(一)治療
治療阿片類成癮總的原則是采用綜合治療措施，其中包括中止濫用毒品并治療其戒斷癥狀的脫毒治療階段，以期初步擺脫成癮者對毒品的依賴。然后再進行系列的社會康復措施，對依賴行為進行矯正，防治復吸。
1.脫毒治療 脫毒治療是全面治療的第1個階段，目的是使成病者解脫中斷吸毒所產(chǎn)生的戒斷癥狀，從而能擺脫使用毒品，為矯正依賴行為和康復打下基礎。脫毒治療可以選擇使用各種藥物進行;戒斷癥狀輕者也可不使用戒毒藥，但需進行相應的對癥處理。
(1)美沙酮：通常應用美沙酮，采用遞減用量原則。美沙酮14天替代遞減全體化給藥方法，可使戒斷癥狀程度減輕且波動小。
①作用特點：美沙酮是合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，屬于μ受體激動劑，使用適宜用量可以控制阿片類戒斷癥狀。美沙酮的半衰期平均為15h，口服后能在24～32h中有效地抑制戒斷癥狀。口服美沙酮后吸收完全，生物利用度達90%，吸收后85%含量與蛋白結合。給藥后3h達峰值，血峰值濃度能維持2～6h。美沙酮可與其他中樞抑制劑相協(xié)同而強化鎮(zhèn)靜效能;美沙酮治療中可受阿片受體拮抗劑的催促而誘發(fā)戒斷癥狀。此藥主要在肝中代謝，代謝物自尿和大便中排出。
②美沙酮常見的副作用為多汗、困倦、便秘、惡心、嘔吐等，另外可出現(xiàn)心率減慢和體位性低血壓等與嗎啡類似。一般可隨對藥物耐受性的增加而減輕，必要時可對癥處理。
③治療原則：出于應用與毒品有相似作用但本身成癮性小的藥物來替代毒品，以減輕戒斷癥狀，使病人能較好地耐受的目的。美沙酮替代遞減療法，用于各種阿片類成癮的脫毒治療。當前國內(nèi)多采取2～3周的脫毒治療方法。
④用量和方法：初始劑量須參考成癮者濫用毒品的純粹度，濫用量、濫用途徑以及戒斷癥狀的輕重程度和身體狀況綜合考慮。一般而論，凡靜脈濫用在1g/d以上的海洛因成癮者，美沙酮初始用量為30～40mg/d，一般不超過40mg;而經(jīng)吸入濫用者或輕中度依賴可10～20mg/d即可，每天藥量可1次或分2次口服。首次劑量應用后應注意觀察戒斷癥狀控制的程度，瞳孔變化以及對美沙酮的耐受情況。據(jù)此，可上下調(diào)定用量，以5～10mg/d的美沙酮進行調(diào)整。
⑤藥物遞減程序：根據(jù)臨床癥狀，10～15天為1個療程。一般規(guī)定在2～3周內(nèi)逐漸減少乃至停止用藥。多數(shù)治療者采用先快后慢的藥物遞減幅度，即戒斷癥狀控制地比較穩(wěn)定時，每天可以以20%的用量減少，或每天遞減2～5mg，減至10mg/d上下時，則可放慢減藥速度，每1～3天減少1mg的美沙酮。
⑥停藥前應注意加強對稽延性戒斷癥狀用其他藥物來對癥治療。
(2)可樂定：可樂定(clonidine)是非阿片類藥物，又名可樂寧或苯胺咪唑啉。最初是作為降壓藥使用的。用于阿片類藥物依賴者，可以減輕戒斷癥狀?，F(xiàn)已獲得公認為有效的抗阿片類戒斷癥狀的藥物，并時常被用為研究其他同類藥物效能的工具藥。
1975年Tseung等人研究發(fā)現(xiàn)可樂定可以解除實驗中大鼠的戒斷綜合征。1978年，F(xiàn)ielding等人也充分肯定了此藥具備實驗動物的鎮(zhèn)痛與抗戒斷效能。1978年Gold等報道稱，使用單一劑量的可樂定即可解除人的阿片戒斷癥狀。至此，可樂定的去毒效能得以確定，隨之在國外已用之于臨床治療。到1980年和1982年間，Gold等人已總結了可樂定的性能，認為可樂定的6大優(yōu)點：作用快;系非阿片類的不成癮藥物;不致欣快;住院去毒的成功率高;可較快地過渡到納曲酮斷癮治療;適用于在職人員的戒毒。
