(一)治療
食管癌的治療包括外科治療、放射和藥物治療以及手術(shù)加放射或藥物綜合治療。提高食管癌的治療效果，最關(guān)鍵的措施在于早期診斷和早期治療，食管癌治療方案的選擇要根據(jù)病史、病變部位，腫瘤擴展的范圍及病人全身情況來決定。
1.外科治療 我國開展食管癌外科已有40余年歷史。新中國成立以來，食管癌外科治療有了很大的普及和提高。目前，一般中晚期食管癌的切除率約為80%～85%，手術(shù)死亡率在5%以下。
(1)適應證與禁忌證：
①手術(shù)適應證：食管癌診斷已成立，病變范圍較局限(5～6cm內(nèi))，無遠處轉(zhuǎn)移，無手術(shù)禁忌證者應首先考慮手術(shù)治療。包括：
A.UICC分期中的0、Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb及Ⅲ期中的T3N1M0。
B.放射治療未控制病變或復發(fā)病例，尚無局部明顯外侵或遠處轉(zhuǎn)移征象。
C.年齡一般不超過70歲，少數(shù)高齡接近80歲，但生理年齡較小的病例也可慎重考慮。
D.已知病變長度與治療預后關(guān)系不密切，所以在作選擇病人時僅是一項參考指標。
②手術(shù)禁忌證有：
A.惡病體質(zhì)。
B.ICC分期中的Ⅲ期晚(T4任何NM0)及Ⅳ期。
C.身體其他系統(tǒng)機能明顯障礙，不能耐受手術(shù)及麻醉者。重要臟器有嚴重合并癥，如肺功能低下，心臟疾病伴心力衰竭，或半年以內(nèi)的心肌梗死等。
(2)切除之可能性的判斷：對每個準備手術(shù)的病例，術(shù)者都應該在術(shù)前對切除之可能性有所判斷，判斷依據(jù)有：
①病變的部位：上段切除率最低，為66.7%～89.5%;中段其次，為79.1%～94.5%;下段最高，達87.2%～98.4%。
②病變段食管走行方向：如與正常段的不一致，出現(xiàn)扭曲和角度，則說明腫瘤體積巨大，已有外侵或受大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)推擠，切除可能性變小。
③病變段潰瘍龕影的位置和深度：如潰瘍位于中段食管之左側(cè)，或是其深度己超出食管壁的界限，意味著腫瘤已外侵及于縱隔，或是即將穿孔入肺、支氣管甚或主動脈，切除(尤其是根治性切除)可能性較小。
④有無軟組織影：如在普通X線造影片或CT出現(xiàn)大的軟組織腫物推擠氣管、支氣管、心包或包繞主動脈四周超過四分之一圈時，切除可能性變小。
⑤疼痛癥狀：如病人出現(xiàn)比較劇烈的胸背痛，意味著病變已外侵及于縱隔胸膜等較敏感臟器，切除可能不大。
(3)手術(shù)類型：
①根治性食管癌切除及食管重建術(shù)：食管癌比較局限，可以切除瘤體及其引流淋巴結(jié)從而獲得食管癌的徹底切除，則可視為根治性手術(shù)。由于食管癌有多發(fā)原發(fā)灶及黏膜下擴散的生物學特性，上端切除長度不足致切緣有殘留癌細胞，術(shù)后可發(fā)生吻合口復發(fā)。故有人建議所有食管鱗癌宜施行食管次全切除術(shù)，若有可能切除，邊緣應距腫瘤10cm。食管癌常有外侵，應盡可能切除腫瘤周圍的脂肪結(jié)締組織。根治性手術(shù)應包括區(qū)域淋巴結(jié)的清除。 對早期的食管癌可不開胸，分別經(jīng)頸、腹部切口行食管鈍性剝離或內(nèi)翻拔脫術(shù)、于頸部施行食管胃吻合。對全身情況差、年老體弱、心肺功能不全、不能耐受開胸手術(shù)者有利，而頸部吻合一旦發(fā)生瘺，感染易局限不污染胸腔。
②姑息性手術(shù)：食管癌已屬晚期，與周圍器官黏著較緊或已有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雖然瘤體可以切除，但周圍浸潤及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)往往不能徹底切除。不能施行根治性手術(shù)并有高度吞咽困難者，為解決進食問題，可予局部切除，為放射治療及化學治療提供條件。若腫瘤已不能切除，僅能作減狀手術(shù)，常用的有食管分流術(shù)或食管腔內(nèi)置管術(shù)，以暫時解決病人進食，然后再施行放療或化療。胃造瘺術(shù)對病人無多大益處，盡量少用。
A.食管分流術(shù)：在開胸手術(shù)探查時，發(fā)現(xiàn)腫瘤不能切除，若患者有嚴重下咽困難，可用胸內(nèi)食管分流術(shù)。根據(jù)原發(fā)灶部位，在癌上行主動脈弓上或弓下作食管胃吻合術(shù)。吻合方法多在腫瘤上方2cm處縱向切開食管與胃作側(cè)側(cè)吻合術(shù)。若食管上、中段癌估計切除可能性小，但有嚴重吞咽困難，則用不開胸的結(jié)腸代食管分流術(shù)。采用腹部切口，移植結(jié)腸經(jīng)胸骨前皮下或胸骨后在頸部切口作結(jié)腸食管及結(jié)腸胃吻合術(shù)。
B.食管腔內(nèi)置管術(shù)：全身情況差，不適于開胸的病人，估計不能切除或手術(shù)探查不能切除的食管癌病人，可以將適當長度及適當粗細的塑料管或橡膠管，經(jīng)擴張食管后將管留置于狹窄部，以暫時緩解吞咽困難或誤吸。常用的管道上端呈漏斗型較粗，置于狹窄上方，以防脫落，下部較細，通過狹窄部。置管方法可經(jīng)口腔推入，通過食管鏡置管，其主要缺點是擴張食管時可能發(fā)生食管穿孔。另一方法是通過食管鏡將導引送入胃內(nèi)，經(jīng)胃前壁切口牽拉導引進行置管，優(yōu)點是置管可靠，不易發(fā)生食管穿孔等并發(fā)癥。開胸手術(shù)中經(jīng)探查不能切除的食管癌可經(jīng)食管切開術(shù)插入。
C.胃造瘺術(shù)：吞咽有嚴重梗阻且不能耐受切除手術(shù)的晚期食管癌病人可行胃造瘺。常用的方法為Stamm胃造瘺術(shù)。在胃前壁近大彎側(cè)作2圈荷包縫線，于縫線中央戳口，將直徑大于1cm的軟膠管插入胃內(nèi)，結(jié)扎縫線后將胃壁與腹膜固定。通過腹壁戳口將膠管引出體外，24h后即可開始管飼。另有Beck Jianu法永久性胃造瘺術(shù)，將胃大彎切開縫制成胃管，經(jīng)腹壁皮下隧道引出，手術(shù)操作較復雜，喂食時仍需插入一橡皮管，不如選用Stamm手術(shù)為好。晚期食管癌在胃造瘺術(shù)后生存期一般在3個月左右。
食管癌賁門癌手術(shù)入路較多，合理的切口應盡可能滿足原發(fā)腫瘤的徹底根治、引流淋巴結(jié)的徹底清掃、手術(shù)安全及降低手術(shù)并發(fā)癥。
(4)手術(shù)方法：
①剖胸術(shù)式：
A.左側(cè)剖胸：適用于絕大多數(shù)食管胸下段、賁門及大部分胸中段病變者的手術(shù)。其優(yōu)點為：a.對胸中段及其以下的病變顯露好，便于操作及切除病變。b.便于處理與主動脈有關(guān)的緊急情況。胸段病變往往與主動脈弓及降主動脈有不同程度的粘連，此切口對主動脈顯露最好，一旦不慎發(fā)生誤傷易于在直視下修補、止血。c.便于胸、腹兩腔操作，頸、胸不同高度的吻合重建。d.便于將手術(shù)向腹腔延伸成為胸腹聯(lián)合切口。
