(一)治療
腹主動脈瘤的治療方法主要為手術(shù)治療。自1951年DuBost首次成功地施行腹主動脈瘤切除、人造血管移植術(shù)后，經(jīng)不斷改良，這一術(shù)式已在世界范圍內(nèi)被廣泛接受。雖然腹主動脈瘤的手術(shù)死亡率自20世紀70年代后已降至很低，但這并不意味所有的腹主動脈瘤患者都需立即行手術(shù)治療。只有當(dāng)瘤體破裂的風(fēng)險大于手術(shù)風(fēng)險時，手術(shù)才是正確的選擇。
1.手術(shù)適應(yīng)證
(1)腹主動脈瘤的直徑大于或等于6cm者。
(2)動脈瘤伴有疼痛和壓痛者。
(3)隨訪中證實動脈瘤在繼續(xù)增大者。
(4)動脈瘤腔內(nèi)有大量血栓形成，且引起遠端血管栓塞者。
(5)動脈瘤壓迫胃腸道者、膽道等周圍臟器，出現(xiàn)壓迫癥狀者。
(6)動脈瘤瘤體直徑雖小于6cm，但局部瘤體壁菲薄伴有子瘤者。
2.術(shù)前評估與準備 大部分腹主動脈瘤病人多個生命器官患有器質(zhì)性病變。因此，術(shù)前必須作各個系統(tǒng)的檢查和評估，最大限度地預(yù)防可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。
(1)心血管狀況的評估：患血管疾病的病人，往往伴有冠狀動脈性心臟病、心瓣膜病變、嚴重心律失常和高血壓等心血管疾病，對手術(shù)的耐受力差，手術(shù)危險性大，死亡率高。為此，術(shù)前需詳細了解病人的心功能狀態(tài)和心臟病的類型，對手術(shù)的耐受力作出正確的估計。除一般實驗室和心電圖檢查外，對復(fù)雜的心臟病病人，根據(jù)具體情況選作一些其他檢查。心臟超聲波檢查，尤其是多普勒檢查對了解心功能儲備有肯定價值。不論哪種心臟病，一旦出現(xiàn)心力衰竭，除非是急診搶救性手術(shù)，一般必須在控制心衰后3～4周方可施行手術(shù)。心絞痛發(fā)作者可以區(qū)別對待，如果是急診手術(shù)，可以在監(jiān)測條件下做搶救性手術(shù)。除非是搶救病人，對于心肌梗死病人最好6個月內(nèi)不施行擇期手術(shù);對于嚴重高血壓及心律失常者，術(shù)前應(yīng)盡量控制。
(2)腦血管狀況的評估：了解顱腦血液供應(yīng)和側(cè)支循環(huán)情況，除詢問有無腦血管硬化病史或表現(xiàn)，還需檢查兩側(cè)頸動脈搏動、有無震顫和雜音，應(yīng)用頸總動脈壓迫試驗檢測顱腦側(cè)支循環(huán)，進行眼底檢查、腦電圖、腦血流圖、光電容積描計儀測定眶上動脈血流、B型超聲、CT以及腦血管造影等檢查。
(3)肺功能評估：術(shù)前常規(guī)作胸部X線攝片了解肺部情況，行動不便者可做動脈血氣分析，可以檢測呼吸系統(tǒng)的換氣情況和酸堿平衡。
(4)肝腎功能評估： 為判斷手術(shù)耐受能力提供依據(jù)，并作為術(shù)后應(yīng)用肝素或香豆素類衍化物全身抗凝或溶栓藥物治療的參考。
(5)術(shù)前必須嚴格控制局部和全身感染，防止手術(shù)區(qū)感染、敗血癥、吻合口破裂以及人工血管感染等嚴重并發(fā)癥。抗生素預(yù)防性應(yīng)用甚重要。
(6)出凝血評估：術(shù)前需測定出血時間、凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間和優(yōu)球蛋白溶解時間等，了解凝血功能作為術(shù)后需用抗凝或溶栓治療時的依據(jù)。已用抗凝治療病人，則術(shù)前48～72h停止使用，或者在術(shù)前注射對抗藥物。使用肝素，可用魚精蛋白硫酸鹽拮抗;使用香豆素類衍化物，可靜脈注射維生素K1，直至凝血時間、凝血酶原時間恢復(fù)正常。
(7)控制糖尿?。貉芡饪撇∪税橛刑悄虿≌哌_20%，術(shù)前控制糖尿病對手術(shù)的安全性和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生極為重要。
(8)糾正水、電解質(zhì)的失衡和酸中毒，以減少手術(shù)的危險性。
(9)檢查下肢動脈血流，記錄下肢動脈搏動情況，多普勒測定踝/肱指數(shù)(ABI)，作為術(shù)中術(shù)后觀察人工血管以及下肢動脈是否通暢的對照。
3.麻醉 腹主動脈瘤手術(shù)最好在全身麻醉下進行。最近10年來大部分血管外科醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師愈來愈多地采用全身麻醉與連續(xù)硬膜外導(dǎo)管聯(lián)合應(yīng)用。這種方法的優(yōu)點是可降低應(yīng)激反應(yīng)。經(jīng)導(dǎo)管給藥手術(shù)后止痛有利于病人咳嗽排痰，預(yù)防呼吸道感染。手術(shù)開始前應(yīng)用β腎上腺素能受體阻滯劑有利于降低心率、心肌收縮力和血壓，術(shù)后由于心臟原因的死亡明顯減少。
4.手術(shù)途徑 分為經(jīng)腹膜和后腹膜2種。大多數(shù)術(shù)者采用經(jīng)腹膜途徑。而主張采用后腹膜途徑的術(shù)者則認為由于不打開腹腔，經(jīng)后腹膜途徑可降低術(shù)后肺部并發(fā)癥和腸麻痹等的發(fā)生率，加快術(shù)后恢復(fù)。但據(jù)最新文獻報道，兩種手術(shù)途徑在手術(shù)時間、阻斷時間、失血量、肺部并發(fā)癥、胃腸道功能及術(shù)后恢復(fù)時間等方面均無明顯差異。雖然后腹膜途徑在顯露右腎動脈及右髂動脈時存在不少困難，但在處理有反復(fù)腹部手術(shù)史的患者、炎性腹主動脈瘤及需顯露腎動脈上段腹主動脈時，則具有很大優(yōu)勢。
