(一)治療

　　1.常規(guī)治療

　　(1)一般治療：向病人解釋疾病的性質(zhì)，以便正確對(duì)待。避免過度勞累，生活有規(guī)律，保證充分休息。控制冠心病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、吸煙等，可以少量飲酒。根據(jù)病情安排適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，并積極控制可誘發(fā)心絞痛的其他疾病，如有肺病感染、膽囊疾病、潰瘍病、頸椎病等。

　?、傩菹ⅲ喊l(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，一般病人休息后癥狀可立即消失。

　?、谖酢㈡?zhèn)靜。

　　(2)藥物治療：目前臨床上廣泛使用的抗心絞痛藥有3類，即硝酸酯，β受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑，3類藥物均有效，可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合應(yīng)用。在選擇抗心絞藥物時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況以及伴隨疾病情況，加以個(gè)體化，以取得滿意療效。

　?、傧跛狨ヮ悾簲U(kuò)張靜脈，減少回心血量而降低心臟的前負(fù)荷，也降低外周血管阻力而降低后負(fù)荷，使心肌耗氧量減少;通過一氧化氮(NO)誘導(dǎo)內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張作用，直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加側(cè)支循環(huán)和心內(nèi)膜下血流而增加心肌灌注，故可有效控制心絞痛;NO除了血管擴(kuò)張作用外，還可刺激鳥苷環(huán)化酶，對(duì)血小板產(chǎn)生抑制作用。

　　A.硝酸甘油：因“首過效應(yīng)”口服生物利用度極低，舌下含服迅速被口腔黏膜所吸收，仍是治療急性心絞痛發(fā)作及預(yù)防心絞痛的首選藥物。舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，1～3min起效，4～5min血藥濃度達(dá)峰值，血漿半衰期2～8min，有效作用時(shí)間10～30min。硝酸甘油貼膜貼于皮膚上，通過持續(xù)釋放硝酸甘油，能在24h內(nèi)維持有效而穩(wěn)定的血藥濃度，能預(yù)防或緩解心絞痛的發(fā)作，尤其是夜間的發(fā)作，持續(xù)應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥性。

　　硝酸甘油貼膜：(TTS)25～50mg，1片/d，抗心肌缺血作用持續(xù)8～12h。

　　B.硝酸異山梨酯：硝酸異山梨酯是預(yù)防心絞痛發(fā)作應(yīng)用最廣泛的長(zhǎng)作用硝酸酯類，抗心絞痛有良好療效?？诜锢枚容^低，僅為20%～60%，口服后20min起效，30～120min血藥濃度達(dá)峰值，有效時(shí)間持續(xù)4h。通常劑量為10～20mg，3～4次/d，應(yīng)間歇給藥以防產(chǎn)生耐藥性，肝功能嚴(yán)重受損者應(yīng)減量。如異山梨酯10～50mg，1次/d，6～10滴/min靜點(diǎn)。

　　C. 單硝酸異山梨酯(5-單硝酸異山梨酯)：是二硝異山梨酯的活性代謝產(chǎn)物，不經(jīng)肝臟代謝，口服生物利用度高達(dá)100%，治療穩(wěn)定型心絞痛有效?？诜?0～120min血藥濃度達(dá)峰值，半衰期長(zhǎng)達(dá)4～6h，有效作用時(shí)間持續(xù)8h以上，通常劑量為20～40mg， 1～2次/d。

　　D.硝酸異山梨酯(異舒吉?dú)忪F劑)：每瓶氣霧劑含硝酸異山梨酯375mg，本藥可噴射300次，本藥噴入口腔后，可迅速被黏膜吸收，用藥后1～3min，起效3～6min達(dá)血藥濃度峰值，清除半衰期為30～60min，可用于治療和預(yù)防各型心絞痛、急性左心衰竭、急性心肌梗死等。

　　硝酸酯類藥物常有的不良反應(yīng)是因?qū)δX膜和皮膚血管擴(kuò)張作用而引起搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅等。此外尚有體位性低血壓、暈厥、竇性心動(dòng)過速等，患者有青光眼、顱內(nèi)高壓、低血壓和對(duì)該類藥過分敏感者慎用。