B.胸腹聯(lián)合切口：兼有開胸、開腹之優(yōu)點，暴露好，利于解剖與吻合。賁門癌術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔臟器局限性受累的情況更多。此時需對腹腔某個臟器部分或全部切除才能達到相對或完全根治，如全胃、脾、胰等臟器的切除。但有人認為此術(shù)式創(chuàng)傷大，影響病人呼吸功能，不利于病人術(shù)后恢復。更值得注意的是，該切口在摘除上縱隔腫大淋巴結(jié)時有一定困難，無法達到徹底清掃的目的。
C.右側(cè)剖胸：即Ivor-Lewis切口及其變體，常見術(shù)式是右胸、腹正中、頸三切口，適用于胸上段癌及部分胸中段癌。因無主動脈弓遮擋，病變乃至食管全長及其周圍組織顯露良好利于解剖游離;能對頸、胸、腹三野淋巴結(jié)進行徹底清掃，手術(shù)根治性好，更符合腫瘤切除原則;膈肌無切口對呼吸功能干擾較小。缺點：一個體位完成頸胸腹三處操作非常困難，多需在完成胸內(nèi)操作后更換體位進行腹腔游離和頸部吻合，有些術(shù)者在此過程中還行二次消毒鋪巾，繁雜費時。有人還認為此術(shù)式創(chuàng)傷較大、手術(shù)時間較長，不適用于體質(zhì)較差的病人。
②非剖胸術(shù)式：
A.頸、腹二切口：根據(jù)切除方式的不同有食管內(nèi)翻拔脫術(shù)與食管剝脫術(shù)之分。對心肺干擾小、術(shù)后恢復快，使那些心肺功能差，難以耐受剖胸的病人也能接受手術(shù);對那些早期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌、賁門癌可達到既切除病變又不剖胸的目的;也可作為探查頸段食管癌的最好入路，是適時選擇的良好切口。缺點：游離食管的非直視性使其存在胸內(nèi)出血乃至大出血的可能，應在有開胸準備的前提下選擇那些由頸、腹部切口能將病變完全游離的，或病變尚局限于食管黏膜及黏膜下層的早期病人作為拔脫對象。此外，因無法清掃縱隔淋巴結(jié)，頗存爭議。
B.正中劈開胸骨入路：以頸、腹二切口為基礎，為使食管上段或下段在直視下完成解剖，將胸骨上段或下段作“T”形的部分劈開或胸骨全長劈開，避免了前者的部分缺陷。
C.上腹正中切口：只對那些病變尚未侵犯食管下段，又不適合開胸的賁門癌病人有一定的適應證。創(chuàng)傷小、心肺干擾輕、術(shù)后恢復快;術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變累及食管下段時，很易改成胸腹聯(lián)合切口。但上切緣切除長度不滿意，吻合困難。
(5)并發(fā)癥及處理：食管癌切除術(shù)，操作復雜，手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，故手術(shù)并發(fā)癥較多，有些可能直接威脅病人生命。根據(jù)國內(nèi)外近年來文獻報導，這種手術(shù)死亡率仍然較高，因此應重視并發(fā)癥的防治。
①吻合口瘺：食管癌切除，食管與胃或腸吻合后，消化道內(nèi)容物自吻合口外溢即為吻合口瘺。國內(nèi)報道發(fā)生率在3%～5%左右，其死亡率30%～50%。近年來瘺死亡率有所下降，但仍有20%～30%。吻合口瘺發(fā)生的原因包括游離時擠壓過重損傷食管和胃的營養(yǎng)血管，或縫線切割食管壁，或胃壁所致胃壁或食管壁的壞死穿孔，縫合不當，術(shù)后處理不當?shù)人稹Ｔ缙诤椭型砥诏洺３尸F(xiàn)弛張熱，晚期為持續(xù)性低熱。有全身中毒癥狀、胸悶、呼吸困難以及循環(huán)衰竭等，胸部檢查有液氣胸體征。遇有上述病癥，1周內(nèi)X線片有液氣胸表現(xiàn)，經(jīng)胸穿抽出帶有臭味或酸臭味混濁液體及氣體，甚至有食物殘渣等可確定診斷。早期瘺較為少見。治療中晚期瘺如果胸腔已有粘連，可先做有效的胸腔閉式引流、支持療法、禁食、靜脈高營養(yǎng)，需要時還可做空腸造瘺。保守療法有半數(shù)以上可以保存生命和瘺口愈合。瘺發(fā)生時間短、胸內(nèi)感染輕、胸胃長度允許再做切除吻合、瘺口大或為食管或胃局部壞死穿孔等，可行二次手術(shù)。
②膿胸：發(fā)生率在1%～4%之間。因食管癌手術(shù)操作較為困難，故手術(shù)時間長，開放式吻合污染胸腔的機會多，或與患者年老體弱、抵抗力較低以及術(shù)后發(fā)生液氣胸和肺萎陷處理不及時有關(guān)。若術(shù)后并發(fā)膿胸，多表現(xiàn)為拔出引流管后體溫逐漸上升，脈快，氣短加重，甚至呼吸窘迫，并有胸腔積液體征及X線表現(xiàn)，胸腔穿刺抽出淡紅色稍混濁液體，最終抽出膿液即可診斷。治療除全身應用抗生素、輸血輸液外，對彌漫性膿胸應早期做閉式引流。局限性膿胸，可間斷抽膿，沖洗胸腔并注入抗生素。如膿腔較大，多次穿刺膿液不見減少，膿液逐漸黏稠者，可行低位粗管引流，少數(shù)仍不能治愈者可考慮行胸廓改形術(shù)，或胸膜上纖維層剝脫手術(shù)。
③肺部并發(fā)癥：也是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，較為常見的有支氣管炎、肺不張、肺化膿癥及肺栓塞等。表現(xiàn)為咳嗽咳痰、痰量增多、體溫升高、呼吸急促、肺部出現(xiàn)啰音，嚴重者有發(fā)紺。治療主要是鼓勵和協(xié)助病人排痰、超聲霧化吸入、口服祛痰劑和鼻導管吸痰。
④心血管并發(fā)癥：發(fā)生率約1%，國外則高達2.2%～18.9%。心血管并發(fā)癥嚴重者為術(shù)后心肌梗死引起心搏驟停。主要表現(xiàn)心慌、氣短、端坐呼吸、脈搏細弱、血壓低、心律失常、充血性心力衰竭或急性肺水腫等癥狀。診斷主要依靠心臟X線及心電圖檢查，有時還可進行靜脈壓測定。治療應與心內(nèi)科醫(yī)師共同商定合理治療方案進行救治。
⑤乳糜胸：系由于損傷胸導管，使乳糜滲漏到胸腔內(nèi)所致。發(fā)生率0.4%～2.6%，如不及時處理可造成嚴重后果并危及生命。治療上可先采用保守治療，部分患者可以治愈。有人提出手術(shù)所致的乳糜胸以手術(shù)治療為宜。
⑥術(shù)后膈疝：發(fā)生率在1%以下。主要因術(shù)中在重建膈裂孔時通道過大，或膈肌、膈胃固定縫線撕脫，使腹內(nèi)臟器進入胸腔，發(fā)生壓迫，或腸胃梗阻，最常見的疝入臟器為結(jié)腸和脾臟。X線檢查可見胸腔有單個或多個大小不等之液平，隨體位的改變而變化，鋇灌腸或消化道造影可明確診斷。治療應及時行手術(shù)修補裂孔。
⑦創(chuàng)傷性休克：此種并發(fā)癥已少見。多發(fā)生于年老體弱，一般情況較差者。應用抗休克治療，措施得當可以取得轉(zhuǎn)危為安的療效。
⑧遠期并發(fā)癥：常見的有吻合口狹窄和反流性食管炎。吻合口狹窄發(fā)生率約在1%以下，狹窄程度可分為輕度(0.5～0.8cm，能進半流質(zhì))、中度(0.3～0.5cm，僅能進流質(zhì))及重度(0.3cm以下，進流質(zhì)亦困難或滴水不入)。治療可采用狹窄擴張術(shù)，經(jīng)反復擴張失敗又不能維持營養(yǎng)者可采用外科治療。一般從胃側(cè)切開，切除狹窄再行吻合。反流性食管炎是由于胃酸從胃內(nèi)向食管反流所致，引起吻合口水腫、炎癥、甚至發(fā)生吻合口潰瘍。一般采用保守治療多可治愈。
(6)影響食管癌切除術(shù)后遠期生存的重要因素：早期食管癌手術(shù)切除率100%，5年存活率達90%左右，而中晚期各家報告不一，5年存活率均在30%以下。影響食管癌切除術(shù)后遠期生存的重要因素為淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、浸潤深度、分期及切緣有無癌殘留。食管癌 TNM分期與5年存活率的關(guān)系。