5.手術(shù)步驟
(1)經(jīng)腹膜途徑：
①平臥位，采用正中切口或橫切口。正中切口進腹迅速且顯露充分，但術(shù)后較易引起肺部并發(fā)癥。橫切口位于臍水平稍上或稍下，進腹關(guān)腹時間較長，但可能減少術(shù)后肺部并發(fā)癥及切口疝發(fā)生率。
②進腹后應(yīng)徹底探查肝、膽、胰、胃腸及盆腔。如發(fā)現(xiàn)事先未預(yù)料的腹腔病變，則視其性質(zhì)而決定手術(shù)方案：清潔手術(shù)如腎切除術(shù)和卵巢切除術(shù)可同時進行;有癥狀的膽石癥可于完成動脈瘤手術(shù)、縫閉后腹膜后加以處理;可切除的胃腸道腫瘤與腹主動脈瘤應(yīng)分二期手術(shù)。并視病情嚴重程度，決定何者優(yōu)先處理。晚期惡性腫瘤或急性感染性疾病，應(yīng)終止手術(shù)。
③將橫結(jié)腸推向上方，分離Treitz韌帶后將小腸推向右側(cè)，于腸系膜根部左側(cè)自胰腺下緣縱向切開后腹膜至髂動脈，顯露瘤體。
④解剖瘤體近端腹主動脈的前壁和左右側(cè)壁。必要時可將左腎靜脈牽向上方，甚至可暫時切斷左腎靜脈以利顯露。腹主動脈后壁不必游離，以避免損傷腰動靜脈。
⑤解剖瘤體遠端雙側(cè)髂動脈的前、內(nèi)外側(cè)壁，應(yīng)游離至相對正常的動脈壁以避免鉗夾損傷。動脈后壁不宜分離，以免損傷髂靜脈。分離髂動脈時，應(yīng)注意識別并保護雙側(cè)輸尿管及盆腔自主神經(jīng)。
⑥阻斷前于瘤體中注入肝素(50～150U/kg體重)抗凝。在動脈瘤近端腎動脈下阻斷腹主動脈，并阻斷瘤體遠端的雙側(cè)髂動脈。
⑦縱行切開瘤體前壁，取盡附壁血栓?？p扎腰動脈及骶正中動脈，在欲行吻合處的動脈前壁行橫行半環(huán)狀切開。
⑧選用長度和直徑適宜的聚四氟乙烯(PTFE)或滌綸(Dacron)人造血管與自體動脈行連續(xù)外翻端端吻合。動脈瘤未累及髂總動脈時可選用直型，而累及髂動脈時應(yīng)選用分叉型人造血管。在遠端吻合口結(jié)束前，應(yīng)短暫放松近端阻斷，以利氣體及血凝塊或動脈斑塊碎片排出。如髂總、髂外動脈因病變無法行吻合時，可將人造血管經(jīng)腹股溝韌帶下方與股動脈行端側(cè)吻合。腸系膜下動脈在以下任何一種情況下不需重建：A.動脈直徑較細;B.回血良好;C.阻斷后乙狀結(jié)腸色澤正常;D.至少一側(cè)髂內(nèi)動脈通暢。否則，應(yīng)在腸系膜下動脈起始處剪取環(huán)狀腹主動脈壁(Carrel補片)，將動脈回植于人造血管上。
⑨將動脈瘤壁縫合包繞移植血管，縫閉后腹膜。檢查足背動脈搏動以排除遠端栓塞可能。逐層關(guān)腹。
(2)后腹膜途徑：取左肩抬高45o至60o而臀部相對水平的體位，多采用自臍與恥骨聯(lián)合中點沿腹直肌外側(cè)緣向上延伸至第11或12肋尖的切口。如需顯露右髂動脈，切口下端可延伸至右下腹，或另行右下腹切口顯露。由于脾臟較肝臟易于游離，一般采用左側(cè)切口顯露。
腎動脈下腹主動脈瘤可經(jīng)腎前間隙顯露腹主動脈，而鄰近腎動脈或腎動脈上腹主動脈瘤可采用腎后間隙途徑。右髂動脈可在打開瘤體后插入球囊導(dǎo)管阻斷。人造血管移植同經(jīng)腹膜途徑。吻合后如無法確定腸道血供狀況，可打開腹膜觀察。
6.特殊情況的處理
(1)腎動脈上腹主動脈瘤的處理：如腹主動脈瘤累及至少一側(cè)腎動脈且瘤體上極仍位于膈肌腳以下者，稱腎動脈上腹主動脈瘤，僅占腹主動脈瘤的5%。由于手術(shù)操作復(fù)雜，死亡率較高(4%～10%)。多數(shù)術(shù)者主張如以瘤體直徑判斷手術(shù)指征時，應(yīng)較腎動脈下腹主動脈瘤大1cm。目前手術(shù)多采用Crawford法。一般取左側(cè)后腹膜途徑切口或正中切口，經(jīng)腎后間隙顯露腹主動脈，必要時可打開膈肌以利顯露。近斷阻斷部位視瘤體上極的位置及腹主動脈硬化程度而定。如瘤體未累及腸系膜上動脈且腎動脈與腸系膜上動脈間的腹主動脈無嚴重硬化表現(xiàn)，則可于此處阻斷腹主動脈，否則應(yīng)阻斷在腹腔干上方。如瘤體累及腹腔干及腸系膜上動脈時，應(yīng)在完成近端吻合口后，剪取包括腹腔干、腸系膜上動脈及右腎動脈開口的腹主動脈補片回植于人造血管上，然后再將左腎動脈單獨回植于人造血管。對于位置較低的腎動脈上腹主動脈瘤，可斜向阻斷于右腎動脈下方，而僅需回植左腎動脈。近端吻合完成后，應(yīng)將阻斷鉗移至腎動脈下方的人造血管上，再行遠端腹主動脈或髂動脈吻合。肝臟、小腸及腎臟一般能耐受30～45min的缺血時間。術(shù)中可用冰鹽水灌注腎動脈及腸系膜上動脈以減少臟器的缺血損傷。由于近端阻斷位置較高，術(shù)中血流動力學(xué)有較大變化，故對麻醉的要求亦較高。
(2)原發(fā)性主動脈下腔靜脈瘺的處理：原發(fā)性主動脈下腔靜脈瘺一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，必須盡早手術(shù)，即使如此，死亡率仍然高達30%。術(shù)前要根據(jù)病人情況，給予利尿、強心等治療并且持續(xù)到術(shù)后;術(shù)中要加強呼吸循環(huán)的監(jiān)護。顯露與選擇性腹主動脈瘤手術(shù)相同。阻斷腹主動脈、切開瘤體后立即用手指探及和盡量封堵主動脈內(nèi)側(cè)的破口，將一根30ml的球囊阻斷導(dǎo)管順勢插入下腔靜脈并注入生理鹽水。如此下腔靜脈回流血將大大減少。隨即用3-0的Proline縫線連續(xù)縫合破口，將縫線提起，抽空球囊，拉出導(dǎo)管，繼續(xù)縫合破口。其余步驟與選擇性腹主動脈瘤手術(shù)相同。術(shù)后除常規(guī)處理外，尚需特別注意循環(huán)、呼吸和腎臟功能，有時還需要補充血漿白蛋白。
