1.癥狀 MDS臨床表現(xiàn)無特殊性，MDS通常起病緩慢，少數(shù)起病急劇。一般從發(fā)病開始轉(zhuǎn)化為白血病，在一年之內(nèi)約由50%以上。貧血患者占90%。包括面色蒼白、乏力、活動后心悸、氣短，老年人貧血常使原有的慢性心、肺疾病加重。發(fā)熱占50%，其中原因不明性發(fā)熱占10%～15%，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的感染及發(fā)熱，感染部位以呼吸道，肛門周圍和泌尿系為多。嚴(yán)重的粒細胞缺乏可降低患者的抵抗力。出血占20%，常見于呼吸道，消化道，也由顱內(nèi)出血者，早期的出血癥狀較輕，多為皮膚粘膜出血，牙齦出血或鼻衄，女性患者可有月經(jīng)過多。晚期出血趨勢加重， 腦出血成為患者死亡的主要原因之一。嚴(yán)重的血小板降低可致皮膚淤斑、鼻出血、牙齦出血及內(nèi)臟出血。少數(shù)患者可有關(guān)節(jié)腫痛，發(fā)熱、皮膚血管炎等癥狀，多伴有自身抗體，類似風(fēng)濕病。
2.體征 MDS患者體征不典型。常為貧血所致面色蒼白，血小板減少所致皮膚淤點、淤斑。肝脾腫大者約占10%左右。極少數(shù)患者可有淋巴結(jié)腫大和皮膚浸潤，多為慢性粒單核細胞白血病(CMMoL)型患者。
3.特殊類型臨床表現(xiàn)
(1)5q-綜合征：患者第5號染色體長臂缺失而不伴有其他染色體畸變。多發(fā)生在老年女性，臨床表現(xiàn)為難治性巨細胞貧血，除偶需輸血外臨床病情長期穩(wěn)定，很少轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙园籽　?0%患者可有脾大，血小板正常或偶爾增加，骨髓中最突出的表現(xiàn)為有低分葉或無分葉的巨核細胞，常合并中等程度病態(tài)造血，但粒系造血正常。
第5號染色體長臂有5種重要造血生長因子基因，即IL-3、IL-4、IL-5、GM-CSF、G-CSF、同時還有GM-CSF受體基因。5q-綜合征如何影響造血生長因子對造血的調(diào)控尚不十分清楚。
(2)單體7綜合征：第7號染色體呈單體樣改變，多發(fā)生在以前接受過化療的患者。單體7很少單獨出現(xiàn)，常合并其他染色體畸變。孤立的單體7染色體畸變常見于兒童，可出現(xiàn)在FAB分型各亞型，大多數(shù)有肝脾腫大，貧血及不同程度白細胞和血小板減少，25%患者合并有單核細胞增多，中性粒細胞表面主要糖蛋白減少，粒、單核細胞趨化功能減弱，常易發(fā)生感染。單體7為一個預(yù)后不良指標(biāo)，部分患者可發(fā)展為急性白血病。
(3)11q-綜合征：第11號染色體長臂丟失，大多伴有其他染色體畸變。大部分為環(huán)形鐵粒幼細胞性難治性貧血(RAS)型，有環(huán)形鐵粒幼細胞增多和鐵貯存增加。一部分為難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)型。臨床上RAS型患者20%有11q-。第11號染色體長臂斷裂點部位報告不一，在q14～q23之間。q14斷裂點意義不明，但已知鐵蛋白H鏈基因在q13鄰近q14處。二者之間聯(lián)系尚待研究。
(4)5q-綜合征：5號染色體長臂缺失(5q-)是MDS常見的細胞遺傳學(xué)異常之一，可見于MDS的各個亞型。5q-有兩種情況：一種是單一5q-，即5q-是惟一的核型異常;另一種是復(fù)雜5q-，即除5q-外還同時有其他染色體異常改變。由于有單一5q-的RA和RARS有其特殊臨床表現(xiàn)和預(yù)后，故MDS的5q-綜合征是專指這種情況。
5q-綜合征主要發(fā)生于老年女性，外周血表現(xiàn)為大細胞貧血，白細胞數(shù)輕度減少或正常，血小板數(shù)正?；蛟龈?。骨髓中最突出的改變是巨核細胞發(fā)育異常，分葉減少的小巨核細胞明顯增多。紅系細胞發(fā)育異常的表現(xiàn)有時可不明顯，可有環(huán)狀鐵粒幼細胞?；颊叱事耘R床過程，主要是頑固性貧血，出血和感染少見。一般抗貧血治療無效，但僅靠定期輸血可較長時間存活，中位存活時間可達81個月，轉(zhuǎn)白率極低。