2.食管癌的化學治療 過去認為食管癌對化療不敏感，化療僅用于無法手術(shù)和放療的患者，且大多采用單一藥物，由于病變廣泛，患者全身情況差，并發(fā)癥多，因而療效一般較差。自從八十年代以來，順鉑廣泛應用于食管的化療，尤其是多種藥物聯(lián)合應用，使食管癌化療的療效明顯提高，緩解期延長，部分病例可獲得完全緩解，這給食管癌的化療帶來了新的生機和希望，目前化療不僅用于治療晚期食管癌，而且作為新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy，即化療先用)一個組成部分，可以明顯增加晚期食管癌病人的手術(shù)切除率，延長患者的生存期。
(1)適應證和禁忌證：
①適應證：
A.不宜手術(shù)或放療的各期病人。
B.晚期及廣泛轉(zhuǎn)移病人，只要一般情況好，骨髓及心、肝、肺、腎功能基本正常，能進半流質(zhì)以上飲食，可選用化療和支持療法，待取得一定程度的緩解后，再采取其他療法。
C.作為手術(shù)或放療前后的輔助治療和手術(shù)或放療后腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移病人的治療。
②禁忌證：
A.年老體弱或惡病質(zhì)的患者。
B.有心、肝、肺、腎功能嚴重障礙，伴有感染發(fā)熱、食管出血或穿孔者。
C.骨髓功能低下，白細胞少于3×109/L，血小板少于5×1010/L，嚴重貧血或有出血傾向者。
(2)療效判定標準：晚期食管癌進展快，療效評估十分困難，僅根據(jù)癥狀緩解來評估療效是不夠的，因除了化療可以緩解癥狀外，其他如抗生素、脫水、針灸以及心理治療等也可以短期緩解癥狀。1984年Kelsen提出了食管癌化療療效評估標準：A.完全緩解：食管鋇餐見腫瘤完全退縮，內(nèi)鏡檢查未見腫瘤，細胞學轉(zhuǎn)陰。如為術(shù)前化療，手術(shù)標本應無腫瘤殘留，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無遠處轉(zhuǎn)移;B.部分緩解：腫瘤退縮大于50%而小于100%，內(nèi)鏡或手術(shù)見有肉眼或顯微鏡下腫瘤殘留;C.輕度緩解：腫瘤退縮小于50%。
(3)單一藥物化療：60年代和70年代食管癌的化療以單一藥物為主，對象為中晚期的食管癌患者，最常用的藥物有博來霉素(BLM)、絲裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)、甲氨蝶呤(MTX)、長春地辛(長春花堿酰胺)、氟尿嘧啶(5-Fu)、洛莫司汀(環(huán)己亞硝脲)、依托泊苷(鬼臼乙叉甙)、米托胍腙(丙咪腙)等，有效率各家報道不一，但大都在20%以下。80年代順鉑(DDP)應用于食管癌的治療，有效率超過20%。1985年Miller報道應用DDP治療15例食管癌，有效率高達73%。食管癌的化療新藥亦不斷有報道。Conroy報告用失碳長春堿(Vinoribin，Navelbin)治療已轉(zhuǎn)移的食管鱗狀上皮癌，有效率為25%;Ajani等用紫杉醇治療42例食管癌患者，13例獲部分緩解，有效率為31%，其中30例腺癌者中10例有效(33%)，12例鱗狀細胞癌中3例有效(25%)。
(4)聯(lián)合化療：單一藥物化療緩解期較短，常多藥聯(lián)合應用。聯(lián)合化療多數(shù)采用以順鉑(DDP)和博來霉素(BLM)為主的聯(lián)合化療方案，與單一藥物化療比較，其有效率明顯提高，緩解期延長，但其毒副作用亦明顯增加。接受化療的患者，其Karnofsky指數(shù)不能少于50分，重癥患者不宜應用。聯(lián)合化療不僅適用于治療晚期食管癌，也用于手術(shù)或放療的綜合治療。下面介紹文獻報道的幾種主要化療方案。
①DDP-VDS-BLM方案：
順鉑(DDP)：3mg/kg，第1天，靜脈注射。
長春地辛(VDS)：3mg/m2，第1，8，15，22天，靜脈注射。
博來霉素(BLM)：10mg/m2，第3～6天，靜脈注射。
第29天重復療程，第2療程后順鉑(DDP)隔6周1次，VDS隔2周1次，不再用博來霉素(BLM)維持。
②DDP-BLM方案：
順鉑(DDP)：3mg/kg，第1天，靜脈注射。
博來霉素(BLM)：10mg/m2，第3～6天，靜脈注射。
第29天開始第2療程，隔6～8周第3療程。
③DDP-BLM-MTX：
順鉑(DDP)：50mg/m2，第4天，靜脈注射。
博來霉素(BLM)：10mg/m2，第1，8，15天，靜脈注射。
甲氨蝶呤(MTX)：40mg/m2，第1，14天，靜脈注射。
每隔3周重復療程。
④DDP-BLM-VPl6方案：
順鉑(DDP)：80mg/m2，第1天，靜脈注射。
博來霉素(BLM)：10mg/m2，第3天，靜脈注射;或第3～5天，24h連續(xù)滴注。
依托泊苷(VP-l6)：100mg/m2，第1，3，5天，靜脈注射。
⑤DDP-BLM-VCR-5-Fu方案：
順鉑(DDP)：50mg/m2，第1天，靜脈注射。
博來霉素(BLM)：10mg，第1～3天，每8小時1次，靜脈注射
長春新堿(VCR)：1.4mg/m2，第1天，靜脈注射。
氟尿嘧啶(5-Fu)：500mg/m2，第1～5天，靜脈注射。
⑦DDP-ADM-5-Fu方案：
順鉑(DDP)：75mg/m2，第1天，靜脈注射。
ADM：30mg/m2，第1天，靜脈注射。
氟尿嘧啶(5-Fu)：600mg/m2，第1，8天，靜脈注射。
⑧DDP-5-Fu方案：
順鉑(DDP)：100mg/m2，第1天，靜脈注射。
氟尿嘧啶(5-Fu)：1000mg/m2，第1～5天，靜脈注射。
⑨DDP-VDS-MeGAG方案：
順鉑(DDP)：120mg/m2，第1天，靜脈注射。
長春地辛(VDS)：3mg/m2，每周1次，連用4周，靜脈注射。
米托胍腙(丙咪腙)：500mg/m2，第1天，靜脈注射。
⑩BLM-ADM方案：
博來霉素(BLM)：15mg/m2，第1，4天，靜脈注射。
ADM：40mg/m2，第2，3天，靜脈注射。
每隔3周重復療程。
DDP-VCR*-PYM*方案
順鉑(DDP)：20mg/m2，第1～5天，靜脈注射，3～4周后重復。
長春新堿(VCR)：2mg/m2，每周3次，連用7周(上午8～9時用)，靜脈注射。
平陽霉素(PYM)：10mg/m2，每周3次，連用7周，肌內(nèi)注射(應用VCR的同天下午3～4時)。
DDP-MMC-PYM方案：
順鉑(DDP)：20mg/m2，第1～5天，3周后重復，靜脈注射。
絲裂霉素(MMC)：6mg/m2，每周1次，共7周。
平陽霉素(PYM)：6mg/m2，每周3次，共7周，肌內(nèi)注射。
DDP-5-Fu-BLM方案：
順鉑(DDP)：30 mg/m2，第1，8天，靜脈注射。
氟尿嘧啶(5-Fu)：1000mg/m2，第1～5天，靜脈注射。
博來霉素(BLM)：10mg/m2，每周2次，靜脈注射。
順鉑(DDP)和氟尿嘧啶(5-Fu)每3周重復1次，根據(jù)患者情況可用9～12周，博來霉素(BLM)亦可用9～12周。
DDP-CF*-5-Fu方案：
順鉑(DDP)：40mg/m2，連用3天，靜脈注射。