國內(nèi)自1992年起，經(jīng)姜佐寧等人分別驗證了可樂定的快速脫毒效能，及其對不同戒斷癥狀治療的療效并進行了報道，與國外一樣地取得了公認。近年來，可樂定已在國內(nèi)投產(chǎn)，廣泛應用于臨床。
①藥理作用特點：可樂定系α2腎上腺素能受體激動劑，可抑制藍斑和中樞神經(jīng)系交感能神經(jīng)元活性，從而控制阿片戒斷期的自主神經(jīng)癥狀與情緒變化。由于此藥降低了外周交感神經(jīng)能活性，使周圍血管阻力減低，由此產(chǎn)生心率減慢和血壓降低?？蓸范诜螅?0%可吸收并分布到各器官，并通過血腦屏障蓄積于腦組織?？诜螅?0～60min發(fā)生藥效，2～4h血含量可達峰值，持續(xù)作用8h，半衰期為6～23h，本藥在肝內(nèi)代謝，65%以原藥形式經(jīng)腎排出，20%由膽汁排出。
②不良反應和藥物相互作用：
A.常見的不良反應為口干、倦怠、頭暈、便秘和體位性低血壓。部分病人治療初期產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用。
B.使用期限較長突然中斷用藥，有人可出現(xiàn)反跳性血壓增高，頭痛，唾液增多或手顫。脫毒治療在兩周之內(nèi)無此反應。
C.本品可增強乙醇或其他中樞抑制劑，若同時并用利尿或其他降壓藥時可互相加強。
D.本藥不適于老年體弱者對有腦血管病、冠狀動脈供血不足、近期曾發(fā)生心肌梗死或慢性腎功能障礙的應禁用或慎用。
③用法與用量：可樂定治療應規(guī)定須由醫(yī)師指導進行。下面講的用量與用法皆指在住院條件下進行的方案。在門診由醫(yī)師指導下的治療用量應由醫(yī)師掌握酌減用量。
可樂定脫毒治療的用量，應根據(jù)患者的年齡、體重、健康狀況，吸毒歷史久暫，毒品消耗量以及對本藥的耐受性而定。
目前，我國已生產(chǎn)出專供戒毒治療的片劑“可樂定(鹽酸苯胺咪唑啉、鹽酸苯氨咪唑啉)”。每片0.1mg，一般用量為20μg/(kg·d)，以1mg/d為宜，最多不超過1.5mg/d，分次服用，10天為1療程。一般來講，住院治療時最高日量以14～17μg/(kg·d)為宜。均以每天3次分服，以1次/8h最佳。國外報道，耐受良好者一般可使用至1.2～1.5mg/d，個別也有日總量2.0mg者。國內(nèi)近年的使用經(jīng)驗提示，對合作的住院治療人員，治療前數(shù)天的日量可用至1.2～1.5mg，這樣對多數(shù)人員均可收到較好的治療效果。
關于使用藥量的增加問題，第1天劑量不宜太大，約為最高日量的2/3;第2天增至最高日量;從第5天開始逐日遞減20%：第11或12天停止給藥。
④治療期的觀察與護理：可樂定治療需在住院條件下，由有經(jīng)驗的醫(yī)師執(zhí)行治療，需安排以護理措施。
A.治療前4天應使之盡量臥床休息，避免活動。突然改變體位時，應緩慢進行;頭昏者應有人照料。
B.出現(xiàn)頭昏、眼花、心慌、臉色蒼白或暈倒時應使病人平臥，置頭高足低位。C.如連續(xù)發(fā)生體位性低血壓或血壓持續(xù)偏低，臥位血壓持續(xù)低于90/50mmHg，可適當減少藥物用量。減少當天日量的1/4，然后注意觀察。
