(一)治療
以往多將腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤看作癌癥晚期而放棄治療。近年隨著影像學(xué)、病理學(xué)、手術(shù)學(xué)及腫瘤治療學(xué)的發(fā)展，對(duì)此有了新的認(rèn)識(shí)，并開(kāi)始采取積極有效的治療，取得了一定的療效。
1.腹膜腫瘤的細(xì)胞減積術(shù)(Cytoreductive Surgery) 腹膜腫瘤的細(xì)胞減積術(shù)是將有腫瘤病灶及可能被腫瘤侵犯的腹膜及其形成的系膜、網(wǎng)膜等盡量切除，以達(dá)到減少腫瘤負(fù)荷，減輕癥狀，改善生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期的目的。常用術(shù)式有6種：大網(wǎng)膜和脾臟切除術(shù);左上象限腹膜切除術(shù);右上象限腹膜切除術(shù);小網(wǎng)膜和膽囊切除術(shù);盆腔腹膜切除術(shù);胃竇部切除術(shù)。根據(jù)癌灶大小和分布范圍選用一種或多種不同術(shù)式進(jìn)行手術(shù)，但單純手術(shù)效果非常差。
目前，腹膜腫瘤細(xì)胞減積術(shù)的適應(yīng)證為：低分化胃腸道腫瘤所致腹膜腫瘤;中分化小體積胃腸道腫瘤所致腹膜腫瘤;胃腸道腫瘤穿孔或腫瘤切除時(shí)細(xì)胞浸出所致腹膜腫瘤;原發(fā)結(jié)腸直腸癌伴鄰近器官組織受侵;間皮瘤、卵巢癌和低分化肉瘤所致腹膜腫瘤等。
整個(gè)手術(shù)由6個(gè)部分組成：大網(wǎng)膜和脾切除術(shù);左上腹膜切除術(shù);右上腹膜切除術(shù);小網(wǎng)膜、膽囊和網(wǎng)膜囊切除術(shù);盆腔腹膜切除術(shù);胃竇切除術(shù)?？筛鶕?jù)不同情況選擇部分或全部手術(shù)：小體積腫瘤患者，原發(fā)于卵巢、闌尾或結(jié)腸直腸的低分化囊腺瘤和間皮瘤患者需做上述全部手術(shù);卵巢惡性腫瘤伴腹膜轉(zhuǎn)移患者、晚期直腸癌、直腸乙狀結(jié)腸交界部癌穿透腸壁伴腹膜播散者均需作盆腔腹膜切除術(shù);因闌尾、結(jié)腸和卵巢腫瘤的細(xì)胞可經(jīng)淋巴管到達(dá)膈肌，這些患者需行左、右上腹膜切除術(shù)。大網(wǎng)膜常與脾一起切除，如脾未受侵則不需切除。同樣如果膽囊未受侵，也不必與小網(wǎng)膜一起切除。
具體的手術(shù)方法是：病人仰臥呈截石位，骶骨下另放墊子，這可避免術(shù)中皮膚肌肉受壓壞死。腳底置擱腳板可減少腓腸肌受壓。下肢放置交替壓力裝置防止靜脈血栓形成。腹部切口起于劍突止于恥骨，咬去劍突和使用腹部牽開(kāi)器可廣泛暴露腹腔。分離腫瘤常采用球狀電灼柄(ball-tip electrosurgical handpiece)，高壓狀態(tài)下在腫瘤與正常組織分界處行鈍性分離從而使腫瘤電蒸發(fā)。常用的球狀電灼柄直徑為2mm，如需快速切除則可選用直徑為5mm的。因組織炭化和電氣化而出現(xiàn)大量的羽狀物和煙霧，需用吸煙裝置保持術(shù)野清晰和手術(shù)室無(wú)煙。
(1)大網(wǎng)膜和脾切除：提起大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸分離并暴露出胰腺，探查脾表面有無(wú)腫瘤后牽開(kāi)脾臟，分離胰腺前筋膜，在胰尾處分離結(jié)扎脾動(dòng)、靜脈，作脾切除。