四氫葉酸(CF)：30mg/m2，連用5天，靜脈注射。
氟尿嘧啶(5-Fu)：1000m/m2，連用5天，靜脈注射。
每3周為1療程。
(5)多方式治療方法(Multimodality Therapy)：使用單一方法治療食管癌的效果是不滿意的。手術(shù)治療雖然目前仍是治療食管癌的主要方法，但就診患者大都已失去手術(shù)機會，而且單純手術(shù)切除的5年存活率也只有10%左右。單獨使用放療的效果亦同樣不能令人滿意。這不足為奇，因為手術(shù)和放療只能控制局部腫瘤，對確診時可能存在的轉(zhuǎn)移灶無效。因此，這兩種治療方法僅限于腫瘤的原發(fā)灶，而對靠近食管周圍組織的治療可能無效，這就促使許多研究者應用局部治療聯(lián)合全身化療控制無臨床表現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶。目前，在局部治療之前先行化療的新輔助化療模式(Neoadjuvant Chemotherapy)已成為食管癌多方式治療方法的重要手段。
①化療-手術(shù)治療：許多非隨機對照臨床研究表明，術(shù)前化療不僅可以提高晚期食管癌的手術(shù)率，而且可以明顯增加患者的中位生存期。但另一方面，幾乎一半的病人對化療并不敏感，這類病人術(shù)前化療將延長患者手術(shù)時間，增加腫瘤的遠處轉(zhuǎn)移率。因此，術(shù)前化療是否可以增加患者的遠期存活率，進行嚴格的臨床隨機對照研究就顯得非常有必要了。
來自Roth與Schlag二人的隨機對照研究表明，綜合治療組對化療的反應性只有47%，與單純手術(shù)組比較，綜合治療并未提高患者的中位生存期，Roth的研究中雖然綜合治療3年生存期較單純手術(shù)延長，但大多為術(shù)前對化療敏感的患者。而Schlag的研究，由于化療后再手術(shù)的死亡率增加而不得不中途終止實驗。
總之，在化療-手術(shù)綜合治療中，約有一半的病人對化療并不敏感，由于研究例數(shù)太少，文獻報告隨機的對照研究并未顯示這種綜合治療手段的優(yōu)越性，大樣本的對照研究正在進行之中。
②化療-放療：自發(fā)現(xiàn)順鉑(DDP)、氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC)等化療藥物具有放射增敏作用以來，許多學者探討將化療藥物作為放射增敏劑與放療聯(lián)合應用治療食管癌，并取得了令人鼓舞的初步結(jié)果。1990年Sichy等人報道隨機分組應用單純放療和氟尿嘧啶(5-Fu)、絲裂霉素(MMC) 60Gy放療綜合治療食管癌，綜合治療組中位生存期明顯高于單純放療組(14.8月與 9.1月，P<0.05);而Herskovic 和Al-Sarraf等人的隨機研究表明，順鉑(DDP)、氟尿嘧啶(5-Fu) 50Gy放療綜合治療組中位生期、2年及3年生存率分別為14.1月、36%及30%，而單純放療組則為9.3月、10%及0，兩組相差非常顯著(P<0.0001)。以上研究表明，對于失去手術(shù)機會的中晚期食管癌病，只要患者全身狀況允許，化療和放療綜合治療對提高患者的遠期生存率將有明顯的作用。
由此可見放療、化療聯(lián)合的療效優(yōu)于單獨放療。放療通常采用根治劑量，而化療藥物的選擇各不相同。
③化療-放療-手術(shù)治療：Forastiere用DDP/VBL/5-Fu方案治療43例晚期食管癌患者，其中氟尿嘧啶(5-Fu)持續(xù)小劑量靜脈滴注21天[300mg/(m2·d)]，順鉑(DDP)和VBL各用10天，以達到最佳放射敏感性，同時給予45Gy的放射線照射3周，結(jié)果顯示，43例中，95%再行手術(shù)治療，腫瘤手術(shù)切除率為84%，中位存活期為29個月，2年和5年生存率分別為57%和34%，而Orringe報道100例單行手術(shù)治療的食管癌患者，其中位生存期為12個月，2年和5年生存率分別為32%和17%，明顯不如前者理想。Forastiere近來報道術(shù)前采用順鉑/氟尿嘧啶(DDP/5-Fu)及放射治療50例食管癌患者(33例腺癌，16例鱗癌，1例未分化癌)，手術(shù)率為94%，腫瘤切除率為90%，40%的患者獲得完全緩解，中位生存期為31個月，2年生存率為58%，長期隨訪正在進行之中。
隨機分組研究亦表明，化療、放療和手術(shù)治療三者聯(lián)用的綜合治療效果明顯高于單用一種治療方法治療效果。100例食管癌患者(腺癌75例，鱗癌25例)隨機分為二組，一組單用手術(shù)治療，另一先化療和放療，然后再手術(shù)治療，結(jié)果顯示，二組的病理緩解率為28%，中位生存期為12個月，但隨訪5.6年，綜合治療組的遠期生存率則明顯高于單純手術(shù)組，提示綜合治療對提高晚期食管癌患者的生存期具有明顯的作用。
3.內(nèi)鏡治療
(1)早期癌的內(nèi)鏡切除治療：近年來，由于內(nèi)鏡檢查技術(shù)的提高以及電子內(nèi)鏡和色素內(nèi)鏡技術(shù)的應用，特別是上皮內(nèi)癌及黏膜內(nèi)癌的大量發(fā)現(xiàn)，對早期癌的生物學特性及內(nèi)鏡下特點有了新的認識。在此基礎上對早期癌的治療也提出了新的觀點：手術(shù)并非是治療早期癌的唯一手段。一些上皮內(nèi)癌及黏膜內(nèi)癌經(jīng)內(nèi)鏡切除治療亦可取得良好效果，因此對早期食管癌可首先考慮內(nèi)鏡治療。
①適應證：
A.早期癌病灶高分化型<2cm，低分化型小于1.5cm。
B.早期癌病例中的外科高?；颊?，包括高齡、體弱和合并重要臟器嚴重疾病者。
C.拒絕開胸、開腹手術(shù)者。
D.重度異型增生或中至重度異型增生而肉眼疑為惡性者。
②術(shù)前準備及術(shù)后處理：A.術(shù)前準備同常規(guī)內(nèi)鏡檢查，術(shù)前肌注阿托品0.5mg和地西泮(安定)10mg。B.根據(jù)病灶大小、選擇合理的治療方法及相應的配套器械，如雙鉗道治療內(nèi)鏡，高頻電灼儀、微波治療儀，激光治療儀以及有關(guān)藥品等。C.術(shù)前全面檢查，排除肝、肺及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D.術(shù)前盡可能進行超聲內(nèi)鏡檢查，以了解病灶浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。E.術(shù)前良好的黏膜染色對準確切除病灶十分重要。染色前先用抗泡劑清洗病灶表面的黏液和苔膜，再行染色。Lugol液或甲苯胺藍液復染法對食管早期癌以及重度異型增生灶都可顯示清晰的輪廓，有利于準確切除。F.術(shù)后禁食并輸液3～5天，若病灶位于賁門或食管下端者，宜應用抗酸藥和胃動力藥，以減少胃液反流對病灶的侵蝕。術(shù)后2～4周創(chuàng)面潰瘍可以愈合。術(shù)后1、3、6個月及每年進行內(nèi)鏡追蹤觀察。
③內(nèi)鏡治療方法：
A.內(nèi)鏡高頻電圈套切除法：此為胃腸息肉常規(guī)采用的治療方法，也適用于帶蒂息肉樣食管癌的治療?；顧z證實后進鏡找到息肉樣癌灶，置圈套器于基底部行高頻電切除。為防止出血，蒂部應殘留0.5cm。遇有粗蒂者，可增加電凝時間或于蒂部注射少量硬化劑(如50%魚肝油酸鈉)后再行切除更為安全。
