臨床表現(xiàn)　
在輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，則臨床現(xiàn)象明顯?！?br /> 一、癥狀　
（一）腹痛：患者多因突發(fā)性腹痛來就診，其發(fā)生率在90%以上。開始常為患側(cè)下腹劇烈疼痛，如撕裂感，隨即可能波及全腹。疼痛的程度與性質(zhì)和內(nèi)出血的量及速度有關。如為破裂，內(nèi)出血量多且迅速，刺激腹膜而產(chǎn)生劇烈疼痛，且可波及全腹。如為輸卵管流產(chǎn)，則出血較少，較緩慢，腹痛往往限于下腹或一側(cè)，疼痛程度亦較輕。有少數(shù)病例出血量多，血流至上腹部，刺激膈肌，產(chǎn)生上腹部及肩部疼痛，常誤診為上腹急腹癥。如反復破裂或流產(chǎn)，可以反復引起內(nèi)出血。一次大量或多次小量內(nèi)出血又未及時治療者，血凝集于盆腔最低處（子宮直腸窩），而引起肛門處嚴重墜痛?！?br /> （二）閉經(jīng)：輸卵管妊娠往往有閉經(jīng)。閉經(jīng)時間長短，大多與輸卵管妊娠部位有關。妊娠在峽部或壺腹部者閉經(jīng)日期，常在6周左右即出現(xiàn)腹痛癥狀，很少超過2～3個月。在月經(jīng)一向規(guī)則的婦女，月經(jīng)過期數(shù)日，出現(xiàn)內(nèi)出血現(xiàn)象，應考慮是否為輸卵管妊娠。輸卵管間質(zhì)部妊娠，由于周圍肌層組織較厚，常在妊娠3～4個月發(fā)生破裂，故有較長的閉經(jīng)。詢問病史時，應詳細詢問月經(jīng)的量、質(zhì)、持續(xù)天數(shù)與既往月經(jīng)比較，不要將點滴陰道流血誤認為是一次月經(jīng)。少數(shù)輸卵管妊娠的絨毛組織所產(chǎn)生的絨毛膜促性腺激素，不足以使子宮內(nèi)膜達到閉經(jīng)的反應，而無閉經(jīng)現(xiàn)象。
（三）陰道不規(guī)則流血：輸卵管妊娠中絕后，引起內(nèi)分泌變化，隨之子宮內(nèi)膜發(fā)生退行性變化及壞死，蛻膜呈碎片狀或完整排出，引起子宮出血。出血常是不規(guī)則點滴狀，深褐色，需在病灶除去（手術或藥物）后，才能完全停止。有少數(shù)病例的陰道流血較多，流血除來源于子宮內(nèi)膜剝脫外，有人認為系來自輸卵管?！?br /> （四）暈厥與休克：患者在腹痛同時，常有頭昏、眼花、出冷汗、心悸，甚至暈厥。暈厥和休克的程度與出血的速度及量有關?！?br /> （五）不孕史：常有原發(fā)或繼發(fā)性不孕史，上海報告的2822病例中，有不孕史者占66.28%?！?br /> 二、體征　
（一）全身檢查：體溫一般正常，休克時可能略低，當內(nèi)出血吸收時，體溫可稍高，而一般不超過38℃。內(nèi)出血時血壓下降，脈搏變快，變?nèi)?，面色蒼白?！?br /> （二）腹部檢查：腹部有壓痛，明顯的反跳痛，以病側(cè)最為顯著。腹肌強直較一般腹膜炎為輕，顯示內(nèi)出血所產(chǎn)生的血性腹膜刺激與一般感染性腹膜炎不同。腹腔內(nèi)出血量多時可出現(xiàn)移動性濁音體征。出血緩慢者或就診較晚者形成血腫，可在腹部摸到半實質(zhì)感、有壓痛的包塊?！?br /> （三）陰道檢查：陰道內(nèi)常有少量出血，來自子宮腔。