(2)左上腹膜切除術(shù)：在切緣腹直肌后鞘處開(kāi)始分離腹膜，間隔10cm夾一血管鉗充分暴露左上腹。剝除左側(cè)膈肌下所有組織，暴露出左腎上腺、胰腺上方和腎筋膜頭側(cè)。為充分暴露左上腹，需將結(jié)腸脾曲游離并牽向內(nèi)側(cè)。膈肌和腹膜之間血管在切斷前須電凝以防出血。有時(shí)腫瘤侵及胰頭而需切斷胃左動(dòng)脈小分支，應(yīng)避免胃左動(dòng)脈主要分支受損以保持胃的血供。
(3)右上腹膜切除術(shù)：從剝離切口腹直肌鞘處開(kāi)始，肝膈面、肝鐮狀韌、肝圓韌帶和肝表面孤立的腫瘤均采用球狀電灼柄使腫瘤電氣化，肝表面血性轉(zhuǎn)移腫瘤采用電凝法去除。Glisson鞘表面腫瘤則需同時(shí)采用銳性切除和電氣化法。隨后切除右腎筋膜和右腎上腺表面腫瘤。此時(shí)應(yīng)注意保護(hù)腔靜脈和肝尾葉靜脈。腫瘤與膈肌中央部常有緊密粘連，需行膈肌的橢圓形切除，腫瘤侵及的纖維組織也應(yīng)切除，并間斷縫合缺損膈肌。因此而引起的呼吸困難較少見(jiàn)。
(4)小網(wǎng)膜、膽囊和網(wǎng)膜囊切除術(shù)：膽囊常采用逆行切除。腫瘤常嚴(yán)重侵犯肝門(mén)組織，應(yīng)從膽囊床底向十二指腸作腫瘤切除，此時(shí)用球狀電灼柄可能會(huì)引起嚴(yán)重的損傷，常用血管鉗鉗夾腫瘤，在鉗上方用電刀切除腫瘤。為連續(xù)切除小網(wǎng)膜，需沿靜脈韌帶溝分離肝尾葉和肝左葉，此時(shí)應(yīng)注意尾葉受損，防止大量出血。另外，肝左動(dòng)脈也可能從胃左動(dòng)脈發(fā)生并途經(jīng)此處，也需注意保護(hù)。剝離網(wǎng)膜時(shí)要保護(hù)胃左動(dòng)脈和冠狀靜脈的分支，分離小網(wǎng)膜脂肪，用拇指和食指加壓幫助鑒別這些血管。胃小彎側(cè)采用順時(shí)針?lè)较蚍蛛x，僅去除腫瘤而保留足夠多的小網(wǎng)膜脂肪。因進(jìn)入胃竇的迷走神經(jīng)許多分支被切斷，需行胃幽門(mén)成形術(shù)或胃空腸吻合術(shù)以防術(shù)后胃潴留。
(5)盆腔腹膜切除術(shù)：從下腹部切口處開(kāi)始剝離腹膜，暴露直腸和膀胱肌層，去除腹膜和腹膜外脂肪中的腫瘤。在腹股溝內(nèi)環(huán)處切斷兩側(cè)圓韌帶。盆腔腹膜從骨盆緣開(kāi)始作完整切除，應(yīng)分離保護(hù)兩側(cè)輸尿管。在乙狀結(jié)腸中部用線狀吻合器切斷乙結(jié)腸。結(jié)扎切斷子宮左、右靜脈，縫扎切斷子宮動(dòng)脈，去除子宮。分離陰道穹隆，切除盲管處腫瘤，陰道殘端用可吸收縫線關(guān)閉。結(jié)腸直腸吻合用吻合器進(jìn)行，如吻合處張力較高，須松解左半結(jié)腸。吻合后盆腔中放滿水來(lái)檢查吻合口密封性，用手檢查吻合口有無(wú)張力，直腸指檢確定吻合處有無(wú)出血。
(6)胃竇切除和胃腸道重建：胃竇和腹腔中其他較固定的組織一樣易被腫瘤廣泛侵犯，應(yīng)完全切除。分離胃右動(dòng)脈和十二指腸第一部，在腫瘤的上下方分別橫斷胃和十二指腸，隨后作胃空腸吻合。十二指腸遠(yuǎn)端放置造瘺管以防術(shù)后十二指腸瘺。
術(shù)后常規(guī)進(jìn)行腹腔化療，術(shù)中需在左、右膈下和盆腔中分別放置一引流管，在小腸環(huán)下方放置一腹透管以供腹腔內(nèi)化療用，在左、右胸腔分別放置胸腔引流管以防術(shù)后腹腔內(nèi)化療所致的胸腔積液。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，溫?zé)岣雇敢罕Ａ?h后放出，再每8小時(shí)行化療藥液腹腔灌洗一次。
腫瘤細(xì)胞減積術(shù)雖然在技術(shù)上可行，在臨床上已取得了一定的效果。但由于手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷性大，存在著一定的并發(fā)癥，并有一定的技術(shù)要求，臨床應(yīng)用應(yīng)持審慎態(tài)度。