B.內(nèi)鏡剝離活檢法切除術(shù)：為內(nèi)鏡下局部注射和息肉切除兩者相結(jié)合的方法。將數(shù)毫升副腎上腺素鹽水注射于病灶基底部，使病灶隆起，然后用高頻電將病灶、灶周及其黏膜下組織一并切除。注射副腎上腺素鹽水的目的是為了促使黏膜下腫脹，加大病灶與肌層間的距離，以保證切除時肌層不受損傷。一般認為，早期癌用內(nèi)鏡剝離活檢法切除術(shù)與外科手術(shù)療效相比，無顯著差異。認為這種內(nèi)鏡治療方法有實用價值。
C.內(nèi)鏡雙套息肉樣切除術(shù)(內(nèi)鏡提切術(shù))：應用雙鉗道內(nèi)鏡，先用活檢鉗提起病灶，后用圈套器套住病灶基部，然后電凝切除。
D.局部高滲鹽水及腎上腺素注射下內(nèi)鏡根治術(shù)(ERHSE)：找到病灶，噴色素確定病灶范圍，在病灶外周0.5cm作點狀切口，標記擬切除范圍。再于黏膜下注射高滲鹽水與腎上腺素混合液(常選用3.7%氯化鈉10ml或10%葡萄糖生理鹽水10ml加0.1%腎上腺素1ml)，使局部腫脹隆起，再從內(nèi)鏡的另一鉗道口伸出圈套器做電凝切除。此法即可防止術(shù)中出血，又能加大病灶與肌層問的距離，以保證手術(shù)的安全性。這種方法切除的組織塊大而深，超過2cm的病灶也可采用此法做連續(xù)切除。
E.帶帽內(nèi)鏡切除術(shù)(EMRC)：與食管靜脈曲張內(nèi)鏡結(jié)扎的原理基本相似。具體操作為：在內(nèi)鏡前端裝一與內(nèi)鏡口徑相同的透明內(nèi)鏡套帽，長約1cm。黏膜切除前先注射腎上腺素生理鹽水10ml于黏膜下，使病變隆起，通過負壓吸引，將病變黏膜吸到鏡端帽內(nèi)，再用圈套器抓住病變黏膜，進行高頻電切除。
F.縱隔鏡窺視下食管切除術(shù)(MMDE)：這是一項新開發(fā)技術(shù)，西德Bumm曾用此技術(shù)治療下段食管癌16例，未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥及死亡病例。使用特制的縱隔鏡其尖端裝有開辟解剖通道的擴張器及連接纖維光束的微型相機，能夠觀察縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)。手術(shù)從頸部左側(cè)插鏡深至縱隔，再行食管切除。國內(nèi)尚無這方面的報道。
內(nèi)鏡治療早期癌與手術(shù)根治的效果相似，而且內(nèi)鏡治療又無需開胸、開腹，遠較手術(shù)簡單安全，因此內(nèi)鏡外科的早期癌治療價值已受到重視。但內(nèi)鏡治療早期癌應用范圍有限，并非每例早期癌都能完全根除病灶，特別是術(shù)前難以判斷浸潤深度和是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，對病灶深浸及有轉(zhuǎn)移者則無能為力。盡管如此，對于上皮內(nèi)癌、黏膜內(nèi)癌及某些手術(shù)禁忌病例，此方法仍是一項有價值的治療手段。如能嚴格掌握適應證，輔以超聲內(nèi)鏡檢查，并熟練掌握內(nèi)鏡治療技術(shù)，必然會得到良好效果。
(2)中晚期食管癌的內(nèi)鏡治療：目前，內(nèi)鏡下局部注射抗癌藥物、內(nèi)鏡激光、微波、內(nèi)鏡下食管擴張術(shù)、內(nèi)套管留置術(shù)等對中、晚期食管癌的姑息治療已經(jīng)被廣泛采用，并取得一定療效。
①內(nèi)鏡局部注射抗癌藥物：適用于不能手術(shù)切除的中、晚期食管癌，也可用于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)治療的早期食管癌。此法具有腫瘤局部藥物濃度高，作用時間長、療效好，全身副作用小等優(yōu)點。而且可以通過淋巴引流對相應淋巴結(jié)起到治療作用。治療中、晚期食管癌多選用絲裂霉素(MMC)2～4mg+氟尿嘧啶(5-Fu) 250～500mg+博來霉素(BLM)l0mg，稀釋成10～20ml懸液對隆起型腫瘤在瘤體中心基底部及邊緣分多點浸潤注射。潰瘍型則在潰瘍邊緣2～3cm處進針，每點注射0.5～1.0ml，每周1次，6～8次為一療程。對早期食管癌在癌灶及周圍分點黏膜下注射，每點注射量0.5ml，總量每次2.5ml左右。應注意避免發(fā)生深潰瘍、出血、穿孔等并發(fā)癥。
②內(nèi)鏡激光治療激光：Nd∶YAG治療食管癌已取得相當成功的緩解效益。對局限在黏膜乃至黏膜下層食管癌，可能用激光治愈，但仍在探索中。Nd∶YAG激光引起的組織學效應與激光產(chǎn)生的溫度有關(guān)。當溫度平均在60℃時產(chǎn)生凝固效應;當溫度達100℃時則產(chǎn)生汽化和切割作用。90%晚期食管癌患者激光治療后可獲功能改善，從而增強營養(yǎng)，改善體質(zhì)。60%～80%患者可以吞咽固體食物，激光治療首選病例的癌變長度應小于8cm，以中段息肉樣癌療效最佳。對較大的黏膜下層長形癌療效較差。對頸段食管治療困難大，緩解機會低，但對食管胃吻合術(shù)后復發(fā)患者容易用激光治療緩解。功能改善一般可維持四周，故均需多次治療，部分患者難以耐受。
激光治療的并發(fā)癥較少，時有出血、穿孔和食管氣管瘺發(fā)生。但只要掌握適應證，嚴格遵守操作規(guī)則，穿孔等嚴重并發(fā)癥是可以避免的。
③光敏療法(photodynamic therapy，PDT)：過去10年用PDT治療食管癌的經(jīng)驗說明以早期淺表病變療效最佳，但對上段晚期病變遠較激光更能有效地緩解吞咽困難。血卟啉-激光光敏療法則是根據(jù)血卟啉衍生物(HPD)在癌組織濃集，通過激光照射激發(fā)攝取血卟啉的腫瘤組織產(chǎn)生單態(tài)氧而破壞腫瘤細胞。但整個治療需在避光的室內(nèi)進行，以防止發(fā)生日光性皮炎。靜脈注射光福臨(porfumer sodium)2mg/kg，3～5min內(nèi)注射完，患者停留暗室40～50h后再用低能量激光治療。如患者可以耐受，可于靜注光福臨后96～120h之后重復用激光治療一次。光福臨靜脈注射可重復2～3次，每次間隔30天以上。低能量激光治療最多不能超過6次。
④內(nèi)鏡微波治療：微波加溫達42～44℃時，可抑制癌細胞的DNA和RNA合成，殺傷癌細胞，而對正常細胞無明顯損害，與放射治療合用有協(xié)同增效作用，可提高療效，減少放射劑量，減輕放療反應。
⑤內(nèi)鏡下無水酒精局部注射：適用于病變長度小于5cm，癌侵及黏膜、黏膜下層或淺表肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未經(jīng)放療且拒絕手術(shù)者。注射位點3～5個，全病變均有酒精浸潤，深度達全癌組織，使每個位點注射酒精0.4～0.8ml，每次總量不超過4ml，盡量避開正常組織以減少硬化范圍和發(fā)生不必要狹窄。全療程注射3次，每次間隔2周。注射后如無意外，8h后即可進流質(zhì)飲食，24h后進半固體食物，3天后恢復正常生活。這個療法對早期食管癌患者有可能成為最有實惠的治療方案之一。
⑥內(nèi)鏡食管擴張和內(nèi)套管留置術(shù)：對食管癌引起的食管狹窄可以通過內(nèi)鏡進行擴張，可較長時間緩解梗阻癥狀。使不宜手術(shù)治療的食管癌病人可以在不作胃造瘺的情況下正常經(jīng)口進行，提高病人的生存質(zhì)量和存活時間。食管擴張和內(nèi)套管留置術(shù)的并發(fā)癥有出血、穿孔等。故操作應謹慎小心，用力應適度，以免并發(fā)癥發(fā)生。