(3)腹主動脈腸瘺的處理：腹主動脈腸瘺的發(fā)生率不高，但是來勢兇險。一種是大的腹主動脈瘤侵蝕并破入腸道;一種是腹主動脈瘤切除術(shù)后人工血管與主動脈吻合口假性動脈瘤破入腸道，大多是十二指腸第四段。處理方法是修復(fù)受累腸段，病灶周圍徹底清創(chuàng)，結(jié)扎腹主動脈遠近端后行腋-股動脈旁路術(shù)。如果手術(shù)野污染比較輕，也可以考慮行原位人工血管移植。術(shù)后必須加強使用抗生素。
(4)腹腔伴隨疾病的處理：腹主動脈瘤常常是在為其他疾病或者做健康檢查時偶然發(fā)現(xiàn)的，當(dāng)然也有檢查或者腹主動脈瘤手術(shù)時發(fā)現(xiàn)其他疾病的。治療原則是優(yōu)先處理最危及病人生命的問題。腹主動脈瘤直徑超過6cm，又有癥狀，而其他疾病又是良性的，或者雖然是惡性的如結(jié)腸癌，但是沒有梗阻和其他癥狀，則可以先治療腹主動脈瘤。如果結(jié)腸癌已經(jīng)合并腸梗阻，則應(yīng)先行處理，待痊愈后再處理動脈瘤?？傊?，孰先孰后要根據(jù)病人具體情況決定，第1避免手術(shù)過大，第2避免手術(shù)野污染，符合這兩條原則時，2種或者2種以上的手術(shù)可以同時施行。
7.術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥
(1)出血：術(shù)中出血多發(fā)生于血管損傷。左腎動脈、腰動脈、腎動脈和髂動脈是最易受傷的部位。值得注意的是做近心端吻合口時，如果用力過大或者宿主動脈薄弱，可能將主動脈撕裂而不察覺，待移除動脈鉗后發(fā)生難以控制的出血，因此必須根據(jù)宿主動脈的病變程度收線打結(jié)。發(fā)生這種出血時，可用手指壓迫腎上腹主動脈，重新用動脈鉗阻斷主動脈，用細線輕輕縫合，加一小塊肌肉壓在吻合口修補處再打結(jié)。最危險、最難處理的是左髂靜脈損傷，匆忙中盲目壓迫止血，又將裂口撕大，累及下腔靜脈。發(fā)生靜脈損傷后切勿驚慌失措，可用示指以適當(dāng)?shù)膲毫μ讲楹蛪浩瘸鲅c，然后緩慢移除手指，發(fā)現(xiàn)破口，迅速縫合。在顯露瘤體頸部時，如果不熟悉解剖關(guān)系，損傷腸系膜下動脈和左腎靜脈在所難免。腸系膜下動脈結(jié)扎即可，而腎靜脈流量達500ml/min很難控制。術(shù)后的失血性休克主要來自腹腔內(nèi)出血，腹腔內(nèi)出血主要來自吻合口，而且主要來自近心端吻合口。術(shù)后血壓如經(jīng)輸血后仍不能維持，又除外心源性休克時應(yīng)考慮內(nèi)出血，必須立即重新剖腹探查，逐層檢查創(chuàng)口，逐一檢查吻合口和可能損傷的血管。發(fā)現(xiàn)出血部位后加以修復(fù)。吻合口出血或破裂是造成術(shù)后死亡的重要原因。吻合口出血的惟一處理方法是手術(shù)止血。任何不必要的“觀察”都會導(dǎo)致嚴重后果。宿主動脈條件太差，人工血管和縫線材料不佳以及手術(shù)技術(shù)失誤都可導(dǎo)致術(shù)中大出血。另外，病人肥胖、麻醉不滿意、動脈瘤位置高等都可給手術(shù)造成困難，采用陳舊的器械材料等因素也會限制術(shù)者的操作。
(2)醫(yī)源性損傷：術(shù)中分離可能損傷其他臟器，例如十二指腸、結(jié)腸、脾臟和輸尿管等。輸尿管損傷多發(fā)生于巨大腹主動脈瘤、炎性腹主動脈瘤及腹主動脈瘤破裂的修補中。一旦發(fā)生損傷，應(yīng)置入連接腎盂和膀胱的“J”管，并用7-0可吸收縫線間斷修補破損處，術(shù)后行B超或CT隨訪，如有尿漏發(fā)生，可在B超引導(dǎo)下置管引流。“J”管于術(shù)后1～3個月拔除。術(shù)中脾臟損傷多系過度牽拉所致，可行脾切除以避免術(shù)后延遲性出血。
(3)“松鉗低血壓”：人工血管吻合完成、移除動脈鉗、開放腹主動脈以及以下的動脈血流后有時出現(xiàn)所謂“松鉗低血壓”現(xiàn)象。這是由于心臟后負荷突然降低，阻斷主動脈時積蓄在下肢組織內(nèi)的酸性代謝產(chǎn)物、鉀離子以及心肌抑制因子等集中回流所引起。術(shù)者與麻醉醫(yī)師密切合作，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，完成吻合口時逐步緩慢松動動脈鉗，可以預(yù)防“松鉗低血壓”。發(fā)生“松鉗低血壓”時，術(shù)者可以用手指或者用動脈鉗再次阻斷主動脈，待血壓恢復(fù)正常后再按上述方法開放主動脈。
(4)多臟器功能衰竭：多臟器功能衰竭(MOF)是腹主動脈瘤手術(shù)后主要死亡原因。在現(xiàn)代ICU的監(jiān)護條件下，病人術(shù)后很少死于單一臟器衰竭。老年病人術(shù)前大多有心、肺、腎和腦等臟器病變的基礎(chǔ)，MOF往往繼發(fā)于呼吸道感染后的多臟器缺氧。
