(一)治療
1.葡萄胎的治療 葡萄胎雖屬良性，但處理不好也有一定的危險(xiǎn)性。葡萄胎一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)予以清除。目前均采用吸官方法。其優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)時(shí)間短，出血量少，也較少見手術(shù)穿孔等危險(xiǎn)，比較安全。
(1)葡萄胎的清除：
①術(shù)前準(zhǔn)備：
A.詳細(xì)了解患者一般情況及生命體征，合并重度妊娠期高血壓疾病或心力衰竭者，應(yīng)先積極對癥治療，待病情平穩(wěn)后予以清宮。
B.配血，保證靜脈通路開放。
C.陰試子培養(yǎng)，以便一旦發(fā)生感染可選擇有效抗生素。
②術(shù)中注意：
A.充分?jǐn)U張宮頸管，從小號依次擴(kuò)至8號以上，以免宮頸管過緊操作，并可減少創(chuàng)傷。
B.盡量選用大號吸管，以免葡萄胎組織堵塞吸管而影響操作，如遇葡萄胎組織堵塞吸頭，可迅速用卵圓鉗鉗夾，等基本吸凈后再用刮匙，宮壁輕刮2～3周至聞肌聲。
C.出血多時(shí)可予縮宮素靜脈點(diǎn)滴(10U，加入5%葡萄糖液500ml中)，但應(yīng)在宮口已擴(kuò)大，開始吸宮后使用，以免宮口未開，子宮收縮，將葡萄胎組織擠入血管。
D.由于葡萄胎子宮極軟，易發(fā)生穿孔，故第1次吸宮時(shí)，如果子宮較大，并不要求一次徹底吸凈，常在第1次清宮后1周左右行第2次刮宮術(shù)，一般不主張進(jìn)行第3次刮宮，除非高度疑有殘存葡萄胎必須再次刮宮。目前主張對子宮小于妊娠12周者，應(yīng)爭取一次清宮干凈。
③術(shù)后處理：
A.仔細(xì)檢查清出物的數(shù)量、出血量、葡萄粒的大小，觀察術(shù)后陰道出血情況。
B.將宮腔內(nèi)吸出物與宮壁刮出物分別送病理檢查，以了解滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度。
④如子宮過大，宮底超過臍平線，為防止吸宮時(shí)發(fā)生大出血，也有主張剖宮取出葡萄胎組織，術(shù)中需注意用紗布填好腹腔及切口，以免葡萄胎組織進(jìn)入腹腔或遺留于切口，而發(fā)生種植。但自采用吸宮方法后。從陰道吸宮也同樣可以減少出血，已無必要行剖宮術(shù)。
⑤由于40歲以上婦女患葡萄胎后易發(fā)生惡變，也有人主張?jiān)谶@年齡組的病人中，采用子宮切除方法，但實(shí)踐證明，單純切除子宮并不能完全防止惡變，其預(yù)防惡變作用不如預(yù)防性化療。
(2)黃素化囊腫的處理：葡萄胎清除后，大多數(shù)黃素化囊腫均能自然消退，無需處理。但如發(fā)生卵巢黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)，則需及時(shí)手術(shù)探查。如術(shù)中見卵巢外觀，無明顯變化，血運(yùn)尚未發(fā)生障礙，可將各房囊內(nèi)液穿刺吸出，使囊腫縮小自然復(fù)位，不需手術(shù)切除。如血運(yùn)已發(fā)生障礙，卵巢已有變色壞死，則應(yīng)切除病例卵巢而保留健側(cè)卵巢。
(3)合并妊娠期高血壓疾病、心力衰竭和甲亢的處理：如病人癥狀嚴(yán)重，需先對癥治療，待病人情況好轉(zhuǎn)后，再清理宮腔。但也不宜等待過久，因?yàn)槠咸烟ゲ慌懦?，一般情況也難恢復(fù)。一般地說葡萄胎排除后，妊娠期高血壓疾病癥狀和甲亢癥狀即迅速消失。
(4)子宮穿孔的處理：如吸宮開始不久即發(fā)現(xiàn)穿孔，應(yīng)立即停止陰道操作，剖腹探查，并根據(jù)患者的年齡及對生育的要求，決定剖宮取胎子宮修補(bǔ)或切除子宮。如在葡萄胎塊已基本吸凈后發(fā)現(xiàn)穿孔，則應(yīng)停止操作，并給予宮縮劑及抗生素，嚴(yán)密觀察。如無活動性子宮出血，也無腹腔內(nèi)出血征象，可等待1～2周后再決定是否再次剖宮，如疑有內(nèi)出血則應(yīng)進(jìn)行超選擇性子宮動脈栓塞術(shù)或及早開腹探查。
(5)葡萄胎排出后的隨診：由于葡萄胎排出后仍有可能發(fā)生惡變，葡萄胎治療后，還需做好隨診工作。一般要求在葡萄胎排出后每周測定血或尿HCG 1次;至正常后，每3個(gè)月測定1次;1年后，每半年測定1次;至少隨診2年。
在檢查HCG同時(shí)，需作肺X線或肺CT檢查。如葡萄胎排出后HCG一度陰性又轉(zhuǎn)陽性，并繼續(xù)上升，胸片又見轉(zhuǎn)移陰影，則應(yīng)按侵蝕性葡萄胎處理。
為避免再次妊娠，使尿或血HCG又出現(xiàn)陽性，造成診斷上的困難。一般勸告病人要避孕2年。自從可利用B超進(jìn)行確診后，現(xiàn)一般勸告病人避孕1年。避孕1年主要是為了可使病人體力有恢復(fù)機(jī)會，也可使造成葡萄胎發(fā)生的暫時(shí)因素消退，以避免再次葡萄胎。但如果1年內(nèi)已妊娠B超證實(shí)為正常，也不需勸告行人工流產(chǎn)。同時(shí)也需注意，以后即使有了1次正常分娩，仍不能排除葡萄胎發(fā)生惡變的可能，仍需繼續(xù)隨診(朱蘭，楊秀玉，2001)。
關(guān)于避孕方法，有人認(rèn)為，避孕藥含有大量的雌激素，有促進(jìn)惡變可能，宮內(nèi)節(jié)育器有造成子宮穿孔危險(xiǎn)。但現(xiàn)已證明，如果血或尿HCG測定正常，口服避孕藥不會促進(jìn)惡變。宮內(nèi)節(jié)育器不在葡萄胎刮宮時(shí)立即放置，而是在月經(jīng)恢復(fù)后隨診時(shí)再放，也不會造成子宮穿孔或淋漓出血等。當(dāng)然，如果能應(yīng)用陰莖套避孕則更為放心。
2.惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療 侵蝕性葡萄胎和絨癌的危害性遠(yuǎn)較良性葡萄胎為大，一經(jīng)診斷，即需及時(shí)處理。過去均采用手術(shù)切除子宮的方法，效果很差，尤以絨癌為甚。除了一些早期病例，病變局限于子宮無轉(zhuǎn)移的部分病人可以存活外，凡有轉(zhuǎn)移的，一經(jīng)診斷幾乎全部在半年內(nèi)死亡，總的病死率均在90%以上。為提高療效，手術(shù)后加用放療，對某些部位的腫瘤雖有一定的增效作用，但對較晚病例，療效依然很差。也有報(bào)道，個(gè)別病例采用氮芥性激素治療，手術(shù)或放射破壞垂體等也聲稱有效，但其他醫(yī)生都未重復(fù)出他們的結(jié)果。
自20世紀(jì)60年代開始，找到幾種有效的化療藥物后，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療效果才有了明顯的提高。國外最早試用成功的是甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)治療2例絨癌和1例侵蝕性葡萄胎均取得了較好的療效。隨后又找到了放線菌素D(actinomycin，ActD)，不僅單獨(dú)使用有效，和甲氨蝶呤(MTX)交替或合并使用，效果更好。以后又試用了一些其他藥物如硫酸長春堿(長春花堿，VLB)、苯丁酸氮芥(chloroambucil)、環(huán)磷酰胺(cytoxan，CTX)等，因毒性太大，效果也不如前者的好，故不作為主要藥物使用。隨著細(xì)胞動力學(xué)、藥物動力學(xué)等的發(fā)展，又出現(xiàn)了不少聯(lián)合用藥的方法。方式繁多，經(jīng)各方試用，優(yōu)選了幾種方案，成為國外當(dāng)前治療惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤主要方案，如大劑量甲氨蝶呤(MTX)和亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸)解救的方案，EMA/CO方案等，也淘汰了一些復(fù)雜但效果不佳，副反應(yīng)較重的方案如CHAMOCA方案等。
在我國最早試用成功的是巰嘌呤(六巰基嘌呤,6-mercapto-purine，6-MP)，為解決耐藥問題隨后又找到氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶，5-Fu)、放線菌素D(更生霉素,Kenshengmycin，KSM)、磺巰嘌呤鈉(溶癌呤，AT-1438)、磷脂苯芥(抗瘤新芥，AT-581)、硝卡芥(消瘤芥, AT-l258)和依托泊苷(Etopose，VPl6)等。經(jīng)交替或聯(lián)合使用，也取得了極好的療效。根據(jù)不同藥物性質(zhì)和不同部位轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，制訂了不同治療方案，進(jìn)一步提高了療效。
由于上述化療藥物試用成功，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療效果有了極大的提高，即使已有全身廣泛轉(zhuǎn)移，極晚期病人，也可以取得根治，在化學(xué)治療惡性腫瘤史上創(chuàng)造了一個(gè)成功的先例，開創(chuàng)了化學(xué)治療惡性腫瘤史上新的一頁。
由于化療的進(jìn)展，手術(shù)和放射治療在惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中已退于次要的地位，只是在一些特定的條件中應(yīng)用。
除化學(xué)藥物以外，祖國醫(yī)藥方面，我國也有報(bào)道應(yīng)用有一定的效果，但因試用例數(shù)不多，較少追蹤遠(yuǎn)期效果，其治療效果尚難以正確評定。
近年來，隨著免疫學(xué)和新技術(shù)單克隆抗體發(fā)展，也有不少研究應(yīng)用特性單克隆作為載體，攜帶放射性物質(zhì)或特效性藥物進(jìn)行治療，但成功尚不多，有待于進(jìn)一步研究。