　?、?beta;受體阻滯藥：通過減慢心率、降低血壓、減弱心肌收縮力而使心肌耗氧量下降;其次是心率減慢、延長(zhǎng)心臟舒張時(shí)間，有利于血流灌注。阿替洛爾對(duì)無癥狀性心肌缺血研究(ASIST)的結(jié)果顯示阿替洛爾用于無癥狀性心肌缺血和有輕度癥狀患者，可減少每天的心肌缺血，并可減少不良結(jié)局的危險(xiǎn)性。在一定范圍內(nèi)，β受體阻滯劑的療效是劑量依賴性，適當(dāng)劑量是取得滿意療效的關(guān)鍵，因此劑量必須個(gè)體化。老年人用藥劑量應(yīng)縮小，心臟明顯擴(kuò)大，心功能差者對(duì)藥物耐受性差。

　　A.普萘洛爾(心得安)：個(gè)體劑量差異較大，口服10～40mg/次，3次/d，清除半衰期3～4h。因其無選擇性、無內(nèi)源性擬交感活性作用，故禁用于慢性阻塞性肺病及周圍動(dòng)脈閉塞疾病。糖尿病患者慎用。

　　B.美托洛爾(美多心安)：為選擇β1受體阻滯藥，可引起支氣管及周圍動(dòng)脈痙攣，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛療效十分肯定。為目前臨床廣泛用于治療勞力型心絞痛的藥物之一。常用劑量25～100mg/d，分2～3次服用，半衰期為3～4h。

　　C.阿替洛爾(氨酰心安)：與美托洛爾相似，半衰期長(zhǎng)，為6～9h。主要從腎臟排泄，個(gè)體劑量差異較小，廣泛用于勞力型心絞痛的治療，療效確切。常用劑量為6.25～50mg/d服1次或2次。

　　D.比索洛爾(康爾)：β受體阻滯藥，負(fù)性肌力作用弱，心功能輕度受損時(shí)可以試用。該藥可以最大限度地減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)以增加患者的活動(dòng)耐量?？诜胨テ跒?0～12h，個(gè)體劑量差異小，每天早晨口服2.5～5mg療效可以維持24h。

　　E.塞利洛爾：具有選擇性β1受體阻滯作用，同時(shí)也有部分β2受體激動(dòng)作用。塞利洛爾不減慢休息時(shí)的心率，而活動(dòng)時(shí)具體進(jìn)行性休息時(shí)的心率增快的優(yōu)點(diǎn)，較常用的β受體阻滯藥具有很多優(yōu)越性，如輕度擴(kuò)張支氣管平滑肌，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)血糖無影響，對(duì)血脂具有有利影響，使該藥更適用于老年冠心病伴有高脂血癥、糖尿病、慢性阻塞性肺病及周圍血管疾病的患者。該藥半衰期為4～5h，劑量為200～400mg，1次/d，患者能良好耐受。

　　β受體阻滯藥不應(yīng)用于病竇綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓及心功能不全者。常與硝酸酯類聯(lián)合應(yīng)用，既可增強(qiáng)療效，又可減輕各自不良反應(yīng)。

　?、垅}離子拮抗藥：常用制劑包括以地爾硫卓、維拉帕米和硝苯地平為代表的3類藥。治療穩(wěn)定型心絞痛的機(jī)制：降低心臟的負(fù)荷;擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及側(cè)支循環(huán)，增加冠脈血流量;地爾硫卓、維拉帕米可減慢心率，抑制心肌收縮力;抑制血小板聚集，改善微循環(huán);