(3)丁丙諾啡：是半合成的蒂巴因衍生物，為阿片受體的激動-拮抗劑，是作為鎮(zhèn)痛藥開發(fā)應用的。丁丙諾啡的注射制劑已在臨床用于阿片類成癮的替代遞減療法。近來，同一產(chǎn)品的舌下含片劑型亦在臨床試用成功。
①用量及方法：采用肌內(nèi)注射給藥10～15天為1療程，每次0.3mg，以后每隔6～8h注射0.3mg。首次注射后觀察30min，如果癥狀控制不住，可追加0.3mg，但每次用量不能超過0.9mg。第2天劑量可維持首日量，第3天開始可以減量?；蚋鶕?jù)海洛因成癮者癥狀的輕、中、重不同，平均每天分別給予丁丙諾啡3.0mg，4.0mg和6.0mg舌下分3～4次含服。使用的最大劑量不超過8mg/d。充分治療時期為4天，然后遞減，至第7天停藥。
②丁丙諾啡脫癮治療毒副作用小，治療量與致死量相差較大，很少出現(xiàn)中毒和過量，使用方便，病人樂于接受，同時病人對于該藥的依賴性低，減藥容易，停藥后一般不發(fā)生癥狀反跳。
常見的不良反應有頭暈、頭痛和直立性低血壓。減藥或停藥后可緩解，嚴重的可給予對癥處理。該藥可產(chǎn)生呼吸抑制，雖不常見，但對有呼吸系統(tǒng)疾患者應慎用。丁丙諾啡自身的依賴潛力很低，也有像納曲酮一樣，在治療中阻斷海洛因的致欣快作用，從而淡化心理渴求。
2.防復發(fā)治療 脫毒治療的目的在于使吸毒人員初步擺脫阿片類藥物，解脫軀體依賴性，為全面治療與康復打下基礎。由此可見，脫毒治療是全面戒毒的開端，而不是終結?，F(xiàn)代治療中的各種脫毒療法，不論是應用阿片受體激動劑或其他脫毒藥物治療后的6個月中，均可能出現(xiàn)高達80%～90%的驚人復發(fā)率，重新陷入毒品依賴，不能自拔。
研究發(fā)現(xiàn)，即使經(jīng)過系統(tǒng)正規(guī)的脫毒治療后，個體的生理功能如體重、睡眠、基礎代謝率、體溫、心率或呼吸等基本參數(shù)在6個月之內(nèi)并未完全恢復常態(tài)。腦功能上，脫毒期內(nèi)藍斑部蛋白磷酸化過程的加速，鈣離子通道關閉與鉀離子外流，形成神經(jīng)元脫極化發(fā)生放電，致使NE脫抑制，并產(chǎn)生一系列的生理與心理上的癥狀。這些癥狀群在脫毒完結之后遠沒有全部恢復，往往遺有稽延性戒斷綜合征。
前面講過，在阿片類依賴形成中涉及正性與負性兩種強化過程，正性強化作用指的是濫用毒品產(chǎn)生的心理快感，負性強化則是中斷濫用毒品時出現(xiàn)的戒斷癥狀群。實際上，脫毒治療在一定或很大程度上解決了負性強化，而很少減少或消退正性強化的原先影響。這樣，心理渴求稽延性戒斷綜合征的折磨再加上外在環(huán)境吸引的影響，最終導致再次重復吸毒。為此，人們多年來，試圖從醫(yī)療措施上設計一種方案，以期減少成癮心理機制中的正性強化刺激的作用，即設法使成癮者在濫用毒品時不再產(chǎn)生快感，從而減少或消除正性強化作用來鞏固脫毒后的效果。近年國內(nèi)外合并應用了阿片受體拮抗劑納曲酮，對腦內(nèi)阿片受體有著很強的親和力，用在已脫毒完畢的個體身上，若重新濫用阿片類物質(zhì)就可以阻斷它們作用于阿片受體，不產(chǎn)生快感由此使重新濫用的阿片類藥物失去作為正性強化劑的作用，從而使心理渴求與復吸的可能性隨之減少。
(1)納曲酮的藥理特征：納洛酮(Naltrexone Hydrochloride)為嗎啡受體拮抗劑，屬羥嗎啡酮(oxymorophone)的同類化合物，它不具備阿片受體刺激效能。