(1)治療前評估：在滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷成立后，必須在處理前對病人作全面評估。評估內(nèi)容包括兩個(gè)方面。第一，評估腫瘤的病程進(jìn)展和病變范圍，為治療方案的制定提供依據(jù);第二，評估病人一般狀況及重要臟器功能狀況，既往是否接受過化療，以估計(jì)病人對所制定的治療方案的耐受能力。用于治療前評估的手段和方法遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過用于診斷者，包括仔細(xì)詢問病情、全面體格檢查、血清HCG測定、盆腔超聲、胸部X攝片、盆腔和(或)全身CT及MRI、血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功能及甲狀腺功能測定等。盆腔超聲是估計(jì)子宮原發(fā)病灶和盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的常用及有效的方法，尤其是彩色多普勒檢查可進(jìn)一步提高盆腔超聲的敏感性。當(dāng)病人選擇手術(shù)治療時(shí)，超聲對病灶定位及病變范圍的估計(jì)有重要意義(向陽，1997)對于無癥狀，盆腔檢查及胸片陰性的病人，甚少有其他部位轉(zhuǎn)移，尤其是肝、腦轉(zhuǎn)移的可能性極少。但是，僅胸部X線攝片陰性并不完全排除肺轉(zhuǎn)移，在胸片陰性而改用肺CT檢查時(shí)，常可能發(fā)現(xiàn)肺微小轉(zhuǎn)移。Nevin等對121例胸部X線陰性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人再用肺CT檢查，發(fā)現(xiàn)23例有肺微小轉(zhuǎn)移。北京協(xié)和醫(yī)院前瞻性研究也證明40%的肺微小轉(zhuǎn)移灶，胸部X線不能發(fā)現(xiàn)，尤其位于心緣旁、橫膈上、鎖骨上者更易漏診(朱蘭，2000)，目前對胸部X線陰性者是否常規(guī)作肺CT尚無明確規(guī)定，但從準(zhǔn)確分期及肺CT高分辨率有利于正確分期因素考慮，應(yīng)對胸部X線陰性者再行肺CT以排除肺轉(zhuǎn)移。對于有肺或陰道轉(zhuǎn)移者或絨癌病人應(yīng)選擇顱腦及上腹部CT或MRI，以除外肝、腦轉(zhuǎn)移。對于判斷有無腦轉(zhuǎn)移還可通過測定血清和腦脊液HCG來間接估計(jì)，但目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國外推薦血清/腦脊液HCG比值在60以下時(shí)，有腦轉(zhuǎn)移可能。但如果接受化療后，血清HCG變化快于腦脊液，血清/腦脊液HCG比值的臨床意義降低，更不能單憑一次測定便作出判斷，而應(yīng)該動態(tài)觀察。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤其化部位轉(zhuǎn)移相對不常見，可根據(jù)癥狀和體征，選擇有關(guān)輔助檢查，作出評估。
(2)實(shí)施治療的標(biāo)準(zhǔn)：鑒于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對化療的高敏感性和HCG作為腫瘤標(biāo)志物的理想性，目前對是否應(yīng)對每一位葡萄胎病人診斷成立后立即實(shí)施治療，尚無統(tǒng)一意見。在美國，當(dāng)葡萄胎排空后若排除葡萄胎殘留或再次妊娠，β-HCG測定連續(xù)3周升高或不下降，便開始實(shí)施化療。根據(jù)這種相對較寬的實(shí)施治療的標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)約有20%的登記在冊的葡萄胎病人日后接受化療。但在英國等其他歐洲國家，實(shí)施治療的標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)嚴(yán)格，許多病人即使滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷成立，也不立即開始治療。
根據(jù)這些嚴(yán)格的化療實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，使得只有5%的登記在冊的葡萄胎病人日后最終接受化療。這意味著，相當(dāng)部分的葡萄胎病人在惡變后即使不接受化療也可自然消退。對于哪些在觀察過程中最終并不自然消退，又必須接受化療的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人是否會因延遲治療而影響預(yù)后，從目前文獻(xiàn)報(bào)道看，延遲化療不影響預(yù)后。Gillesple等報(bào)道，在4257例登記的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，最終231例接受化療，其中18例在觀察等待過程中符合上述化療實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)后才開始化療。從葡萄胎排空至化療開始時(shí)間平均33周(24～56周)。全部18例均為低危病例，17例通過單一藥物化療達(dá)到完全緩解，1例在改用EA聯(lián)合化療后也達(dá)到完全緩解。結(jié)果提示，部分滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可自行消退，無需處理。只要嚴(yán)密隨訪，對確需治療的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤即使延遲6個(gè)月后再開始化療也不影響預(yù)后。
我國目前尚未明確提出滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤實(shí)施化療的標(biāo)準(zhǔn)，香港瑪麗醫(yī)院實(shí)施化療的標(biāo)準(zhǔn)是β-HCG水平不變或上升。β-HCG水平不變是指連續(xù)4周β-HCG值下降不足50%，β-HCG水平上升是指連續(xù)3周β-HCG值上升超過上周25%以上。從大陸大多數(shù)臨床實(shí)踐來看，一般以滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷成立為實(shí)施化療標(biāo)準(zhǔn)。一般而論，采用相對寬松的實(shí)施化療標(biāo)準(zhǔn)可減輕隨訪壓力，并確保療效，但也會造成過度診療，使部分無需治療的病人接受化療或其他治療，引起軀體和心理創(chuàng)傷及費(fèi)用增加。相反，采用嚴(yán)格的實(shí)施化療標(biāo)準(zhǔn)，有助于減少化療或其他治療帶來的副作用、并發(fā)癥或心理創(chuàng)傷，也有助于減少醫(yī)療費(fèi)用，但可能造成延誤治療，提高復(fù)發(fā)或死亡率。英國等歐洲國家之所以能推行這種嚴(yán)格的實(shí)施治療標(biāo)準(zhǔn)是基于他們有完整的疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)及病人均有極好的依從性。鑒于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療現(xiàn)狀，是否有必要制定適合我國國情的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤實(shí)施治療標(biāo)準(zhǔn)，以便在確保療效的前提下，減少化療不良反應(yīng)和費(fèi)用，值得考慮。
(3)治療方案的選擇：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤處理的總原則是以化療為主，結(jié)合手術(shù)、放療等其他治療。目前國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的處理，應(yīng)在處理前評估的基礎(chǔ)上，根據(jù)現(xiàn)有分期分類系統(tǒng)，實(shí)施分層次或個(gè)體化治療。目前世界上比較公認(rèn)的分期分類系統(tǒng)有宋鴻釗臨床分期(1962) (中國多采用此分期法)、Hammond臨床分類(1973)、WHO預(yù)后評分系統(tǒng)(1983)和FIGO分期(1991)。Hammond臨床分類法于1973年由Hammond首先提出，目前主要在美國廣泛應(yīng)用。該方法根據(jù)：尿HCG>10萬U/L或血清HCG>4萬U/L;病程>4個(gè)月;出現(xiàn)腦或肝轉(zhuǎn)移;先前化療失敗;先行足月妊娠5個(gè)高危因素，將滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分為無轉(zhuǎn)移、低危轉(zhuǎn)移和高危轉(zhuǎn)移3類。WHO預(yù)后評分系統(tǒng)根據(jù)年齡、先行妊娠、病程、HCG水平、ABO血型、最大腫瘤直徑、轉(zhuǎn)移部位和先前化療8個(gè)因素綜合評分，將滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分為3類：≤4分為低危，5～7分為中危，≥8分為高危。FIG0分期則根據(jù)尿HCG≥10萬U/L或血清HCG>4萬U/L和病程≥6個(gè)月，兩個(gè)高危因素的有無或多少，在每一以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的期別下再分為A，B，C 3個(gè)亞期。
上述各種分期分類在世界各地均有采用，也各有優(yōu)缺點(diǎn)。但當(dāng)今流行趨勢，包括Novak婦科學(xué)等權(quán)威教科書均推薦聯(lián)合FIGO分期和WHO評分系統(tǒng)，以指導(dǎo)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療方案的制定(表14)。2002年FIGO公布了2000年在美國華盛頓修改的新的FIGO分期，該分期系統(tǒng)分為兩個(gè)部分，第一部分為解剖學(xué)分期，第二部分為WHO預(yù)后評分。其解剖學(xué)分期采納我國宋鴻釗教授早期提出的解剖學(xué)分期。分期標(biāo)準(zhǔn)，但取消Ⅱ期和Ⅲ期a、b亞期而以WH0預(yù)后評分代替。并對WH0預(yù)后評分系統(tǒng)也進(jìn)行修改。WH0預(yù)后評分系統(tǒng)改正后。與以前比較具有以下特點(diǎn)：評分更加精確;放棄了血型;肝轉(zhuǎn)移與腦轉(zhuǎn)移具有同等地位;根據(jù)評分分為低危和高危二組，低危組評分≤6分，高危組≥7分，取消了中危組。
①Ⅰ期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的處理：全部FIGOⅠ期均被認(rèn)為低危病例。治療方案的選擇主要取決于病人有無保留生育功能的要求。若病人不要求保留生育功能，則首選手術(shù)切除術(shù)和單一藥物輔助治療，雙側(cè)卵巢應(yīng)予保留。輔助性化療應(yīng)在手術(shù)同時(shí)實(shí)施，通常為單療程。其目的為：減少手術(shù)引起的腫瘤細(xì)胞播散;在外周血和組織中保持一定細(xì)胞毒水平的化療藥物濃度，以殺滅萬一在術(shù)中發(fā)生的腫瘤細(xì)胞播散;治療業(yè)已存在的隱匿性轉(zhuǎn)移。輔助性化療一般不增加手術(shù)和化療本身的并發(fā)癥。
對希望保留生育功能的婦女，則首選單一藥物化療。大量文獻(xiàn)報(bào)道，單一藥物化療治療Ⅰ期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的完全緩解率高達(dá)90%以上。對于極少數(shù)對單一藥物化療耐藥病例，通常在改用聯(lián)合化療后達(dá)到完全緩解。對于希望保留生育但又發(fā)生化療耐藥者，若子宮病灶局限，可考慮行子宮病灶切除術(shù)。
②Ⅱ期和Ⅲ期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的處理：對于FIGO分期為Ⅱ期和Ⅲ期的病人，可進(jìn)一步根據(jù)WH0評分系統(tǒng)將其分為低危和高危。WH0評分為≤6分者，則屬于低危轉(zhuǎn)移者，首選單一藥物化療。而WH0評分為≥7分者，則屬于高危轉(zhuǎn)移者，則首選聯(lián)合化療。