2.腹腔化療 是治療腹膜轉(zhuǎn)移癌的主要方法。
(1)藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)：
①使腹腔腫瘤直接浸泡在高濃度穿透力強(qiáng)的抗癌藥液中，增強(qiáng)藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷能力;
②用藥后藥物主要經(jīng)門(mén)靜脈系統(tǒng)吸收入肝，通過(guò)首次過(guò)肝效應(yīng)代謝成無(wú)毒或低毒形式進(jìn)入體循環(huán)，代謝后減少了藥物對(duì)機(jī)體的毒性作用。提高了機(jī)體的耐受力;
③腹腔化療提高了門(mén)靜脈系血液和肝臟中化療藥物濃度，而肝臟則是癌腫最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臟器。
(2)常用化療藥物：順泊(cisplatin, DDP)、絲裂霉素(mitomycin C，MMC)、氟尿嘧啶(fluorouracil，5-Fu)等，有效率為60%～90%。近年來(lái)生物制劑腹腔內(nèi)注射治療已越來(lái)越多，常用的有香菇多糖、干擾素、阿地白介素(白介素-Ⅱ)等，有效率在70%～90%之間?？等R特注射液是從中藥薏苡中提取的天然有效抗癌活性物質(zhì)，系雙相廣譜多功能抗癌藥，主要阻滯細(xì)胞周期中G2及M時(shí)相的細(xì)胞，使進(jìn)入G0以及G1期細(xì)胞減少，并導(dǎo)致S期細(xì)胞百分比下降，抑制腫瘤生長(zhǎng)，直接抑殺癌細(xì)胞?？等R特注射液是一種乳劑，可使腹膜表面與腹腔內(nèi)藥物充分接觸，阻止液體的滲出，從而獲得治療效果。多數(shù)抗癌藥物的穿透能力是有限的，其中卡鉑(carboplain)穿透能力較強(qiáng)(約為1～2mm)，氟尿嘧啶(5-Fu)分子量小，對(duì)組織間隙和細(xì)胞膜穿透力強(qiáng)，易透過(guò)腫瘤組織。
腹腔內(nèi)反復(fù)給藥可刺激腹膜的滲出、纖維化和粘連，從而明顯減少腹膜纖維化和粘連的形成，使藥液在腹腔內(nèi)有良好的擴(kuò)散和吸收，并且藥液在腹腔內(nèi)存留時(shí)間延長(zhǎng)，提高了抗癌作用。
(3)給藥方法：
①腹腔穿刺：是腹腔給藥的常規(guī)方法，即可注入化療藥物，也可抽吸腹水，控制其生長(zhǎng)速度，緩解癥狀。但反復(fù)穿刺費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，容易皮下種植瘤細(xì)胞。
②腹腔置管：即腹腔穿刺后將硅膠管置入腹腔適當(dāng)位置，通過(guò)硅膠管長(zhǎng)期給藥的方法。因硅膠管細(xì)軟，對(duì)腹腔內(nèi)臟器無(wú)刺激，不影響病人日?；顒?dòng)，不干擾全身的治療，且操作安全、方便給藥，并發(fā)癥少，不易發(fā)生導(dǎo)管堵塞，故近年被廣泛采用。
3.聯(lián)合治療 腹膜轉(zhuǎn)移癌灶結(jié)節(jié)的大小是影響腹腔化療的重要因素，Elias報(bào)告，結(jié)節(jié)大于3mm的腹膜轉(zhuǎn)移癌腹腔化療幾乎無(wú)效。故須腹膜減瘤性切除術(shù)與腹腔化療聯(lián)合應(yīng)用。減瘤性腹膜切除術(shù)盡可能的清除腹膜腔內(nèi)一切肉眼可見(jiàn)的轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，為腹膜腔化療提供良好的條件。術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸鈉、5-Fu、卡鉑復(fù)合藥液DDS泵腹腔化療，臨床療效好。
