一.癥狀
精神分裂癥是一種主要以感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調為表現(xiàn)精神病。臨床癥狀十分復雜和多樣。其主要癥狀如下：
1.精神癥狀 本病的不同類型、不同階段的臨床表現(xiàn)可有很大差別。但它均具有特征性的思維、情感、行為的不協(xié)調和脫離現(xiàn)實環(huán)境的特點。布魯勒(E.Bleuler)認為，本病的主要臨床特點是人格的分裂。從癥狀機制出發(fā)，分為原發(fā)性癥狀和繼發(fā)性癥狀。布魯勒所指的原發(fā)性癥狀包括聯(lián)想障礙(Association)、情感淡漠(Apathy)、意志缺乏(Abulia)和繼之而來的內向性(Autism)。K.Schneider則將精神分裂癥的特征性癥狀稱為一級癥狀。現(xiàn)分別介紹如下：
(1)思維聯(lián)想障礙：思維聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性，是精神分裂癥最具有特征性的障礙。其特點是病人在意識清楚的情況下，思維聯(lián)想散漫或分裂，缺乏具體性和現(xiàn)實性。病人的言語或書寫中，語句在文法結構上雖然無異常，但語句之間、概念之間，或上下文之間缺乏內在意義上的聯(lián)系，因而失去中心思想和現(xiàn)實意義，稱思維松弛。有時邏輯推理荒謬離奇(邏輯倒錯性思維)或表現(xiàn)為中心思想無法捉摸，缺乏實效的空洞議論(詭辯癥)。嚴重時言語支離破碎，甚至個別詞語句之間也缺乏聯(lián)系，即破裂性思維。
思維障礙在疾病的早期階段可僅表現(xiàn)為思維聯(lián)想過程在內容意義上的關聯(lián)不緊密。此時病人對問題的回答敘述不中肯、不切題，使醫(yī)生感到與病人接觸困難，稱聯(lián)想松弛。
思維障礙的另一類形式，是病人用一些很普通的詞句、名詞，甚至以動作來表達某些特殊的、除病人自己外旁人無法理解的意義，稱病理性象征性思維。如病人突然撲向正在急馳的汽車輪胎下面，表示要“投胎”。此時病人往往以同樣方式創(chuàng)造新詞，把兩個或幾個完全無關的概念詞或不完整的字或詞拼湊起來，賦予特殊的意義，即所謂語詞新作。
精神分裂癥患者的聯(lián)想過程可在無外界因素影響下突然中斷(思維中斷);或涌現(xiàn)大量的強制思維(思維云集)，有時思維可突然轉折，或出現(xiàn)一些無關的意外的聯(lián)想。這類聯(lián)想障礙往往伴有較明顯的不自主感，病人感到難以控制自己的思想，并常常作出妄想性判斷，如認為自己的思維受外力的控制或操縱。
(2)情感障礙：情感淡漠、情感反應與思維內容以及外界刺激不配合，是精神分裂癥的重要特征。最早涉及的是較細膩的情感，如對同志的關懷、同情，對親人的體貼。病人對周圍事物的情感反應變得遲鈍或平淡，對生活、學習的要求減退，興趣愛好減少。隨著疾病的發(fā)展，病人的情感體驗日益貧乏，甚至對那些使一般人產生莫大痛苦的事件，病人表現(xiàn)淡漠，喪失了對周圍環(huán)境的情感聯(lián)系(情感淡漠)。如親人不遠千里來探視，病人視若路人，也不能喚起病人任何情感上的共鳴。在情感淡漠的同時，病人可對細小事件產生爆發(fā)性情感反應。
此外，可見到情感反應在本質上的倒錯，病人流著眼淚唱愉快的歌曲，笑著敘述自己的痛苦和不幸(情感倒錯)。在疾病初期，有時病人能覺察自己的情感變化，如病人說：“我雖然在笑，可是心里并不感到高興。”
(3)意志行為障礙：病人的活動減少，缺乏主動性，行為被動、退縮，即意志活動減退。病人對社交、工作和學習缺乏要求：不主動與人來往，對學習、生活和勞動缺乏積極性和主動性，行為懶散，無故不上課，不上班。嚴重時終日臥床或呆坐，無所事事。長年累月不理發(fā)、不梳頭，口水含在口內也不吐出。
有些病人吃一些不能吃的東西，如吃肥皂、昆蟲、草木，喝痰盂水，或傷害自己的身體(意向倒錯)。病人可對一事物產生對立的意向(矛盾意向)。病人頑固拒絕一切，如讓病人睜眼，病人卻用勁閉眼(違拗)?；蛳喾?，有時病人機械地執(zhí)行外界任何要求(被動服從)，任人擺布自己的姿勢，如讓病人將一只腿高高抬起，病人可在一段時間內保持所給予的姿勢不動(蠟樣屈曲)，或機械地重復周圍人的言語或行為(模仿言語、模仿動作)。有時可出現(xiàn)一些突然的、無目的的沖動行為：如一連幾天臥床不動的病人，突然從床上跳起，打碎窗上的玻璃，以后又臥床不動。
上述思維、情感、意志活動三方面的障礙使病人精神活動與環(huán)境脫離，行為孤僻離群，加之大多不暴露自己的病態(tài)想法，沉醉在自己的病態(tài)體驗中，自樂自笑，周圍人無法了解其內心的喜怒哀樂，稱之為內向性(Autism)。
(4)其他常見癥狀：
①幻覺和感知綜合障礙：幻覺見于半數(shù)以上的病人，有時可相當頑固，其特點是內容荒謬，脫離現(xiàn)實。最常見的是幻聽，主要是言語性幻聽。病人聽見鄰居、親人、同事或陌生人說話，內容往往使病人不愉快。具有特征性的是聽見兩個或幾個聲音在談論病人，彼此爭吵，或以第三人稱評論病人(評論性幻聽);語聲常威脅病人、命令病人(如不許病人吃飯、讓病人跳車)，或談論病人的思想，評論病人的行為。
