15%以下，而美國ADA則提倡肥胖者蛋白質(zhì)攝入量為每天0.8g/kg體重，應(yīng)適當(dāng)選擇高含必需氨基酸和質(zhì)量較高的動物蛋白質(zhì)，如瘦肉、魚類、蛋類、無皮雞肉、牛奶、低脂奶酪、酸乳酪、堅(jiān)果等。肥胖尤其伴有糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化或冠心病者、脂肪攝入應(yīng)控制在總熱量的25%～30%，其中飽和脂肪酸(如豬油、羊油、牛油、乳油等)不宜超過1/3，以下飽和脂肪酸與多鏈不飽和酸的平衡。老年肥胖患者不論有無糖尿病或高血壓都要限制飲酒，并控制鹽的攝入量。如合并高血壓，每天食鹽攝入量應(yīng)少于3～6g?？傊夏攴逝只颊叩娘嬍潮仨氉⒁鉅I養(yǎng)平衡，飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)多樣化，以植物性食品為主，適當(dāng)限制蛋白質(zhì)，嚴(yán)格限制脂肪，酒類及含糖飲料，提高纖維素飲食，降低食鹽攝入量。
(3)運(yùn)動療法：運(yùn)動也是肥胖患者的重要措施之一。長期堅(jiān)持適量運(yùn)動，可增加脂肪細(xì)胞酶的活性，加速脂肪分解，具有良好的減肥作用，同時(shí)還可增加胰島素受體數(shù)目，提高胰島素敏感性，改善胰島素抵抗，對肥胖合并2型糖尿病或高脂血癥的患者有助于降低血糖、糾正脂代謝紊亂，預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。
運(yùn)動療法適應(yīng)于所有單純老年性肥胖患者。運(yùn)動形式因人而異，個體差異很大。必須根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、個人生活或運(yùn)動習(xí)慣、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景等不同而酌情選擇。如快步行走、太極拳、體操、爬樓梯、平道自行車以及輕微的家務(wù)勞動等低強(qiáng)度的運(yùn)動適應(yīng)于年齡大、體質(zhì)較差的患者。慢跑、擦地板、登山、各種球類及較重的體力勞動等中度強(qiáng)度的運(yùn)動則適應(yīng)于年齡較輕、體質(zhì)較好的患者。
運(yùn)動量是運(yùn)動方案的核心，運(yùn)動量的大小取決于運(yùn)動強(qiáng)度和時(shí)間，在擬定和實(shí)施運(yùn)動計(jì)劃的過程中，必須遵循個體化差異、肥胖程度，由輕到重循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行。應(yīng)先從低強(qiáng)度運(yùn)動(最大耗氧量<40%)開始，運(yùn)動時(shí)間為5～10min，當(dāng)病人自我感覺良好并能持續(xù)適應(yīng)運(yùn)動的情況下，可逐漸進(jìn)入中等強(qiáng)度的運(yùn)動(最大耗氧量50%～60%)20～30min，長期堅(jiān)持1次/d。體重指數(shù)(BMI)30或中、重度肥胖者，可進(jìn)行中等甚至高強(qiáng)度(最大耗氧量60%～80%)的運(yùn)動，每周運(yùn)動熱量消耗至少900kCal其減肥作用最好，在整個運(yùn)動過程中及運(yùn)動后要重視病人的自我感覺，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重呼吸費(fèi)力或胸前壓迫感，頭暈、眼花、出大汗、面色蒼白等現(xiàn)象或不能耐受運(yùn)動者應(yīng)立即停止運(yùn)動。
對有文化或訓(xùn)練有素的肥胖患者，應(yīng)進(jìn)行必要的運(yùn)動知識教育，幫助病人學(xué)會計(jì)數(shù)運(yùn)動前及運(yùn)動中的脈率(心率)，尤其要記錄靜息脈率(晨間起床前安定狀態(tài)下的心率)，以及運(yùn)動中的最快脈率。并指導(dǎo)病人掌握運(yùn)動強(qiáng)度的簡便計(jì)算方法，例如，中等強(qiáng)度的運(yùn)動，其最大耗氧為50%，可按下列公式計(jì)算：0.5×(最大脈率-靜息脈率)+靜息脈率=中等強(qiáng)度的脈率數(shù)。當(dāng)運(yùn)動中最大心率不明時(shí)，也可根據(jù)220-病人年齡=運(yùn)動中最大脈率 掐算。當(dāng)然此種粗略的計(jì)算方法不如直接測量運(yùn)動中實(shí)際最大心率準(zhǔn)確。因此，最大脈率應(yīng)盡量從病人運(yùn)動中獲得。
