【臨床表現(xiàn)】
1.臨床分型 小兒結核性腦膜炎目前尚無統(tǒng)一的分型標準，我們在實際的工作中根據(jù)病理變化，臨床表現(xiàn)和病程的輕重采用Baenlehnz的分型法，分為4型，有利于治療和預后的判斷。
(1)漿液型：簡稱Ⅰ型或反應型、過敏型，其病理特點為漿液滲出物只局限于腦底部視交叉附近，病情較輕，治療及時經(jīng)過良好，無腦膜刺激征和腦神經(jīng)障礙，沒有局灶性癥狀，腦脊液變化輕微，只有細胞數(shù)輕度升高，生化正常，很少能找到結核菌，多在急性粟粒型肺結核或原發(fā)結核活動期經(jīng)腰椎穿刺檢查而發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后腦脊液變化很快恢復。
(2)腦底腦膜炎型：簡稱Ⅱ型，是常見的病型，炎癥病變主要位于顱底，纖維蛋白滲出物可較彌散，見于視交叉附近，可波及腦干、小腦、大腦外側(cè)裂，包圍壓迫腦神經(jīng)，腦膜彌漫充血，可有粟粒結節(jié)。臨床特征有明顯的腦膜刺激癥狀及腦神經(jīng)障礙，沒有局灶性癥狀，腦脊液有典型的結核性腦膜炎改變，腦膜刺激征和腦脊液的恢復較慢，病程有時呈遷延性。本型比漿液型重，預后也較漿液型差，但堅持治療則較其他型為佳。
(3)腦膜腦炎型：簡稱Ⅲ型，炎癥病變不僅在腦膜，而且蔓延到腦實質(zhì)，可見腦實質(zhì)充血或出血，發(fā)生血管病變?nèi)玳]塞性動脈內(nèi)膜炎時可見到腦軟化壞死，并可引起局灶性病狀。病變在脈絡叢或腦室管膜，則可引起腦室管膜炎。炎癥可波及間腦，則出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂。炎癥如蔓延到延髓或延髓受壓時可出現(xiàn)迷走神經(jīng)綜合征而導致迅速死亡。本型腦脊液變化顯著，常有相對的蛋白細胞分離現(xiàn)象。病程長，即使臨床恢復，常留有后遺癥，預后較前兩型差。
(4)結核性腦脊髓軟硬腦膜炎型：簡稱Ⅳ型，可由腦底腦膜炎或腦膜腦炎型在治療過程中轉(zhuǎn)變而來，也可一開始發(fā)病即為本型。炎癥病變不僅限于腦膜，且蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦及腦膜炎癥狀較明顯外，常見神經(jīng)根癥狀及脊髓受損癥狀。典型者腦脊液通道梗阻及明顯蛋白細胞分離現(xiàn)象。本型病程長，臨床恢復慢、腦脊液恢復更慢，常留有后遺癥。
2.臨床分期 從發(fā)展的自然過程，一般比較緩慢，小嬰兒也有起病較急，以驚厥為首發(fā)癥狀。病程可分4期：
(1)早期(前驅(qū)期)：見于起病的1～2周，表現(xiàn)性格改變，易激惹及結核中毒癥狀，嬰幼兒前驅(qū)期可很短或不明顯就進入腦膜刺激期。年長兒繼而出現(xiàn)嘔吐、頭痛。
(2)中期(腦膜刺激期)：約1～2周，從煩躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫，繼而嘔吐、頭痛伴體溫升高，出現(xiàn)典型的腦膜刺激征，或出現(xiàn)腦神經(jīng)障礙，也可出現(xiàn)脊髓受損及神經(jīng)精神障礙。病情發(fā)展可出現(xiàn)抽風，抽風后神智清楚。
(3)晚期(昏迷期)：約1～3周，常于起病2周后，以上癥狀加重，弛張高熱，意識模糊，抽風，或于抽風后即進入昏迷，顱內(nèi)壓增高及腦積水癥狀明顯，可出現(xiàn)腦疝危象，常伴有腦性低鈉血癥、低鉀血癥或代謝性酸中毒等。
(4)慢性期：病兒經(jīng)過不規(guī)則治療，或經(jīng)過正規(guī)治療效果不顯著，或有部分原發(fā)耐藥，使病程遷延達3個月以上。多有發(fā)熱、腦膜刺激征、腦神經(jīng)障礙及顱壓增高和腦積水癥狀，腦脊液可見蛋白細胞分離。
以上分型、分期對診斷、治療及預后有一定意義。
3.臨床癥狀 起病比較緩慢，臨床癥狀可分為兩大類：
(1)一般結核中毒癥狀：午后發(fā)熱、精神萎靡不振、性格改變、納差、消瘦、盜汗、便秘，嬰幼兒可為腹瀉。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：