(5)合并冠心?。焊怪鲃用}瘤病人術(shù)前合并冠狀動脈硬化性心臟病的約占30%，術(shù)后心臟并發(fā)癥大多發(fā)生在術(shù)后頭兩天，常見的是心率失常和心肌梗死，發(fā)生率約15%。有效的止痛降低應(yīng)激反應(yīng)、減少心臟前負荷、控制血壓和心率、降低耗氧量以及保證血氧分壓有利于預(yù)防心肌梗死。心臟病人的血細胞比容低于28%時易誘發(fā)術(shù)后心肌缺血，必須糾正。
(6)合并慢性阻塞性肺?。焊怪鲃用}瘤病人術(shù)前合并慢性阻塞性肺病的約占30%，術(shù)后腹式呼吸受限制，排痰不暢以至呼吸道阻塞發(fā)生呼吸道感染，大量輸血的病人肺部毛細血管內(nèi)可能有纖維蛋白沉積，妨礙氣體交換，呼吸衰竭的概率相當(dāng)高，可達12%。正確使用抗生素和呼吸機、幫助排痰以及有效的止痛等是有效的預(yù)防措施。
(7)腎功能不全：術(shù)后腎功能不全的約12%，腎功能衰竭需要透析的發(fā)生率雖然不算高，約6%，但將給術(shù)后恢復(fù)帶來很大障礙。血液透析需要抗凝血，而這正是大手術(shù)后的禁忌證。腹主動脈瘤病人術(shù)前合并腎功能不全的在28%左右，但是需要透析的病人一般不選擇手術(shù)治療。術(shù)中阻斷腎動脈以上主動脈使腎臟缺血，阻斷時動脈硬化斑塊脫落入腎動脈都是損害腎功能的可能原因。腎功能衰竭時只能透析。
(8)下肢動脈缺血：下肢動脈缺血是腹主動脈瘤術(shù)后的常見并發(fā)癥，來自某種原因的人工血管和自體動脈閉塞。引起術(shù)后動脈閉塞最常見原因乃是手術(shù)操作技術(shù)不良。吻合時將血管前后壁縫在一起，動脈當(dāng)然不通。血管內(nèi)膜損傷粗糙，內(nèi)膜斑塊游離脫落，吻合口邊緣內(nèi)翻、扭褶或狹窄以及輸出道血管內(nèi)繼發(fā)血栓形成等也是常見原因。如果術(shù)后很快發(fā)現(xiàn)動脈閉塞，首先要考慮技術(shù)失誤，血管痙攣引起者甚少見。精良的手術(shù)操作、防止血管成角或扭曲、手術(shù)中即注意血管的通暢情況等是預(yù)防術(shù)后動脈閉塞的要點。術(shù)后發(fā)生動脈閉塞，應(yīng)該立即手術(shù)探查，如果是血栓形成，則用Fogarty氣囊導(dǎo)管和吸引方法取除血塊。發(fā)現(xiàn)移植血管成角或者扭曲，必須糾正，必要時另作血管吻合。吻合口縫合不良要重新縫合。遠端血管輸出道的通暢程度與血管重建術(shù)的成功有很大關(guān)系，輸出道狹窄或阻塞易導(dǎo)致吻合處血栓形成。因此，術(shù)前或術(shù)中進行血管造影、術(shù)中用Fogarty導(dǎo)管探查遠端動脈，了解輸出道的通暢性是非常重要的預(yù)防措施。原來存在的下肢動脈硬化病變和高凝狀態(tài)以及血流緩慢也是引起術(shù)后動脈閉塞的因素。當(dāng)血小板黏聚于粗糙的血管內(nèi)膜或移植血管的吻合口時，就易使凝血成分在局部發(fā)生聚集，從而形成血栓，阻塞管腔。在施行動脈重建術(shù)時，需阻斷血流，遠端血管床由此血壓降低、血流減慢、血液淤滯、組織缺氧、產(chǎn)生代謝性酸中毒，易導(dǎo)致血栓形成。因此，如阻斷血流時間需超過10min以上，應(yīng)在阻斷的遠端動脈腔內(nèi)注入肝素20～40mg。預(yù)防繼發(fā)血栓形成。此外，還可因出血過多、休克或心力衰竭等引起的血流減慢、組織灌注不良，產(chǎn)生代謝性酸中毒和兒茶酚胺釋放導(dǎo)致組織損傷、細胞壞死，釋放凝血活素。血流內(nèi)凝血活素增多加上血流緩慢引起血液的高凝性。因此術(shù)中應(yīng)在遠端動脈內(nèi)注入肝素，術(shù)后可酌情選用抗凝或抗血小板治療。
(9)彌漫性滲血：可由遺傳學(xué)疾病如血友病和遺傳性纖維蛋白原缺乏癥等引起。術(shù)前應(yīng)詳細詢問病史，了解有無皮膚黏膜瘀點、反復(fù)鼻出血、齒齦出血、月經(jīng)過多、拔牙或小手術(shù)后出血過多等既往史，結(jié)合實驗室檢查，即可確診。重要的是考慮手術(shù)對凝血功能的影響，例如大量輸庫血后病人血液內(nèi)血小板顯著減少，血小板活性系數(shù)降低，血漿中的第Ⅴ、Ⅷ因子貯存后的活性也大大降低等因素引起的彌漫性滲血。此外，肝臟疾病、維生素K缺乏和彌散性血管內(nèi)凝血病(DIC)也可引起彌漫性滲血。對手術(shù)后發(fā)生原因不明的出血，應(yīng)測定凝血功能是否正常，如果部分凝血活酶時間延長提示內(nèi)源性凝血系統(tǒng)異常。凝血活酶時間延長表示外源系統(tǒng)不正常。如兩者均延長表明肝功能異常，或是維生素K的缺乏。血小板數(shù)大于50000，功能也正常，表示血液能凝集。應(yīng)用阿司匹林、抗組織胺制劑和右旋糖酐，以及某些麻醉藥等均可影響血小板的功能，查明原因后，對癥治療。