(4)藥物療法：單純肥胖甚至伴有胰島素抵抗或糖耐量異常者，長期堅(jiān)持飲食及運(yùn)動治療，可有效的控制患者的體重，降低胰島素抵抗，改善或部分逆轉(zhuǎn)耐量異常。一般不主張應(yīng)用減肥藥物，而且目前社會上廣為宣傳的非處方用藥，所謂“祖?zhèn)髅胤?rdquo;甚至中西藥混雜制劑。成分復(fù)雜，并非經(jīng)過嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)研究與科學(xué)論證，而標(biāo)新立異的投放市場，其療效短暫或無效，甚至發(fā)生眾多嚴(yán)重的毒副作用。因此，對于肥胖病人經(jīng)合理的飲食、運(yùn)動治療未能達(dá)到滿意控制者，可考慮選擇藥物輔助治療。藥物治療只能作為膳食控制與運(yùn)動治療肥胖的輔助手段，在下列情況時(shí)可加用藥物治療：
①饑餓感明顯或食欲亢進(jìn)導(dǎo)致增重;
②有糖耐量減低，血脂異常和高血壓;
③有嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎，阻塞性睡眠呼吸暫停等并發(fā)癥。
常用減肥藥包括3大類：
第一類：中樞神經(jīng)作用減肥藥。在這類藥物中主要有：
影響兒茶酚胺類藥物(苯丙胺類)：主要是促進(jìn)中樞去甲腎上腺素和多巴胺的釋放，興奮中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻斷神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的再攝取，抑制攝食中樞使食欲下降。此類藥物的副作用有：易激動、失眠、頭暈、欣快感、心率加快、血壓升高、頭痛、出汗、惡心、嘔吐、腹瀉等。
影響5-羥色胺類藥物(芬氟拉明)：促進(jìn)5羥色胺釋放，抑制神經(jīng)末梢對5-羥色胺的再攝取，增強(qiáng)飲食中樞的利用，增加外周組織對胰島素的敏感性。副作用有：口干、乏力、抑郁、胃腸道反應(yīng)等。最近報(bào)道有與藥物相關(guān)的原發(fā)性肺動脈高壓及心臟瓣膜肥大，目前已退出歐美等國市場。
同時(shí)影響兒茶酚胺、5-羥色胺類藥物(西布曲明)：抑制去甲腎上腺素，5-羥色胺的再攝取促進(jìn)肌肉、脂肪組織對葡萄糖的利用、降低血糖、血脂。副作用有：興奮、失眠、出汗、便秘、惡心等。
是一種促代謝藥物，通過增加脂肪組織的產(chǎn)熱和脂肪分解作用，提高機(jī)體代謝率，增加熱量輸出，減輕體重。
其他中樞性食欲抑制劑：瘦素kptin、瘦素受體激動藥、飽滿素Satietin、神經(jīng)肽丫受體拮抗劑等新的減肥藥正在研究與開發(fā)。
第二類：非中樞神經(jīng)作用減肥藥：
胃腸道脂肪酶抑制藥：減少脂肪攝入。
葡萄糖苷酶抑制藥：減少糖類物質(zhì)的攝入和吸收。
作用于胃腸道系統(tǒng)的藥物(二甲雙胍)：可能對2型糖尿病，多囊卵綜合征的病人能有效地控制體重。對IGT病人干預(yù)治療有效，亦可單獨(dú)用于治療肥胖。此類藥物不僅是治療糖尿病的常用藥物，因?yàn)樗梢越档鸵葝u素抵抗，增加胰島素敏感性，減少腸道葡萄糖的吸收，所以尤其適應(yīng)于肥胖伴有胰島素抵抗或IGT者。
胃腸動力調(diào)整藥：大黃制劑，紅曲提取物(脂必妥,紅曲)。
腺苷受體拮抗藥：麻黃堿、咖啡因、茶等能刺激脂肪氧化、增加能量消耗。
β3-腎上腺素能受體激動藥：增加白色脂肪組織的脂解和棕色脂肪組織的熱生成，降低脂肪蓄積。因而具有良好的減肥作用。
第三類：中藥。中國肥胖分型和治療大致可以分成：
脾虛濕阻型：防己黃長湯、澤瀉湯。
胃熱濕阻型：防風(fēng)通圣散、小承氣湯。
肝郁氣滯型：大柴胡湯、大承氣湯。
脾腎兩虛型：五味異功散、參苓白術(shù)散。