①腦膜刺激癥狀：有頭痛、嘔吐、頸抵抗，克氏征陽性、布氏征陽性及有踝陣攣等。
②腦神經(jīng)損害癥狀：面神經(jīng)麻痹可較早出現(xiàn)且較多見，占所有腦神經(jīng)損害發(fā)生率的首位，主要表現(xiàn)為面肌不對稱，一側(cè)鼻唇溝較淺。其次為動眼神經(jīng)障礙也可在早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為眼瞼下垂、外斜視、瞳孔不等大，其次為展神經(jīng)、視神經(jīng)障礙，也有一些病兒后組腦神經(jīng)也可受累，但多發(fā)生在晚期的病兒。
③腦實質(zhì)損害癥狀：表現(xiàn)為肢體偏癱，有時可為神經(jīng)系統(tǒng)首現(xiàn)癥狀。也可失語、多動、尿崩，嚴重者呈去大腦皮質(zhì)強直或精神障礙等。
④顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、意識障礙，嚴重者很快進入昏迷。嬰幼兒表現(xiàn)前囟飽滿，顱縫裂開，頭皮靜脈怒張。年長兒頭部叩診聞破壺音，瞳孔忽大忽小，口周發(fā)紺，呼吸不整，四肢肌張力增高或內(nèi)旋等。若病情進展，可發(fā)生腦疝。
⑤脊髓受損癥狀：隨著病情的進展病變可蔓延至脊髓膜、脊髓神經(jīng)根和脊髓。表現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，下肢活動障礙呈弛緩性軟癱，有尿潴留或尿失禁，大便秘結或失禁。如受損在胸段，下肢呈痙攣性痙攣性癱瘓，膝反射亢進，踝陣攣陽性。
【診斷】
1、早期診斷依靠詳細詢問病史 包括密切接觸史及BCG接種史，周密的臨床觀察及對本病的高度警惕性。凡有結核病接觸史，結素反應陽性或已有結核病的小兒，當出現(xiàn)下列癥狀時，如性情改變、輕微發(fā)熱、頭痛、抽搐、無原因嘔吐、頑固性便秘或嗜睡及煩躁相交替時，應考慮到本病的可能性。
2、臨床表現(xiàn) 皮膚粟粒疹的發(fā)現(xiàn)對診斷有決定性意義。眼底檢查對診斷亦有幫助。眼脈絡膜上發(fā)現(xiàn)結核結節(jié)與肺X線片中見到粟粒型肺結核有同等的價值。
3、胸部X線攝影對診斷有幫助 根據(jù)1180例結腦患兒X線檢查，顯示有活動性肺結核者達86.9%，其中屬于粟粒型肺結核者454例，占活動性肺結核的44.2%。但需注意亦有8.6%患兒肺部正常，這些都年長兒童。
4、對可疑為本病的小兒應早做結素試驗 陽性反應對診斷有助，但結腦患兒對結素反應有時較弱，因此OT0.1mg或PPD5IU不引起反應時，應以OT1～2mg或PPD250IU的劑量復試。
5、腦CT檢查 北京兒童醫(yī)院自1986～1992年對50例結腦患兒做腦CT檢查發(fā)現(xiàn)。結腦CT所見異常與我院過去152例病理檢查結果極為相似，說明腦CT檢查對結腦診斷有意義。
6、腦電圖檢查 急性期患兒絕大多數(shù)腦電圖異常，表現(xiàn)為彌漫性δ(3周/秒以下)及θ(4～7周/秒)慢活動，不對稱?？梢姴粚ΨQ偶發(fā)尖式棘、尖-慢、棘-慢等現(xiàn)理波。于合并結核瘤或局部腦梗塞時可見占位性或局灶性改變;表現(xiàn)為局部δ波。但腦電圖的改變無特異性，僅可作為臨床的輔助診斷，而對病原的鑒別診斷方面意義不大。而對隨訪治療效果、判斷預后及后遺癥有幫助。
7、最可靠的診斷根據(jù)是從腦脊液查見結核桿菌 應盡量爭取在未進行治療以前認真檢查。將腦脊液靜置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色，可查到結核桿菌。曾統(tǒng)計50例腦脊液留膜檢查結核桿菌陽性率高達54%。除 用直接涂片檢查外，還可用腦脊液沉淀作病理切片檢查、進行腦脊液培養(yǎng)或豚鼠接種。
8、尚有一些早期診斷方法可供參考