　　A. 地爾硫卓(恬爾欣)：屬硫苯類藥物，半衰期為5h，常用劑量為30mg。3次/d。

　　B.維拉帕米(異搏定)：屬烷胺類，半衰期為3～5h，常用量40～80mg，3次/d，長(zhǎng)效片240mg，1次/d，可維持24h。

　　C.硝苯地平(心痛定)：屬二氫吡啶類，半衰期3～4h，常用量為10～20mg，3次/d。治療穩(wěn)定型心絞痛尚有爭(zhēng)議，可能是因其擴(kuò)張正常冠狀動(dòng)脈、產(chǎn)生缺血現(xiàn)象和反射性加快心率，增加心肌耗氧量而抵消了其有效作用。長(zhǎng)效硝苯地平(心痛定，拜新同;爾康必酮)有利于控制心絞痛發(fā)作，減少停藥后的反跳現(xiàn)象，并能減少普通硝苯地平常見的頭痛、面部潮紅等副反應(yīng)。

　　D.非洛地平(波依定)：屬第二代的鈣拮抗藥，半衰期約為25h，常用量5～10mg，1次/d。可維持療效。

　　氨氯地平(絡(luò)活喜)：是新一代長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗藥，半衰期長(zhǎng)達(dá)35～45h，常用量5～10mg，1次/d，能有效控制血壓，防止血壓驟然升高及心絞痛發(fā)作。因藥物吸收代謝緩慢，不引起反射性心動(dòng)過速。研究氨氯地平對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛患者心肌缺血晝夜發(fā)作方式影響的跨國多中心臨床試驗(yàn)-歐洲晝夜抗心肌缺血方案(CAPE)結(jié)果證明，日服1次氨氯地平，特別是合用β受體阻滯藥能在24h內(nèi)有效地緩解穩(wěn)定型心絞痛患者心肌缺血的發(fā)作。

　　④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑：抗心肌缺血療效個(gè)體差異較大，對(duì)伴心功能不全(除外嚴(yán)重心力衰竭)或高血壓的SA患者抗心肌缺血作用較為肯定，但對(duì)未伴心功能不全或血壓正常的冠心病患者，約30%患者治療中反而加重心絞痛癥狀，首劑低血壓效應(yīng)引起冠狀動(dòng)脈灌注壓下降可能是其主要原因，此外亦可能由于藥物引起冠狀動(dòng)脈“竊流”現(xiàn)象而加重心肌缺血。

　?、莞纳菩募〈x藥：

　　A. 曲美他嗪(萬爽力)：通過保持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受，其細(xì)胞保護(hù)活動(dòng)可限制心絞痛患者缺血時(shí)心肌細(xì)胞的損耗。對(duì)冠心病研究的資料表明：萬爽力的抗缺血作用與其他抗心絞痛藥的作用不同;它不伴血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變，如心率、收縮壓、速率壓力乘積。還有證據(jù)表明曲美他嗪(萬爽力)20mg，3次/d，可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)和使用硝酸甘油的次數(shù)，并增加運(yùn)動(dòng)能力。對(duì)常用抗心絞痛藥不能控制的心絞痛患者，加上曲美他嗪(萬爽力)60mg/d可減少心絞痛發(fā)作次數(shù)和使用硝酸甘油的次數(shù)，而且耐受性良好。此藥開始可以單藥治療心絞痛，也適宜于那些用硝酸酯、β受體阻滯藥或鈣拮抗藥均未能充分控制癥狀患者的附加治療，是一有效耐受良好的抗缺血藥。

　　B.磷酸肌酸(里爾統(tǒng)、護(hù)心通)：可以提供心肌能量及抗氧化作用，改善左室功能而不影響心率和動(dòng)脈壓，明顯提高缺血性心臟病患者的運(yùn)動(dòng)耐量。劑量1～2g靜脈推注或靜脈滴注，5～7天1療程。

　　C.強(qiáng)極化液：詳見不穩(wěn)定型心絞痛的治療。

　?、蘅寡“逅幬铮和ㄟ^抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，改善血液黏滯度，減少穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生心梗的可能。阿司匹林：100mg，1次/d;噻氯匹定(抵克力得)，250mg，1次/d。