目前認(rèn)為，單一藥物化療對低危轉(zhuǎn)移病例仍然有效。美國新英格蘭滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心，首次報(bào)道1965～1997年應(yīng)用單一藥物甲氨蝶呤(MTX)或放線菌素D(ActD)治療Ⅱ和Ⅲ期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的療效，結(jié)果在19例低危Ⅱ期中，16例(84.2%)達(dá)完全緩解，在91例低危Ⅲ期中，74例(81.3%)達(dá)完全緩解。重要的是全部對單一藥物耐藥者，在改用聯(lián)合化療后均達(dá)到完全緩解，此后又經(jīng)許多其他中心證實(shí)，單一藥物化療對低危轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的完全緩解率在87%以上。
近年來，一些學(xué)者已開始關(guān)注有哪些高危因素可能與無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移病例對單一藥物化療發(fā)生耐藥有關(guān)而需要補(bǔ)救聯(lián)合化療，但結(jié)果尚不統(tǒng)一。Lurain等分析337例無轉(zhuǎn)移病例對單一甲氨蝶呤(MTX)化療發(fā)生耐藥的高危因素，認(rèn)為治療前β-HCG水平、非葡萄胎末次妊娠、臨床或病理診斷為絨癌為高危因素。而Roberts等分析92例低危轉(zhuǎn)移病例，僅發(fā)現(xiàn)較大的陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)為高危因素。治療前高HCG的病例雖有更高比例需要補(bǔ)救聯(lián)合化療，但未達(dá)顯著性差異。最近Nevin等報(bào)道，與低危轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤發(fā)生單一藥物化療耐藥有關(guān)而需補(bǔ)救聯(lián)合化療的高危因素是大體積子宮病灶和經(jīng)CT診斷的肺轉(zhuǎn)移。鑒于目前有關(guān)報(bào)道不多，結(jié)果也不一致，所以有關(guān)高危因素的臨床意義尚不清楚。當(dāng)可能的高危因素存在時(shí)如何處理，是否需要首選聯(lián)合化療也無明確意見，所以這一問題尚有待進(jìn)一步研究。
③Ⅳ期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的處理：全部Ⅳ期病例均屬于高危病例，其治療原則是首選聯(lián)合化療和選擇應(yīng)用放療及手術(shù)等其他治療。迄今已有許多聯(lián)合化療方案可用于高危轉(zhuǎn)移及Ⅳ期滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，但目前國內(nèi)外許多學(xué)者均首推EMA-CO方案。用該方案初次治療高危轉(zhuǎn)移病例的完全緩解率及生存率大多在80%以上(表17)。對EMA-CO案發(fā)生耐藥或治療后復(fù)發(fā)者15%～20%。與高危轉(zhuǎn)移病例發(fā)生EMA-CO耐藥有關(guān)高危因素有：病程大于12個(gè)月;轉(zhuǎn)移臟器數(shù)目大于2個(gè);肺和陰道外部位轉(zhuǎn)移;不適當(dāng)?shù)南惹爸委?，包括無計(jì)劃的手術(shù)和不規(guī)范的化療。由于高危轉(zhuǎn)移尤其Ⅳ期病例容易發(fā)生耐藥，預(yù)后兇險(xiǎn)，故特別強(qiáng)調(diào)在聯(lián)合化療的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同個(gè)體，適時(shí)選用化療、手術(shù)等治療手段，以縮短化療療程或減少耐藥復(fù)發(fā)，提高生存率。
3.化學(xué)治療
(1)單一藥物化療：單一藥物化療適用于無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移病例。目前國外常用一線單一化療藥物有甲氨蝶呤(MTX)，放線菌素D(Act-D)和VP等(表18)，其中首選甲氨蝶呤(MTX)和放線菌素D(Act-D)。甲氨蝶呤(MTX)由Li等于1956年首次報(bào)道用于3例絨癌化療，而放線菌素D(Act-D)則由Ross等于1962年首次用于甲氨蝶呤(MTX)耐藥病例的治療，并獲得46%的完全緩解率。迄今，該兩種藥物已成為治療無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤首選的和標(biāo)準(zhǔn)的化療藥物。經(jīng)大量文獻(xiàn)報(bào)道，用甲氨蝶呤(MTX)或放線菌素D(Act-D)治療無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移病例的完全緩解率分別為70%～100%和50%～70%。更重要的是，大多數(shù)病人對其中一藥物發(fā)生耐藥后，可改用另一藥物而達(dá)到完全緩解。當(dāng)二次單一藥物化療失敗后，可改用聯(lián)合化療。幾乎全部無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移病例均可通過聯(lián)合化療達(dá)到完全緩解。
在上述各種藥物中，一般認(rèn)為增加劑量強(qiáng)度不增加反應(yīng)率。甲氨蝶呤(MTX)+FA是日前關(guān)注較多的方案，其反應(yīng)率可能優(yōu)于其他方案。美國新英格蘭滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心最近報(bào)道185例低危病例應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)+FA治療的療效，結(jié)果162例(87.6%)達(dá)到完全緩解，其中132例(81.5%)僅用了單一療程。在另外對甲氨蝶呤(MTX)+FA耐藥的23例中，14例改用放線菌素D(Act-D)和9例改用聯(lián)合化療，均達(dá)到完全緩解。
我國以北京協(xié)和醫(yī)院為代表，更多選擇氟尿嘧啶(5-Fu)等藥物，也取得93%(Ⅰ期)和86%(Ⅱ期)的完全緩解率(表20)。國內(nèi)對單一藥物化療認(rèn)識主要認(rèn)為單一化療藥物治療主要用于臨床Ⅰ期患者，預(yù)防性化療，鞏固化療等情況。有時(shí)，患者病情雖屬Ⅱ、Ⅲ期，但因肝功異常等情況難以耐受高強(qiáng)度的化療方案，而病情緊急又不宜拖延，亦可先予單一藥物方案，以期在積極采取措施改善身體狀況的同時(shí)，使腫瘤得到初步的控制，為進(jìn)一步的治療贏得時(shí)間。
(2)聯(lián)合化療：適用于高危轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤及復(fù)發(fā)病例。在國外治療高危轉(zhuǎn)移滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的歷史上，基本集中在MAc三聯(lián)方案、CHAMOCA方案和EMA-CO方案(表21)。MAC方案最早由John Brewer滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心于1968年報(bào)道，他們首選MAC方案治療高危病例達(dá)到65%的生存率，而相比之下，那些首選單一藥物耐藥后再用MAC藥，生存率僅39%。MAC三聯(lián)方案最普遍應(yīng)用于20世紀(jì)70～80年代，其用于高危轉(zhuǎn)移病例的完全緩解率在63%～70%。但該方案對WHO評分>7分者的完全緩解率僅51%。CHAMOCA方案由Bagshawe于20世紀(jì)70年代中期提出，其所用藥物較多，包括羥基脲、放線菌素D(Act-D)、長春新堿(VCR)、多柔比星(阿霉素)、環(huán)磷酰胺(CTX)等。據(jù)報(bào)道，用該方案治療高危病例可達(dá)82%的完全緩解率。但后來經(jīng)GOG臨床對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)比較MAC和CHAMOCA治療高危轉(zhuǎn)移病例，MAC更有效且不良反應(yīng)更小。故目前CHAMOCA方案應(yīng)用不多。
大約在20世紀(jì)80年代初，人們發(fā)現(xiàn)了依托泊苷(VP16)對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的特別療效。Newlands等報(bào)道了EMA-CO方案(表22)，用于高危轉(zhuǎn)移病例，該方案以依托泊苷(VP-16)為主，聯(lián)合甲氨蝶呤(MTX)、放線菌素D(ACt-D)等多種有效的細(xì)胞毒藥物，經(jīng)大量臨床研究證明，用該方案治療高危轉(zhuǎn)移病例，其完全緩解率和長期生存率多在80%以上，已成為當(dāng)今治療高危轉(zhuǎn)移病例的首選方案。最近，Bower報(bào)道，用EMA-CO治療272例高危病例，213例(78%)達(dá)完全緩解，47例(17%)對EMA-CO耐藥，其中33例(70%)進(jìn)一步接受順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療和手術(shù)。在完全緩解并無避孕措施的152例中，85例(56%)妊娠，其中112個(gè)活胎分娩。
根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道，EMA-CO一般來說耐受性較好，最常見的毒性反應(yīng)為骨髓抑制，其次為肝腎毒性。由于非格司亭(G-CSF)骨髓支持和預(yù)防性抗吐治療的實(shí)施，EMA-CO方案的計(jì)劃化療劑量強(qiáng)度已能得到保證。目前看來，應(yīng)用EMA-CO治療高危病例的最大問題是依托泊苷(VP-16)可誘發(fā)某些癌癥。已經(jīng)報(bào)道，依托泊苷(VP-16)可誘發(fā)骨髓細(xì)胞樣白血病、黑色素瘤、結(jié)腸癌和乳癌等，其中VP治療后繼發(fā)白血病的發(fā)生率高達(dá)1.5%。所以目前認(rèn)為EMA-CO方案的指征應(yīng)嚴(yán)格，僅適用于那些必須應(yīng)用EMA-CO的病例。
隨著對EMA-CO方案應(yīng)用的廣泛，一些學(xué)者提出對一些不十分高危的病例(WHO分在8～11分者)可選擇EMA方案，療程間隔12～14天，以減輕毒副反應(yīng)。而對高評分的高危病例可選擇EMA與其他藥物如順鉑和依托泊苷(VP-16)聯(lián)合應(yīng)用(EMA-EP)，以提高療效且不增加毒副反應(yīng)。
最近有文獻(xiàn)報(bào)道提出PEA方案治療高危轉(zhuǎn)移病例(表22)，已取得較好療效，但報(bào)道不多，是否能作為高危病例一線方案尚需積累病例進(jìn)一步探討。我國是滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的高發(fā)地區(qū)，在治療高危病例方面也取得豐富的經(jīng)驗(yàn)。
①二個(gè)藥物聯(lián)合化療：主要用于臨床Ⅱ～Ⅲa期的患者。
A.氟尿嘧啶(5-Fu)+放線菌素D(KSM)：