(5)鐵粒幼細胞性貧血(sideroblastic anemia,SA)：SA是一組異質(zhì)性疾病，其共同特征是由于不同原因引致幼紅細胞中亞鐵血紅素(heme)生物合成障礙，致使線粒體內(nèi)鐵負荷過多，形成繞細胞核排列的鐵粒，即環(huán)狀鐵粒幼細胞。SA可分為三大類：
①遺傳性和先天性SA;
②后天性SA;
③由酒精中毒和某些藥物引起的可逆性SA。MDS的RARS屬于后天性SA。后天性SA中的一個主要亞型是原發(fā)性后天性SA(idiopathic acquired sideroblastic anemia，IASA)。Kushner等曾就文獻中和自己的IASA病例進行分析，發(fā)現(xiàn)：
①幼紅細胞PAS染色陰性;
②病程長，中位活存時間長達10年;
③患者的活存曲線與正常人群相同，而不呈惡性疾患模式;
④轉(zhuǎn)白率很低(7.4%)。MDS的RARS是否等同于IASA，F(xiàn)AB分型和WHO分型中都未做特別說明。但已有作者提出RARS中有兩類情況，一類應(yīng)診斷為MDS，另一類仍應(yīng)診斷為SA。(6)17p-綜合征：17號染色體短臂缺失(17p-)可發(fā)生于5%左右的MDS患者。多數(shù)由于涉及17p的非平衡易位，亦可由于-17、iso(17q)或單純17p-。17p-常合并其他染色體異常。抑癌基因p53定位于17p13。上述各種核型異常所造成的17p-，缺失區(qū)帶可不完全相同，但都包括p53基因區(qū)帶。而且70%左右的17p-綜合征患者有p53基因失活，說明另一個等位p53基因也發(fā)生了突變。
17p-綜合征的血液學(xué)突出表現(xiàn)為粒系細胞發(fā)育異常，外周血中性粒細胞有假性Pelger-Huet核異常和胞質(zhì)中小空泡。這種改變也可見于骨髓中不成熟粒細胞。患者臨床上對治療反應(yīng)差，預(yù)后不良。
(7)CMML：20世紀(jì)70年代初，Hurdle等和Meischer等首先報道CMML，認(rèn)為它是一種慢性骨髓增殖性疾病(MPD)，其特征為外周血白細胞數(shù)正?；蛟龈?，偶可有幼?；蛴准t細胞，單核細胞>0.8×109/L。骨髓有核細胞增多，可有發(fā)育異常的形態(tài)表現(xiàn)，以粒系增殖為主，單核細胞亦增多。Ph染色體陰性，可有脾臟腫大。后來FAB協(xié)作組因其有血細胞發(fā)育異常的形態(tài)表現(xiàn)，將之納入MDS作為一個亞型。但由于本病有明顯的MPD特征，這種歸類一直受到質(zhì)疑?，F(xiàn)在WHO分類方案中，將CMML改劃人新增的MDS/MPD大類中，解決了這一長時間以來的爭議。但確有一些MDS患者，外周血白細胞數(shù)無明顯升高(<13×109/L)，而單核細胞>1×109/L，臨床上亦無肝脾腫大。骨髓中血細胞發(fā)育異常的形態(tài)表現(xiàn)十分明顯。完全符合MDS特征。這類患者并不具備MPD的特征，顯然不應(yīng)作為CMML歸入MDS/MPD中，而仍應(yīng)診斷為MDS。至于是否需在MDS單列亞型，則有待商榷。
(8)aCML：本病表現(xiàn)類似Ph(+)CML，外周血白細胞數(shù)明顯升高，有>10%的各階段不成熟粒細胞。但與Ph(+)CML不同的是嗜堿粒細胞無明顯增多，外周血和骨髓中血細胞發(fā)育異常的形態(tài)表現(xiàn)十分明顯，而且常為三系發(fā)育異常。Ph染色體和bcr-abl融合基因均陰性。臨床上對治療CML的藥物反應(yīng)較差，病程進展較快，中位存活時間一般<2年。過去本病被診斷為Ph(+)CML，作為CML的一個變異型。WHO分類方案制訂指導(dǎo)委員會和臨床顧問委員會討論后認(rèn)為，本病臨床過程并非慢性，使用aCML的病名容易引起誤解，以為它是與Ph(+)CML有關(guān)系的慢性疾病，但又未能就改換一個新的病名達成一致。最后決定沿用aCML的病名，將之歸入MDS/MPD大類之中。