①納曲酮：為純阿片類拮抗劑，能夠明顯地減低或全部阻斷靜脈注射阿片類藥物的效能。若長期與嗎啡聯(lián)合使用，納曲酮可阻止嗎啡或其他阿片類藥物產(chǎn)生軀體依賴性。
②納曲酮無耐受性或依賴性。
③使用納曲酮對已成癮的阿片類濫用者可促發(fā)戒斷綜合征的出現(xiàn)。
④納曲酮50mg可阻斷靜注25mg海洛因作用，長達24h，100mg時阻斷48h，150mg時阻斷72h。
⑤阻斷作用的機制不詳。據(jù)分析主要證據(jù)在于納曲酮通過在阿片受體部位的競爭性結合而阻斷阿片類的藥理效能。
(2)臨床應用：納曲酮治療的程序：
①納曲酮治療的準備階段：在開始應用納曲酮之前，成癮者必須接受脫毒治療。脫毒完畢，7～10天后方可開始接受納曲酮，只有這樣，方能避免納曲酮的促癮作用。
②適應證與用途：納曲酮適用于外源性阿片類藥物成癮后的受體阻斷作用來抵消阿片類藥效，作為脫毒后的鞏固措施的一項可選內(nèi)容。但至目前尚無充分的數(shù)據(jù)足以說明納曲酮對已脫毒的以前濫用毒品的個體或群體可肯定地減少其復發(fā)率。
③納曲酮治療的禁忌證：
A.接受阿片類鎮(zhèn)痛劑的現(xiàn)癥患者。
B.阿片類依賴者。
C.產(chǎn)生急性阿片類戒斷綜合征者。
D.接受納曲酮敏感試驗時呈陽性反應者。
E.任何經(jīng)尿檢查有陽性結果者。
④納曲酮治療期內(nèi)的尿檢測：通常對任何一位接受納曲酮的治療者皆須抽樣進行尿液中嗎啡或美沙酮檢測，以便隨時了解該人是否是真正的順從治療，并由此定期判斷該受試是否還處于操守戒斷狀態(tài)之中，或?qū)嶋H上又重蹈覆轍，已經(jīng)復發(fā)。
(3)納曲酮的不良反應：
①納曲酮的不良反應抑或戒斷癥狀的殘余：如納曲酮開始不久出現(xiàn)的無力、疲乏、不安、焦慮、失眠、食欲缺乏，應注意是否為殘留的稽延性戒斷綜合征。這就必須在開始納曲酮之前，對原有戒斷癥狀有一番細致入微的觀察與了解，才能如實地認定。
②納曲酮的某些不良反應與阿片激動劑中斷使用后不久的某些癥狀反跳相鑒別。例如，中斷阿片激動劑之后，常常會產(chǎn)生痛閾的敏感性增強，形成周身或腹部疼痛的主訴。
③肝臟毒性：據(jù)國外研究，若使用納曲酮超過5～6倍規(guī)定的治療用量時，易出現(xiàn)中毒性肝損害。這些病案，停藥觀察治療后數(shù)周即可恢復。而一般用量的各治療組中轉(zhuǎn)氨酶盡皆無何變化。此外，還發(fā)現(xiàn)，使用用量超逾通常治療用量的1～2倍時，也同樣會出現(xiàn)較多的無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高病例，提示納曲酮的肝毒性是與使用劑量密切相關的。為防治治療期內(nèi)的肝損害，應在治療之前測查肝功能，凡有肝功能不全者不能治療。治療期內(nèi)，每月至少檢查肝功能1次，以期發(fā)現(xiàn)有否肝損害，并進行及時的處理。