　?、呓笛委煟涸斠姴环€(wěn)定型心絞痛。

　?、嘀胁菟幹委煟旱ⅰ?fù)方丹注射液、川芎嗪或葛根素注射液，每次2～4ml，1～2次/d，肌注。中成藥如冠參片、冠心蘇合丸、心可舒、速效救心丸、寬胸片、活心丹等。

　　(3)介入治療：經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)是冠心病治療史上的里程碑，1979年Gruntzig首次成功完成第1例，與冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)相比，有創(chuàng)傷小、療效高等優(yōu)點(diǎn)，目前已發(fā)展成為一種成熟技術(shù)，是冠心病治療的主要方法之一，適應(yīng)證比以往擴(kuò)大。

　?、倮夏耆薖TCA重要適應(yīng)證為：A.藥物治療無效的不穩(wěn)定型心絞痛和屬加拿大分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的嚴(yán)重心絞痛者;B.嚴(yán)重狹窄>90%，高危性冠脈病變(如彌漫性不規(guī)則病變、有自發(fā)破裂和，或潰瘍病變、高度偏心病變、含血栓或嚴(yán)重鈣化或成角病變、冠脈口病變等)而左室功能相對(duì)良好者;C.藥物療效不佳的嚴(yán)重心絞痛并存肺、腎等臟器疾病及功能受損而不宜行CABG者，并存腫瘤的心絞痛患者可行姑息性PTCA手術(shù)。

　?、赑TCA的療效：近年來隨著PTCA技術(shù)的日臻成熟，PTCA的臨床成功率也在穩(wěn)步提高，從早期的53%到近期的68%～96%，病死率低于1%。一般認(rèn)為，老年冠心病患者行冠脈旁路移植術(shù)(CABG)臨床危險(xiǎn)較大，這主要是因?yàn)槔夏旯谛牟』颊叨喟橛腥矶嗥鞴俟δ芩ネ?，心功能也多有下降，這些均可增加心臟手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn);但老年冠心病患者接受PTCA的臨床成功率與非老年患者相似，并發(fā)癥發(fā)生率也無明顯增高?；粲碌瓤偨Y(jié)了老年冠心病患者PTCA的臨床療效;老年組(263例)PTCA總成功率為95.4%，非老年組(360例)的總成功率為94.7%;兩組成功率及并發(fā)癥(急性血管閉塞、急性心肌梗死及急癥冠脈搭橋術(shù))比較，差異均無顯著性;老年患者冠脈內(nèi)支架的植入與非老年患者比較，同樣能達(dá)到提高介入治療成功率的效果。

　?、跴TCA的并發(fā)癥：PTCA一般是安全的，急性期偶有嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，如急性心肌梗死、死亡、急癥CABG，多為廣泛冠脈夾層病變及冠脈內(nèi)血栓，造成冠脈突然閉塞所致。急性血管閉塞是PTCA近期致殘致死的主要原因。再狹窄是PTCA的后期并發(fā)癥，是指PTCA獲得成功部位的冠脈管腔直徑發(fā)生狹窄超過50%，再狹窄的發(fā)生率30%～40%，通常發(fā)生在PTCA術(shù)后1～6個(gè)月以內(nèi)。再狹窄的機(jī)制是冠脈損傷，釋放血管活性物質(zhì)和促有絲分裂因子等;內(nèi)皮及深部血管損傷可導(dǎo)致血小板聚集、血栓形成、炎癥、巨噬細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞激活，進(jìn)而激發(fā)其本身從靶細(xì)胞中合成及釋放，從而使平滑肌細(xì)胞從其通常所在部位——動(dòng)脈中層向內(nèi)膜移位，在該處轉(zhuǎn)變?yōu)楹铣杀硇停杉?xì)胞外基質(zhì)并增殖，最終導(dǎo)致血管壁的狹窄。

　　急性血管閉塞和再狹窄是影響PTCA療效的主要問題。隨著10余年來冠脈內(nèi)支架的應(yīng)用，大大提高了冠心病介入性治療的安全性和有效性。冠脈內(nèi)可使血管管腔直徑增加，殘余狹窄率顯著降低;防治PTCA術(shù)后血管壁彈性回縮和痙攣;對(duì)PTCA術(shù)后血管內(nèi)膜撕裂或夾層形成導(dǎo)致急性血管閉塞的發(fā)生率以及6個(gè)月內(nèi)再狹窄的發(fā)生率均顯著降低。