1.診斷在不能解釋的難治性貧血應(yīng)考慮到MDS。骨髓象細胞增生正?；蛟錾钴S并伴病態(tài)造血的形態(tài)學(xué)特征，原始細胞比例<30%可診斷為MDS。對某些呈現(xiàn)巨幼紅細胞的病例，應(yīng)檢查血清葉酸和維生素B12的水平。克隆性核型異?？蛇M一步支持診斷。然后，仔細檢查血象與骨髓象以做出MDS 的亞型診斷。
2.診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)法、美、英等國協(xié)作組分類(FAB分型)診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①難治性貧血(RA)：血象：貧血，偶有粒細胞減少、血小板減少而無貧血，網(wǎng)織紅細胞減少。紅細胞和粒細胞形態(tài)可有異常，原始細胞無或<1%;骨髓象：增生活躍或明顯活躍。紅系增生并有病態(tài)造血現(xiàn)象。很少見粒系及巨核系病態(tài)造血現(xiàn)象。原始細胞<5%。
②環(huán)狀鐵粒幼細胞增多性難治性貧血(RAS)：鐵染色顯示骨髓中環(huán)形鐵粒幼細胞占所有有核細胞數(shù)的15%以上，其他同RA。
③難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB)：血象：二系或全血細胞減少，多見粒系病態(tài)造血現(xiàn)象，原始細胞<5%。骨髓增生明顯活躍，粒系及紅系均增生。三系都有病態(tài)造血現(xiàn)象。原始細胞Ⅰ Ⅱ型為5%～20%。 ④慢性粒單核細胞白血病(CMMoL)：骨髓和外周血中的原始粒細胞及病態(tài)造血現(xiàn)象與RAEB相同，原始單核細胞<5%，血中以成熟單核細胞為主且數(shù)量>1×109/L。
⑤轉(zhuǎn)變中的RAEB(RAEB-T)：骨髓中原始細胞20%～30%，余同RAEB。
原始細胞包括Ⅰ型和Ⅱ型原始粒細胞。Ⅰ型：大小不等，胞質(zhì)無顆粒，核染色質(zhì)疏松，核仁明顯，核/質(zhì)比例大。Ⅱ型：細胞質(zhì)中有少許嗜天青顆粒，核/質(zhì)比例較小，核中位，其他同Ⅰ型。
(2)國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：
①骨髓中至少有二系病態(tài)造血表現(xiàn)。
②外周血有一系、二系或全血細胞減少，偶可白細胞增多，可見有核紅或巨大紅細胞及其他病態(tài)造血表現(xiàn)。
③除外其他引起病態(tài)造血的疾病如紅白血病、骨髓纖維化、慢性粒細胞白血病，原發(fā)性血小板減少性紫癜、巨幼細胞性貧血，再生障礙性貧血。診斷MDS后再按骨髓及外周血原粒+早幼粒細胞的百分比進一步分RA、RAS、RAEB、RAEB-T。FAB亞型中CMMoL已為白血病，不再歸入MDS。從近年北京協(xié)和醫(yī)院臨床應(yīng)用看，MDS診斷仍以應(yīng)用FAB分型為宜。國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)將原始粒及早幼粒細胞替代原始細胞Ⅰ、Ⅱ型，易使診斷中RAEB、RAEB-T所占的比例增加。
(3)WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)： WHO基于一些病理學(xué)家的協(xié)助研究提出了MDS的診斷分型標(biāo)準(zhǔn)：
①難治性貧血(RA)。
②環(huán)形鐵粒幼細胞增多性難治性貧血(RAS)。
③難治性貧血伴原始細胞增多(RAEB);此三型與FAB診斷標(biāo)準(zhǔn)相同，刪除FABA中RAEB-T和CMMoL二型。此外又增加如下幾型。
④伴多系病態(tài)造血的難治性細胞減少，即指那些不伴貧血的具有二系以上病態(tài)造血的血細胞減少。
⑤5q-綜合征。
⑥不能分類，指不能歸納入上述各型的MDS。
3.診斷標(biāo)準(zhǔn)評析