氟尿嘧啶(5-Fu)24～26mg/(kg d)+5%GS 500ml 8h勻速靜脈點(diǎn)滴。
放線菌素D(KSM) 4～6μg/(kg d)+5%GS 200ml靜脈點(diǎn)滴1h。
一般于第1天化療時(shí)，提前3h加用長春新堿(VCR )2mg+NS 30ml靜脈推注(需床旁化藥)，以起同步化作用。6～8天為一療程，間隔17～21天。
B.氟尿嘧啶(5-FU)+硝卡芥(AT-1258)：
氟尿嘧啶(5-FU)24～26mg/(kg d)+5%GS 500ml 8h勻速靜脈點(diǎn)滴。
硝卡芥(AT-1258)0.4～0.6mg/(kg d)+NS 30ml靜脈推注。
一般于第1天化療時(shí)，提前3h加用長春新堿(VCR)2mg+NS 30ml靜脈推注(需床旁化藥)，以起同步化作用。6～8天一療程，間隔17～21天。
C.依托泊苷(VP-16)+放線菌素D(KSM)：
依托泊苷(VP-16)100mg/(m2 d)+NS 300ml靜脈點(diǎn)滴，第1～5天用。
放線菌素D(KSM)500μg/d+5%GS 200ml靜脈點(diǎn)滴，第3～5天用。
對于骨髓抑制嚴(yán)重者，可免除第1～2天的依托泊苷(VP-16)，間隔9天。
②三個(gè)或多個(gè)藥物聯(lián)合化療：主要用于臨床Ⅲb以上和(或)復(fù)發(fā)和耐藥患者。
A.ACM三聯(lián)序貫化療：
放線菌素D(Act-D)400μg+5%GS 500ml靜脈點(diǎn)滴。
環(huán)磷酰胺(CTX)400mg+NS 20ml靜注。
甲氨蝶呤(MTX)20mg+NS 20ml靜注。
以上抗生素類、烷化劑和抗代謝類3種藥物，每天用1種，每3天1輪，各共5次，療程間隔為4周。
B.氟尿嘧啶(5-Fu)+放線菌素D(KSM)+硝卡芥(AT-1258)：
氟尿嘧啶(5-Fu)24～25.5mg/(kg d)+5% GS 500ml 8h勻速靜脈點(diǎn)滴。
放線菌素D(KSM)4～5.5μg/(kg d)+5%GS 200ml靜脈點(diǎn)滴1h。
硝卡芥(AT-l258)0.4～0.55mg/(kg d)+NS 30ml靜脈推注。
一般于第1天化療時(shí)，提前3h加用長春新堿(VCR) 2mg+NS 30ml靜脈推注(需床旁化藥)以起同步化作用。用藥5天一療程，間隔17～21天。
C.氟尿嘧啶(5-Fu)+放線菌素D(KSM)+依托泊苷(VP-16)：
氟尿嘧啶(5-Fu)800～900mg/(m2 d)+5%GS 500ml 8h勻速靜脈點(diǎn)滴。
放線菌素D(KSM)200μg/(m2 d)+5%GS 200ml靜脈點(diǎn)滴1h。
依托泊苷(VP-l6)100mg/(m2 d)+NS 300ml靜脈點(diǎn)滴1h。一般于第1天化療時(shí)，提前3h加用長春新堿(VCR)2mg+NS 30ml靜脈推注(需床旁化藥)，以起同步化作用。用藥5天，療程間隔17～21天。
D.CMV方案：卡鉑100～200mg/d(一療程總量500～700mg)溶于5%GS 500ml中，靜滴2～4h;甲氨蝶呤(MTX)15～20mg溶于20ml NS中靜推，連續(xù)5天，療程間歇3周;長春新堿(VCR)1～2mg溶于20ml NS中靜推，在每一療程開始前12～22h先用1次，化療間歇期每周1次。根據(jù)病情及預(yù)后評分可調(diào)整劑量。
(3)化學(xué)治療的重要問題：
①藥物的選擇：原則上以療效肯定而毒副作用輕者為首選。病情輕的單藥治療即可，病情重的需聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥原則有：
A.每一藥物需單獨(dú)應(yīng)用時(shí)確有效果，否則加上后只增加毒性，不增加療效。
B.每一選用藥物的抗癌機(jī)制應(yīng)有不同，至少在抗癌兩個(gè)環(huán)節(jié)上起作用。
C.每一選用藥物的毒副作用也應(yīng)不完全一樣，否則增加療效同時(shí)也增加毒性。
D.每一選用藥物的給藥途徑也不一樣，對不同部位轉(zhuǎn)移采用不同給藥途徑。
②用藥劑量：上面介紹用藥劑量均經(jīng)多方探索實(shí)踐而決定的，不宜隨意更改。偏大劑量易于出現(xiàn)毒性反應(yīng)，偏小劑量易于發(fā)生腫瘤耐藥。如擔(dān)心無經(jīng)驗(yàn)發(fā)生毒副作用，開始用藥者可將用藥天數(shù)縮短1～2天，切勿將每天用量擅自減少。多數(shù)用藥均按體重或體表面積計(jì)算，因此，體重(及身高)必須測量準(zhǔn)確。計(jì)算所得用藥量必須全部輸給病人，切勿有浪費(fèi)，影響療效。
③給藥途徑：不同給藥途徑，藥物在體內(nèi)分布不全一樣。靜脈給藥沿回心血流，經(jīng)右心而首先至肺，所以肺是首先接受全部藥量，由肺再分布到全身其他器官?？诜幬?，需經(jīng)腸道吸收(有的藥物易于吸收，有的藥物不易吸收)，通過門靜脈而首先至肝，由肝通過下腔靜脈經(jīng)右心而至肺。動脈給藥則可直接進(jìn)入它所供血的部分臟器。所以，應(yīng)根據(jù)病情，各轉(zhuǎn)移所在不同部位，采取不同給藥途徑。
④給藥速度：不少藥物給藥速度常對療效和毒性起決定作用，特別是氟尿嘧啶(5-Fu)需緩慢滴入，才能起到應(yīng)有的作用而少毒性反應(yīng)。一般溶于500ml葡萄糖水中應(yīng)于8h均勻滴完，約每分鐘滴入1.2ml(如用頭皮針每分鐘約18滴即等于1.2ml)，過快增加毒副作用，過慢影響療效，時(shí)快時(shí)慢也影響療效。
⑤療程天數(shù)：單藥以8～10天為1個(gè)療程最好，雙藥聯(lián)合至少也應(yīng)用6天。惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的細(xì)胞增殖周期為2～4天，用藥8～10天，藥物則可維持2～3周期。
⑥療程間隔：主要根據(jù)兩個(gè)情況而定，一是病情需要，二是條件許可。病情急，需要縮短療程間隔，但需要上一療程藥物反應(yīng)完全消失，才可繼續(xù)用藥。如藥物反應(yīng)尚未恢復(fù)，骨髓抑制可應(yīng)用非格司亭(G-CSF)升白細(xì)胞藥，仍應(yīng)按時(shí)進(jìn)行下一療程。如條件不許可，則應(yīng)延緩給藥或延長療程間隔，暫緩下一療程。
⑦療效觀察：觀察療效主要依據(jù)血或尿內(nèi)HCG測定及X線胸片上的變化。藥物應(yīng)用后，一般并不立即可見到效應(yīng)。血或尿內(nèi)HCG含量下降需在藥物用完1個(gè)療程10天左右才出現(xiàn)。肺轉(zhuǎn)移陰影吸收也需在停藥后2周左右才明顯。因此，為觀察療效而進(jìn)行這些檢查不宜過早進(jìn)行，否則，?？稍斐慑e(cuò)覺，以為無效。HCG下降至少1個(gè)對數(shù)(即少1個(gè)十位數(shù)，如4位數(shù)變成3位數(shù))才稱有效。
⑧換藥指標(biāo)：在一般情況下，用完1個(gè)療程后即可出現(xiàn)一定療效。但有個(gè)別病情療效不明顯，宜再應(yīng)用1個(gè)療程，如仍無明顯療效才換藥或合并用藥。
⑨停藥指征：目前國內(nèi)許多醫(yī)院仍遵循經(jīng)典的停藥指征，即HCG測定持續(xù)正常、肺或其他轉(zhuǎn)移灶消失、臨床癥狀消失，還需再加1～2個(gè)鞏固療程后，才可停藥，觀察2～3周無變化才出院。有些病情原來復(fù)雜的，還應(yīng)多加幾個(gè)鞏固療程。但由于不少化療藥物具有免疫抑制作用，也不是療程愈多愈好。
近年來，國外大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對高危轉(zhuǎn)移病例仍推薦多療程，直至HCG測定連續(xù)3次正常，并在HCG正常后繼續(xù)給2個(gè)或更多療程的鞏固化療。但對于無轉(zhuǎn)移和低危轉(zhuǎn)移病例，可在第一療程化療結(jié)束后，根據(jù)HCG下降趨勢決定是否進(jìn)行下一療程化療。只要HCG持續(xù)下降，可僅進(jìn)行單藥單療程化療。第1療程化療結(jié)束后進(jìn)行第2療程化療的指征是：
A.第1療程化療結(jié)束后持續(xù)3周HCG水平不下降或再次上升。
B.第1療程化療結(jié)束18天內(nèi)HCG下降不足1個(gè)常用對數(shù)。
⑩出院隨訪：由于上述原因，病人出院仍有復(fù)發(fā)可能，出院還需做好隨診工作。一般于出院后每3個(gè)月1次，兩次后每半年1次。至2年后1年1次至少5年。如隨診中發(fā)現(xiàn)尿或血HCG又轉(zhuǎn)陽性或出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移應(yīng)入院檢查，確定為復(fù)發(fā)時(shí)及時(shí)治療，仍有治愈機(jī)會。由于50%的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，而85%在18個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)時(shí)間是6個(gè)月，所以目前國外對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人初次治療后的隨訪相對簡潔。他們建議在連續(xù)3周HCG正常后，可改為每月1次HCG測定。對Ⅰ～Ⅲ期病人，隨訪至12個(gè)月，對Ⅳ期隨訪至24個(gè)月。在隨訪期，病人應(yīng)嚴(yán)格避孕。
由于和正常妊娠不同，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤合成分泌的HCG含有更多異源成分。除完整HCG外，還包括游離β-HCC、缺刻HCG及β-核心片段等。因此，在HCG隨訪時(shí)，建議除測定β-HCG外，還應(yīng)測定各種代謝產(chǎn)物和片段。另外，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病人在接受多療程化療后，卵巢功能受抑，性激素分泌不足，導(dǎo)致LH水平升高。升高的LH可能與HCG發(fā)生交叉反應(yīng)，引起HCG測定假陽性。因此國外有學(xué)者建議，隨訪期間采用口服避孕藥避孕，有助于抑制垂體LH分泌，減少HCG測定假陽性的發(fā)生率。
療效評定：根據(jù)出院病人隨訪結(jié)果。完全恢復(fù)持續(xù)至3年者，即復(fù)發(fā)機(jī)會很少。所以，病人出院后至少要隨訪3年(最好5年)，才能稱為治愈。
維持治療：在治療其他腫瘤中，有人主張治療一階段出院，以后每隔一定時(shí)間用1個(gè)療程化療。但由于這種用法一方面可因機(jī)體長期處于免疫功能低下，對細(xì)胞和腫瘤無抵抗力，另一方面也可使腫瘤細(xì)胞發(fā)生耐藥。為此，在治療絨癌這類疾病，不主張應(yīng)用維持治療。
(4)化學(xué)治療的毒性反應(yīng)及其并發(fā)癥處理：上述各種藥均有一定的毒副作用，處理不好，可因誘發(fā)并發(fā)癥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。
①主要副作用：