　?、躊TCA與內(nèi)科治療的療效比較：根據(jù)國外資料，單支病變患者5年成活率相似-PTCA為95%，內(nèi)科為94%;2支病變患者則分別為91%及86%;3支病變患者則分別為81%及72%。這一資料表明多支病變患者PTCA的療效優(yōu)于內(nèi)科治療。總之，對(duì)穩(wěn)定型心絞痛及輕度冠心病患者，應(yīng)用內(nèi)科治療后發(fā)生非致死性心肌梗死及死亡的危險(xiǎn)性較低。PTCA則可更有效地緩解心絞痛癥狀，并發(fā)癥少，但不能降低心肌梗死死亡的危險(xiǎn)，及將來做CABG的需求。

　?、軵TCA與CABG的療效比較：有臨床試驗(yàn)比較單支或多支冠脈病變患者施行PTCA與CABG的療效，結(jié)果表明，在PTCA或CABG后1～5年，重要缺血并發(fā)癥如AMI或死亡的發(fā)生率相似，兩者的主要區(qū)別在于最初行PTCA的患者，需要再次行冠脈血運(yùn)重建術(shù)者較多。

　　(4)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)又稱冠搭橋術(shù)，能有效的緩解或解除患者心絞痛癥狀，改善心肌缺血，避免心肌梗死的發(fā)生，提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命，是一種公認(rèn)有效的血運(yùn)重建手術(shù)。

　　①手術(shù)適應(yīng)證：A.左主干>50%，尤其是合并右冠脈病變或有左室功能受損者因其猝死率高，手術(shù)遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于內(nèi)科治療;B.有嚴(yán)重3支的患者，癥狀明顯，尤其是左室功能受損者;C.嚴(yán)重的心絞痛經(jīng)積極內(nèi)科治療癥狀不能緩解，并證實(shí)有明顯阻塞者;D.左前降支近端嚴(yán)重病變，不適合做PTCA者，或有嚴(yán)重2支病變者。

　　急診CABG手術(shù)適應(yīng)證：A.不穩(wěn)定型心絞痛，雖經(jīng)內(nèi)科積極治療病情仍不穩(wěn)定，冠脈造影證實(shí)有嚴(yán)重冠脈阻塞病變者;B.心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥，如室壁破裂、穿孔，室間隔穿孔、二尖瓣嚴(yán)重關(guān)閉不全等;C.PTCA后發(fā)生的急性并發(fā)癥-急性冠脈閉塞或出血。

　?、谑中g(shù)禁忌證：冠狀動(dòng)脈彌漫性病變，且以遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈為主，陳舊性心肌梗死范圍較大，心臟明顯擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)<20%，左室舒張末壓>24kPa，肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭或肝腎功能不全的患者應(yīng)列為手術(shù)禁忌。

　?、凼中g(shù)療效：A.緩解心絞痛，療效肯定，運(yùn)動(dòng)耐量改善，抗心絞痛藥物需要量減少，優(yōu)于內(nèi)科療法;B.提高成活率;C.降低病死率，CABG在90年代有很大的進(jìn)步，手術(shù)死亡率從早期的10.0%降到現(xiàn)在的1.8%左右，但老年人CABG的數(shù)量及質(zhì)量均有待于進(jìn)一步提高，手術(shù)效果不僅以手術(shù)死亡率來評(píng)價(jià)，更重要的是看術(shù)后遠(yuǎn)期療效。