有時聲音重復病人的思想，病人想什么，幻聽就重復什么(思維鳴響)。如病人對醫(yī)生講：“我在想對醫(yī)生說什么，還沒有來得及說出來，但我的思想已在外面說出來了，廣播了。”
病人行為常受幻聽支配。如與聲音做長時間對話、發(fā)怒、大笑、恐懼、或喃喃自語，作側耳傾聽狀;或沉醉于幻聽之中，自笑、自言自語、作竊竊私語狀?；寐牽梢允钦嫘缘模绰曇魜碜钥陀^空間、外界。較常見的是假性幻覺，即病人聽見腦子里有聲音在對話。
幻視也不少見。精神分裂癥幻視的形象往往很逼真，顏色、大小、形狀清晰可見。內容多單調離奇。如看見一只手、半邊臉、沒有頭的影子，燈泡里有一個小人等。幻視的形象也可在腦內出現(xiàn)，病人說是用“內眼”看見的。即假性幻視。幻視常常與其他幻覺一起存在。
人格解體在精神分裂癥有一定特點，如病人感到腦袋離開了自己的軀干，喪失了體重，身體輕得好像風能吹得起來，走路時感覺不到下肢的存在等。有時此類體驗較復雜抽象，如病人訴述喪失了完整“我”的感覺，“我”分裂成為2個或3個，自己是其中的一個，只有部分精神活動和肉體活動受自己支配等。于清漢將其歸納為3類：即精神人格解體——感到精神活動不存在或不屬于自己;軀體人格解體—軀體某部分不存在或不屬于自己的身體;現(xiàn)實人格解體——對環(huán)境缺乏真實感。
②妄想：妄想是精神分裂癥最常見的癥狀之一。內容以關系妄想、被害妄想和影響妄想最為常見。主要特點是：
A.內容離奇，邏輯荒謬，發(fā)生突然。
B.妄想所涉及的范圍有不斷擴大和泛化趨勢，或具有特殊意義。如認為周圍人的一舉一動是針對他的;所到之處，無論街上、學校、公共汽車、醫(yī)院……人們都在議論他;報上廣告、電臺廣播節(jié)目都含沙射影地說他。自然界的變化，以及舉手、咳嗽、吐痰、關門、刮風、下雪、窗前飛來一只小鳥……都是信號，有特殊意義，也就是暗示自己將要發(fā)生什么。
C.病人對妄想的內容多不愿主動暴露，并往往企圖隱蔽它。病人不愿回答與妄想有關的問題，包括對自己的親人。
由德國Jasper描述的原發(fā)性妄想幾乎只見于精神分裂癥。此時妄想的產生并不以感知、意識、情感或其他精神障礙，或病人的特殊心理狀態(tài)為基礎，而一旦出現(xiàn)，病人立即深信不疑。如病人從外地旅行回來，一下火車，突然感到環(huán)境的氣氛發(fā)生了變化，周圍人的神色反常并用特殊的眼光看著自己，行人從身旁走過時，回頭看他一眼，都是信號。
精神分裂癥的特征在精神自動癥中表現(xiàn)十分突出。病人堅信有外力在控制、干擾和支配自己的行動和思想，而自己則完全不能自主，甚至有某種特殊的儀器、電波、電子計算機或一種莫名其妙的力量在控制自己。有的病人則堅信自己的內心體驗或所想的事已盡人皆知，搞得滿城風雨了，即內心被揭露感。如被控制感、強制性思維與假性幻覺、內心被洞悉感相結合出現(xiàn)，即所謂康金斯基-克拉倫波精神自動癥綜合征。精神自動癥最早由Clerambault描述，分感覺性(各種感覺異常)、運動性(強制性沖動行為)和言語性思維(內部的語聲、思維云集、思維鳴響)3種，認為后者對精神分裂癥最具有特征意義。軀體方面的影響妄想，如電流感、燒灼感等，可見于意識障礙較淺的癲癇朦朧狀態(tài)和某些器質性精神病，特異性較前者差。
③緊張綜合征：此綜合征最明顯的表現(xiàn)是緊張性木僵：病人緘默、不動、違拗，或呈被動性服從，并伴有肌張力增高。病人的姿勢極不自然，如病人臥在床上，頭與枕頭間可隔一距離(空氣枕頭)，也有日夜不動地閉目站立?？梢娤灅忧∪说娜魏尾课豢呻S意擺布并保持在固定位置。有時可突然出現(xiàn)沖動行為，即緊張性興奮：病人行為沖動，動作雜亂，做作或帶有刻板性。
精神分裂癥病人一般沒有意識障礙。妄想、幻覺和其他思維障礙一般都在意識清楚的情況下出現(xiàn)。無智能障礙。自知力缺如。
精神分裂癥并不必須具備上述各項癥狀。因疾病類型、臨床階段可有很大不同，一般在急性階段，臨床癥狀以幻覺、妄想、援引觀念為主，這類癥狀又稱陽性癥狀。在慢性精神分裂癥，臨床的主要癥狀是思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻內向為主，又稱陰性癥狀。這種區(qū)分是相對的，首先臨床占主導癥狀因類型而異;其次同一階段病人可具有急性和慢性兩種癥狀。
以情感淡漠，伴幻覺的被害嫉妒妄想、思維內容貧乏，情感倒錯、評論性幻聽和怪異不系統(tǒng)妄想較為常見。以上社區(qū)精神分裂癥大多為病程5年以上的病人，約占80%，其中10年以上慢性精神分裂癥占25%。
2.軀體和神經系統(tǒng)變化 精神分裂癥患者的神經系統(tǒng)檢查，如發(fā)現(xiàn)有個別神經系統(tǒng)體征，通常不穩(wěn)定，都不具有特征性。血液和腦脊液一般正常。
緊張性木僵狀態(tài)病人的軀體變化較為明顯。神經系統(tǒng)體征可見肌張力增高，腱反射亢進，極少數(shù)病人尚可出現(xiàn)病理反射或陣攣現(xiàn)象。感覺方面常見痛感減低，瞳孔對光反射遲鈍，對疼痛刺激引起的瞳孔散大反應減弱或消失。自主神經方面可見副交感神經張力增高，如脈搏緩慢，瞳孔擴大及出汗，有時可見唾液分泌及皮脂腺分泌增多。血管運動方面可見四肢發(fā)紺、皮膚發(fā)涼、局部水腫等。
