(一)治療
慢性肺心病患者，常伴有多系統(tǒng)、多器官功能損害和衰竭，如不及時(shí)搶救，可導(dǎo)致死亡。因此，肺心病的治療，除處理肺胸基礎(chǔ)疾病，改善肺心功能外，還必須維護(hù)各系統(tǒng)器官的功能，采取積極的措施予以救治。
1.常規(guī)治療 積極控制感染，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭。
(1)積極控制肺部感染：肺部感染是肺心病急性加重最常見(jiàn)的原因，積極控制肺部感染才能使病情得到好轉(zhuǎn)。據(jù)報(bào)道，20世紀(jì)80年代以來(lái)引起肺部感染的細(xì)菌由以前的革蘭陽(yáng)性球菌為主轉(zhuǎn)變?yōu)楦锾m陰性桿菌，其中以克雷白桿菌，銅綠假單胞菌和大腸埃希菌為主。此外，真菌，卡氏肺囊蟲(chóng)以及軍團(tuán)菌的感染也日益增多?；颊呷朐汉?，最好在應(yīng)用抗生素之前就做痰培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，以便找到確切的感染病原菌作為選用抗生素的依據(jù)。在還沒(méi)有培養(yǎng)結(jié)果前，根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗菌藥物。院外感染以革蘭陽(yáng)性菌占多數(shù)院內(nèi)感染則以革蘭陰性菌為主?；蜻x用二者兼顧的抗菌藥物。常用的有青霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)及頭孢菌素類(lèi)等抗菌藥物。選用廣譜抗菌藥物時(shí)必須注意可能繼發(fā)的真菌感染。培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后，根據(jù)病原微生物的種類(lèi)，選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，如肺炎鏈球菌可選用大劑量青霉素G治療，亦可用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素;銅綠假單胞菌應(yīng)選用頭孢他啶(頭孢噻甲羧肟)治療;克雷白桿菌多主張聯(lián)合應(yīng)用二代或三代頭孢霉素加氨基糖苷類(lèi)抗生素治療?？股貞?yīng)用一般以10～14天為一療程，但主要是根據(jù)患者具體情況而定。
(2)通暢呼吸道：肺心病急性發(fā)作期患者由于氣道內(nèi)炎癥使黏膜充血水腫、腺體分泌增加以及痰液引流不暢因素，使呼吸道阻塞進(jìn)一步加重。為了改善通氣功能，首先應(yīng)清除口咽部分泌物，防止胃內(nèi)容物反流至氣管，可以經(jīng)常變換體位，鼓勵(lì)用力咳嗽以利排痰。久病體弱、無(wú)力咳痰者，咳嗽時(shí)用手輕拍患者背部協(xié)助排痰。如通氣嚴(yán)重不足、神志不清、咳嗽反射遲鈍且痰多黏稠未能咳出阻塞呼吸道者，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道，經(jīng)氣管導(dǎo)管定期吸痰。鼓勵(lì)患者多飲水，糾正失水，濕化氣道及痰液。另外可應(yīng)用黏液溶解劑和祛痰劑，常用藥物為乙酰半胱氨酸和溴己新。同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)張支氣管改善通氣的藥物，如：
①支氣管舒張藥：
A.選擇性β2受體興奮藥：能選擇性興奮支氣管平滑肌的β2受體，激活腺苷酸環(huán)化酶使三磷腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷(cAMP)，發(fā)揮支氣管舒張的作用。常用口服的制劑有沙丁胺醇(舒喘靈)2.4～4.8mg，3次/d;特布他林(博利康尼)1.25～2.5mg，3次/d。吸入的制劑有沙丁胺醇(舒喘靈,喘樂(lè)寧)200μg，3次/d。
B.茶堿類(lèi)藥物：該藥主要通過(guò)抑制磷酸二酯酶，減少cAMP水解，使支氣管平滑肌細(xì)胞中cAMP水平上升，從而發(fā)揮支氣管舒張的作用。此外，茶堿類(lèi)藥物還有強(qiáng)心利尿，興奮呼吸中樞以及恢復(fù)膈肌疲勞等作用。氨茶堿常用劑量為每次0.1～0.2g口服，3次/d。