⑦內(nèi)鏡電化學治療：電化學療法可使腫瘤局部產(chǎn)生電化學反應和組織結(jié)構(gòu)的改變，破壞腫瘤的生存條件，使癌細胞發(fā)生多種病理反應，以達到殺傷腫瘤的作用。采用內(nèi)鏡電化學治療食管癌，能使腫瘤組織迅速壞死，吻合口狹窄擴張，解除管腔內(nèi)的機械性梗阻，病人經(jīng)口進食，迅速改善病人一般狀況，使失去手術(shù)時機的食管癌病人提高生存質(zhì)量、延長生存時間。但這種方法畢竟是一種局部的、非根治性的治療措施。當患者一般狀況改善后，應輔以放療、化療等綜合治療措施。
(3)胸腔鏡在食管癌治療中的應用：隨著內(nèi)鏡器械改進和操作技術(shù)熟練，電視胸腔鏡(VATS)手術(shù)適應證不斷擴大，某些過去只能剖胸完成的手術(shù)已逐漸被VATS所替代，手術(shù)的數(shù)量和種類在增加。VATS尤其適用于中段食管癌切除和淋巴結(jié)清掃，近期效果好。選擇VATS手術(shù)，應著眼于腫瘤根治程度，注重長期生存效果。手術(shù)中經(jīng)胸腔鏡難以達到根治時應毫不猶豫地轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。VATS只是全新的手術(shù)方法，不是新的術(shù)式，它要求改變傳統(tǒng)剖胸直視手術(shù)觀念，逐步適應監(jiān)視器下用器械進行操作。手術(shù)醫(yī)師應當熟練掌握胸部解剖和傳統(tǒng)胸部手術(shù)技術(shù)以及具備處理術(shù)中并發(fā)癥的能力，經(jīng)過內(nèi)鏡手術(shù)操作訓練后才可進行VATS手術(shù)，并應掌握循序漸進的原則，以防止手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。
4.食管癌的放射治療 食管癌病人就診時絕大多數(shù)為中晚期，很多無法手術(shù)治療。放射治療損傷小，受食管周圍重要臟器和組織的限制較少，適用范圍寬，不能手術(shù)者多數(shù)仍可進行放射治療，而且很多情況下手術(shù)需配合術(shù)前或術(shù)后放療，因此放射治療是食管癌的主要治療手段之一，約80%的食管癌患者需采用放射治療。食管癌放射治療按治療目的可分為根治性放療和姑息性放療，按治療方式可分為體外照射和腔內(nèi)照射，按是否與手術(shù)配合可分為單純放療和綜合治療(術(shù)前或術(shù)后放療)。
(1)適應證與禁忌證：根治性放療是期望癌腫能得到根治，患者可能獲得長期生存者。姑息性放療僅希望通過治療能減輕患者痛苦，主要是緩解吞咽困難，并延長患者生存時間。
①根治性放療適應證：一般情況較好，病變短于7cm，無明顯腫瘤外侵，食管無嚴重狹窄(能進半流質(zhì))。X光片上無明顯穿孔征象(大的潰瘍龕影或尖刺)，無聲帶麻痹與鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。
②姑息性放療適應證：一般情況尚可，仍能進半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，X光片未顯示穿孔。
③放射治療禁忌證：一般情況很差或惡病質(zhì)者;食管完全梗阻者;食管穿孔或已形成瘺管者;已有遠處轉(zhuǎn)移者。
患者采用根治性放療或姑息性放療，主要由腫瘤分期、患者體質(zhì)狀況等因素決定。而且二者的關(guān)系是相對的，常根據(jù)治療中病情的演變而調(diào)整。某些禁忌證也是相對的，如食管氣管瘺患者在行胃造瘺或修補術(shù)病情穩(wěn)定后，應爭取給予姑息性放射治療，個別仍有治愈的機會。
(2)放射治療技術(shù)：
①體外放療：A.放射源的選擇主要采用60Go-γ射線或4～10MeV高能X射線，對于體厚者可采用更高能量X射線照射。B.照射范圍和照射野的布置：放射治療的照射靶區(qū)必須包括腫瘤原發(fā)灶、周圍可能存在的亞臨床病灶和區(qū)域淋巴結(jié)，并使整個靶區(qū)得到高劑量均勻照射，同時必須保護周圍重要臟器和組織，避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生。食管癌照射野的長度一般在X線片病變兩端上下各放3cm，如X線片上病變顯示不清者可適當把照射野放長一些。照射野的寬度通常為5～6cm，包括食管病變及其外侵部位和臨近食管旁的淋巴結(jié)。
食管癌照射野的布置主要有以下三種：
A.前后二野垂直照射法，其優(yōu)點是準確可靠，但脊髓受量與食管劑量相同，主要用于術(shù)前放療或姑息放療，而不作根治性放療用，因為高劑量照射發(fā)生放射性脊髓炎的可能性較大。
B.三野照射，即前一垂直野，后背兩斜野照射。斜野角度大于50度時，脊髓處于50%～55%劑量曲線范圍內(nèi)，在根治劑量60～70Gy放療時，脊髓劑量在其耐受量40Gy以下，肺組織受量和被照射的體積均在允許范圍內(nèi)。該布野方式目前被認為是最合理的，廣泛應用于胸中下段食管癌的放射治療。
C.二前斜野，主要用于頸段和胸腔入口水平的食管癌。左右兩個斜野，其夾角為100～120度，應用15度或30度楔形板，厚端向頭、尖端向足，以補償因身體輪廓上高下低而導致的劑量不均勻，使照射野上下劑量均勻，該法使脊髓量控制在60%等劑量曲線之內(nèi)，而不超過其耐受劑量40Gy。照射野的設置均應通過模擬定位機定位和治療計劃系統(tǒng)計算，以保證腫瘤得到高劑量照射，而脊髓等周圍重要器官所受劑量在耐受范圍內(nèi)。
食管癌放射治療的最佳劑量目前的意見仍不一致，但多數(shù)學者認為食管鱗癌常規(guī)分割照射的根治劑量以60～70Gy/6～7周為宜，過高劑量照射并不能提高療效，而并發(fā)癥的發(fā)生則明顯增加。姑息治療劑量為50Gy/4～5周。完全殺滅亞臨床病灶常規(guī)分割照射也至少需要50Gy。對于姑息治療除非已有遠處轉(zhuǎn)移或局部病變過于廣泛或有穿孔征兆等，只要患者能夠耐受，也應盡量給予高劑量照射，以較好控制局部病灶，最大限度地緩解食管梗阻癥狀，延長患者生存期，并能使部分患者獲得治愈機會。
②腔內(nèi)放療：食管癌原發(fā)灶未控制或局部復發(fā)是放療失敗的主要原因，可能是由于放射劑量不足所致，而進一步提高外照射劑量將導致心臟、肺臟及脊髓等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，因此發(fā)展了腔內(nèi)放療技術(shù)，以期提高食管病灶局部劑量。腔內(nèi)放療采用的放射源主要為192Ir，另外還有60Co、137Cs等。當前腔內(nèi)放療均采用后裝技術(shù)，即先將導管經(jīng)鼻腔、口咽插入食管并通過病變區(qū)域，然后根據(jù)預先測定好的食管病變位置，將放射源經(jīng)導管內(nèi)腔插入到治療區(qū)，進行腔內(nèi)照射。腔內(nèi)照射的特點是表面劑量很高，隨著深度增加，劑量急劇下降。食管腔外劑量很低，對周圍組織損傷小是其優(yōu)點，但對于中晚期食管癌，單靠或主要采用腔內(nèi)治療是不合適的。
腔內(nèi)放療的主要適應證為：
A.早期食管癌，病變表淺者。