精神分裂癥病人的氣腦造影圖、CT、MRI研究，發(fā)現(xiàn)部分病人有腦室擴大、額葉變小。且這些變化與所用神經阻滯劑和病程沒有明顯的相關。由于無損傷性腦成像技術在臨床上較廣泛的應用，現(xiàn)有資料表明，腦結構性變化亦可見于早期變化，且與服用神經阻滯劑和病程無關。
精神分裂癥病人腦電圖缺乏特征性變化，大多數(shù)屬于正常范圍。事件相關電位(ERP，Event-Related Potentials)P300為內源性誘發(fā)電位，是一個高波幅、長潛伏期正相波，多在刺激后300～500ms內出現(xiàn)。該電位是在受試者正確地識別偶發(fā)的感覺刺激信號或感受到意外新奇刺激后誘發(fā)的。波幅的降低與各種心理過程如注意、記憶功能、信息處理系統(tǒng)障礙有關。在精神分裂癥病人常似乎與受試者的注意缺陷有關。部分精神分裂癥病人P300波幅較正常人降低，潛伏期延長。有報道在一組臨床癥狀緩解的病人中，其P300潛伏期延長。后者亦見于精神分裂癥的子女，與正常對照組相比，P300潛伏期延長為12∶1。P300變化與癥狀的關系尚不清楚。事件相關電位的研究結果是否可作為精神分裂癥病人的一個生物學標志，尚存在爭議。
3.早期癥狀和臨床類型
(1)早期癥狀：精神分裂癥的早期癥狀多種多樣，一般與起病類型有關。本病起病形式不一，可呈慢性、亞急性或急性。上海2000例住院精神分裂癥分析，緩慢起病者占70.6%，南京住院病例1932例中占64.3%。此時病程進展緩慢，一般很難確切估計起病的時間。病人的精神活動逐漸變得遲鈍，對人冷淡，與人疏遠，躲避親人并懷敵意;或寡言少語，好獨自呆坐，或無目的漫游，生活懶散，不遵守紀律，對周圍人的勸告不加理睬。有的病人表現(xiàn)為性格反常，好無故發(fā)脾氣，不能自制，敏感多疑;或沉湎于一些脫離現(xiàn)實的幻想、自語、自笑;或無端恐懼。此時常常不容易被家人理解為病。部分病人可表現(xiàn)為類似神經官能癥癥狀：工作缺乏熱情，學習和工作能力下降;或出現(xiàn)強迫狀態(tài)，怕臟，怕得病，怕說錯話，可持續(xù)數(shù)周到數(shù)年。
部分病人亞急性起病，從可疑的癥狀出現(xiàn)到明顯的精神異常約經過2周到3個月。此時情感障礙表現(xiàn)抑郁、憂愁、容易發(fā)生強迫性癥狀或疑病觀念。
在明顯精神刺激下起病的患者，或在軀體感染、中毒或分娩等因素影響下起病的患者，起病較急，可出現(xiàn)意識障礙。
Hafner(1999)統(tǒng)計德國、美國、加拿大8位作者初次入院精神分裂癥病人早期癥狀出現(xiàn)時間。樣本從70～502例，發(fā)現(xiàn)早期癥狀出現(xiàn)時間有二位作者為2.1年，1位作者2.9年，另2位作者為3.3、3.5年，以Hafner本人觀察一組232例的時間最長為5年，以上作者所用的調查工具不同。
Hafner(1992)對德國232例首次發(fā)病的病人，在入院后按ICD-10診斷標準為本病者，用PSE、SANS及其他功能損害、社會殘疾等量表進行評定，并于第1次入院后3～5周病人癥狀有緩解后進行癥狀評定及知情人提供資料，以測定回顧性的發(fā)病和早期癥狀。作者對發(fā)病前非特異性前驅癥狀進行研究，發(fā)現(xiàn)非特異性前驅癥狀在精神病性癥狀出現(xiàn)之前已有數(shù)年之久。其中6.5%最早出現(xiàn)的是陽性癥狀，20%在1個月內出現(xiàn)陽性及陰性癥狀，大多數(shù)病人(73%)很長時期的前驅癥狀是非特異性的或是陰性癥狀。出現(xiàn)率在10%以上的早期癥狀見下表。
從表中可以看出兩個方面癥狀占主導地位：情感性癥狀(如抑郁情緒、焦慮)以及陰性癥狀(遲鈍、完成工作困難、社會退縮)為主導。德國病人的資料前驅非特異性癥狀抑郁情緒的累計患病率高達80%。
(2)臨床類型：當疾病發(fā)展至一定階段，可按其臨床占主導的癥狀分為若干類型。在臨床上雖可見到部分病例從一種類型轉變至另一類型，或數(shù)種臨床類型的特點結合在一起，但不同類型的發(fā)病形式、臨床特點、病程經過和結局有一定差別，對估計治療反應和預后有一定指導意義，因此臨床分型有一定意義和必要性。
精神分裂癥的分型，臨床上除傳統(tǒng)的4型，即單純型、緊張型、青春型和偏執(zhí)型外，尚可見其他類型。
①單純型：本型占住院精神分裂癥病人的1%～4%。根據1982年全國12個地區(qū)調查資料，城市為2.2%，農村為4.9%。本型青少年起病，起病緩慢，持續(xù)進行，臨床特點為日益加重的孤僻、被動、活動減少、生活懶散;情感逐漸淡漠，對生活學習的興趣愈來愈減少，對親友表現(xiàn)冷淡;行為退縮，日益脫離現(xiàn)實生活。臨床癥狀主要是逐漸發(fā)展的人格衰退?；糜X和妄想不明顯。此型病人在發(fā)病早期常不被注意，往往經數(shù)年病情發(fā)展較嚴重時才被發(fā)現(xiàn)。治療效果較差。