②消除氣道非特異性炎癥：皮質(zhì)激素能通過(guò)腺苷酸環(huán)化酶增強(qiáng)β2受體興奮藥的效應(yīng)，舒張支氣管，還可以阻斷或抑制某些炎癥介質(zhì)的合成與釋放，從而減輕炎癥反應(yīng)。常用口服藥物潑尼松，吸入藥物有倍氯米松(beclomethasone，必可酮)。皮質(zhì)激素類(lèi)藥物的劑量應(yīng)因人而異，其劑量不宜過(guò)大，以免引起不良的后果。
(3)糾正缺氧和二氧化碳潴留：
①氧療：是通過(guò)增加吸入氧濃度，從而提高肺泡內(nèi)氧分壓，提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，降低呼吸肌做功和肺動(dòng)脈高壓，減輕右心負(fù)荷。缺氧不伴二氧化碳潴留(Ⅰ型呼衰)的氧療應(yīng)給予高流量吸氧(>35%)，使PaO2提高到8kPa(60mmHg)或SaO2達(dá)90%以上。注意吸高濃度氧不宜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免發(fā)生氧中毒。對(duì)于缺氧伴明顯二氧化碳潴留(Ⅱ型呼衰)的氧療應(yīng)予以低流量持續(xù)吸氧，其原因?yàn)槿毖跖c二氧化碳潴留同時(shí)存在時(shí)，二氧化碳的增高不能興奮呼吸中樞，反而抑制，出現(xiàn)二氧化碳麻醉狀態(tài)。呼吸的興奮主要靠低氧性驅(qū)動(dòng)作用，即低氧血癥刺激頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈化學(xué)感受器，反射性的引起呼吸中樞興奮。如果給予高流量氧，勢(shì)必取消低氧性驅(qū)動(dòng)作用而使呼吸抑制。此外，吸入高濃度的O2解除低氧性肺血管收縮，使肺內(nèi)血流重新分布，加重通氣與血流比例失調(diào)，使有效肺泡通氣量減少。
氧療可采用雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管或面罩進(jìn)行吸氧，以1～2L/min的氧流量吸入。吸氧后如呼吸困難減輕，發(fā)紺有所改善，心率減慢，且無(wú)意識(shí)障礙表現(xiàn)，則可繼續(xù)給予吸氧。
②呼吸興奮藥：呼吸興奮藥通過(guò)刺激呼吸中樞或周?chē)瘜W(xué)感受器，增加通氣量，改善缺氧和促進(jìn)CO2排出，同時(shí)，患者的氧耗量和CO2產(chǎn)生量亦相應(yīng)增加，另外，劑量偏大時(shí)常引起皮質(zhì)興奮、肌肉抽搐、顏面潮紅和心律失常等副作用，故臨床上使用呼吸興奮藥時(shí)應(yīng)掌握好適應(yīng)證?；颊叩屯饬咳粢灾袠幸种茷橹?，意識(shí)障礙不重而氣道尚通暢的肺心病呼吸衰竭患者，呼吸興奮藥療效較好。對(duì)于嚴(yán)重支氣管痙攣，痰液引流不暢，以肺炎、肺水腫和肺廣泛間質(zhì)纖維化等引起的換氣功能障礙為主要病變者，則呼吸興奮藥有弊無(wú)利，不宜使用。呼吸興奮藥包括有尼可剎米(可拉明)、洛貝林、多沙普侖(doxapram)、都可喜(almitrine)等。嗜睡的患者可先靜脈緩慢推注0.375g，隨即以1.875～3.75g加入500ml液體中，按25～30滴/min靜滴。密切觀察患者的睫毛反應(yīng)、意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?，以便調(diào)節(jié)劑量。
③機(jī)械通氣：對(duì)于嚴(yán)重呼衰患者，應(yīng)及早進(jìn)行機(jī)械通氣，詳見(jiàn)呼吸衰竭。