(1)腦脊液的淋巴細胞轉(zhuǎn)化試驗：有人用3H胸腺嘧啶摻入法測定腦脊淮淋巴細胞轉(zhuǎn)化，見到在結腦時在PPD刺激下腦脊液淋巴細胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期診斷意義。
(2)腦脊液乳酸鹽測定：對鑒別結腦及病毒性腦炎有意義。因此腦脊液乳酸鹽測定對鑒別腦與病毒腦炎很有意義，對鑒別結腦與化腦也有一定價值。
(3)腦脊液腺苷脫氨酸的活性測定：結腦病人的腦脊液大多數(shù)腺苷脫氨酶活性高于正常(正常人<9U/L)，試驗的敏感性甚高，簡單易行，可做為早期診斷的協(xié)助。
(4)腦脊液免疫球蛋白的測定：結腦時腦脊液IgG明顯升高，高于病毒性腦炎和化膿性腦膜炎;IgA及IgM稍高，較病毒腦炎高但較化膿性腦膜炎低。

有明顯的腦膜刺激征出現(xiàn)以前應與一般非神經(jīng)疾患相鑒別，包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔蟲病、傷寒、手足搐搦癥等，此時做腰椎穿刺檢查腦脊液即可明確診斷。在出現(xiàn)腦膜刺激癥狀及體征后，甚至在腦脊液檢查后仍需與一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患相鑒別。
1、化膿性腦膜炎 其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見于2歲以下小兒，腦脊液細胞數(shù)有時不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒別除結核接觸史、結素反應及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊液檢查，在細胞數(shù)高于1000×106/L(1000/mm3)，且分類中以中性多形核粒細胞占多數(shù)時，自應考慮化膿性腦膜炎;但更重要的是細菌學檢查。
2、病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結腦混淆，其中散發(fā)的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。
(1)流行性乙型腦炎：流行于夏秋季，重癥多起病急劇兇險，早期即有腦炎癥狀，發(fā)熱、頭痛、嗜睡，3～4天后進入極期，出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷及呼吸循環(huán)衰竭，此時與結腦鑒別困難不大，而輕型病例易與早期結腦混淆，結腦早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀者又易誤診為腦炎，但乙腦有流行病史，腦脊液中蛋白只輕度增高，糖及氯化物正?；蛟龈叨加兄阼b別。
(2)腮腺炎腦膜腦炎：可在冬春季流行，亦可散發(fā)，尤其當腦炎發(fā)生在腮腺炎之前或根本不出現(xiàn)腮腺炎時易與結腦混淆，可根據(jù)有腮腺炎接觸史，結核菌素試驗陰性，肺部無結核病變及起病較急，腦脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不顯著來鑒別。
(3)脊髓灰質(zhì)炎：在夏秋季流行，起病較急，有典型的雙峰熱型，多無意識障礙，受累肢體腱反射消失，弛緩性麻痹發(fā)生較快，與結腦之肢體癱瘓發(fā)生較晚且為強直性麻痹不同。
(4)腸道病毒：如柯薩奇病毒、埃可病毒所致腦炎或腦膜炎多見于夏秋季，起病較急，腦膜刺激征明顯，可有皮疹及肌肉痛，病程較短。
(5)淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎：多在冬春季節(jié)發(fā)生，常見有感冒癥狀，在發(fā)熱及全身癥狀緩解后出現(xiàn)腦膜炎癥狀，其特點為起病較急，病程較短，一般在7～10天可恢復，預后良好，腦脊液特點為淋巴細胞占絕大多數(shù)，可達95%以上。糖正常，蛋白輕度增高。
各種病毒性腦膜炎之診斷要點為：
①常有特定之流行季節(jié)。