A.造血功能障礙：這是最常見的一種。主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少，對紅細(xì)胞影響較少。在上述規(guī)定劑量和用法下，造血功能障礙在停藥后均可自然恢復(fù)，且有一定規(guī)律性。在服藥期間細(xì)胞計(jì)數(shù)雖有下降，但常在正常界線(白細(xì)胞4×109/L，血小板100×109/L)以上，但用完10天后即迅速下降。嚴(yán)重的白細(xì)胞可達(dá)1×l09/L上下，血小板可達(dá)20×109/L左右。但幾天后即迅速上升，以至恢復(fù)正常。血象下降本身對病人無嚴(yán)重危害，但如白細(xì)胞缺乏則可引起敗血癥。血小板減少引起出血。
B.消化道反應(yīng)：最常見的為惡心、嘔吐，多數(shù)在用藥后2～3天開始，5～6天后達(dá)高峰，停藥后即逐步好轉(zhuǎn)。一般不影響繼續(xù)治療。但如嘔吐過多，則可因大量損失胃酸而引起代謝性堿中毒和鈉、鉀和鈣的丟失，出現(xiàn)低鈉、低鉀或低鈣癥狀，病人可有腹脹、乏力、精神淡漠、手足搐搦或痙攣等。除嘔吐外，也常見有消化道潰瘍，以口腔潰瘍?yōu)樽蠲黠@，多數(shù)是在用藥后7～8天出現(xiàn)?？勾x藥物常見于口腔黏膜，放線菌素D(更生霉素)常見于舌根或舌邊。嚴(yán)重的均可延至咽部，以至食道，甚至肛門。一般于停藥后均能自然消失。除影響進(jìn)食和造成痛苦外，很少有不良后患。但由于此時(shí)正值白細(xì)胞和血小板下降，細(xì)菌很易侵入機(jī)體而發(fā)生敗血癥。氟尿嘧啶(5-Fu)除上述反應(yīng)外，還常見腹痛和腹瀉。一般在用藥8～9天開始，停藥后即好轉(zhuǎn)，但如處理不當(dāng)，并發(fā)假膜性腸炎，后果十分嚴(yán)重。
C.藥物中毒性肝炎：主要表現(xiàn)為用藥后血轉(zhuǎn)氨酶值升高，偶也見黃疸。一般在停藥后一定時(shí)期即可恢復(fù)，但未恢復(fù)時(shí)即不能繼續(xù)化療，而等待恢復(fù)時(shí)腫瘤可以發(fā)展，影響治療效果。
D.腎功能損傷：甲氨蝶呤(MTX)和順鉑等藥物對腎臟均有一定的毒性，腎功能正常者才能應(yīng)用。
E.皮疹和脫發(fā)：皮疹最常見于應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)后，嚴(yán)重者可引起剝脫性皮炎。脫發(fā)最常見于應(yīng)用放線菌素D (KSM)。1個(gè)療程往往即為全禿，但停藥后均可生長。
F.其他：巰嘌呤(6MP)可引起心電圖改變，應(yīng)用氟尿嘧啶(5-Fu)也可偶見。平陽霉素可引起發(fā)熱等。
②處理：目前我們尚無預(yù)防副作用的有效方法。處理要點(diǎn)在于防止并發(fā)癥的發(fā)生。用藥前需先檢查肝、腎和骨髓功能及血、尿常規(guī)。一切正常才可開始用藥(一般貧血對用藥無禁忌)。用藥時(shí)應(yīng)注意血象變化，宜每天檢查白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)。如發(fā)現(xiàn)血象低于正常線即應(yīng)停藥，待血象恢復(fù)后再繼續(xù)用藥。療程完后仍要每天查血象至恢復(fù)正常為止。如血象下降過低或停藥后不及時(shí)回升，可輸少量新鮮血液，以防止感染或出血。如病人出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)給予有效抗生素。有出血傾向者可給云南白藥等止血藥物。嘔吐嚴(yán)重者引起脫水、電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)時(shí)，可補(bǔ)給5%～10%葡萄糖鹽水。缺鉀時(shí)應(yīng)加氯化鉀(經(jīng)常測定二氧化碳結(jié)合率和鉀、鈉、氯)。因缺鈣而發(fā)生抽搐時(shí)可靜脈緩慢注射10% 10ml葡萄糖酸鈣(注射時(shí)需十分緩慢)。為防口腔潰瘍發(fā)生感染，用藥前即應(yīng)注意加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，常用清潔水漱口。已有潰瘍時(shí)要加強(qiáng)護(hù)理，每天用生理鹽水清洗口腔2～3次。用5～Fu發(fā)生腹瀉時(shí)宜注意并發(fā)假膜性腸炎。一般5-Fu藥物大便次數(shù)不超過4次，大便不成形。但如見有腹瀉應(yīng)立即停藥，嚴(yán)密觀察。如大便次數(shù)逐步增多，即勤做大便涂片檢查(每半小時(shí)1次)如涂片經(jīng)革蘭染色出現(xiàn)革蘭陰性桿菌(大腸埃希桿菌)迅速減少，而革蘭陽性球菌(成堆)或陰性桿菌增加，即應(yīng)認(rèn)為有假膜性腸炎可能，宜及時(shí)給予有效抗生素如萬古霉素、鹽酸去甲萬古霉素及口服甲硝唑(滅滴靈)。
停止化療后1周，應(yīng)重復(fù)肝功能檢查，如應(yīng)用順鉑等腎毒性藥物，應(yīng)重復(fù)檢查腎功能。如發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶值升高，應(yīng)即口服五味子蜜丸(五味子500g研末加蜂蜜500g，做成蜜丸，每丸3錢，每天口服3次，每次1丸，連續(xù)服用2周)或口服聯(lián)苯雙酯。待血清轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后再繼續(xù)化療。應(yīng)用甲氨蝶呤(MTX)發(fā)生皮疹時(shí)可口服地塞米松。
4.轉(zhuǎn)移部位及其治療 多數(shù)絨癌和侵蝕性葡萄胎病人入院時(shí)已有不同部位的轉(zhuǎn)移。因此，除全身用藥外，還需按照不同部位轉(zhuǎn)移采取相應(yīng)的處理。
(1)外陰陰道轉(zhuǎn)移：以陰道轉(zhuǎn)移為多見，常發(fā)生在陰道前壁尿道周圍。破潰后可引起大出血，也易致感染，壓迫尿道可造成排尿困難。一般均采用靜脈點(diǎn)滴5-Fu，1～2個(gè)療程后均可完全消失。如已有破潰出血，可先用紗布條壓迫止血，并立即開始靜脈點(diǎn)滴5-Fu。用紗布條壓迫需注意：①必須先弄清出血部位，用手指壓住，再填紗條，由陰道頂端向外有條不紊進(jìn)行，切忌盲目填塞，擴(kuò)大破潰，引起更多出血，填塞紗條必需緊壓出血處。②紗條填塞24h需更換1次，以免引起感染。更換時(shí)即使出血已止，仍宜繼續(xù)填塞，勿存僥幸心理，否則隨時(shí)可以再次大出血，形成被動局面。一般需填6～7天后才可停用。③止血后，勿存好奇心理，過早做陰道檢查，以免引起再次出血。陰道轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)消失后，很少遺留瘢痕。
正確的陰道填塞可有效控制大部分轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)破潰大出血，但在應(yīng)用過程中也有缺點(diǎn)，如填塞時(shí)間過久易招致陰道感染。為避免感染，過勤更換紗條，則會反復(fù)刺激陰道創(chuàng)面，影響愈合，這是一個(gè)較難處理的問題。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道，應(yīng)用選擇性髂內(nèi)動脈栓塞治療陰道結(jié)節(jié)破潰大出血，可明顯降低陰道填塞次數(shù)，減少失血量，避免多次輸血和感染的發(fā)生，取得顯著療效。
(2)宮頸轉(zhuǎn)移：比較少見，一般經(jīng)靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-Fu)即可迅速消失。但極易復(fù)發(fā)，宜多用鞏固療程，必要時(shí)可合并手術(shù)切除。
(3)宮旁轉(zhuǎn)移：多數(shù)為一側(cè)。靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-Fu)，轉(zhuǎn)移瘤可以消失，消失不滿意時(shí)，可加用局部注射氟尿嘧啶(5-Fu)或放射治療。宮旁轉(zhuǎn)移可并發(fā)子宮或盆腔動靜脈瘺。
(4)盆腔轉(zhuǎn)移：常由宮旁轉(zhuǎn)移擴(kuò)散而成，多數(shù)為一側(cè)，可用氟尿嘧啶(5-Fu)。靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-Fu)效果不佳時(shí)，也可考慮局部注射氟尿嘧啶(5-Fu)或動脈插管給5-Fu。
(5)肺轉(zhuǎn)移：是轉(zhuǎn)移中最常見的。一般均采用靜滴藥物氟尿嘧啶(5-Fu)和放線菌素D(KSM)，單用或聯(lián)合用，一般效果較好。少數(shù)療效不好的，如病變局限于肺的一葉，可考慮肺葉切除。為防止術(shù)中擴(kuò)散，需于術(shù)前后應(yīng)用化療。如肺轉(zhuǎn)移破裂，發(fā)生血胸，可靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-Fu)合并放線菌素D(更生霉素)，同時(shí)加用胸腔內(nèi)注射氟尿嘧啶(5-Fu)(先抽出部分血液)。如發(fā)生大咯血，可靜脈點(diǎn)滴縮宮素(催產(chǎn)素)，使血管收縮，并立即開始全身化療，必要時(shí)，止血后可考慮肺葉切除。但肺葉切除的作用是有限的。只有嚴(yán)格掌握指征，才能取得預(yù)期效果。Tomoda等提出肺葉切除的指征是：①可以耐受手術(shù);②原發(fā)灶已控制;③無其他轉(zhuǎn)移灶;④肺轉(zhuǎn)移局限于一側(cè);⑤HCG滴度<1000mU/ml。在決定做肺葉切除前，必須注意鑒別肺部耐藥病灶和纖維化結(jié)節(jié)，因?yàn)樵贖CG正常后，肺部纖維化結(jié)節(jié)仍可在X線胸片上持續(xù)存在。對于難以鑒別的肺部陰影，外國推薦應(yīng)用放射核素標(biāo)記的抗HCG抗體顯像，有助于兩者間的鑒別。
(6)腦轉(zhuǎn)移：是絨癌和侵蝕性葡萄胎主要死亡原因之一，均繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移。一般可分為3期：瘤栓期或起病期：細(xì)胞由肺擴(kuò)散，進(jìn)入腦血管，形成血管內(nèi)瘤栓，并引起附近血管痙攣，致使腦組織缺血，產(chǎn)生一時(shí)性癥狀，如猝然跌倒，暫時(shí)性肢體失靈、失語、失明等，約數(shù)分鐘即可消失。
腦瘤期或進(jìn)展期：血管內(nèi)瘤栓細(xì)胞繼續(xù)繁殖生長，侵入腦組織，伴有出血及細(xì)胞反應(yīng)、水腫等，在腦內(nèi)形成占位性腫瘤。此時(shí)由于顱壓增高，病人常可發(fā)生劇烈頭痛、噴射性嘔吐、偏癱、失語、失明以至抽搐和昏迷等癥狀，并迅速進(jìn)展，不再自然消失。
腦疝期或終末期：由于顱壓逐步增高，腦室受壓或小腦嵌頓于枕骨大孔，形成腦疝。此時(shí)由于呼吸中樞受壓，病人即驟然停止呼吸，最后死亡。一般在瘤栓期或腦瘤早期，經(jīng)過積極治療，病人仍有獲救機(jī)會，如已至腦疝期，則挽救希望很少。治療方法如下：
①全身用藥：由于腦轉(zhuǎn)移絕大部分繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移，也常合并肝、脾等其他臟器轉(zhuǎn)移。為此，在治療腦轉(zhuǎn)移的同時(shí)，必需兼顧治療其他轉(zhuǎn)移。只有肺和其他轉(zhuǎn)移也同時(shí)被控制，則腦轉(zhuǎn)移治療效果才能令人滿意。一般采用氟尿嘧啶(5-Fu)和放線菌素D(KSM)聯(lián)合應(yīng)用。