　　(5)激光心肌血管重建術(shù)：激光心肌血管重建術(shù)(laser myocardial revascularization， LMR)，是為克服和彌補(bǔ)當(dāng)前缺血性心臟病外科及介入治療而產(chǎn)生的新的再血管化技術(shù)，有心外膜照射法和以骨膜照射法2種手術(shù)方式，于1988年開始應(yīng)用于臨床。它主要是應(yīng)用激光從心外膜到心內(nèi)膜或從心骨膜到心外膜之間作貫穿或不貫穿心室壁的管道，這些管道與心肌竇狀隙、Thebesian靜脈和動(dòng)脈-心腔血管等微血管吻合構(gòu)成一個(gè)新的供血系統(tǒng)，使心室的含氧血能在收縮期由心腔導(dǎo)入缺血，即直接從心腔供血，從而改善心肌的血液供應(yīng)。

　?、僮饔脵C(jī)制：目前認(rèn)為L(zhǎng)MR的作用機(jī)制主要有：A.LMR能增加缺血區(qū)的心肌灌注。根據(jù)1993年Wearn等提出心室與冠狀動(dòng)脈之間存在著通道的理論，LMR后建立了激光通道，來自壓力較大的左心室腔的血液，能直接地、被動(dòng)地灌注到缺血心肌區(qū)域，為缺血心肌提供血液以維持心肌的正常代謝;B.促進(jìn)缺血區(qū)心肌微血管的生成。已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，經(jīng)激光損傷心肌的形成，堅(jiān)強(qiáng)心肌灌注和心肌自救;C.心臟結(jié)構(gòu)的改變使心肌氧的需求減少。LMR使含激光管道的心臟結(jié)構(gòu)改變，如與激光通道有關(guān)的纖維組織附近的心肌細(xì)胞缺乏正常的伴隨組織，可能削弱了這些心肌細(xì)胞的收縮功能，造成代謝下調(diào)和氧需求減少;D.組織增加了對(duì)缺血的耐受性。一些研究證實(shí)應(yīng)激能刺激內(nèi)源性保護(hù)因子如熱休克蛋白的產(chǎn)生，但它們?cè)贚MR中是否增加，尚不清楚，有待進(jìn)一步研究;E.阻斷心肌疼痛神經(jīng)纖維的傳入。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究結(jié)果證實(shí)，LMR可損傷心臟神經(jīng)末梢纖維，從而減輕或阻斷疼痛的發(fā)生。

　?、谶m應(yīng)證：A.經(jīng)積極治療后頑固性心絞痛仍不能滿意控制者;B.證明缺血的心肌中存在有活動(dòng)心肌;C.病人不適合行介入治療或外科搭橋術(shù);D.病人的射血分?jǐn)?shù)在20%以上。一般來說，LMR適于彌漫性冠狀動(dòng)脈病變、冠狀動(dòng)脈細(xì)小或多段狹窄、整支冠脈閉塞、左心功能不全，先前的冠脈搭橋血管閉塞但有可供再血管化的心肌以及其他不適合搭橋的患者，尤其是老年人，因其有多種器官疾病，處于心臟病晚期，基礎(chǔ)心功能較差，往往不宜于PTCA、CABG等治療。

　　LMR是新產(chǎn)生的一種再血管化技術(shù)，具有一定的應(yīng)有前景，初步的臨床應(yīng)用結(jié)果表明近期療效良好，但對(duì)其長(zhǎng)期療效，尤其是心肌通道是否能長(zhǎng)期存在有效、對(duì)心肌損傷程度是否會(huì)導(dǎo)致心肌纖維化或造成嚴(yán)重的心律失常以及遠(yuǎn)期病死率等，都有待進(jìn)一步觀察和研究。

　　2.藥物治療擇優(yōu)方案 硝酸酯和β受體阻滯劑仍是目前SA治療的首選一線藥物，經(jīng)臨床證實(shí)可降低冠心病病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。硝酸酯除耐藥性因素外，各類硝酸酯藥物抗心肌缺血療效相似，β受體阻滯劑中以選擇性β1受體阻滯劑為優(yōu)。鈣拮抗劑近期療效安全、肯定，但尚無臨床資料證實(shí)可降低冠心病死亡率，故大多將此類藥物作為備選的二線藥物。