②青春型：本型占住院精神分裂癥的8%(北京)、12.5%(上海)和26.4%(南京)。1982年全國調查資料，在各類型中城市占18.4%，農村占13.6%。多在青春期急性或亞急性起病。臨床主要表現(xiàn)是：言語增多，內容荒誕離奇，想入非非，思維零亂，甚至破裂;情感喜怒無常，變化莫測;表情做作，好扮弄鬼臉;行為幼稚、愚蠢、奇特，常有興奮沖動。病人的本能活動(性欲、食欲)亢進，也可有意向倒錯，如吃臟東西、吃痰、吃大小便等?；糜X生動，妄想片段，常零亂不固定，內容荒誕與病人的愚蠢行為相一致。此型病程發(fā)展較快，雖可有自發(fā)緩解，但維持不久易再發(fā)?？咕癫∷幬锵到y(tǒng)治療和維持治療可延長緩解期，減少發(fā)病。
③緊張型：本型占住院精神分裂癥病人的6.9%(南京)、11%(上海)和16%(北京)。近年來有減少趨勢。國內12個地區(qū)的社區(qū)調查資料(1982)城市僅2例(1.5%)，農村無1例。大多數(shù)起病于青年或中年。起病較急，病程多呈發(fā)作性。主要表現(xiàn)為緊張性興奮和緊張性木僵，兩者交替出現(xiàn)，或單獨發(fā)生。臨床上以緊張性木僵多見。
A.緊張性木僵：突出的表現(xiàn)是運動性抑制。輕者動作緩慢，少語少動，或長時期保持某一姿勢不動。重者終日臥床，不食不動，緘默不語，對周圍環(huán)境刺激(言語、冷熱、疼痛等)不起反應，以致唾液留在口內也不咽不吐，順口角流下。肌張力增高，可出現(xiàn)蠟樣屈曲、被動性服從，有時則相反，出現(xiàn)主動性違拗，此時可出現(xiàn)模仿動作、模仿言語。偶可伴有幻覺和妄想。病人呈運動性抑制，但對周圍事物的感知仍存在，病后對所經歷事件均能回憶。一般持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。文獻記載木僵狀態(tài)有持續(xù)數(shù)年或十數(shù)年者。
B.緊張性興奮：以突然發(fā)生的運動性興奮為特點。病人行為沖動，不可理解，言語內容單調刻板。如病人突然起床，砸東西，傷人毀物，無目的地在室內徘徊，不停地在原地踏步?？沙掷m(xù)數(shù)天或數(shù)周，轉入木僵狀態(tài)。此型自發(fā)緩解較其他類型常見。
④偏執(zhí)型：又稱妄想型。為4型中最常見的類型，社區(qū)資料和住院病人資料占精神分裂癥病人一半以上。發(fā)病年齡較晚，多在青壯年或中年。起病較緩慢，病初表現(xiàn)為敏感多疑，逐漸發(fā)展為妄想。妄想的范圍可逐漸擴大，有泛化趨勢。北醫(yī)精神科對117例住院早期精神分裂癥偏執(zhí)型的臨床動態(tài)觀察(趙傳繹，1960)，亞急性起病(55/117)或緩慢起病者(47/117)共占87.18%。妄想內容以關系妄想、被害妄想最多見，其次是自罪、影響、中毒和嫉妒妄想。絕大多數(shù)病人有數(shù)種妄想同時存在。偏執(zhí)型一般不伴有感知障礙，或雖伴有幻覺，但在整個病程中仍以妄想為主者占多數(shù)。幻覺中以言語性幻聽最常見，內容多使人不愉快：如諷刺、批評、評議、威脅、命令等?；寐犛挚煞譃檎嫘院图傩?。也可有幻視、幻嗅、幻觸和內臟、本體感受器幻覺，但比幻聽要少。病人的幻覺和妄想內容多較離奇、抽象、脫離現(xiàn)實，而情感行為則常受妄想或幻覺的支配，內向性癥狀除表現(xiàn)為不暴露自己的病態(tài)體驗外，大多數(shù)病人沉湎于幻覺或妄想體驗之中，不與周圍接觸，此種內向性癥狀隨著病情好轉而逐漸消失。部分病人在發(fā)病數(shù)年后，在相當長的一階段內，部分工作能力尚能保存，往往不易早期發(fā)現(xiàn)。病程發(fā)展較其他類型緩慢，如治療徹底可獲得較滿意的緩解。
國外有些作者對精神分裂癥住院病人類型進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)近20年來，青春型、緊張型病人相對減少，妄想型病人逐漸增多。如Morrison(1974)報道1920～1944年住院病人965例和1945～1966年住院病人1243例，青春型從26.94%下降為5.79%;緊張型從14.20%下降至8.45%。妄想型則從24.46%上升至40%。其他作者亦有類似發(fā)現(xiàn)。其原因有待于從社會文化、對待精神病人的態(tài)度、治療和藥理等方面因素進行分析。
⑤其他類型：臨床上各型部分癥狀同時存在，難以分型者不少見，稱未分化型。國際分類第10版對本病的分型，除傳統(tǒng)的四型外，有未定型、精神分裂癥后抑郁，以及殘留型和其他。
精神分裂癥未分化型，系指病人的精神癥狀符合精神分裂癥的診斷標準，有明顯的精神病癥狀，如妄想、幻覺、破裂性思維或嚴重的行為紊亂，但又不宜歸入妄想型、青春型或緊張癥型者。此時往往存在不止一個類型的精神癥狀，但又難以判斷何種為主要臨床相。

　　精神分裂癥后抑郁，是指當病人癥狀部分或大部分控制后，病人出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。這種抑郁狀態(tài)可能是本病癥狀的組成部分，也可能是病人在癥狀控制后出現(xiàn)的心理反應;亦可能由神經阻滯劑引起。抑郁一般不達到重性抑郁程度，但存在自殺的危險性，臨床上應予重視。
當早期的陽性癥狀已基本消失，病程遷延呈慢性，臨床癥狀以陰性癥狀為主時，稱精神分裂癥殘留型。