B.作為外照射的補量。
C.外照射后局部復發(fā)，不能再作外照射者。
腔內(nèi)放療早期病變表淺的食管癌效果良好，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院報道單純腔內(nèi)放療早期食管癌，3年生存率達48%(13/27);Hashikawa等報道6例早期病變表淺患者，腔內(nèi)放療18～24Gy 1月后內(nèi)鏡復查，6例患者腫瘤全部消失。隨訪7個月后僅1例復發(fā)，余5例隨訪16個月均未見復發(fā)。中晚期食管癌體外照射配合腔內(nèi)放療療效也有提高，一項隨機分組研究報道，單純體外照射70Gy/7周與體外照射50Gy/15周配合腔內(nèi)放療18～20Gy/3～4次比較，結(jié)果綜合組1，2，3年生存率分別為83%，45%和34%，單純外照射組分別為67%，30%和19%，顯示綜合組療效優(yōu)于單純外照射組。但綜合組放射性食管炎發(fā)生率高、反應重，放射性潰瘍發(fā)生多。目前食管癌腔內(nèi)放療與體外照射配合的很多問題仍處于研究探索中，如病例的選擇、配合的時機、劑量等仍難確定。有作者提議，根治量外照射60～70Gy后，X光片上病變有殘留者腔內(nèi)放療10～15Gy/1～2周，每次5Gy，劑量參考點取放射源外1cm處，大致相當于黏膜下0.5cm。為了研究劑量與療效的關(guān)系，Sur將病人分為3組分別接受不同的照射劑量：A組12 Gy分2次分割;B組16 Gy分2次分割;C組18 Gy分3次分割。
(3)影響放射治療療效的因素：食管癌放射治療病例大多為估計無法手術(shù)切除、有手術(shù)禁忌證或患者拒絕手術(shù)的患者，由于絕大多數(shù)為中晚期患者，故療效差。5年生存率一般為5%～9%，但病例選擇得當5年生存率也可達到16%～20%，<3cm的早期食管癌放射治療與手術(shù)療效相當。
影響食管癌療效的因素除遠處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移外，主要有食管癌原發(fā)灶的部位、病變長度、有無腫瘤外侵和放射劑量等。多數(shù)文獻報道上1/3段食管癌放療效果優(yōu)于下2/3段食管癌。如上海醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院報道，頸段和上胸段食管癌放療的5年生存率分別為24.4%和23.7%，中胸段和下胸段食管癌分別為13.7%和5.9%。食管癌外侵者療效明顯下降。持續(xù)性胸背痛為食管癌外侵的重要征兆，已無胸背痛者生存率明顯高于有持續(xù)性胸背痛者。上海醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院報道無胸背痛者5年生存率為19.1%，有持續(xù)性胸背痛者為11.2%。食管癌病灶越長、療效越差，四川省腫瘤醫(yī)院報道食管癌病變長度與外侵呈正相關(guān)。放射劑量也是影響療效的重要因素。食管癌放射治療最佳劑量至今意見仍不一致，但一般認為根治性放療劑量以60～70Gy為好，不宜盲目追加照射劑量。因為繼續(xù)提高照射劑量，并不能增加病灶局部控制率，相反會增加周圍正常組織放射損傷。
(4)放射反應和并發(fā)癥：食管癌放射治療最常見的并發(fā)癥為放射性食管炎，所有患者均有不同程度表現(xiàn)。由于放射技術(shù)的改進，近年來已很少發(fā)生放射性肺炎和放射性脊髓炎。其他嚴重并發(fā)癥主要為食管穿孔、食管氣管瘺和出血。放療第1～2周，由于食管黏膜水腫，可出現(xiàn)暫時性吞咽困難加重，以后隨著腫瘤退縮，吞咽困難逐漸緩解。放療3～4周后可出現(xiàn)吞咽或進食疼痛和胸骨后隱痛等放射性食管炎癥狀，一般不需治療，可自行緩解，少數(shù)病人可用黏膜保護劑和消炎藥物。持續(xù)性胸骨后劇痛、體溫升高和脈搏加快，為食管孔先兆。嗆咳特別是飲水后嗆咳是食管氣管瘺的典型表現(xiàn)。出現(xiàn)以上情況應及時口服碘油或稀鋇透視攝片，一旦證實穿孔立即停止放療，并采取相應治療措施，通常包括禁食、行胃造瘺術(shù)和積極補液支持治療等。
以往認為食管穿孔是放射治療的絕對禁忌證，目前有所改變，在經(jīng)過治療患者病情穩(wěn)定后可進行放射治療。放療中食管穿孔、瘺管形成和大出血，大多為腫瘤外侵放療后退縮所致，而非超量放射損傷。對明顯外侵，特別是有深潰瘍的食管癌，每日放療劑量應適當減低，以防腫瘤退縮過快而發(fā)生食管穿孔和出血。
(5)放射與食管腔內(nèi)加溫的綜合治療：加溫合并放射治療腫瘤的依據(jù)是S期細胞對放射抗拒，對加溫較敏感，加溫能使其對放射線的敏感性增加。再者，腫瘤內(nèi)對放射抗拒的乏氧細胞對加溫敏感。加溫還可使放射造成的腫瘤細胞亞致死性損傷和潛在致死性損傷的修復得以抑制。
候秉森等報道熱、化療、放射三聯(lián)治療食管癌5年生存率達28.2%，而單純放療為20%。這說明放療、化療合并熱療可提高食管癌的局部控制率。而加溫與放射合并也可以得到協(xié)同作用。王建華等報道，食管腔內(nèi)加溫合并體外照射可提高食管癌的局部控制率。近期療效表明加溫合并體外照射組的CR率高于單純體外照射組，而且有統(tǒng)計學意義。加溫合并體外照射組的長期生存率超過單純體外照射組，其1、3年統(tǒng)計學處理有意義，其5年生存率23.7%，高于單純放療的16.7%。在病變長度≤5cm組中，加溫體外照射組優(yōu)于單純體外照射組，其1、3年生存率有統(tǒng)計學意義。兩組的5年生存率分別是34%和18%。因標本偏小，致統(tǒng)計學處理意義不大(P>0.05)。而腫瘤>5cm組1～5年存活率無顯著差別。
在熱療合并放療時，腫瘤的加溫要有足夠的熱劑量，隨著溫度提高，腫瘤的局部控制率也將隨之增加。在整個治療過程中，加溫次數(shù)多少，與局部控制率無明顯的相關(guān)關(guān)系。一般認為，每周加溫一次即可。局部控制率的高低，關(guān)鍵在于每次的加溫質(zhì)量，即溫度的高低。為了提高加溫質(zhì)量，每個輻射器在體模內(nèi)測得熱劑量分布之后，不要輕易改動，而且要定期校正，確保加溫質(zhì)量。
(6)放射與手術(shù)的綜合治療：中晚期食管癌的治療效果均不理想，局部復發(fā)是導致治療失敗主要原因。手術(shù)后的局部復發(fā)，多數(shù)是癌瘤外侵部分，術(shù)前放療能起到較好治療作用。放療后的局部復發(fā)，多數(shù)是原瘤體的殘存癌，放療后手術(shù)切除則是最徹底的治療手段。因此手術(shù)與放療的合理結(jié)合可能是提高食管癌治療效果的有效方法。
術(shù)前放療主要用于中晚期食管癌患者，特別是外侵明顯的臨床Ⅲ期患者。其優(yōu)點主要為：①術(shù)前放療使腫瘤縮小，外侵減少，提高手術(shù)切除率。②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率降低。③5年生存率有不同程度提高。目前資料表明術(shù)前放療并不增加手術(shù)困難，也不增加術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)后感染、吻合口瘺等發(fā)生。放射技術(shù)一般采用前后二野垂直照射，照射野包括全縱隔和胃左動脈區(qū)，劑量40～50Gy/4～5周，休息2～4周后手術(shù)。