　　(1)選用原則：

　?、俸喜⒏]性心動(dòng)過緩、輕度房室傳導(dǎo)阻滯，輕度心功能不全，宜用具有血管選擇性長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑。如硝苯地平(拜新同)，30mg，1次/d。

　?、诤喜⒏]性心動(dòng)過速(或竇性心率偏快)、慢性防顫、室上性心動(dòng)過速，宜用維拉帕米(異博定)，40～80mg，3次/d;地爾硫卓(恬爾欣)，30mg，1～3次/d;美托洛爾(倍他樂克)，12.5～50mg1～2次/d。

　?、酆喜⒅夤芟?、阻塞性肺氣腫者宜用硝酸異山梨酯(消心痛)，10～20mg，3次/d;氨氯地平(絡(luò)活喜)，5mg，1次/d;合并心律失常者，宜用美托洛爾(倍他樂克)，12.5～50mg，1～2次/d。

　　④合并糖尿病、高脂血癥、痛風(fēng)、外周血管病、腎動(dòng)脈狹窄者宜用氨氯地平(絡(luò)活喜)，5mg，1次/d;或氧烯洛爾(心得平)，20mg，1～3次/d。

　　(2)抗心肌缺血藥物的聯(lián)合應(yīng)用：采用兩種或兩種以上抗心肌缺血藥物聯(lián)合應(yīng)用，往往較單一用藥有效，通過協(xié)同發(fā)揮抗心肌缺血療效，并可減少各自用藥劑量，以減少藥物副作用，增強(qiáng)患者治療耐藥性。常用組合有：

　?、?beta;受體阻滯劑與長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗藥：美托洛爾(倍他樂克)，12.5～50mg，1～2次/d;硝苯地平(拜新同)，30mg，1次/d。

　?、?beta;受體阻滯劑與硝酸酯類：美托洛爾(倍他樂克)，12.5～50mg，1～2次/d;硝酸異山梨酯(消心痛)，10～20mg，1～3次/d。

　?、巯跛狨ヮ惡外}拮抗劑：硝酸異山梨酯(消心痛)，10～20mg，1～3次/d;維拉帕米(異搏定)，40～80mg，1～3次/d;15～30mg，1～3次/d。原則上由于維拉帕米(異搏定)與地爾硫卓(恬爾欣)的心臟抑制作用不宜與β受體阻滯劑合用。治療中宜以個(gè)體化治療為原則(表2)。

?

　　3.康復(fù)治療

　　(1)向病人解釋疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案，以取得病人的合作，解除思想顧慮。

　　(2)控制冠心病危險(xiǎn)因素如高血壓、高脂血癥、吸煙、飲酒、糖尿病、痛風(fēng)、肥胖等。飲食注意低熱量、低鹽。

　　(3)避免過度勞累，生活要有規(guī)律，保證充分休息，根據(jù)病情安排適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)。

　　(4)運(yùn)動(dòng)的康復(fù)治療：

　　適應(yīng)證：隱性冠心病，穩(wěn)定型心絞痛，心肌梗死后3個(gè)月以上，冠狀動(dòng)脈分流術(shù)后3個(gè)月的患者。

　　禁忌證：包括3支冠脈明顯狹窄，不穩(wěn)定心絞痛，新近發(fā)生的心肌梗死，大型室壁瘤、心衰未控制，嚴(yán)重的心律失常以及傳導(dǎo)阻滯，使用固定心率的起搏器，嚴(yán)重的高血壓患者。

　　基本方法：

　　①首先是制訂及執(zhí)行一種以耐力運(yùn)動(dòng)為主的鍛煉方案，其要點(diǎn)是選擇適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，即確定適宜的運(yùn)動(dòng)心率(target-heart rate’s THR)。最好先作癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以出現(xiàn)癥狀時(shí)心率的70%～85%作為運(yùn)動(dòng)心率。無條件作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)可按下列公式計(jì)算THR。