②各有其特殊的全身表現(xiàn)，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎。
③腦脊液改變除細胞數(shù)及分類與結腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正?；蛏愿?，蛋白增高不明顯，多低于1g/L(100mg/dl)。
④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實驗室診斷方法，如血清學檢查及病毒分離等。
3、新型隱球菌腦膜腦炎 其臨床表現(xiàn)、慢性病程及腦脊液改變可酷似結腦，但病程更長，可伴自發(fā)緩解。慢性進行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平行。本病在小兒較少見，故易誤診為結腦。確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養(yǎng)基上可有新型隱球菌生長。此外，用乳膠凝集或補體結合試驗檢測血和腦脊液中隱球菌多糖抗原可輔助診斷。
4、腦膿腫 腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時繼發(fā)于膿毒敗血癥。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外，往往有局灶性腦征。腦脊液改變在未繼發(fā)化膿性腦膜炎時，細胞數(shù)可從正常到數(shù)百，多數(shù)為淋巴細胞，糖及氯化物多正常，蛋白正?；蛟龈?。鑒別診斷困難時可借助于超聲波、腦電圖、肺CT及腦血管造影等檢查。
5、腦腫瘤 腦腫瘤可誤診為結腦。
(1)常見誤診原因：
①小兒腦瘤70%左右位于幕下，尤多位于第4腦室及小腦，由于小腦幕下顱腔較小，易有顱壓高現(xiàn)象。但在小嬰兒由于顱縫易于裂開，使顱壓高癥狀表現(xiàn)不明顯，直到晚期顱壓高明顯時才出現(xiàn)癥狀，病程看來似甚短暫，與一般較大兒童病史較長不同;
②小兒腦瘤多位于中線上，常缺乏定位癥狀;
③小兒常見之腦血管膜瘤多可有腦膜刺激癥狀;
④嬰幼兒常見之髓母細胞瘤可經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔播散轉(zhuǎn)移，易發(fā)生腦征、腦神經(jīng)障礙及腦脊液改變，甚似結腦。
(2)腦瘤與結腦鑒別要點：
①較少發(fā)熱。
②抽搐較少見，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，與晚期結腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。
③昏迷較少見。
④顱壓高癥狀與腦征不相平行。
⑤腦脊液改變甚少或輕微。
⑥結核菌素試驗陰性，肺部正常。
⑦為確診腦瘤應及時作腦CT掃描以協(xié)助診斷。
(3)結腦尚須與各種傳染病后腦炎、腦囊蟲病及腦血管畸型等相鑒別。
典型的結腦診斷比較容易，但不些不典型的，則診斷較難。不典型結腦約有以下幾種情況：
①嬰幼兒起病急，進展較快，有時可以驚厥為第1癥狀。
②早期出現(xiàn)腦實質(zhì)損害癥狀，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。
③早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓者。
④同時合并腦結核瘤時，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。
⑤其他部位的結核病變極端嚴重，可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識別。
⑥在抗結核治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。對于以上各種不典型的情況，診斷需特別謹慎，防止誤診。