(5)手術(shù)減肥：目前認(rèn)為較為成熟的手術(shù)方式：如胃成形術(shù)、胃旁路術(shù)、胰膽旁路術(shù)、胃內(nèi)氣囊放置術(shù)等，其主要減肥原理是通過手術(shù)來限制食物攝入、誘導(dǎo)“傾倒綜合征”，選擇性影響營養(yǎng)物質(zhì)的消化與吸收，主要適應(yīng)于頑固性重癥全身性肥胖。而局部脂肪堆積癥及局部皮膚脂肪松弛者，可分別采取脂肪抽吸或皮膚脂肪切除術(shù)，但必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。手術(shù)可以減去更多的體重，但很復(fù)雜，需要大量的專業(yè)人員，反彈也比較常見，因此，手術(shù)減肥一般只限于少數(shù)嚴(yán)重肥胖病人。
2.擇優(yōu)方案 治療肥胖癥總是從改變生活方式著手的，其中包括通過減少熱量攝取和脂肪含量以改變飲食以及增加運(yùn)動。只有在這些非藥物療法失敗的情況下才會使用減肥藥。目前，治療肥胖癥的藥物受到了限制，或者不能令人滿意，因?yàn)樗鼈冇斜粸E用的可能，而且已有產(chǎn)生副作用的報(bào)道。苯丙胺(Amphetamine)具有強(qiáng)烈的欣快作用，因而可能被濫用。其他作用于中樞的食欲抑制劑，例如通過兒茶酚胺能通路而發(fā)揮作用，并具有刺激和擬交感作用的芬特明(phentermine)，以及主要通過釋放5-羥色胺而發(fā)揮作用的右旋芬氟拉明(dexfenfluramine)，都因?yàn)闀a(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用并可能與肺動脈高壓和心臟瓣膜受損有關(guān)而退出歐美市場。
目前，國內(nèi)外雜志報(bào)道較多的治療肥胖的兩種效果肯定的藥物是：
①西布曲明(商品名)諾美亭：是一種新型的5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑。適于與低熱量飲食結(jié)合起來治療肥胖癥，包括減輕體重和保持體重的減輕。體重的減輕是通過增加消化后飽腹感以減少食物攝取來達(dá)到的。有報(bào)道西布曲明(諾美亭)在降低體重同時(shí)，還能降低膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白;升高高密度脂蛋白;降低血壓，改善微循環(huán);改善胰島素抵抗，降低血糖。推薦的起始劑量為10mg，1次/d，餐后或空腹服用均可。對經(jīng)4周治療體重減輕不滿意的病例，可以將劑量增至15mg，1次/d。在調(diào)整劑量的過程中，必須對血壓和心率進(jìn)行監(jiān)測，副作用有口干、失眠、頭痛和便秘。
②奧利司他(商品名賽尼可)：屬于非中樞神經(jīng)作用的減肥藥。是一種強(qiáng)效的胃腸道脂肪酶抑制劑，選擇性的抑制胃腸道的胃脂肪酶和胰脂肪酶。奧利司他(賽尼可)是一種半合成的脂抑素衍生物，這些酶在膳食脂肪的消化過程起著重要的作用，奧利司他(賽尼可)可能抑制這些酶作用和活性但不影響或很少影響淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶和磷脂酶的活性，奧利司他(賽尼可)主要在胃腸道通過與脂肪酶和胰脂肪酶活性部位的絲氨酸殘基共價(jià)結(jié)合而發(fā)揮作用。當(dāng)進(jìn)食含有脂肪的食物時(shí)，奧利司他(賽尼可)能部分抑制三酰甘油和游離脂肪酸的吸收。該藥能減少膳食中30%的脂肪吸收，因?yàn)檫@種減脂藥是作用在胃腸道而非全身作用所以安全、有效、可靠且無不良反應(yīng)，用法120mg，3次/d。隨餐同服或餐后1h內(nèi)服。
3.康復(fù)治療 肥胖是一種慢性疾病，現(xiàn)在有人認(rèn)為不能治愈，有必要像2型糖尿病一樣終生治療。病因十分復(fù)雜，涉及生化、神經(jīng)、生理、遺傳、環(huán)境、文化、社會心理等多方面因素。這種慢性病程和復(fù)雜病因的特點(diǎn)決定了對肥胖需要進(jìn)行長期的治療。而且體重降低后的維護(hù)尤為困難，幾乎所有減輕的體重，在5年內(nèi)又增加。
肥胖治療的目標(biāo)并非將體重降至理想正常范圍，而是將與肥胖相關(guān)的疾病，如高血壓、血脂異常、糖尿病的危險(xiǎn)性降低。一般體重減輕5%～10%，就可使危險(xiǎn)性顯著降低。
總之，有效減重是困難的，減重后維持體重不反彈更是難上加難?？梢哉f，肥胖治療必須是長期的，任重道遠(yuǎn)。
(二)預(yù)后
有人進(jìn)行12年隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)超重和肥胖病人60歲者死亡率增加20%，其中國心血管死亡占50%～60%。