(4)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂：肺心病急性加重期容易出現(xiàn)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，常見(jiàn)的酸堿失衡類(lèi)型是呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒或代謝性堿中毒，呼吸性酸中毒的治療，關(guān)鍵在于改善通氣，呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，pH明顯降低，當(dāng)pH<7.2時(shí)，治療上除注意改善通氣外，還應(yīng)根據(jù)情況適當(dāng)靜滴碳酸氫鈉溶液，邊治療邊觀察，呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時(shí)，大多與低血鉀、低血氯有關(guān)，治療上應(yīng)注意補(bǔ)充氯化鉀;堿血癥明顯者也可酌情應(yīng)用乙酰唑胺(醋氮酰胺)或鹽酸精氨酸治療。此外，危重患者可能出現(xiàn)三重性酸堿失衡，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行治療。電解質(zhì)紊亂應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)，采取針對(duì)性治療。近年來(lái)除對(duì)鉀、鈉、氯、鈣及鎂等電解質(zhì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)外，還重視低磷血癥問(wèn)題。
(5)降低肺動(dòng)脈壓：有效的氧療可能是降低肺動(dòng)脈壓最主要的措施。目前尚無(wú)選擇性降低肺動(dòng)脈壓的藥物。酚妥拉明和硝苯地平(硝苯吡碇)有一定效果，應(yīng)用時(shí)需注意觀察血壓及心臟反應(yīng)。
(6)控制心力衰竭：肺心病心力衰竭的治療與其他心臟病心力衰竭的治療有其不同之處，因?yàn)榉涡牟』颊咭话阍诜e極控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善。但對(duì)治療后無(wú)效或較重患者可適當(dāng)選用利尿、正性肌力藥或血管擴(kuò)張藥。
①利尿藥：以達(dá)到消除水腫，減少血容量和減輕右心負(fù)荷的目的。利尿藥的應(yīng)用原則是少量頓服法、保鉀與排鉀利尿藥聯(lián)合應(yīng)用。如氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25～50mg，1～3次/d，或加用保鉀利尿藥，如氨苯蝶啶50～100mg，1～3次/d，尿量多時(shí)需補(bǔ)氯化鉀，并應(yīng)注意電解質(zhì)監(jiān)測(cè)。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20mg肌注或口服。強(qiáng)效快速利尿藥一般應(yīng)避免使用，但個(gè)別重度水腫口服治療無(wú)效者，可應(yīng)用呋塞米(速尿)20～40mg肌內(nèi)或靜脈注射，視具體情況每天1～2次。利尿藥應(yīng)用后易出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒，痰液黏稠不易咳出和血液濃縮，應(yīng)注意預(yù)防
②正性肌力藥：肺心病右心衰竭應(yīng)用強(qiáng)心藥的療效較其他心臟病為差，且因低氧血癥、感染、電解質(zhì)紊亂等易出現(xiàn)毒副作用，如心律失常等。故洋地黃類(lèi)藥物的劑量宜小，一般為常規(guī)劑量的1/2或2/3量，同時(shí)選用作用快、排泄快的洋地黃類(lèi)藥物，如毒毛花苷K(毒毛旋花子苷K)0.125～0～25mg，或毛花苷C(毛花苷丙,西地蘭)0.2～0.4mg加于10%葡萄糖液內(nèi)靜脈緩慢推注。用藥前應(yīng)注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，以免發(fā)生洋地黃藥物毒性反應(yīng)。低氧血癥、感染等均可使心率增快，故不宜以心率作為衡量洋地黃類(lèi)藥物的應(yīng)用和療效的指征。應(yīng)用指征是：A.感染得到控制，低氧血癥已糾正，使用利尿藥不能得到良好的療效而反復(fù)水腫的心力衰竭患者;B.無(wú)明顯感染的以右心衰竭為主要表現(xiàn)患者;C.出現(xiàn)急性左心衰竭者。