4.持續(xù)腹腔內(nèi)熱灌注化療(continous hyperthemic peritoneal perfusion，CHPP) 是近年來(lái)為防治腹腔惡性腫瘤，尤其是胃腸癌術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)和腹膜種植轉(zhuǎn)移采用的一種新技術(shù)。它綜合利用了區(qū)域化療、熱療和大容量液體對(duì)腹腔的機(jī)械灌洗作用，在術(shù)中清除和殺滅腹腔游離癌細(xì)胞和微小癌灶，有效防治術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，是配合手術(shù)最合理、有效輔助措施。
其適應(yīng)證為：侵及漿膜或被膜的腹腔內(nèi)惡性腫瘤或手術(shù)根治者，尤適于進(jìn)展期胃腸惡性腫瘤，肝、膽、胰惡性腫瘤，卵巢、子宮惡性腫瘤等;已有腹膜彌散微小轉(zhuǎn)移癌結(jié)節(jié)，僅可姑息切除原發(fā)灶的腹腔內(nèi)惡性腫瘤患者;手術(shù)后腹腔內(nèi)復(fù)發(fā)和種植轉(zhuǎn)移者，結(jié)合再手術(shù)應(yīng)用。但嚴(yán)重心血管系統(tǒng)疾病患者和有明顯肝腎功能不全者禁忌使用。
CHPP自80年代應(yīng)用于臨床以來(lái)，取得了一定的臨床效果。Yonemura等對(duì)160例胃癌隨機(jī)分為二組行CHPP療效觀察，結(jié)果5年生存率CHPP組高于對(duì)照組，但無(wú)顯著差異(P=0.052);但所觀察病例肉眼觀有漿膜浸潤(rùn)者，5年生存率顯著高于對(duì)照組;根據(jù)胃癌分期，Ⅳ期者，CHPP組5年生存率明顯高于對(duì)照組。Hamazoe等報(bào)告82例肉眼觀有漿膜浸潤(rùn)、無(wú)腹膜播散及腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌患者，廣泛切除腫瘤后行CHPP組5年生存率顯著高于對(duì)照組。而對(duì)于有腹膜種植轉(zhuǎn)移或漿膜浸潤(rùn)的癌性腹水患者，廣泛切除癌塊后行CHPP，全部患者反復(fù)Douglas窩引流細(xì)胞學(xué)檢查，癌細(xì)胞均陰性，有癌性腹水者腹水迅速消失。術(shù)后一年生存率CHPP組68%，而對(duì)照組僅為30%，3年存活率為39%，對(duì)照組為零。有人對(duì)直腸癌術(shù)后盆腔沖洗液中癌細(xì)胞檢查陽(yáng)性者，行CHPP后復(fù)檢全部陰性，術(shù)后隨訪16.9±9.7個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。
CHPP的主要副作用有：骨髓抑制、急性腎功能衰竭、腸粘連、吻合口瘺、盆腔感染、尿潴留等。急性腎功能衰竭是由于不適當(dāng)?shù)墓嘧⒁鸶鼓に[，使腎血流量減少的腎前性原因引起。骨髓抑制于CHPP后2周左右很快恢復(fù)正常。若適應(yīng)證掌握適當(dāng)，應(yīng)用良好，CHPP可達(dá)到較好的預(yù)防及治療效果。
(二)預(yù)后
雖然經(jīng)過(guò)近年來(lái)的不斷努力，腹腔轉(zhuǎn)移腫瘤的生存期有所延長(zhǎng)，部分報(bào)道的結(jié)果也比較樂(lè)觀，但其畢竟為中晚期腫瘤，目前尚無(wú)長(zhǎng)期存活的報(bào)道。