⑥精神分裂癥Ⅰ型和Ⅱ型兩個綜合征的概念：英國學者T.Crow(1980)根據Johnstone(1976，1978)對一組精神分裂癥病人的CT研究，發(fā)現(xiàn)病人腦室較相同年齡和職業(yè)的對照組明顯擴大。腦室擴大不能用過去的物理治療解釋，而在精神分裂癥組，與認知功能明顯相關。在治療反應上，急性發(fā)作的精神分裂癥對神經阻滯劑明顯有效，而陰性癥狀的病人則否。精神分裂癥病人尸解腦標本研究，發(fā)現(xiàn)在紋狀體部位有D2受體數(shù)目增加，以后又進一步發(fā)現(xiàn)D2受體數(shù)目的多少與生前精神癥狀評定中的陽性癥狀有明顯相關，與陰性癥狀未發(fā)現(xiàn)相關。因此Crow認為DA假設仍有吸引力，但不能解釋智力損害，亦難以解釋有些精神分裂癥對神經阻滯劑沒有治療反應，提出了本病的病理變化除神經生化成分外，尚有一個腦結構變化的成分。后者與預后差、智能損害有關。作者提出了兩個綜合征：Ⅰ型和Ⅱ型;與臨床陽性癥狀和陰性癥狀，神經阻滯劑的不同治療反應和預后，以及以兩種病理過程為基礎的假設。
Crow提出的概念推動了一系列臨床研究工作。在陰性癥狀和陽性癥狀是否是獨立的變量問題上，有作者應用行為損害量表、神經和認知狀態(tài)量表對500例精神分裂癥進行研究，發(fā)現(xiàn)陰性癥狀、智力損害、不良行為及神經系統(tǒng)癥狀之間有明顯相關，說明在慢性住院病人中，陰性癥狀是相對的獨立變量。Crow認為兩個綜合征是相對獨立的過程，在同一病人身上可以同時存在，但在病程的不同時間內，推測是單一病原的不同表現(xiàn)。但Andreasen認為陽性癥狀和陰性癥狀是一個單一的連續(xù)過程。
⑦妄想癡呆(paraphrenia)：克雷丕林把有些不發(fā)展到人格衰退的妄想劃分出來，命名為妄想癡呆。以后曾有不少作者企圖把以妄想為主要癥狀、內容相當固定、結構嚴密而系統(tǒng)、但精神分裂癥特征性癥狀不明顯的病人分出來成為一組偏執(zhí)性精神病。這種嘗試一直存在著爭論。就克雷丕林自己診斷的78例妄想癡呆，有半數(shù)以后出現(xiàn)了典型的精神分裂癥癥狀。這組病人的臨床特點是：情感始終生動活躍，起病年齡較晚，在30～35歲，病前性格很少屬分裂性或敏感多疑的性格。此外，妄想固定、結構嚴密、系統(tǒng)。病程發(fā)展緩慢，人格的破壞也較少。
克雷丕林將妄想癡呆分為下列4種：
A.系統(tǒng)性妄想癡呆.妄想發(fā)展緩慢，有系統(tǒng)化趨勢，精神活動在長時期內保持比較完整。某些系統(tǒng)性妄想癡呆與妄想狂癥狀十分相似。
B.夸大性妄想癡呆-夸大妄想最為多見，情緒喜悅，類似輕躁狂。
C.幻想性妄想癡呆。
D.虛構性妄想癡呆。
后兩者均有明顯的迫害妄想和夸大妄想?；孟胄缘耐胴S富，荒誕無稽;虛構性的妄想內容中摻雜假性回憶。以上4種中以系統(tǒng)性妄想癡呆研究最多。
關于妄想癡呆的歸屬問題，部分學者認為妄想癡呆應作為一綜合征，而不是一個獨立的疾病單元。如Kepбиков(1958)將妄想癡呆作為精神分裂癥偏執(zhí)型的一個變異來描述，認為其臨床發(fā)展過程與法國Magnan所研究的慢性妄想性精神病相同。南京精神病防治院對診斷為妄想癡呆的病人，經16～20年隨訪觀察，認為不支持妄想癡呆是一個獨立疾病單元的觀點(翟書濤，1978)?，F(xiàn)舉一例病程為30年的系統(tǒng)性妄想癡呆最終出現(xiàn)精神分裂癥特有癥狀的病例，其發(fā)病經過和歸轉如下。
病例：女，50歲。病前富于幻想和感情，工作能力強，為一頗有造就的藝術家。病人在35歲時夫妻感情破裂離婚，在精神因素的強烈影響下起病。起初病人出現(xiàn)鐘情妄想和被害體驗，認為某醫(yī)生對己鐘情，懷疑壞人知道她是革命家屬而對其跟蹤。妄想緩慢發(fā)展，10余年來未與該醫(yī)生見面，仍堅信不疑，認為對方通過心理學家測驗她的思想感情。在鐘情體驗的基礎上交織被害體驗，認為心理學家受壞人利用對其迫害。曾多次寫信上告，堅決要求破案。于1951～1960年在外地4次因癥狀加重住院治療。當癥狀得到控制后，生活表現(xiàn)如常人，鉆研業(yè)務，搞創(chuàng)作。雖病程15年，病人工作能力、性格、情感均無明顯變化，與家人相處感情好。于1961～1965年前后3次因癥狀加重住北醫(yī)精神科治療。病人于住院期間與周圍接觸主動，待人接物有禮，言談中肯。主動敘述15年來的病態(tài)體驗，描述詳細，情節(jié)復雜。將現(xiàn)實生活中的所見所聞編織成一個結構嚴密的系統(tǒng)妄想。病人在敘述經過時帶濃厚情感色彩，言談風趣，情感生動細膩。她的妄想內容每次犯病時都一樣。認為10多年來一直有心理學家間歇地測驗她的思想感情。心理測驗是通過周圍人的一言一行、一哭一笑、表情動作來進行的。通過十多年的鍛煉也學會了一套對付他們的“心理戰(zhàn)術”。但復發(fā)一次，妄想邏輯更為荒謬。至1965年第3次入院時，出現(xiàn)被控制感、物理影響妄想，并伴有幻觸，認為有人用儀器操縱她，使她興奮，血壓上升，用儀器在她的身上通電。1965年出院后，病情緩解不完全，自知力缺如。如病人仍認為：“有人跟蹤自己，但自己不管了”，“過去想法屬實”。近10年來一直未去單位工作。1978年隨訪時，病人在家做翻譯工作，對人熱情，但不愿講病情，認為無病。距離發(fā)病，全病程已32年。