(10)乙狀結(jié)腸缺血：乙狀結(jié)腸缺血是腹主動脈重建術(shù)后的一種近期并發(fā)癥，發(fā)病率<10%。引起此并發(fā)癥的主要原因是術(shù)中腸系膜下動脈被結(jié)扎。缺血壞死多位于乙狀結(jié)腸，而降結(jié)腸與直腸很少累及。臨床表現(xiàn)則依腸襻缺血的程度和范圍而有不同。輕的僅為黏膜缺血，病變表淺、黏膜水腫、充血、糜爛。表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹瀉或便血。如果缺血進一步加重，病變累及肌層，有潰瘍及假膜形成，癥狀也加劇。結(jié)果是瘢痕及纖維組織增生導(dǎo)致腸腔狹窄，應(yīng)相應(yīng)處理。如果缺血嚴重，病變累及腸壁全層引起腸壁壞死、穿孔，產(chǎn)生糞汁性腹膜炎、膿毒血癥、酸中毒及心血管系統(tǒng)功能紊亂以致衰竭，預(yù)后嚴重，死亡率高。診斷較困難，關(guān)鍵在于警惕有產(chǎn)生本并發(fā)癥的可能。只有早期診斷，及時采取有效措施，方可奏效。本病可于術(shù)后1天～2周內(nèi)發(fā)生。纖維結(jié)腸鏡檢查是診斷的可靠依據(jù)，但有導(dǎo)致腸穿孔的危險。而鋇灌腸和動脈造影對診斷無助。治療一般先采用非手術(shù)療法，包括禁食、胃腸或肛管減壓、補充營養(yǎng);維持水、電解質(zhì)平衡;應(yīng)用廣譜抗生素;采用右旋糖酐40、丹參注射液等改善微循環(huán)藥物。治療過程中需嚴密觀察病情，如果懷疑腸壞死或穿孔，應(yīng)立即剖腹探查并行相應(yīng)手術(shù)。大多數(shù)乙狀結(jié)腸缺血癥狀不嚴重，經(jīng)對癥處理后可在4周內(nèi)緩解。
(11)感染：人工血管移植后并發(fā)感染是一種嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.25%～6%，截肢率和病死率均達到75%。血管移植后發(fā)生感染的最常見原因是手術(shù)污染。主要的感染來自皮膚。另一常見的感染原因是已有感染的淋巴結(jié)或淋巴管，例如腹主動脈瘤伴髂動脈狹窄時需做主動脈-股動脈人工血管旁路，腹股溝區(qū)可能發(fā)生感染。此外，腹腔暴露時間過長，腸壁水腫通透性增加，腸腔內(nèi)細菌滲入腹腔也可發(fā)生感染。如果同時進行胃腸、膽囊切除以及結(jié)腸切除等有污染的手術(shù)，移植的人工血管更容易發(fā)生感染。感染也可來自血液循環(huán)。動物實驗證明腹主動脈人工血管移植術(shù)后，靜脈內(nèi)注入107/ml金黃色葡萄球菌，100%的動物發(fā)生人工血管的感染。因此，手術(shù)后病人如果并發(fā)泌尿系統(tǒng)或肺部感染，可導(dǎo)致移植人工血管感染。移植血管的感染，可在術(shù)后幾天到幾周內(nèi)發(fā)生，也可延遲到人工血管移植后5～7年再發(fā)生。這與人工血管移植后管壁形成假性內(nèi)膜是否完整有關(guān)。如果生長完整就可防止感染的發(fā)生。假性內(nèi)膜不完整的病人，可在拔牙等小手術(shù)涉及黏膜時，使細菌在血液中播散，就可招致移植血管的后期感染。感染灶如果位于血管縫合處，吻合口破裂出血或形成感染性的吻合口假性動脈瘤。感染發(fā)生后病人常出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、腹痛等癥狀，移植人工血管遠端的搏動減弱或消失，嚴重的可并發(fā)腹主動脈小腸瘺，引起消化道出血和敗血癥。腹主動脈人工血管感染常常是致命的。
感染重在預(yù)防。術(shù)前必須控制局部或全身的感染灶。麻醉開始時，靜脈滴注頭孢菌素類或其他廣譜抗生素。術(shù)中嚴格掌握無菌技術(shù)，操作細致，術(shù)野徹底止血，避免創(chuàng)口滲血或積液以及術(shù)后合理應(yīng)用抗生素等，都是預(yù)防感染的重要步驟。
感染尚未累及移植人工血管時，繼續(xù)應(yīng)用抗生素，局部充分引流，使感染控制。如果感染已經(jīng)累及人工血管，并發(fā)裂漏、出血，必須急診手術(shù)。
腹部人工血管感染，處理非常棘手，令人生畏。術(shù)前要準備足夠量的全血、靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。阻斷移植血管近遠端的動脈，取除移植的人工血管;必須在正常動脈處結(jié)扎和縫扎。近端腹主動脈在距離殘端2cm處作褥式縫合關(guān)閉，并利用大網(wǎng)膜或周圍無感染組織包纏。感染人工血管取除后，如遠端肢體側(cè)支循環(huán)較好，肢體可存活。待感染控制、傷口愈合后再考慮動脈重建術(shù);如果側(cè)支循環(huán)不良，則需做非解剖部位的旁路手術(shù)，常用的手術(shù)方法有經(jīng)胸腹皮下隧道腋-股動脈移植旁路移植，經(jīng)恥骨上皮下隧道股-股動脈移植，經(jīng)閉孔途徑髂-股動脈旁路或經(jīng)腹股溝外側(cè)髂-股動脈旁路移植術(shù)，可根據(jù)具體情況選擇。
(12)吻合口假性動脈瘤：腹主動脈吻合口假性動脈瘤是嚴重并發(fā)癥之一，所幸發(fā)生率不高。吻合口全部或部分裂開后，血液外滲，逐漸被周圍纖維組織包裹形成假性動脈瘤。原因可分為感染性及非感染性2類。前者常由于無菌原則被疏忽或手術(shù)操作不細致，如局部血腫、滲血、積液、吻合針距不當(dāng)。吻合口一旦并發(fā)感染，影響愈合，吻合口裂開。因此，該類吻合口動脈瘤稱為醫(yī)源性動脈瘤。它的特點是發(fā)生的時間較早，一般在人工血管移植后2個月左右出現(xiàn)。
關(guān)于非感染性吻合口動脈瘤的確切原因，各家意見存在分歧。其中可能的因素之一是移植血管存在張力，吻合口有機械的應(yīng)力和振動力。特別是將移植血管安置在跨越關(guān)節(jié)等部位時，關(guān)節(jié)活動使吻合口部位不斷產(chǎn)生張力，同時還產(chǎn)生一種切變應(yīng)力作用于近心端的吻合口。吻合口處動脈粥樣硬化病變或原有的大動脈炎病變繼續(xù)進展并波及吻合口時，均可影響吻合口的愈合。此外，吻合口周圍缺乏支持組織，吻合口被血流長期沖擊所致的震顫性損傷、人工血管纖維變化、長期高血壓以及術(shù)后抗凝劑的應(yīng)用等也可促使本病的發(fā)生。近年來，普遍認為縫合材料與吻合口動脈瘤的發(fā)生無關(guān)。非感染性、非技術(shù)性吻合口假性動脈瘤發(fā)生的時間較晚，一般在術(shù)后6～14個月，也有發(fā)生在術(shù)后5～15年時，平均5.4年。