陰道后穹窿常常飽滿，觸痛。子宮頸有明顯的抬舉痛，即將子宮頸向上或向左右輕輕觸動時，患者即感劇烈疼痛。在內(nèi)出血多者，檢查時常覺子宮有飄浮感。子宮正常大或稍大，稍軟。子宮之一側(cè)可觸及脹大的輸卵管。就診時間較遲者，可在子宮直腸窩處觸到半實質(zhì)包塊，時間愈長，則血包機化變硬?！?br /> 患者的血紅蛋白與紅細胞值的高低與內(nèi)出血多少及檢查的時間有關。當急性內(nèi)出血開始時，血紅蛋白測定往往正常，因當時血液濃縮。1～2天后血液稀釋，血紅蛋白即下降；或繼續(xù)出血，血紅蛋白繼續(xù)下降。所以在嚴密觀察病人時，可重復測定血紅蛋白，以作比較。白細胞數(shù)常常高達10×109/L。
【病理改變】　
一、輸卵管妊娠的變化及結局? 輸卵管妊娠時，由于輸卵管缺乏完整蛻膜，孕卵植入后，其絨毛借蛋白水解酶的破壞作用，直接侵入管壁肌層，破壞肌層微血管，引起出血。血液注及孕卵滋養(yǎng)層及周圍組織之間，孕卵則被一層肌纖維與結締組織組成的包膜所包圍。隨著孕卵著床部位不同，可發(fā)生不同的結局。　
（一）輸卵管妊娠流產(chǎn)：多發(fā)生在輸卵管壺腹部（圖1）。其生長發(fā)育多向管腔膨出，因包膜組織脆弱，常在妊娠6～12周破裂，出血使孕卵落入管腔。由于接近傘端易被擠入腹腔。如胚胎全部完整地剝離流入腹腔，流血量往往較少，形成輸卵管完全流產(chǎn)。有時胚胎分離后仍滯留于輸卵管內(nèi)，血液充滿管腔，形成輸卵管血腫。胚胎死亡后，多數(shù)被吸收，但亦可形成輸卵管血性胎塊。如輸卵管血腫機化，血紅蛋白消退后，亦可形成肉樣胎塊。當壺腹部妊娠不全流產(chǎn)時，滋養(yǎng)葉細胞可在相當長的時間內(nèi)仍保存有活力，且能繼續(xù)侵蝕輸卵管組織此起出血。由于反復出血，血液凝聚于傘端及輸卵管周圍，形成輸卵管周圍血腫，最后由于出血較多，腹腔內(nèi)血液多聚集在子宮直腸窩而成子宮后血腫。
（二）輸卵管妊娠破裂：多發(fā)生在輸卵管峽部。由于管腔狹窄，孕卵絨毛向管壁侵蝕肌層及漿膜，最后穿透管壁，形成輸卵管破裂。
輸卵管妊娠流產(chǎn)，由于包膜內(nèi)破裂，并無大血管損傷，僅僅從絨毛剝離處出血，故病程緩慢，可反復發(fā)作，但很少發(fā)生危及生命的大出血。但輸卵管妊娠破裂，可引起輸卵管壁內(nèi)較大血管的裂傷，血液直接流入腹腔，出血常較嚴重，可危及生命。但亦有僅損傷較小靜脈分支或雖損傷較大動脈分支，由于內(nèi)出血造成低血壓，使出血漸漸減少，血栓形成而暫時止血。峽部破裂發(fā)生時間較早，在受孕第一周即可發(fā)生（孕卵在受精后3～6天即具有植入能力），故可無閉經(jīng)史，而臨床已出現(xiàn)異位妊娠癥狀。在間質(zhì)部著床的胚胎，可發(fā)育到3～4個月才開始破裂，此時癥狀似子宮破裂，出血極為嚴重?！≡谶w延性病例，常無法分清究系流產(chǎn)型或破裂型，因兩種類型常交錯出現(xiàn)。在臨床上?？捎龅捷斅压懿蝗鳟a(chǎn)后，由于殘留絨毛的繼續(xù)生長發(fā)育而又發(fā)生輸卵管破裂?！?br /> （三）繼發(fā)腹腔妊娠：輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)時，胎兒已從穿孔處或傘端排出，而胎盤仍然附著于管壁或從破裂處向外生長，附著在子宮、輸卵管、闊韌帶、盆壁等處而形成繼發(fā)性腹腔妊娠。