Mayer-Gross(1977)根據病因學資料，認為妄想癡呆病人家屬中有精神分裂癥遺傳者較少，外因在起病中有一定作用，因此這一類型與精神分裂癥的關系需要重新考慮。
⑧老年期精神分裂癥：由于人口學的變化，老年人在人口中的比例愈來愈大，老年期精神分裂癥日益受到重視。根據聯(lián)合國人口司編制的資料，我國60歲及以上人口至2000年上升為13458萬，即1.3億，到2025年將增至2.8億，增長速度十分可觀。
A.流行病學調查資料：
a.患病率：根據歐洲7個國家的資料，60歲及以上人群中的患病率為0%～2.22%，平均為0.32%(Hafner H，1994)。NIMH支持的試點地區(qū)調查，用DSM-Ⅲ診斷分類、DIS交談表，65歲及以上人群6個月患病率，男性0.1%，女性0.9%;丹麥按ICD-8診斷標準，65歲及以上人群，女性患病率為0.4%～0.6%，6000名居民中無1例男性(Babigian HM，Read SK，1994)。
1982年我國12個地區(qū)精神疾病流行學調查資料以ICD-9為診斷標準，PSE癥狀評定檢查法，在4619名60歲及以上老人中，精神分裂癥的患病率0.46%，女性0.72%，男性0.13%。與丹麥資料相一致，女性患病率明顯高于男性。1993年用同樣調查工具和診斷標準，在同樣地區(qū)，60歲及以上人群的患病率為0.99%，較1982年有明顯上升，女性患病率仍明顯高于男性，女∶男為1.9%∶0.6%(劉至廣，1998)。
b.發(fā)病率：發(fā)病率的報告少。DSM-Ⅲ-R將45歲以后發(fā)病的稱為晚發(fā)性精神分裂癥，DSM-Ⅳ則將發(fā)病年齡完全除去。歐洲的文獻資料沒有發(fā)病年齡的限制。Kay和Bergmann報告，45～55歲人群的發(fā)病率為0.3‰～0.5%;Babigian和Lehman(1995)報告65歲以上人群精神分裂癥和偏執(zhí)狀態(tài)的年治療發(fā)病率為0.27‰。
B.臨床特點：
a.晚發(fā)性精神分裂癥(late-onset schizophrenia)：按DSM-Ⅲ-R診斷標準，45歲以后發(fā)病的精神分裂癥稱晚發(fā)性精神分裂癥。多數(shù)作者的觀察，以女性、偏執(zhí)型的比例較大，幻聽是第2個常見癥狀。Schneider一級癥狀，如思維插入、思維廣播有時可見，但較青年發(fā)病者少。陰性癥狀少見。有作者報道，病前人格以偏執(zhí)為特征者，轉為慢性的危險性高。對抗精神病藥物的治療反應良好(H.Hafner M，1994;Alan Lipton，1995)。
b.慢性早發(fā)性精神分裂癥：45歲以前發(fā)病慢性病程者，可以在晚年癥狀加重。癥狀學和社會功能很不相同。部分出現(xiàn)緩解，大部分病人從特征性癥狀轉變?yōu)椴惶哂刑禺愋缘陌Y狀。妄想和幻覺則很少。
C.老齡化對老年精神分裂癥的影響：老齡化是一個生物學過程。它影響業(yè)已存在的精神分裂癥：驅動力減低，性格趨于安靜，緩和情感色彩的成分。老年人的感覺功能損害：聽覺功能損害，可使老年人出現(xiàn)多疑。聽覺和視覺損害，可加劇業(yè)已存在的精神分裂癥癥狀。
有作者在門診用癡呆評定表發(fā)現(xiàn)老年精神分裂癥較一般老年人口更多出現(xiàn)認知損害。但目前尚難確定，病人的這種障礙是本病的組成部分，或為社會心理因素影響所致，或與精神分裂癥無關的癡呆過程。
一般認為大多數(shù)老年精神分裂癥病人的認知障礙有別于癡呆癥候群。尸檢10個老年精神分裂癥伴有確定認知缺陷者，與同年齡配對老年性癡呆病人作對照，發(fā)現(xiàn)前者不具有為老年性癡呆所具有的典型神經病理表現(xiàn)(Alan Lipton，1995)。
二.診斷
精神分裂癥的診斷在遺傳生物學、生物化學等實驗室檢查尚未發(fā)現(xiàn)有特異性變化以前，主要依據臨床特點，即診斷建立在臨床觀察和描述性精神病理學的基礎上。
精神分裂癥是一組原因未明的精神病。分類和診斷標準是與對本病的概念有關，其有效性有待于病程和預后、對治療的反應、遺傳學資料以及生物學調查的檢驗。操作性診斷標準(operational diagnostic criteria)是在近10多年來，基于這個考慮而發(fā)展起來的。當前國外具有一定影響的診斷標準有以下幾個方面：
克雷丕林對本病的疾病分類學概念是基于病程和預后。他確定早發(fā)性癡呆的特征是內在病因、病程導致精神殘疾，預后以精神衰退為歸轉。這一概念至今在某些學派的診斷標準中具有影響。
E.Bleuler在描述精神分裂癥癥狀時，區(qū)分基本癥狀和附加癥狀，認為基本癥狀為：思維聯(lián)想障礙(association)、情感淡漠(apathy)、矛盾意向(ambivalence)和內向性(autism)，有4A之稱，是精神分裂癥的特征性癥狀，有診斷意義。Bleuler的概念對現(xiàn)今國際診斷標準仍具有影響。