有時吻合口動脈瘤可無任何癥狀，破裂后發(fā)生大量內(nèi)出血和休克。有時可捫及搏動性包塊，伴有收縮期雜音，若破入小腸或十二指腸，則引起消化道出血。B型超聲、CT或動脈造影不僅可明確診斷，并可了解動脈遠端輸出道的通暢情況，有助于手術(shù)方案的擬定。
治療大動脈炎引起的腹主動脈瘤，應(yīng)選擇在動脈病變穩(wěn)定期手術(shù)，術(shù)中注意在相對正常的血管壁部位施行人工血管移植，采用各種方式加固吻合口，如利用殘留的動脈瘤壁以及吻合口周圍的健康組織或大網(wǎng)膜等，必要時可用滌綸片作袖套式包繞術(shù)?？刂聘哐獕汉椭委熢械膭用}病變等，均為預(yù)防吻合口動脈瘤的重要措施。
(13)腦缺血性損害：腹主動脈瘤手術(shù)后并發(fā)腦缺血性損害甚至卒中的只有1%。術(shù)后一旦發(fā)生腦缺血癥狀，首先應(yīng)立即做腦CT或者MRI檢查，明確病因。腹主動脈瘤術(shù)后并發(fā)截癱的發(fā)生率很低。男性病人腹主動脈瘤術(shù)后發(fā)生陽痿的達25%，原因是多方面的，包括切斷跨過左髂動脈的自主神經(jīng)、結(jié)扎腸系膜下動脈引起的盆腔血供不足以及老年性功能減退等。
8.術(shù)后的處理
(1)病人術(shù)后一般禁食至少3天，待排氣后進少量流質(zhì)，7天后逐漸恢復(fù)正常飲食。如果腹脹明顯，應(yīng)胃腸減壓，按常規(guī)補液或者營養(yǎng)支持。糾正貧血或低蛋白血癥對病人恢復(fù)也十分重要。
(2)定期協(xié)助病人作深呼吸和有效咳嗽，排除呼吸道分泌物，使肺充分擴張。經(jīng)常改變體位，避免某部分肺過久地處于下垂位置，造成肺淤血、分泌物潴留和肺不張。
(3)病人清醒，血壓正常時可半臥位，下肢可屈曲抬高。如未醒或處于昏迷、低血壓等狀態(tài)時，應(yīng)平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。病情穩(wěn)定后鼓勵病人早期在床上活動四肢，術(shù)后1周內(nèi)可以下床。
(4)必須仔細觀察肢體的血液循環(huán)狀況，以了解血管的通暢度。觀察有無肢端麻木、疼痛、皮色蒼白、皮溫降低，動脈搏動減弱或消失等。一旦發(fā)生肢體血液循環(huán)不良時，首先考慮吻合口血栓形成或者吻合技術(shù)失誤，應(yīng)該盡早手術(shù)探查。
(5)血管手術(shù)尤其是人工血管移植術(shù)或手術(shù)野位于腹股溝區(qū)，術(shù)中及術(shù)后均需常規(guī)應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染，術(shù)后感染的菌種以金黃色葡萄球菌為最多見，其次為大腸桿菌。宜選用青霉素類或頭孢菌素類抗生素分次靜脈滴注，共5～7天。
(6)腹主動脈手術(shù)后一般不用抗凝血藥物、抗血小板藥物和溶血栓藥物。
9.腹主動脈瘤的腔內(nèi)治療 1964年Fogarty球囊導(dǎo)管的發(fā)明宣告了血管腔內(nèi)治療學(xué)的誕生，為血管外科后來的發(fā)展開辟了新途徑。1991年，阿根廷醫(yī)師Parodi等首次報道腎動脈水平以下腹主動脈瘤腔內(nèi)人工血管植入術(shù);1994年Yusuf等報道了分叉型帶人工血管的內(nèi)支架治療腹主動脈瘤。來自歐洲、北美和拉丁美洲的研究結(jié)果為內(nèi)支撐材料的完善和商品化積累了大量資料和經(jīng)驗。目前比較成熟的內(nèi)支撐設(shè)備有Vanguard，Paasager(Meadox，Boston Scientific Corporation.USA)，EVT(Endovascular Technologies，Inc，USA)以及 Talent(Metronic)等。
腹主動脈瘤的影像學(xué)診斷和測量是掌握適應(yīng)證的依據(jù)。腔內(nèi)治療的主要測量手段是螺旋CT，條件是3mm層厚掃描三維重建。Armon等認為瘤體測量至少包括3個參數(shù)，即瘤頸直徑、髂動脈直徑和腎動脈下主動脈至髂動脈遠端的長度。根據(jù)這些數(shù)據(jù)定制相應(yīng)的帶人工血管的內(nèi)支架。瘤頸直徑>3cm，髂動脈遠端直徑>2.4cm，瘤頸距腎動脈<1.5cm，瘤體累及腎動脈以上主動脈以及髂-股動脈閉塞、嚴重狹窄或扭曲在技術(shù)上都不適合做內(nèi)支架。經(jīng)驗證明約有10%的腹主動脈瘤病人適應(yīng)直型內(nèi)支架治療，30%～50%的病人適用分叉型內(nèi)支架治療。內(nèi)支架也能適用于無感染的腹主動脈假性瘤。有的醫(yī)師已經(jīng)試用人工血管膜側(cè)壁開窗的內(nèi)支架治療累及內(nèi)臟動脈的腹主動脈瘤或者稱CrowfardⅣ型胸腹主動脈瘤，取得了初步成功。