②局部給藥：主要為鞘內(nèi)或頸內(nèi)動脈插管給藥。鞘內(nèi)給藥時(shí)，一般用甲氨蝶呤(MTX)，用量如前表所述。為防止顱壓過高，防止腰穿時(shí)發(fā)生腦疝，穿刺時(shí)需注意：穿刺前給甘露醇等脫水劑以降低顱壓;穿刺時(shí)宜用細(xì)針，并要求一次成功，以免針眼過大或多次穿孔、術(shù)后腦積液外滲，引起腦疝;穿刺時(shí)不宜抽取過多腦脊液作常規(guī)檢查，以免引起腦疝。只測顱壓，再將測量管內(nèi)的腦脊液送作蛋白含量測定。其他如細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖量測定均可免測。
頸動脈插管給藥，由于插管技術(shù)復(fù)雜、術(shù)后護(hù)理工作要求高，工作量大，目前已少應(yīng)用。
③應(yīng)急治療：也是治療中的一個(gè)重要部分。主要在控制癥狀，延長病人生命，使化學(xué)藥物有機(jī)會發(fā)揮充分作用。治療包括以下幾方面：
A.繼續(xù)降顱壓，減輕癥狀?？梢悦?～6小時(shí)給甘露醇1次(20%甘露醇250ml靜脈快速點(diǎn)滴，半小時(shí)滴完)，持續(xù)2～3天;也可靜脈注射地塞米松(氟美松)lOmg和甘露醇交替應(yīng)用。
B.鎮(zhèn)靜止痛劑以控制反復(fù)抽搐和劇烈頭痛等癥狀，肌注副醛6ml或地西泮(安定)15～20mg，以后酌情給以維持量。如同時(shí)有頭痛，也可用哌替啶100mg即刻，2h后再用100mg緩慢靜滴，共12h。
C.控制液體攝入量，以免液體過多，增加顱壓，每天攝入量宜限制在2500ml之內(nèi)并忌用含鈉的藥物。所用葡萄糖水也以10%(高滲)為宜
D.防止并發(fā)癥如咬傷舌頭、跌傷、吸人性肺炎以及褥瘡等，急性期應(yīng)有專人護(hù)理。
目前國外比較推薦在全身化療的同時(shí)給予全腦放療。全腦放療有止血和殺瘤細(xì)胞雙重作用，可預(yù)防急性顱內(nèi)出血和早期死亡。早在1987年，Yorden等報(bào)道，在單用化療的25例腦轉(zhuǎn)移病人中11例(44%)死亡，而在化療聯(lián)合放療的18例病人中無一例死亡。最近有人報(bào)道，采用EMA-CO全身化療聯(lián)合2200cGy全腦放療治療21例腦轉(zhuǎn)移病人，其腦轉(zhuǎn)移病灶5年控制率高達(dá)91%。在全腦放療的同時(shí)，給強(qiáng)烈的全身化療是必要的，因?yàn)槟X轉(zhuǎn)移病人通常合并全身其他臟器轉(zhuǎn)移，而這些腦外轉(zhuǎn)移部位的存在是影響腦轉(zhuǎn)移病人預(yù)后的重要因素。當(dāng)腦外轉(zhuǎn)移灶已控制時(shí)，腦轉(zhuǎn)移的2年和5年生存率可高達(dá)100%和80%;而腦外轉(zhuǎn)移未能控制者，2年和5年生存率僅8%和0%。也有相反資料認(rèn)為單用化療治療腦轉(zhuǎn)移可取得較好的療效，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道應(yīng)用聯(lián)合化療結(jié)合鞘內(nèi)化療治療腦轉(zhuǎn)移57例，取得71.9%的緩解率和45.8%的5年生存率。

　　急診開顱手術(shù)是挽救瀕臨腦疝形成病人生命的最后手段，通過開顱減壓及腫瘤切除，可避免腦疝形成，從而為腦轉(zhuǎn)移病人通過化療達(dá)到治愈贏得了時(shí)間。目前對耐藥而持續(xù)存在的腦轉(zhuǎn)移病灶是否可通過手術(shù)切除尚有爭議。由于腦轉(zhuǎn)移常常是多灶性的，尤其對影像檢查不能顯示的微小轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)難以切凈，所以對通過開顱手術(shù)切除頑固耐藥病灶要慎重。
(7)肝轉(zhuǎn)移：常常與肺、脾等其他臟器轉(zhuǎn)移同時(shí)存在，預(yù)后兇險(xiǎn)。病人通常死于嚴(yán)重的肝出血。肝轉(zhuǎn)移的處理比較棘手，一般采用全身聯(lián)合化療。有報(bào)道可在全身化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合全肝放療，為控制大出血和切除耐藥病灶，有時(shí)可選擇肝葉切除，但療效尚不肯定。近年有報(bào)道采用肝動脈插管化療聯(lián)合全身化療，對肝轉(zhuǎn)移瘤的治療及肝出血的控制均有效，并有助于改善生存率。
(8)腎及膀胱轉(zhuǎn)移：如腎無大出血，可靜脈點(diǎn)滴氟尿嘧啶(5-Fu)，?？勺孕邢?，無需手術(shù)切除。膀胱轉(zhuǎn)移可用氟尿嘧啶(5-Fu)膀胱內(nèi)灌注。
(9)消化道轉(zhuǎn)移：目前治療效果最差?？诜€嘌呤(6MP)或氟尿嘧啶(5-Fu)(水劑)無效時(shí)，可考慮手術(shù)切除，但由于常為多發(fā)，手術(shù)較困難。
(10)皮膚和牙齦轉(zhuǎn)移：這兩處轉(zhuǎn)移并不少見。一般在氟尿嘧啶(5-Fu)靜滴治療后即可迅速消失。牙齦轉(zhuǎn)移易出血，需用紗條加壓止血。
5.胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療 手術(shù)是胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤首選的治療方法，手術(shù)范圍一般為全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。由于胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤卵巢轉(zhuǎn)移不常見，而卵巢切除也不能阻止術(shù)后子宮外轉(zhuǎn)移或改善預(yù)后，故年輕婦女手術(shù)時(shí)未見卵巢轉(zhuǎn)移者可保卵巢。
有關(guān)通過刮宮治療胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的方法并不可取，因僅是病灶呈息肉狀位于宮腔者，雖可通過刮宮去除部分病變組織，但大多PSTT均有中間型細(xì)胞在肌纖維索間侵蝕生長，甚至達(dá)子宮漿膜或超出子宮達(dá)盆腔者，故這些均非可通過刮宮而治愈的。
胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對化療不如絨癌和侵蝕性葡萄胎敏感，僅為手術(shù)治療后輔助治療，但對年輕，無子宮外轉(zhuǎn)移，希望保留生育功能者，可采用B超監(jiān)視下銳性刮匙刮宮，清除宮腔內(nèi)病灶，再予化療，但也須嚴(yán)密隨訪，若出血不止，HCG下降不理想或HPL高等仍應(yīng)切除。
凡有子宮外轉(zhuǎn)移者手術(shù)后均須化療，常用MAC、PVB和EMA/CO方案。
要保留生育功能者，若為內(nèi)膜息肉型可行多次刮宮并再予化療。
胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療對已有轉(zhuǎn)移者不甚敏感。EMA/CO用于轉(zhuǎn)移性PSTT總反應(yīng)率71%～75%，完全反應(yīng)率為28%～38%。EMA/EP方案可用于對EMA/C0復(fù)發(fā)或耐藥病例，也可使用其他化療方案如VIP、Taxol等。
(二)預(yù)后
20世紀(jì)80年代中期之前，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤被視為一個(gè)高度惡性的腫瘤，常導(dǎo)致致命的結(jié)果，即使屬于良性的葡萄胎，也可因各種并發(fā)癥如出血、感染、肺動脈栓塞以及惡變等原因，其預(yù)后也不是均良性。惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)后則更差，手術(shù)治療后死亡率也約25%，而絨癌除極早期無轉(zhuǎn)移者早期手術(shù)有部分病人能生存外，凡有轉(zhuǎn)移者無一例可幸免于死亡，且絕大多數(shù)在發(fā)病半年內(nèi)死亡。Ewing在1941年評論：“如果某患者診斷為絨癌而存活者，則此診斷是錯(cuò)誤的”。1950年P(guān)ark和Lees仔細(xì)復(fù)習(xí)295例轉(zhuǎn)移性絨癌的病理標(biāo)本和臨床結(jié)果，發(fā)現(xiàn)這些手術(shù)治療的病例中僅有32例(10.8%)轉(zhuǎn)移性絨癌生存，此32例幸存者中29例轉(zhuǎn)移灶位于陰道或盆腔。158例肺轉(zhuǎn)移者僅3例(2%)治愈，其余病例從確診轉(zhuǎn)移性絨癌到死亡，平均生存4個(gè)月，因?yàn)槭中g(shù)時(shí)已有轉(zhuǎn)移或術(shù)后廣泛播散之故，所以單純手術(shù)對這些病人難以治愈。
自從1956年Li在3例使用MTX治療轉(zhuǎn)移性絨癌取得完全緩解后在治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤上開創(chuàng)了一個(gè)新紀(jì)元，此后Hertz等報(bào)道國家癌腫中心有關(guān)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤使用MTX治療的成績，證實(shí)處理轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤中MTX作為一個(gè)有效的，有可能治愈該病的化療藥物。1967年Hammond報(bào)道MTX治療非轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤者95%獲完全緩解，其中2l例完全緩解后有29次妊娠，其中足月妊娠23次，且陰道自然分娩，開創(chuàng)了化療可不切除有病灶的子宮，而保存生育功能的先例。此后又發(fā)現(xiàn)ActD對抗MTX者有效，20世紀(jì)50年代末～60年代中期我國宋鴻釗教授先后發(fā)現(xiàn)6-MP及5-Fu對本類疾病的優(yōu)良治療效果，在國內(nèi)大力推廣，尤以5-Fu為我國治療本類疾病中化療組合之主要藥物之一。北京協(xié)和醫(yī)院侵蝕性葡萄胎的死亡率在1958年前為89.2%，20世紀(jì)70年代已幾乎接近O。絨癌由89.2%降至80年代為15%，預(yù)后大為改善?？傊?，目前文獻(xiàn)報(bào)道惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤總的治愈率已超過90%，無轉(zhuǎn)移者，低危轉(zhuǎn)移者近代文獻(xiàn)報(bào)道治愈已接近100%。
滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大都發(fā)生在生育期年齡的年輕婦女，其中又有相當(dāng)一部分為年輕的未產(chǎn)婦，她們迫切希望保留子宮，保留生育功能，以往的處理是凡診斷惡性者均行子宮切除，從而喪失生育機(jī)會。自從采用化療后，情況大為改觀。各國均有單純予以化療，保留子宮而獲生育成功的報(bào)道。國內(nèi)宋鴻釗教授等報(bào)道265例青年患者均獲保留子宮成功，其中205例治療后孕育，所生303位子代均健康，智力良好，有的已生育了后代。浙江石一復(fù)報(bào)道化療配合子宮病灶挖出術(shù)后獲80%的妊娠率?？傊瑔渭兓熀?或)子宮病灶挖除術(shù)等保守治療的成功為年輕婦女達(dá)到消滅腫瘤，保留生育功能之目的，與過去相比其預(yù)后大為改觀。
高危轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療通過改換藥物及不同方案，采用化療、插管化療、手術(shù)、免疫、放射等相互配合，使療效大為提高，預(yù)后較前明顯好轉(zhuǎn)。如北京協(xié)和醫(yī)院絨癌肝轉(zhuǎn)移采用全身+局部化療，治愈率為23.3%，Ⅳ期病例盡管多數(shù)有數(shù)處轉(zhuǎn)移，但也均獲痊愈。
滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的預(yù)后與多方面因素有關(guān)，涉及滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤本身的生物學(xué)行為，機(jī)體免疫功能，早期診斷、早期治療等腫瘤本身方面的問題，患者和醫(yī)務(wù)人員以及經(jīng)濟(jì)狀況等多方面的問題。
1.開始治療時(shí)情況 早在20世紀(jì)60年代一些研究者已發(fā)現(xiàn)開始治療時(shí)HCG值高者，癥狀重者，發(fā)病至治療間隔長者，或者有腦、肝轉(zhuǎn)移者治療困難、預(yù)后不良。1973年Hammond提出滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分類系統(tǒng)，此法被美國癌癥研究會(NCI)所接受，又稱NCI分類系統(tǒng)，至今美國仍廣泛使用。此分類只用于轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其依據(jù)腫瘤負(fù)荷、病程長短、是否有盆腔或盆腔外擴(kuò)散，分為低危組、高危組，兩組差別在于治療反應(yīng)。高危組對單一藥物反應(yīng)不良，初治即多藥聯(lián)合。
(1)預(yù)后良好組：
①病程<4個(gè)月。
②治療前HCG<10萬mU/24h尿或4萬U/L血清。
③無腦、肝轉(zhuǎn)移。
④不是足月產(chǎn)后。
⑤未經(jīng)化療。
(2)預(yù)后不良組(具備下列任何一次者)：
①病程>4月。
②治療前HCG>10萬mU/24h或>4萬U/L血清。
③腦或肝轉(zhuǎn)移。
④復(fù)發(fā)于足月產(chǎn)后。
⑤有化療史(以往治療失敗)。
預(yù)后不良組屬高危病例，其預(yù)后不良。
2.一些局部地區(qū)采納的分類法
(1)Lewis分類法：本法非常相似NCI分類，增加一個(gè)中危組：包括HCG 10萬U/L，病程>4個(gè)月。
(2)荷蘭分類法：本法分低危組高危組。
高危組：足月產(chǎn)后;先行妊娠間隔超過12個(gè)月;有化療失敗史;有腦、肝、腎、脾及胃腸道轉(zhuǎn)移;有2處以上超出子宮轉(zhuǎn)移。
低危組：除上述外。
3.Bagshawe預(yù)后評分 1976年Bagshawe制定了妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的預(yù)后評分法。
4.葡萄胎的低危、高危區(qū)分 1979年在香港召開的國際滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤會議上將妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分期中的葡萄胎列為0期，其中又分0-A低危，0-B高危，高危者系指子宮大于停經(jīng)月份，血HCG>10萬U/L，黃素囊腫直徑>6cm，年齡>40歲，妊高癥、凝血障礙、以往有滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤史、甲狀腺功能亢進(jìn)和滋養(yǎng)細(xì)胞栓塞。
5.WHO預(yù)后評分 1983年世界衛(wèi)生組織(WHO)專家組對：①患者年齡;②種族;③妊娠數(shù)目;④間發(fā)病(intercurrent disease);⑤ABO血型;⑥腫瘤標(biāo)記物(HCG);⑦先行妊娠結(jié)束至開始化療間隔時(shí)間;⑧先行妊娠;⑨轉(zhuǎn)移部位;⑩腫瘤大小;轉(zhuǎn)移灶數(shù)目;以往治療;腫瘤的淋巴細(xì)胞增殖;病人免疫狀態(tài)等多方面進(jìn)行研討，然后制定預(yù)后因素評分表。有WHO評分系統(tǒng)在具體預(yù)后因素項(xiàng)目的數(shù)值因有些不確切，國內(nèi)外一些作者均自行改動，此未得到公認(rèn)，所以均不能代替WH0原評分系統(tǒng)，只是一些作者個(gè)人的任意改動。
6.FIGO分類標(biāo)準(zhǔn) 國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)的分類適合轉(zhuǎn)移和非轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。此分類基本同宋鴻釗教授按解剖部位分期法，也與FIGO對其他婦癌分期標(biāo)準(zhǔn)相一致，1992年被FIGO修訂后采納。其分期如下：
Ⅰ期：病變局限于子宮。
Ⅱ期：病變超出子宮，但局限于生殖系統(tǒng)。
Ⅲ期：病變累及肺，伴或不伴生殖系統(tǒng)受累。
Ⅳ期：所有其他部位轉(zhuǎn)移。
各期再分：無高危因素;具有1個(gè)高危因素;具2個(gè)高危因素。
高危因素：治療前HCG≥10萬U/L;病程≥6個(gè)月。
以上各種妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤評分預(yù)后系統(tǒng)也均并不理想，現(xiàn)有評分法也不統(tǒng)一，主要是：
(1)評分方法不一：Bagshawe評分原為0，10，20，40分制;Goldstein改為0，1，2分制;WHO改為0，1，2，4分制;香港大學(xué)又改為3分制。
(2)危險(xiǎn)因素選用：大多同意并采用WH0年齡因素，也有不采用者;腫瘤大小不同評分;判斷腫瘤大小的方法未解決。
(3)化療史的含義：不同看法，評分也不一。
(4)ABO血型：不統(tǒng)一。
(5)其他因素：手術(shù)因素也有作為危險(xiǎn)因素。
(6)高危定義不統(tǒng)一：有分低危、高危;有分低危、中危、高危。
(7)腫瘤評估及預(yù)測問題：子宮腫瘤大小何種方法來檢查判斷?肺轉(zhuǎn)移灶檢查方法以X線或CT判斷;肺部微小轉(zhuǎn)移問題;CT對腦轉(zhuǎn)移的漏診問題。
理想的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)后評分系統(tǒng)應(yīng)符合如下各點(diǎn)：①能估價(jià)疾病及其分布;②指導(dǎo)決定初次治療;③個(gè)體生存情況。
現(xiàn)今各種分類法均不能完全滿足上述要求，所以仍需共同努力，以日趨完善。
7.2000年FIGO關(guān)于GTT分期與預(yù)后評分新標(biāo)準(zhǔn) 改善了一些原臨床應(yīng)用過程中的脫節(jié)現(xiàn)象。
修改后：①ABO血型作為影響預(yù)后因素被刪除;②肝轉(zhuǎn)移的評分由原來2分上升為4分;③總評分<6分者為低?；颊撸?ge;7分為高?；颊撸瑒h除了中危評分，因?yàn)橹形Ｕ咭残柽M(jìn)行聯(lián)合化療，故不再單獨(dú)列出。
臨床診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合解剖分期與預(yù)后評分，如一患者絨癌腦轉(zhuǎn)移，預(yù)后評分為16分，則診斷時(shí)標(biāo)注“絨癌Ⅳ期：16”。該分期與評分標(biāo)準(zhǔn)更客觀地反映GTT的實(shí)際情況，在疾病診斷的同時(shí)，更加簡明指出患者的分期之外的病情輕重及影響預(yù)后的危險(xiǎn)因子。
8.病理學(xué)與預(yù)后的研究 早在1947年Herting和Sheldon提出葡萄胎組織學(xué)6級分級有預(yù)后意義以來，有關(guān)價(jià)值一直存在爭議，近來Genest等又按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果提示隨后的臨床過程、自然緩解率、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤持續(xù)存在、腫瘤轉(zhuǎn)移、化療耐藥和生存率均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。組織分級并不能對用現(xiàn)代監(jiān)測和治療方法管理的病人提供有用的預(yù)后資料。1972年，Elston和Bagshawe也提出病理組織學(xué)的3級分級法。北京協(xié)和醫(yī)院按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，結(jié)論為細(xì)胞增生不同，惡變率似有差別，但差異無顯著性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，特別是無增生者也有發(fā)生惡變，因此也難以說明細(xì)胞增生和分化程度與惡變有什么關(guān)系。
至于惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤病理學(xué)上有關(guān)細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞兩者比例與預(yù)后的關(guān)系也有不同意見。E1-ston 1973年認(rèn)為其與預(yù)后無關(guān)，而1951年Sutherland認(rèn)為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞過多是惡性度增加的標(biāo)志。浙江醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院對惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤正常和腫瘤組織交界外的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞、單核細(xì)胞等浸潤進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)組織反應(yīng)強(qiáng)度與預(yù)后有一定影響，反應(yīng)顯著者預(yù)后良好。
惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的病理與預(yù)后有一定關(guān)系，如：
(1)細(xì)胞反應(yīng)：指病灶周圍存在的淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞等單個(gè)核細(xì)胞浸潤，可分為：