為了提高精神分裂癥診斷標準的可靠性，不少學者對精神分裂癥的特征性癥狀進行了研究。如K.Schneider提出了首級癥狀，認為病人如果有首級癥狀中的某項，而沒有器質性癥狀，即可診斷為精神分裂癥。K.Schneider的首級癥狀具體內容是：思想化聲(思維鳴響);爭論性幻聽;評議性幻聽;軀體影響妄想;思維被奪;思維被插入;思維擴散或被廣播;被強加的感情;被強加的意志、沖動;妄想性知覺。其中第1～3項為特征性幻聽，最后一項為特殊意義妄想，其他均屬精神自動癥的被控制體驗。這些體驗來自病人主訴，有容易確定、臨床使用可靠性高的優(yōu)點。但Bleuler的基本癥狀未引入這一系統(tǒng)，是主要遺憾。
鑒于特征性癥狀在臨床應用上有一定局限性，近年來發(fā)展了癥狀聚類(symptom cluster)的診斷方向。如Carpenter等(1976)用PSE檢查方法，收集國際精神分裂癥的多見癥狀，經電子計算機統(tǒng)計，找出了9項精神分裂癥的多見癥狀和3項非精神分裂癥的多見癥狀。9項精神分裂癥多見癥狀是：思維鳴響;內心被揭露;不能和別人建立情感上的聯(lián)系;情感淡漠;自知力缺乏;妄想泛化;思維不連貫;言談不可信;荒謬的妄想;虛無妄想。3項非精神分裂癥的多見癥狀是：早醒;表情抑郁和情緒昂揚。根據他的資料，80%急性和亞急性精神分裂癥具有5項以上多見癥狀。
當前國際上影響較大的診斷標準是世界衛(wèi)生組織制定的國際疾病分類第9次和第10次修訂版(ICD-9、ICD-10)、美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第3版(DSM-Ⅲ)及最近發(fā)表的第4版(DSM-Ⅳ)。
ICD-9、ICD-10有關精神分裂癥的診斷標準與布魯勒的傳統(tǒng)概念相等同，在癥狀學診斷標準方面，重視K.Schneider的一級癥狀，有癥狀標準，癥狀標準中包括了基本人格改變，特征性思維聯(lián)想障礙，被控制感，評議性幻聽;思維剝奪或插入，陰性癥狀和社會退縮。在概念中指出兩條排除癥狀：意識清楚且智力保存。其特點是要求在上述各類癥狀中有兩項，無病程上的要求。要求特征性癥狀至少在1個月以上的大多數(shù)時間肯定存在。
美國DSM-Ⅲ(1980)的診斷標準系統(tǒng)是以Feighner診斷標準(1972)和Spitzer研究用診斷標準(research diagnostic criteria，RDC)為基礎發(fā)展起來的，有較明確的納入標準和除外標準。其要點有：
①急性期有某些精神癥狀;
②病后功能有所減退;
③起病在45歲以前;
④不是由于器質性障礙或精神發(fā)育遲滯;
⑤病期在6個月以上。癥狀標準包括思維形式障礙，即言語不連貫、思維聯(lián)想散漫、思維明顯不合邏輯或言語內容顯著貧乏。但對各種思維形式障礙的確定時，要求至少合并有下列的1項：如情感遲鈍、平淡或不恰當;妄想或幻覺以及緊張癥或其他顯著的行為紊亂。其病期的規(guī)定較嚴：至少持續(xù)6個月。此外病后功能有減退。如病期超過2周不到6個月，稱精神分裂癥樣障礙(schizophreniform disorder)。DSM-Ⅳ取消了起病年齡標準，癥狀學標準較簡化，合并為5條，即妄想、幻覺、言語紊亂、行為紊亂和陰性癥狀。
我國精神分裂癥的診斷標準，在癥狀標準中，接受了布魯勒的基本癥狀的概念以及附加癥狀中的某些病態(tài)體驗內容：如精神自動癥，原發(fā)性妄想，包括了Schneider的首級癥狀內容?？死棕Я值募膊》诸悓W概念，在我國傳統(tǒng)的診斷標準中也有一定反映，即病程有不斷發(fā)展的趨勢，導致以人格特殊變化為特點的轉歸。由于診斷標準掌握的寬嚴程度不一，以及研究工作的需要，第1版精神分裂癥操作性診斷標準發(fā)表于全國12個地區(qū)精神疾病流行學調查手冊(許又新，1983)。癥狀標準的內容與DSM-Ⅲ十分接近。
1984年10月中華醫(yī)學會神經精神科分會召開的學術討論會議上，進一步進行了討論。在癥狀標準上規(guī)定更嚴格一些，要求至少有2個典型的特征性癥狀或3個不典型的特征性癥狀。癥狀內容與ICD-9相接近。
1989年4月由中華神經精神科學會制訂的中國精神疾病分類方案與診斷標準第2版中(CCMD-Ⅱ)，精神分裂癥的操作性診斷標準的內容在嚴重程度標準略有改動，其他與1984年標準相同。
1993年7月我國中華醫(yī)學會神經精神科分會，在參考國際分類第10版(ICD-10)和美國診斷統(tǒng)計手冊第4版(DSM-Ⅳ)草案后，歸納國內各地修訂意見，在大連召開CCMD-2修訂會議，形成CCMD-2-R，并于1994年5月在泉州舉行的會議上通過。除嚴重程度標準在文字上有改動，癥狀學標準規(guī)定的8項內容中有兩項外，其他與CCMD-Ⅱ相一致。

具有典型精神分裂癥的病例，按操作性診斷標準，診斷一般不困難。當癥狀表現(xiàn)不典型、不明確時，需要與下列疾病鑒別。
1.神經衰弱 部分精神分裂癥病人，特別是以陰性癥狀為早期表現(xiàn)者，早期可出現(xiàn)無力、遲鈍、完成工作困難、注意力不集中等類似神經衰弱癥狀。但神經衰弱病人的自知力是完整的，病人完全了解自己病情變化和處境;有時還對自己的病情作出過重的估價，情感反應強烈，積極要求治療。早期精神分裂癥病人有時雖可有自知力，但不完整，沒有相應的情感反應和迫切治療的要求。若仔細追溯病史，詳細了解病情，則可發(fā)現(xiàn)這些病人有興趣減少、情感遲鈍、行為孤僻或思維離奇等陰性癥狀。