腹主動脈瘤腔內(nèi)治療的基本方法是在DSA動態(tài)監(jiān)測下，將一段適宜的人工血管內(nèi)支架經(jīng)股動脈導(dǎo)入主動脈內(nèi)，在腹主動脈瘤近端和遠端用內(nèi)支架將人工血管固定在正常的動脈內(nèi)壁上，在血管腔內(nèi)使動脈瘤壁與血流隔絕，達到消除動脈瘤壁承受血流沖擊并維持腹主動脈血流通暢的目的。這一手術(shù)最大的優(yōu)點是降低了手術(shù)創(chuàng)傷，住院時間縮短。使那些有嚴重合并癥而不能耐受腹主動脈瘤切除術(shù)的高危病人獲得了救治希望，病人的生理和心理承受壓力大大減輕，從而使一些較小的腹主動脈瘤病人亦愿意接受手術(shù)。然而，手術(shù)死亡率和5年生存率卻與傳統(tǒng)手術(shù)無顯著差別。隨著產(chǎn)品和技術(shù)的發(fā)展，某些復(fù)雜的腹主動脈瘤、不適合傳統(tǒng)手術(shù)或手術(shù)成功率較低的腹主動脈瘤也能獲得有效治療。開展內(nèi)支架手術(shù)必須具備良好的手術(shù)室內(nèi)血管造影和監(jiān)測設(shè)備;足夠可供選用的各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲、人工血管和人工血管內(nèi)支架;能夠進行應(yīng)急腹動脈瘤切除術(shù)的血管外科醫(yī)師;血管外科和介入放射科的合作。目前實施這種手術(shù)平均耗時150min(75～489min)，平均失血量570ml(100～2600ml)。手術(shù)可在全身麻醉、硬膜外或腰椎麻醉下進行，圍手術(shù)期死亡率為0%～2.5%，平均住院日2～4天，手術(shù)成功率92%～96%，因手術(shù)失敗中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)為0%～6%。
(1)適應(yīng)證和禁忌證：以下標準被大多數(shù)血管外科醫(yī)師所接受。
①適應(yīng)證：A.大部分適合傳統(tǒng)腹主動脈瘤切除術(shù)者; B.對造影劑無過敏反應(yīng);C.血清肌酐<221μmol/L(2.5mg/dl)。
②禁忌證：A.近端腹主動脈瘤瘤頸長度<1.5cm和(或)直徑>2.8cm;B.髂總動脈直徑>11.5mm;C.髂外動脈直徑<6mm;D.近端瘤頸角度<60°;E.髂動脈多處硬化或彎曲度<90°，尤其伴有廣泛鈣化、狹窄和閉塞;F.腸系膜下動脈是結(jié)腸的主要血供來源。
(2)操作要點：
①術(shù)前準確測量各項參數(shù)是選擇定制內(nèi)支架規(guī)格和類型的基礎(chǔ)。CT能清楚顯示瘤體內(nèi)的附壁血栓，測量腎下主動脈近遠端直徑、髂動脈直徑和瘤體直徑。螺旋CT優(yōu)于DSA，而腎動脈下方至髂動脈分叉的實際長度，則術(shù)中用導(dǎo)絲實際測量更為準確。
②術(shù)中準確標記定位腎動脈開口、主動脈和髂動脈分叉。當(dāng)近端腹主動脈瘤瘤頸長度>2cm時，人工血管內(nèi)支架頂端的第一個金屬標記可置于腎動脈開口下方;當(dāng)近端腹主動脈瘤瘤頸長度為1.5cm時，可將人工血管內(nèi)支架頂端的第二個金屬標記置于腎動脈開口下方。如此既可固定人工血管內(nèi)支架，又確保兩側(cè)腎動脈正常血供。
③腹主動脈瘤累及髂動脈者，必須保留一側(cè)髂內(nèi)動脈的血流，以維持盆腔臟器及臀肌的血供。如果兩側(cè)髂內(nèi)動脈都不得不覆蓋，則必須再加做一側(cè)髂內(nèi)動脈-髂外動脈旁路術(shù)。
(3)腹主動脈瘤腔內(nèi)治療效果的判定標準：
①技術(shù)成功(technical success)：即人工血管內(nèi)支架導(dǎo)入順利，定位和釋放準確，術(shù)后即刻造影顯示移植物周圍無持久滲漏(<48h)，腔內(nèi)人工血管支架無扭曲、打折以及動脈管腔通暢無明顯狹窄(直徑縮小<20%)，術(shù)后30天內(nèi)無死亡或無需傳統(tǒng)外科手術(shù)處理。如果未能將人工血管內(nèi)支架導(dǎo)入動脈腔內(nèi)、內(nèi)漏持續(xù)48h以上或者需通過傳統(tǒng)外科手術(shù)處理則視為技術(shù)失敗。
②臨床成功(clinical success)：與技術(shù)成功的區(qū)別是不考慮內(nèi)漏的有無，只要術(shù)后6個月內(nèi)無死亡、無需傳統(tǒng)外科手術(shù)處理、CT或彩色多普勒隨訪瘤腔無增大即可。這種標準的意義在于一部分小內(nèi)漏不經(jīng)治療能在6個月內(nèi)閉合。如果內(nèi)漏持續(xù)6個月以上或者動脈瘤瘤腔繼續(xù)增大則屬于臨床失敗。
(3)持久成功(continuing success)：即在技術(shù)和臨床成功的基礎(chǔ)上不出現(xiàn)移植物血栓形成、移位、感染、直徑擴張>20%、移植物近遠端再形成動脈瘤、瘤腔直徑增大0.5cm以上和必須改換傳統(tǒng)手術(shù)治療。如出現(xiàn)任何上述情況或者需用傳統(tǒng)手術(shù)置換移植物則是失敗。
(4)腔內(nèi)治療的主要并發(fā)癥：
①內(nèi)漏(endoleak)：內(nèi)漏是腔內(nèi)治療腹主動脈瘤最常見的問題。1996年White給內(nèi)漏下了較為嚴格的定義是，與腔內(nèi)血管移植物相關(guān)的，在移植物腔外，在被此移植物所治療的動脈瘤腔存在持續(xù)性血流的現(xiàn)象稱為內(nèi)漏。內(nèi)漏的主要來源是：A.內(nèi)支架移植物近、遠端與動脈壁之間不能完全貼合封閉而遺留裂隙，或者移植物與動脈內(nèi)壁相對移位。B.移植物破裂。C.腸系膜下動脈、腰動脈或髂內(nèi)動脈血液反流至瘤腔。