如破裂口在闊韌帶兩層腹膜之間，則胚胎繼續(xù)生長可發(fā)展成闊韌帶妊娠或腹膜外妊娠，為腹腔妊娠的另一種類型?！?br /> （四）晚期輸卵管妊娠：個別輸卵管妊娠也可生長到妊娠晚期?！?br /> （五）盆腔血腫及感染：積聚在子宮直腸窩的血腫可通過腹膜的結締組織反應漸漸為一層結締組織包繞并與周圍鄰近器官粘連?！?br /> （六）胚胎或胎兒退化：有些輸卵管妊娠可能由于自發(fā)性退化而愈，多發(fā)生在孕卵種植于輸卵管壺腹部的粘膜皺襞，未侵入管壁。有的雖侵入管壁肌層，但因營養(yǎng)障礙，胚胎早期死亡，未至發(fā)生明顯臨床癥狀而自行退變，日后由于其他原因進行剖腹手術時始發(fā)現(xiàn)?！?br /> （七）其他：有時可見輸卵管妊娠為雙胎。對側(cè)輸卵管也可能因?qū)m腔積血反流而積血。個別輸卵管妊娠同宮內(nèi)妊娠并存。　
二、子宮內(nèi)膜的變化 輸卵管妊娠時，子宮肌肉受內(nèi)分泌的影響，亦增生肥大，使子宮大于正常，且較軟，但小于閉經(jīng)月份。較顯著的變化是在受精后不久，子宮內(nèi)膜呈蛻膜改變。蛻膜的存在是與孕卵的存亡關聯(lián)的。輸卵管妊娠的胎兒常常僅生存一個較短的時期，胎兒死亡后，子宮蛻膜常整塊（三角型）脫落，稱子宮管型，或呈細小的碎片脫落。在不少的病例中，子宮內(nèi)的退行性變化，使蛻膜在排出以前即已分解。有人認為50%病例有真正的管型排出。
孕卵死亡后子宮內(nèi)膜呈退行性變化，故子宮內(nèi)膜的表現(xiàn)，常隨妊娠中絕的時間而定?！?br /> 退行性分泌象：輸卵管妊娠中絕后，部分絨毛尚能生存一個時期，且其中部分絨毛深入輸卵管肌壁層，與母體緊密相連，故黃體的退化過程也較正常妊娠中絕后遲緩，因而新的卵泡成熟也推遲。在黃體退化的過程中，蛻膜隨性激素的逐漸下降，表現(xiàn)出各種退化過程甚至萎縮，但蛻膜系子宮內(nèi)膜分泌期極度發(fā)展的表現(xiàn)，故在退化過程中，始終保持分泌活動的現(xiàn)象?！?br /> 再生象：退行性分泌象的內(nèi)膜經(jīng)一定時間后，逐漸再生，間質(zhì)密度漸疏松，腺管呈圓形或橢圓形，腺上皮細胞呈圓柱狀，胞核排列整齊，位于細胞底部或中央，大部分為增生期內(nèi)膜。但如仔細檢查，其中仍有極小部分為退化性分泌圖象。因而異位妊娠的內(nèi)膜圖象多種多樣，與性激素濃度、孕激素與雌激素比例、孕卵發(fā)育時間長短及距孕卵中止發(fā)育時間等因素有關。
診斷
典型病例具有急性腹痛，短期閉經(jīng)及不規(guī)則點滴陰道流血，且多有原發(fā)或繼發(fā)不孕史；檢查時患側(cè)輸卵管脹大壓痛；內(nèi)出血多時，則出現(xiàn)失血性休克。對診斷仍可疑者，可采用輔助檢查方法進行診斷。
在輸卵管妊娠未破裂前，一般沒有明顯的癥狀。有的患者有早期妊娠反應，即食欲不振、惡心嘔吐、偏食等。有的患者有一側(cè)陣發(fā)性下腹部隱痛。雙合診子宮無明顯脹大或稍脹大，其一側(cè)有包塊，壓痛，疑為輸卵管妊娠而進一步作有關輔助檢查而確診。由于上述特點無明顯停經(jīng)史，無不孕史，少量陰道流血誤認為宮內(nèi)節(jié)育器的副反應，因而誤診率高，誤診更增加本病的危險性。早期診斷的關鍵在于，婦產(chǎn)科醫(yī)師及婦女保健工作者思想上保持高度警惕。