術(shù)后放療主要用于以下三種情況：①“預防性術(shù)后放療”，對于中晚期術(shù)后“高危”局部復發(fā)和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，采用術(shù)后蔽療可能有助于提高治愈率。照射范圍應包括原來腫瘤瘤床、吻合口及整個縱隔，照射劑量50～60Gy/5～6周。②術(shù)后殘存癌的術(shù)后放療，術(shù)后腫瘤殘存的常見部位有氣管膜部、心包、主動脈壁、椎前筋膜和吻合口，以及胸內(nèi)及胃左動脈淋巴區(qū)殘存的淋巴結(jié)。最好于術(shù)中在殘存腫瘤周圍和“高危”區(qū)域留置銀夾標記。照射范圍以癌殘存的病變區(qū)域為主，適當擴大，必要時包括周圍淋巴引流區(qū)。照射劑量應爭取給予根治量。根據(jù)不同病變部位采用前后野垂直照射或斜野照射。③根治術(shù)后復發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常見部位有原瘤床附近的局部復發(fā)、吻合口復發(fā)，縱隔內(nèi)或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。該類患者多數(shù)病情較晚，治愈機會少，主要為姑息治療。照射范圍以局部病變?yōu)橹鳎丈鋭┝?0～60Gy，多采用前后野垂直照射，為避開脊髓可采用斜野照射。
(7)提高食管癌放射治療療效的有關(guān)展望：很長時間以來人們對如何提高食管癌放射治療效果進行了大量研究，包括試用各類乏氧細胞放射增敏劑配合放療，采用中子、負π介子等重離子照射等。目前較有實際意義的途徑主要有以下三種。
①探索更好的劑量、時間、分割方式。如上海醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院和河北省腫瘤醫(yī)院最近分別報道，采用后程加速超分割法，患者局部控制率和生存率均明顯提高，提示后程加速超分割可能是一種較好的分割方式。
②采用三維適形放療技術(shù)，提高靶區(qū)定位準確性、改善劑量分布，減少周圍組織器官損傷，有助于提高療效。
③探索有效的綜合治療方案。采用放射治療與手術(shù)、化療的合理配合是提高食管癌療效的手段之一。
5.其他治療
(1)電化學治療：電化學治療是在腫瘤的中心插入陽性電極，周圍插入陰性電極，再通入直流電來殺傷癌細胞。僅限于晚期食管癌嚴重食管梗阻而無其他有效措施的病例，該療法目前正處于臨床試用階段，資料不多。
(2)基因治療：基因治療是將有功能的基因?qū)爰毎ゼm正代謝異?；蚧虍a(chǎn)生新功能基因的治療技術(shù)。腫瘤是細胞遺傳物質(zhì)突變或缺失所致，基因治療的理想途徑就是導入基因糾正異常，包括轉(zhuǎn)入細胞周期基因、抑癌基因、自殺基因、抑制癌基因的活性等。基因治療仍處于實驗室階段，相信未來可能成為腫瘤治療的重要手段。
6.影響遠期生存的因素
(1)臨床病理分期：食管癌的臨床分期是與癥狀、X線檢查所見病變長度及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而定。故其術(shù)后遠期療效與其有密切關(guān)系。
(2)癌切除的徹底性：對食管癌除應切除受癌侵犯的周圍組織及局部淋巴結(jié)外，要求至少在癌上下切除5～7cm，在健康組織處吻合。有時不可能達到此要求。
(3)其他因素 尚有年齡、病變類型、癌的分化程度以及病人機體免疫能力。為提高遠期療效，應根據(jù)病情及病人全身情況正確掌握手術(shù)適應證，盡量做到根治性切除。術(shù)中要注意操作技術(shù)，減少因手術(shù)造成的癌細胞轉(zhuǎn)移，重視圍術(shù)期處理，減少手術(shù)并發(fā)癥，使達到良好的治療效果。
中藥治療 目前多采用主方加辨證施治，扶正與活血去瘀相結(jié)合的方法。我國華北地區(qū)應用冬凌草和冬凌草素，實驗證明對人體食管鱗癌細胞CaEs-17株有明顯細胞毒作用，對多種動物移植性腫瘤有捳作用。臨床應用也證明有一定療效。
(二)預后
影響食管癌術(shù)后轉(zhuǎn)歸的因素很多，根據(jù)文獻報道及中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院胸外科3603例組的分析，比較肯定的有關(guān)因素是TNM分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、食管癌外侵程度、切除性質(zhì)、切緣有無殘余癌等。影響遠期生存主要有以下因素：
1.國際TNM分期 可較全面地反映癌的浸潤深度和廣度，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的級別，是決定預后的主要依據(jù)。國內(nèi)報道的9107例外科治療結(jié)果，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的5年生存率分別為90%，50%，35.8%和16.9%。
2.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者5年生存率為39.3%;陽性者為10%。賁門癌有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5年生存率各為8.3%和26.8%。
3.浸潤深度 細胞學普查發(fā)現(xiàn)的上皮內(nèi)癌術(shù)后5年生存率達100%，早期浸潤癌可達95%以上。浸潤癌(中晚期癌)，分侵透肌層與未侵透肌層兩組比較，前者5年生存率為24.4%，后者為40.4%。
4.惡性度分級 按三級分類法Ⅰ級5年生存率為38%，Ⅱ級為24%，Ⅲ級為33%。大切片法分析癌前緣分級，按四級分類，Ⅰ級5年生存率為55.2%，Ⅱ級為43.3%，Ⅲ級為11.1%，Ⅳ級為5.9%，差異非常顯著。
5.宿主抵抗性因素 癌的生長受宿主間質(zhì)抵抗，甚至有人提出間質(zhì)淋巴細胞浸潤是免疫現(xiàn)象。從癌與宿主相關(guān)觀點分析癌周淋巴樣細胞反應(LCR)、癌的纖維性間質(zhì)反應、尤其食管纖維膜有無增厚等發(fā)現(xiàn)，5年生存率與LCR的強弱，有無纖維間質(zhì)的膠原化“包圍”，有無食管纖維膜增厚及有無癌侵犯顯著相關(guān)，癌旁淋巴結(jié)的濾泡生發(fā)中心增生(GH)反應的有無及強度也與5、10年生存率有關(guān)。已有大量研究證實，癌的間質(zhì)反應是宿主抗癌免疫的形態(tài)學表現(xiàn)，應予以充分重視。
6.遠期療效的影響因素 關(guān)于早期食管癌和賁門癌切除后食管復發(fā)癌占首位，其次是第二器官癌，二者占死亡總數(shù)一半以上。說明早期浸潤癌也可發(fā)生轉(zhuǎn)移。
改進早期診斷方法是改善食管癌預后的首要任務，細胞學拉網(wǎng)法雖仍不失為一種有效的早診手段，但由于受檢者仍有一定痛苦，且賁門癌的漏診率較高，受檢率有逐年下降的趨勢。近年來新的無創(chuàng)性檢測技術(shù)不斷出現(xiàn)，如超微量胃液系列篩查法，電子穴位探測法，以及吞水音圖微機診斷儀等，均屬快速、簡便、無痛的篩查方法，受檢率達90%左右，有助于彌補拉網(wǎng)的不足。