③血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用：血管擴(kuò)張藥作為減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收縮力，對(duì)部分頑固性心力衰竭有一定效果，但并不像治療其他心臟病那樣效果明顯。血管擴(kuò)張藥在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)也擴(kuò)張?bào)w動(dòng)脈，往往造成體循環(huán)血壓下降，反射性使心率增快，血氧分壓下降、二氧化碳分壓上升等副作用。因而限制了一般血管擴(kuò)張藥在肺心病的臨床應(yīng)用。鈣通道阻滯藥、中藥川芎嗪、一氧化氮(NO)等有一定降低肺動(dòng)脈壓效果而無(wú)副作用。
(7)腦水腫的處理：肺心病患者因嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥常合并肺性腦病，臨床上出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀和顱內(nèi)高壓腦水腫等表現(xiàn)。因此，除給予上述有關(guān)的肺心病處理外，應(yīng)盡快降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，并控制其神經(jīng)精神癥狀。①脫水藥，可減輕或消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓。如使用不當(dāng)可導(dǎo)致血液濃縮和電解質(zhì)紊亂，因此僅用于腦水腫或有腦疝。一般選用20%甘露醇0.5～1.0g/kg/次，快速靜脈滴注，1～2次/d。用藥期中應(yīng)密切注意血電解質(zhì)改變。②皮質(zhì)激素，能降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，解除支氣管痙攣，抑制支氣管腺體分泌，促進(jìn)肺部炎癥吸收，以及改善因慢性缺氧繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能不全，對(duì)肺性腦病患者尤為有利，用藥期間必須與有效抗生素及保護(hù)胃黏膜藥物，如枸櫞酸鉍鉀(得樂(lè))、復(fù)方鋁酸鉍(胃必治)等配合使用，以免發(fā)生呼吸道感染惡化和誘發(fā)上消化道出血。大多采用地塞米松10mg，氨茶堿0.25g及尼可剎米1.875g加于5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，視病情輕重，每天給予1～3劑，待肺性腦病癥狀緩解，腦水腫減輕后，可減量而至停用。
(8)加強(qiáng)護(hù)理工作：本病多急重、反復(fù)發(fā)作，多次住院，造成患者及家屬思想、精神上和經(jīng)濟(jì)上的極大負(fù)擔(dān)，加強(qiáng)心理護(hù)理，提高患者對(duì)治療的信心，配合醫(yī)療十分重要。同時(shí)又因病情復(fù)雜多變，必須嚴(yán)密觀察病情變化，宜加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)護(hù)。翻身、拍背排除呼吸道分泌物是改善通氣功能一項(xiàng)有效措施。肺心病患者的管理及衛(wèi)生知識(shí)教育已引起了重視。
2.擇優(yōu)方案
(1)監(jiān)測(cè)生命體征：包括體溫、血壓、脈搏、呼吸，了解腹痛情況。
(2)禁食、胃腸減壓，糾正電解質(zhì)紊亂，成人每天補(bǔ)3～4g鉀，血鈣低時(shí)可予以補(bǔ)鈣。
(3)解痙鎮(zhèn)痛，常用阿托品0.5mg肌注，或哌替啶(度冷丁)50mg肌注。
(4)奧曲肽(善得定)，首劑0.1mg，靜注，以后0.1mg，靜滴，持續(xù)24h。
(5)制酸劑，常用法莫替丁20mg，2次/d，靜滴。
(6)抑制胰酶活性，常用抑肽酶20萬(wàn)～50萬(wàn)U/d，分2次靜滴。
(7)如存在感染時(shí)應(yīng)予以廣譜抗生素，氧氟沙星400mg/d，靜滴。