2.強迫性神經癥 部分精神分裂癥的早期階段以強迫狀態(tài)為主，此時需要與強迫性神經癥鑒別。精神分裂癥強迫狀態(tài)具有內容離奇、荒謬和不可理解的特點，自知力一般不完整，病人擺脫強迫狀態(tài)的愿望不強烈，為強迫癥狀糾纏的痛苦體驗也不深刻，這些都與強迫性神經癥不同。隨著病程的進展，情感反應日趨平淡，并在強迫性癥狀的背景上，逐漸出現(xiàn)精神分裂癥的特征性癥狀。
3.抑郁癥，抑郁發(fā)作 精神分裂癥早期癥狀中，按Hafner的資料，慢性起病的精神分裂癥中，抑郁情緒的累計患病率可高達80%，需要引起臨床的重視，以期早期發(fā)現(xiàn)，避免漏診，或診斷為神經衰弱。
4.躁狂癥，躁狂發(fā)作 急性起病并表現(xiàn)興奮躁動的精神分裂癥病人，外觀上可以與躁狂病人相似，兩者的情感反應以及與周圍的接觸明顯不同。躁狂癥病人的情感活躍、生動、有感染力，情感表現(xiàn)，不論喜怒哀樂，均與思維內容相一致，與周圍環(huán)境協(xié)調配合，保留著與人情感上的交往。精神分裂癥病人雖然活動增多，但病人與環(huán)境接觸不好，情感變化與環(huán)境也不配合，且動作較單調刻板。
5.反應性精神障礙，創(chuàng)傷后應激障礙 在精神創(chuàng)傷直接影響下發(fā)病的精神分裂癥病人，在疾病早期思維和情感障礙均可帶有濃厚的反應色彩，需要與創(chuàng)傷后應激障礙相鑒別。但精神分裂癥隨著病情的發(fā)展，妄想的內容離精神因素愈來愈遠，日益脫離現(xiàn)實，在結構和邏輯推理上愈來愈荒謬。病人不主動暴露內心體驗和缺乏相應的情感反應。創(chuàng)傷后應激障礙病人的情感反應鮮明強烈。精神癥狀隨著精神刺激的解除而逐漸減輕、消失。
6.偏執(zhí)性精神障礙 偏執(zhí)性精神障礙是一組疾病的總稱，其共同特點是以系統(tǒng)的妄想為主要臨床癥狀，行為和情感反應與妄想觀念相一致，無精神衰退，智能保持良好，包括偏執(zhí)狂、偏執(zhí)性精神病或偏執(zhí)狀態(tài)。
精神分裂癥偏執(zhí)型有時需要與偏執(zhí)狂和偏執(zhí)性精神病相鑒別。后兩者都是在不健全人格和心理因素相互作用而發(fā)生的。這類病人多具有特殊的性格缺陷，表現(xiàn)為主觀、固執(zhí)、敏感、多疑、自尊心強、自我中心和自命不凡的特點，尤其在偏執(zhí)狂更為突出。后者的妄想是在對事實片面評價的基礎上發(fā)展起來，思維始終保持有條理和有邏輯，情感和行為與妄想相一致，無精神衰退是與精神分裂癥不同，在鑒別上有重要意義。
7.軀體疾病所致的精神障礙 在軀體因素誘發(fā)下起病的精神分裂癥病人，起病急，早期可出現(xiàn)意識障礙、定向錯誤、幻視等癥狀，需要與癥狀性精神病相鑒別。癥狀性精神病雖可出現(xiàn)類似精神分裂癥的癥狀，但這些癥狀是在意識障礙的背景上出現(xiàn)的，幻覺以恐怖性幻視為主，且有晝輕夜重的波動性。當意識障礙減輕或消失時，病人與環(huán)境接觸良好，情感反應保存，沒有精神分裂癥的特征性癥狀。
8.腦器質性精神病 腦器質性精神病多具有智能障礙和神經系統(tǒng)陽性體征，一般鑒別診斷不難。近年來散發(fā)性病毒性腦炎較多見，常以精神癥狀為首發(fā)癥狀。據報道，近半數(shù)病人早期階段未見神經系統(tǒng)體征，因而容易造成誤診。常見的精神癥狀有：木僵狀態(tài)，淡漠少語，精神運動性興奮，幻覺，視覺變形和妄想等。各地報道中誤診為精神分裂癥的并不少見。這類病人如周密觀察，往往能及時發(fā)現(xiàn)病人有定向、記憶和注意障礙，以及大小便失禁等腦器質性損害癥狀，可資鑒別。如果有腦電圖異常及腦脊液改變，則可作為診斷的重要依據。
癲癇朦朧狀態(tài)時可見到類似精神分裂癥的思維障礙，如思維不連貫和被控制感等。根據病史以及癲癇病人特有的思維黏滯性和贅述，且情感反應保持良好，對治療合作等，鑒別診斷并不困難。此外，癲癇病人有特殊的腦電圖改變，也是鑒別的重要根據。
9.腦腫瘤 因明顯精神癥狀而收住精神病院的腦腫瘤病人約占住院病人的0.13%(上海)。經手術、腦室造影或尸檢確診者19例(上海12例，北京安定醫(yī)院7例)。發(fā)生部位以顳葉最常見，其次為顳葉深部和第三腦室后部。多因腫瘤生長在“靜區(qū)”，早期階段缺乏神經系統(tǒng)陽性體征造成誤診。病人的精神癥狀表現(xiàn)為：豐富的幻覺、妄想、木僵或抑郁伴有自殺企圖。詳細檢查時，則可發(fā)現(xiàn)不同程度的記憶障礙和智能障礙，以及淡漠、呆滯等慢性腦器質性綜合征，并可見嗜睡或亞急性意識模糊狀態(tài)。誤診病例均系以行為紊亂、多疑、性格改變?yōu)槭装l(fā)癥狀者。
10.病態(tài)人格 某些精神分裂癥病人可以假性病態(tài)人格的表現(xiàn)為其早期癥狀，特別以青少年起病、病程進展緩慢者，容易誤診為病態(tài)人格。此時鑒別診斷必須詳細了解病人的生活經歷，在家庭、學校各方面的表現(xiàn)，以及個性發(fā)展經過。病態(tài)人格是個性發(fā)展的偏離，不是一個疾病的過程，在不順利的環(huán)境下個性缺陷可以更為明顯，屬量的變化。