　　THR=安靜心率+安靜心率×50%～70%或THR=安靜心率+(按年齡預(yù)計(jì)最大心率-安靜心率)×40%～60%。

　　其二是療程開始時(shí)宜采用較低的運(yùn)動(dòng)心率，以后酌情提高。缺乏監(jiān)護(hù)條件時(shí)宜采用較低的THR。使用洋地黃制劑或β受體阻滯劑時(shí)，也須將THR適當(dāng)降低。

　　其三是確定運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間。耐力運(yùn)動(dòng)可自10min跑步延長(zhǎng)至30min，后期可至60min。以體操、太極拳等準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)開始，以放松運(yùn)動(dòng)及呼吸練習(xí)結(jié)束。

　　其四是控制運(yùn)動(dòng)頻度。運(yùn)動(dòng)量適當(dāng)時(shí)，每周運(yùn)動(dòng)3次，效率最好。運(yùn)動(dòng)量偏低每天進(jìn)行1次。

　　其五是選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。除步行、自行車等下肢運(yùn)動(dòng)外，宜酌情行上腹背肌的耐力運(yùn)動(dòng)，使全身肌肉都能產(chǎn)生“周圍性適應(yīng)”。必須避免靜止用力(如舉重)和閉氣使勁的動(dòng)作，以免引起心血管異常反應(yīng)。

　?、诳祻?fù)醫(yī)療中的監(jiān)護(hù)和自我監(jiān)護(hù)：應(yīng)教會(huì)病人熟練地計(jì)數(shù)安靜和運(yùn)動(dòng)時(shí)心率，以便掌握THR，應(yīng)使病人熟悉良好的和不良的反應(yīng)。有運(yùn)動(dòng)后持續(xù)疲勞、心率恢復(fù)延緩，對(duì)睡眠和食欲產(chǎn)生不良影響，安靜心率加快或出現(xiàn)水腫等現(xiàn)象，應(yīng)酌減運(yùn)動(dòng)量或暫停運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸、氣急、頭昏眼花，動(dòng)作失調(diào)，面色蒼白，冷汗，惡心或肌肉疼痛等都提示運(yùn)動(dòng)過于緊張，須即停止運(yùn)動(dòng)并作對(duì)癥處理。療程開始時(shí)宜作運(yùn)動(dòng)中持續(xù)心電圖監(jiān)察。以后定期作運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)以調(diào)整THR。出院后及恢復(fù)工作后宜作24h動(dòng)態(tài)心電觀察，以了解有無異常反應(yīng)出現(xiàn)。

　　總之，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療能改善肌肉的有氧代謝，減輕心臟負(fù)荷，增強(qiáng)心臟的泵血功能，并可提高高密度脂蛋白，降低低密度脂蛋白對(duì)防治血管粥樣硬化十分有利，同時(shí)運(yùn)動(dòng)能降低兒茶酚胺水平，降低外周血管阻力，使高血壓的患者血壓降低，運(yùn)動(dòng)利用脂肪作為能源，促進(jìn)減肥，運(yùn)動(dòng)可降低血黏度，增強(qiáng)纖溶酶活性，降低血小板聚集傾向，從而減少血栓形成的危險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)能改善糖代謝，降低糖尿病發(fā)病率。所以運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療具有重大臨床意義。

　　(二)預(yù)后

　　SAP預(yù)后主要取決于心肌缺血的程度和心功能狀況，前者與冠狀動(dòng)脈病變程度和支數(shù)有關(guān)，后者與有無心肌梗死有關(guān)。

　　1.冠狀動(dòng)脈狹窄程度、范圍和病變支數(shù) 據(jù)國外文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，冠狀動(dòng)脈狹窄>50%的1支、2支、3支和左冠狀動(dòng)脈主干病變的年病死率分別為1.5%、3.5%、6%和8%～10%。凡冠狀動(dòng)脈狹窄>75%，左冠狀動(dòng)脈主干、左前降支近端狹窄和無側(cè)支循環(huán)建立患者預(yù)后差。

　　2.左心功能狀況 左心室造影示左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%、35%～49%，<35%者，4年存活率分別為92%、83%和56%，8年存活率分別為59%、45%和22%。