內(nèi)漏分為原發(fā)性和繼發(fā)性(30天后發(fā)生)。原發(fā)性又分為一過性和持續(xù)性(30天后仍存在)。內(nèi)漏的后果是瘤腔繼續(xù)增大，最終促使腹主動脈瘤破裂或轉(zhuǎn)向傳統(tǒng)手術(shù)，以及瘤腔內(nèi)血栓沖擠入正常血流內(nèi)引起遠端動脈栓塞。Medline收錄1995年以來的23篇文獻報道1189例腹主動脈瘤腔內(nèi)支架術(shù)，其中71例(6%)轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)，其余1118例中的270例(24%)發(fā)生內(nèi)漏。Schurink分析270例內(nèi)漏的治療和轉(zhuǎn)歸，發(fā)現(xiàn)自愈的占21%，行介入治療的占30%，行傳統(tǒng)手術(shù)治療的占10%。關(guān)于內(nèi)漏治療的時機，Makaroun認為如果內(nèi)漏在術(shù)后6個月仍未閉合，則應(yīng)該進行介入或傳統(tǒng)手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)是目前惟一對內(nèi)漏療效確切的治療方法，但帶來的手術(shù)創(chuàng)傷也使原先內(nèi)支架術(shù)的微創(chuàng)效果不復(fù)存在。所以，介入栓塞術(shù)封閉內(nèi)漏或者追加內(nèi)支架術(shù)是比較容易接受的治療。
②移位(migration)：移位是內(nèi)支架固定不牢、人工血管膜與內(nèi)支架縫合不緊、內(nèi)支架小鉤斷開、脫落，以及宿主血管繼續(xù)膨出形成動脈瘤改變，使人工血管內(nèi)支架或某一部分離開原來位置而形成。移位的后果是產(chǎn)生內(nèi)漏(endoleak)，使瘤腔持續(xù)擴大，最終破裂、瘤腔內(nèi)血栓脫落導(dǎo)致遠端動脈栓塞、移植物扭曲繼發(fā)人工血管內(nèi)血栓形成導(dǎo)致肢體缺血等。通常以少量內(nèi)漏最為常見，通過腔內(nèi)技術(shù)可得以治療。隨著產(chǎn)品的改進，例如使用“全支撐”設(shè)計的人工血管內(nèi)支架，可以有效地防止移位。
③轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)(conversion to open operation)：有時腹主動脈瘤腔內(nèi)治療術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)動脈瘤破裂或者其他情況和并發(fā)癥使操作終止或者宣告失敗，而不得不轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)。這些情況有移植物移位、移植物腔內(nèi)血栓形成、分支型移植物置入失敗，特別是動脈瘤破裂等。腔內(nèi)治療的早期階段轉(zhuǎn)傳統(tǒng)手術(shù)的比較多，近來由于移植物改進及操作經(jīng)驗的成熟以及合適的病歷選擇等因素，轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)的明顯減少。術(shù)后轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)的原因有持續(xù)內(nèi)漏、瘤腔直徑繼續(xù)增大甚至破裂、移植物遮蓋腎動脈開口等。
May等提出轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)手術(shù)的指征是：
A.術(shù)中：a.腹主動脈破裂;b.移植物遮蓋腎動脈或者髂動脈;c.無法糾正的分叉型移植物扭曲。
B.術(shù)后：a.持續(xù)內(nèi)漏;b.修補內(nèi)漏后仍出現(xiàn)瘤腔繼續(xù)擴大;c.腔內(nèi)移植成功，無內(nèi)漏證據(jù)，但瘤腔繼續(xù)擴大;d.移植物感染。
總之，腹主動脈瘤的診斷不難，處理不易。如果無條件手術(shù)或手術(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥，輕則病人喪失肢體，重則危及生命。正因為如此，臨床和科研工作者在最近半個世紀進行了大量的研究和實驗，尋找安全有效，操作便利，同時盡可能節(jié)約的治療方法。動脈瘤腔內(nèi)治療為我們提供了一個微創(chuàng)外科的新方法，是對傳統(tǒng)外科手段的補充，但還需要長期隨訪。支架器材也需要不斷地改進和完善。
(二)預(yù)后
傳統(tǒng)腹主動脈瘤手術(shù)的術(shù)后5年生存率約為70%，10年生存率約為40%。據(jù)上海中山醫(yī)院報道261例腎下腹主動脈瘤的5年生存率為74.4%。破裂腹主動脈瘤雖然圍手術(shù)期死亡率很高(>40%)，但遠期生存率基本同選擇性手術(shù)。導(dǎo)致遠期死亡的原因中心血管疾病占44%，腫瘤為15%，其他動脈瘤破裂為11%，卒中9%及肺部疾病6%。除外心腦血管疾病因素，遠期生存率基本同正常同年齡人群。術(shù)后死亡的原因依次是心臟病、惡性腫瘤、卒中和肺部疾患等。