(4)納曲酮防復吸效能的國內(nèi)經(jīng)驗：據(jù)姜佐寧、郭崧、吳艷梅等在“納曲酮在阿片類依賴復發(fā)干預中的效能與影響因素的分析”一文，采用開放試驗和雙盲對照試驗的方法進行。通過對于302例海洛因依賴者脫毒治療后服用納曲酮進行的為期6個月觀察發(fā)現(xiàn)，納曲酮組半年后保持率(28.57%)高于安慰劑組(7.14%);開放試驗結果顯示，半年后的納曲酮服藥保持率及平均保持時間分別為23.6%和3.16個月，高于該組人群既往脫毒后第6個月的操守率及平均操守時間(1.2%和0.5個月)。雙盲試驗中服用納曲酮組再吸海洛因后無舒適體驗者占68.18%，安慰劑組為33.3%;納曲酮組尿嗎啡檢測陽性率(24.38%)低于安慰劑組(40.48%)。在此之后，同一作者等協(xié)同全國40余所戒毒單位擴大試驗標本，研究了1058例治療第1～6個月的納曲酮服藥保持率及平均保持時間均高于本人既往脫毒后1～6個月的操守率及平均操守時間，自身對比具有顯著性差異。如第6月服用納曲酮的保持率為33.4%，而本人既往脫毒后第6個月操守率為2.4%，對比具有顯著性意義(P<0.01)。服用納曲酮平均保持時間為126.56±76.92天，既往脫毒后平均操守時間為31.26±50.73天，兩組數(shù)據(jù)間差異具有顯著意義(P<0.01)。
上述兩項結果提示，在完成脫毒治療后的依賴者，通過納曲酮維持治療用以拮抗阿片類藥物的作用，降低或阻斷使用阿片類藥物后的舒適感受，對毒品渴求感降低，偶爾吸毒比例下降，因而減少了復吸率。在有關影響納曲酮維持治療相關因素的結果提示：治療期間稽延性戒斷癥狀的嚴重程度、對阿片類藥物的渴求強度和焦慮程度對保持時間這3項因素均可產(chǎn)生不良影響。因此在治療過程中應結合藥物治療、心理治療、行為治療以及體育治療等綜合治療措施，以最大限度地減少焦慮等稽延性戒斷癥狀，這樣會有利于病人較長時間地接受納曲酮治療，從而更好地發(fā)揮納曲酮的預防復吸的作用。此外，治療較成功者多為社會及家庭支持系統(tǒng)比較健全的依賴者。因此在治療前后應是患者和家屬充分了解藥物的作用方式和在治療期間的注意事項，指導受治者遠離舊有的吸毒伙伴的方法和應對生活中不愉快事件的技巧，最大限度地延長納曲酮的維持治療時間。
3.其他
(1)常溫冬眠療法：首日氯丙嗪(冬眠靈)、異丙嗪(非那根)各25mg，肌內(nèi)注射，2～3次/d，第2天改為口服氯丙嗪50～200mg、異丙嗪50mg，3次/d，共5天。
(2)支持療法：
①促大腦代謝療法：可以改善病人軀體狀況，減輕戒斷癥狀及急慢性中毒癥狀。28.75%谷氨酸鈉200ml 三磷腺苷(三磷酸腺苷)0.1g 輔酶A100單位 維生素C 3g 10%葡萄糖500ml靜脈點滴，1次/d，30天為1療程。
②胰島素低血糖治療：對減輕各種中毒癥狀及戒斷時的各種軀體及自主神經(jīng)癥狀均有較好療效，20～30次為1療程。
(3)對癥治療：睡眠障礙，可采用中成藥、針灸、電針灸治療。小劑量抗精神病藥物適用于戒斷癥狀的幻覺、妄想、譫妄狀態(tài)。若有抑郁癥狀可使用抗抑郁藥?？刂瓢d癇發(fā)作用安定10～20mg靜脈推注。
4.社會心理干預 完整治療的含義是指通過各種脫毒治療措施，包括藥物和非藥物的脫毒方法，使成癮者解脫濫用藥物的生理狀況，然后再經(jīng)康復措施來矯正其依賴行為，最終使之與社會相結合。包括改善環(huán)境、行為療法、家庭療法、個人及集體心理治療。這些方法能激發(fā)病人的戒藥愿望，鼓勵病人參加文體及學習活動，引導患者逐步適應工作及社會生活。為了戒藥成功和避免復發(fā)，必須取得患者單位及家屬的支持，以鞏固療效，促進職業(yè)及社會康復。自助組織如“吸毒人協(xié)會”給曾吸毒者和尚未戒斷的人提供集會場所，使他們之間產(chǎn)生互動作用。
(二)預后
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