(8)注意觀察病情，如有手術(shù)指征應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)。
3.康復(fù)治療 原則上是采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施，目的是增強(qiáng)患者的免疫功能，去除誘發(fā)因素，減少或避免急性加重期的發(fā)生，希望逐漸使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)。如長(zhǎng)期氧療，調(diào)整免疫功能等。
(1)適當(dāng)?shù)慕∩砑昂粑″憻挘郝苑涡牟〉牟∪梭w力狀況都較差，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)確定其體力情況，如果其肺功能已無(wú)保留，則鍛煉、運(yùn)動(dòng)已非指征。日常生活的費(fèi)力程度應(yīng)降低到最小耗氧量，或可建議病人保持一個(gè)獨(dú)自生活人的水平，例如穿衣戴帽等簡(jiǎn)單日常生活活動(dòng)。但對(duì)于保留一定肺功能的病人則必須有一個(gè)漸進(jìn)性的體育鍛煉，同時(shí)可能要補(bǔ)給氧氣以便支持病人作足夠時(shí)間的活動(dòng)，每天做幾次膈肌鍛煉(每次10～15min)亦可以減少呼吸肌疲勞。
(2)氧氣治療：對(duì)于處于休息狀態(tài)的病人，其氧分壓仍低于7.33kPa(55mmHg)者需要在家庭給予補(bǔ)充氧的治療，使其最低氧濃度達(dá)到8.66kPa(65mmHg)。
(3)藥物治療：主要針對(duì)減少氣短胸悶，其他是控制咳嗽和痰的分泌。由于治療是非治愈性的，故必須權(quán)衡其療效與不良反應(yīng)的得失。所有的藥物都要為病人寫(xiě)清楚用法，因其認(rèn)知力和近事記憶受年齡及低氧血癥影響而減退。①控制咳嗽與痰：如果咳嗽與痰并非由感染引起，則避免刺激物(煙、油、煤氣等)最重要和最有效。因?yàn)榭人允亲匀坏谋Ｗo(hù)機(jī)制，不應(yīng)該用藥物完全抑制，但費(fèi)力及頻繁的咳嗽可能引起肋骨骨折或暈厥，必要時(shí)可以用麻醉性鎮(zhèn)痛藥短程治療。充足進(jìn)水可以使痰液稀釋及易咳出。增強(qiáng)免疫力的中西藥物，包括酪蛋白(核酪)、凍干卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等都可在不發(fā)病季節(jié)應(yīng)用(冬病夏治)，對(duì)減少急性發(fā)作及減少感冒都有作用。②減少胸悶氣短,該癥狀部分原因是呼吸肌疲勞，由于活動(dòng)過(guò)多而通氣有限所致，故應(yīng)當(dāng)減少體力工作，以減少耗氧量及肌肉疲勞傾向。呼吸肌的疲勞可以應(yīng)用β2受體興奮藥包括聯(lián)合應(yīng)用氨茶堿(茶堿片)、沙丁胺醇(舒喘靈,喘樂(lè)寧)等擴(kuò)張支氣管而獲得改善。
4.營(yíng)養(yǎng)療法 肺心病多數(shù)有營(yíng)養(yǎng)不良(占60%～80%)，營(yíng)養(yǎng)療法有利于增強(qiáng)呼吸肌力及免疫功能改善，提高機(jī)體抗病能力。熱量供應(yīng)至少為每天12.54kJ/kg(30kcal/kg)，其中碳水化合物不宜過(guò)高(一般≤60%)，因?yàn)樘堑暮粑谈撸^(guò)多二氧化碳生成會(huì)增加呼吸負(fù)荷;蛋白質(zhì)的供應(yīng)為每天1.0～1.5g/kg。
(二)預(yù)后
預(yù)后因原發(fā)疾病不同而異，與緩解期時(shí)的心肺功能狀況及是否得到積極正確緩解期治療管理密切相關(guān)。病死率已隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展而逐年下降，從20世紀(jì)70年代的30%左右降至目前12%～17%。沒(méi)有危重合并癥的肺心病失代償者經(jīng)積極合理?yè)尵戎委煟A(yù)后仍較好;合并有肺腦、消化道大出血、DIC、多器官功能衰竭者預(yù)后較差，合并三個(gè)器官衰竭者病死率為50%以上，合并四個(gè)器官衰竭者病死率在90%以上。肺心病的預(yù)防主要是基礎(chǔ)疾病防治。