①放置IUD后出現(xiàn)不規(guī)則陰道少量流血、下腹痛，不論有無停經(jīng)史，均應在治療IUD副反應的同時，排除異位妊娠，作必要的檢查，并告知患者自我監(jiān)護，如腹部劇痛或大便墜痛應隨診，掉出組織可帶來，經(jīng)醫(yī)生檢查后送病理檢查是否為蛻膜組織；
②帶器妊娠人工流產(chǎn)手術時吸空，應復查妊娠試驗及B超檢查以期在破裂前診斷明確。

必須與以下疾病進行鑒別診斷：　
一、早期妊娠流產(chǎn) 流產(chǎn)腹痛多較緩和，部位多在下腹中央，陣發(fā)性，一般陰道流血量多。陰道流血多少與全身失血癥狀相符合。腹部無壓痛或稍有壓痛，一般無反跳痛，無移動性濁音。陰道檢查子宮頸無舉痛，后穹窿不飽滿，子宮大小與閉經(jīng)月數(shù)相符，子宮旁無包塊。對已有子女或流血較多者，可與患者及家屬說明，行診斷性刮宮。　
二、急性輸卵管炎 無閉經(jīng)史及早孕現(xiàn)象，無休克征。體溫升高，腹肌緊張，下腹兩側(cè)均有壓痛。陰道檢查后穹窿不飽滿，子宮正常大，兩側(cè)附件處常有增厚、包塊及壓痛，有時一側(cè)顯著。后穹窿穿刺有時可抽出膿液。白細胞及中性分類高，妊娠試驗陰性。特別是出血性輸卵管炎，不僅有下腹部壓痛反跳痛，且有時可出現(xiàn)移動性濁音。后穹窿穿刺可抽出新鮮血液，術前難以鑒別，往往剖腹術后才明確診斷。但據(jù)報道，患者多數(shù)有近期人工流產(chǎn)史，hCG陰性，如內(nèi)出血多者（有報道，多至大于1200ml者）剖腹探查也是必要的，可見輸卵管增粗、充血水腫，見鮮血從傘端流出，病理為急性炎癥，未見絨毛?！?br /> 三、急性闌尾炎 無閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無陰道流血。腹痛多由上腹部開始，然后局限于右下腹部，常伴有惡心、嘔吐，無內(nèi)出血癥狀。檢查右下腹肌緊張，闌尾點壓痛反跳痛，無移動性濁音。陰道檢查子宮頸無舉痛，子宮正常大。如果闌尾炎癥擴散波及右側(cè)輸卵管或范圍更廣，可有右側(cè)附件壓痛，或雙側(cè)壓痛，否則兩側(cè)附件無明顯發(fā)現(xiàn)。妊娠試驗陰性，體溫高，白細胞數(shù)增多?！?br /> 四、卵巢囊瘤蒂扭轉(zhuǎn) 有腹部包塊史，如扭轉(zhuǎn)自行緩解，腹痛為一過性；扭轉(zhuǎn)后形成囊內(nèi)出血，則腹痛呈持續(xù)性，但壓痛、反跳痛僅局限于包塊上及其周圍。無移動性濁音。陰道檢查子宮旁有壓痛性囊腫。無閉經(jīng)史及早孕現(xiàn)象，無陰道流血史，但應注意早孕往往促使已存在的卵巢瘤蒂扭轉(zhuǎn)?！?br /> 五、黃體破裂 多發(fā)生在月經(jīng)前期，且往往發(fā)生在性交之后，而無閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無陰道流血，腹痛性質(zhì)及體征同輸卵管妊娠破裂，妊娠試驗陰性。　
六、巧克囊腫破裂 該病多發(fā)生在年輕婦女，易發(fā)生自發(fā)破裂，引起急性腹痛，但無閉經(jīng)及早孕現(xiàn)象，無陰道流血。過去史可能有漸進性痛經(jīng)，有盆腔包塊史。