無反應(yīng)：病灶周圍無上述細(xì)胞。
輕度反應(yīng)：少數(shù)上述細(xì)胞，分散在病灶周圍。
中度反應(yīng)：較多上述細(xì)胞，分散在病灶周圍。
重度反應(yīng)：大量上述細(xì)胞，分散在病灶周圍。
(2)兩種細(xì)胞比例。
(3)病灶中新鮮出血程度。
(4)滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度。
浙江醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院于20世紀(jì)70年代末對化療病人作子宮切除者也進(jìn)行上述研究觀察，結(jié)果為病灶周圍有顯著反應(yīng)者其預(yù)后為好，經(jīng)化療后病灶中仍以合體滋養(yǎng)細(xì)胞為主者，結(jié)合HCG下降不明顯，應(yīng)考慮耐藥;病灶中出血程度反映腫瘤細(xì)胞穿透、浸潤、破壞能力強(qiáng)，也與惡性程度及預(yù)后有關(guān);化療后病灶中滋養(yǎng)細(xì)胞增生仍以Ⅱ、Ⅲ級為主者，則預(yù)后也差。
9.細(xì)胞及分子遺傳學(xué)與預(yù)后的研究 有關(guān)研究提出雜合性葡萄胎比純合性葡萄胎有較高的惡性潛能;XY核型葡萄胎發(fā)生轉(zhuǎn)移和惡變率均較高。近來采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)和顯像式細(xì)胞計(jì)數(shù)方法對診斷、分型及推測預(yù)后有幫助。近來又用多聚酶聯(lián)反應(yīng)分析滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤DNA以推測其預(yù)后。
10.化療對預(yù)后的影響 不同化療藥物對滋細(xì)胞腫瘤的敏感性不一，采用化療的具體方案，單一或聯(lián)合用藥，化疔劑量，是否正規(guī)化療，化療間隙時(shí)間，療程不足，有否鞏固化療，化療過程中HCG下降程度，藥物副作用而影響化療，化療抑制免疫功能等多種因素的對預(yù)后優(yōu)劣有關(guān)。
11.HCG值與預(yù)后的關(guān)系 從HCG對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷、治療和預(yù)后的作用來看均為理想的腫瘤標(biāo)記物。當(dāng)存有活的腫瘤細(xì)胞時(shí)，HCG會不斷產(chǎn)生，對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的隨訪價(jià)值甚大。HCG值升高提示有增生或惡變，比臨床癥狀出現(xiàn)及X線要早數(shù)周至數(shù)月。Goldstein把葡萄胎清宮后HCG下降曲線分為4型。
Ⅰ、Ⅱ型在8周內(nèi)下降至正常。Ⅲ型HCG降至正?；蚰骋凰胶笥盅杆偕仙粜虷CG始終處于高值且持續(xù)上升。Ⅰ、Ⅱ型曲線的患者呈良性經(jīng)過，后二型稱之為持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾患。
日本婦產(chǎn)科學(xué)會提出葡萄胎排凈后HCG下降要分兩型：順利型(Ⅰ型)，其標(biāo)準(zhǔn)為免疫試驗(yàn)?zāi)蛑蠬CG值在第5周時(shí)為1000U/L以下，8周時(shí)為100U/L以下，11周時(shí)為20U/L以下(即LH水平);如HCG高于以上標(biāo)準(zhǔn)，則為非順利型(Ⅱ型)。對滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤接受化療者而言，并不是僅根據(jù)一兩次HCG值來決定，而是應(yīng)重視分析每個(gè)病人的HCG動態(tài)變化，Goldstein認(rèn)為接受化療病人每周應(yīng)測1次HCG，如HCG滴度在化療18天內(nèi)下降1個(gè)對數(shù)，就不必再進(jìn)一步化療，如果HCG下降小于1個(gè)對數(shù)或雖下降1個(gè)對數(shù)值，但仍滯留在高值，持續(xù)3周以上或再次上升，則需繼續(xù)化療。
12.避孕藥與預(yù)后之關(guān)系 有關(guān)這一問題至今仍有不同意見。Stone等報(bào)道1976～1979年資料認(rèn)為：①葡萄胎后使用口服避孕藥可遲緩HCG的下降;②口服避孕藥者，HCG未達(dá)正常時(shí)，可能增加化療的機(jī)會;③另外惡變率也比未服避孕藥組高，所以認(rèn)為口服避孕藥對葡萄胎清宮術(shù)后患者來說是不安全的，對其預(yù)后不利，故不主張使用。與Stone相反的報(bào)道有在葡萄胎HCG下降期間使用口服避孕藥是安全的報(bào)告。也有認(rèn)為在治療期間口服避孕藥增加化療藥物的耐藥性和增加以后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，所以在治療結(jié)束6個(gè)月內(nèi)不用避孕藥。也有認(rèn)為含有雌激素成分聯(lián)合口服避孕藥有使HCG下降緩慢的危險(xiǎn)，則可用單純孕激素制劑的避孕藥，直到HCG不能測得后再改用聯(lián)合口服避孕藥。
最近Deicas等對葡萄胎后避孕及其避孕方式以及其他預(yù)后因素與發(fā)生滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤之間的相關(guān)性進(jìn)行研究，多次分析表明，避孕方式在葡萄胎預(yù)后中是重要因素，未避孕組發(fā)生腫瘤是口服避孕藥的19.6倍，工具避孕藥是口服避孕藥的3倍多，未避孕組是工具組的6倍?？诜茉兴幋萍に貏┝扛叩团c腫瘤發(fā)生間無顯著相關(guān)性。其結(jié)論為葡萄胎排除后口服避孕藥可明顯降低滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的發(fā)生工具避孕或?qū)m內(nèi)避孕器與腫瘤發(fā)生無顯著相關(guān)性?？诜茉兴幍谋Ｗo(hù)作用可能是抑制LH，使其和HCG的交叉反應(yīng)減少;或抑制促性腺激素，減少滋養(yǎng)細(xì)胞組織增生;或由雌孕激素直接發(fā)揮藥理作用。
13.其他免疫組化或細(xì)胞因子測定與預(yù)后的關(guān)系 近年有關(guān)免疫一組化或細(xì)胞因子測定與預(yù)后關(guān)系的研究也逐見報(bào)道，如前已提及的金屬蛋白酶(MMP)過度表達(dá)可作為預(yù)測葡萄胎預(yù)后、有無惡變的重要指標(biāo)之一。白介素、表皮生長因子(EGF)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等檢測對預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的預(yù)測也均有一定意義。
14.臨床有關(guān)問題與預(yù)后的關(guān)系
(1)影響臨床預(yù)后及易造成復(fù)發(fā)的治療、診斷、檢測、手術(shù)、藥物、機(jī)制和免疫力問題：①療程不足;②未鞏固化療;③未選用敏感化療藥物;④藥物治療劑量不足;⑤化療方案組合不合理;⑥HCG高、下降緩慢;⑦廣泛轉(zhuǎn)移(尤以肝腦);⑧頑固巨大病灶;⑨錯(cuò)失手術(shù)時(shí)機(jī);⑩化療反應(yīng)劇，未能堅(jiān)持化療;經(jīng)濟(jì)因素;免疫功能低下;檢測手段不先進(jìn)，造成誤診、漏診，或誤認(rèn)為已達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)者;藥濃度和藥代動力學(xué)等因素均可造成患者治療不及時(shí)、診斷不準(zhǔn)確、達(dá)不到治愈而致疾病進(jìn)展或成為耐藥、復(fù)發(fā)等而影響患者預(yù)后。
(2)耐藥妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的預(yù)防：預(yù)防高危、耐藥病例應(yīng)診斷及時(shí)、準(zhǔn)確，治療應(yīng)及時(shí)，初治及初治化療方案十分重要，也應(yīng)藥量足夠，使自然耐藥細(xì)胞和獲得性耐藥細(xì)胞減少，化療也應(yīng)足夠療程，隨訪時(shí)注意個(gè)體化，化療中采用輔助治療，減少反應(yīng)和毒性反應(yīng)，保證按時(shí)治療。
化療時(shí)選用有效藥物，放線菌素D(更生霉素)及氨甲蝶呤一致公認(rèn)是治療妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的最有效藥物，VP16213、DDP、Taxol、Ifosfamide也是有效的細(xì)胞毒藥物;參考評分系統(tǒng)，低危者可單一藥物化療，中危者采用聯(lián)合化療，高危者采用強(qiáng)有力化療。
總之，遵循上述各點(diǎn)，則可預(yù)防耐藥的發(fā)生，對改善預(yù)后有益。
(3)減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后：臨床治療后常遇復(fù)發(fā)病例、其與上述所提及的影響預(yù)后的14個(gè)因素有關(guān)，復(fù)發(fā)后使生存機(jī)會減少，也給治療增加困難，其預(yù)后更差。為減少復(fù)發(fā)，改善預(yù)后，在臨床上與預(yù)后評分有關(guān)，與治療后腫瘤抑制時(shí)間有關(guān)，放射檢測、超聲等影像學(xué)檢測均不能作為化療后抑制狀態(tài)的可靠手段，β-HCG也并不能代表疾病完全抑制，當(dāng)β-HCG(-)時(shí)，體內(nèi)還有104～105的腫瘤細(xì)胞，相當(dāng)于0.1cm直徑腫瘤，所以β-HCG(-)仍要鞏固化療，可根據(jù)WHO預(yù)后評分，低危、中危病例鞏固1～2個(gè)療程，高危病例至少鞏固3個(gè)療程，否則一旦復(fù)發(fā)，則治療困難，預(yù)后也差。
預(yù)防GTT發(fā)生耐藥復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是診斷和治療及耐藥機(jī)制的研究，隨訪的個(gè)體化等。另外，避免和消除產(chǎn)生GTT耐藥和復(fù)發(fā)的臨床因素，準(zhǔn)確評估GTT化療后的反應(yīng)，開發(fā)新的更有效的化療藥物及化療方案，加強(qiáng)鞏固治療，預(yù)防高危轉(zhuǎn)移性GTT，對減少耐藥和復(fù)發(fā)性GTT也很重要。
胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大多呈良性臨床經(jīng)過，僅10%～15%預(yù)后不良，一般認(rèn)為有下列高危因素者預(yù)后為差：①前妊娠為女胎;②核分裂>5個(gè)/10HPF，但核分裂不高并不一定預(yù)后良好;③出現(xiàn)大片壞死與出血;④出現(xiàn)大量透明細(xì)胞;⑤血清β-HCG陰性或低度升高，但β-HCG染色陽性更具有進(jìn)展性;⑥合并足月妊娠;⑦子宮外轉(zhuǎn)移。