(1)FAB診斷標(biāo)準(zhǔn)：形態(tài)診斷易于掌握普及與預(yù)后和治療相關(guān)性較密切。缺點是有些臨床特殊型別，如低增生MDS、單系減少為主的MDS等未能包涵在內(nèi)。因而應(yīng)用FAB標(biāo)準(zhǔn)時尚需注意以下幾點。
①病態(tài)造血不單純細胞形態(tài)，亦包括細胞比例。
②周圍血原粒比例在FAB分型中，不如骨髓原粒比例重要，診斷MDS需至少2次以上，不同部位骨髓穿刺結(jié)果綜合判斷。
③單純僅憑少數(shù)原粒中有Auer小體即定為RAEB-T不夠嚴(yán)密。
④對于少數(shù)相對少見MDS要注意其各自特點，并應(yīng)連續(xù)觀察患者變化再做診斷。
(2)國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：把原粒+早幼粒作為判定分型標(biāo)準(zhǔn)為其不足之處，早幼粒與預(yù)后無相關(guān)，這樣不適當(dāng)?shù)匕鸦颊卟∏楣烙嬤^重。
(3)WHO標(biāo)準(zhǔn)：WH0標(biāo)準(zhǔn)把RAEB-T歸入白血病，但其與老年白血病在臨床、細胞生物學(xué)特點及治療反應(yīng)明顯不同，兩者不能等同。難治性多系伴有病態(tài)造血的細胞減少，不能分類MDS兩型，缺乏生物學(xué)、遺傳學(xué)和臨床基礎(chǔ)，不能作為獨立型別。
(4)IPSS分型標(biāo)準(zhǔn)：綜合細胞遺傳學(xué)、血象、骨髓原粒細胞數(shù)三方面判斷患者臨床病程和預(yù)后，較全面反映了MDS臨床病程，與預(yù)后相關(guān)最緊密，是目前分型標(biāo)準(zhǔn)中最好者，但限于染色體技術(shù)在許多單位尚未普及，且需要較熟練的掌握染色體技術(shù)的實驗室人員，其應(yīng)用受到限制。
在目前條件下，仍以FAB分型較易掌握和普及，推薦基層采用此分型方法，便于資料交流和比較。當(dāng)然，隨著對MDS認(rèn)識的進一步深化，將來會出現(xiàn)綜合分子生物學(xué)和遺傳學(xué)、臨床多種角度制度的新的分類標(biāo)準(zhǔn)。

本病應(yīng)與急性髓性白血病、骨髓纖維化、再生障礙性貧血、溶血性貧血、巨幼細胞貧血、及非造血系統(tǒng)腫瘤等疾病相鑒別。
MDS的典型特征是外周血三系血細胞減少，骨髓增生活躍，骨髓中有一系以上的病態(tài)造血表現(xiàn)。具備上述3個特點時容易作出診斷。但10%左右MDS患者就診時可表現(xiàn)為骨髓增生低下，約1/4患者無明顯病態(tài)造血表現(xiàn)，此時需與巨幼細胞性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血及其他骨髓增生性疾患鑒別。臨床上應(yīng)用的鑒別診斷方法有以下3類：
1.綜合判斷 鑒別診斷的指標(biāo)包括血清葉酸、Vit B12;Coombs，Ham，糖水，蛇毒溶血試驗，CD55和CD59陰性細胞的檢測等有關(guān)溶血性貧血的檢查;骨髓核素顯像;細胞免疫表型;染色體;N-ras基因突變;axl基因表達;造血祖細胞培養(yǎng)等。如血清葉酸、Vit B12正常，溶血試驗陰性，而伴有以下指標(biāo)1項或多項：染色體畸變，造血祖細胞集落生成減少，集簇/集落增加，骨髓核素顯像外周及中心造血組織正?；螂m減低但伴有多個灶性造血灶，骨髓單個核細胞CD34 比例明顯增多，N-ras基因突變，axl基因表達增加，erb-A，erb-B表達增加等均支持MDS的診斷。
2.連續(xù)觀察臨床病情改變 營養(yǎng)性巨幼細胞貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)可有病態(tài)造血但在治療后可消失。MDS患者病程中FAB亞型可以相互轉(zhuǎn)化。大多數(shù)情況下按RA或RAS-RAEB→RAEB-T→順序轉(zhuǎn)化，但亦可由于治療或其他未知因素作用F由RAEB轉(zhuǎn)為RA或RAS，由RAEB-T轉(zhuǎn)為RAEB或RA。骨髓增生程度亦可以由增生活躍轉(zhuǎn)為增生低下，由增生低下轉(zhuǎn)為增生活躍。骨髓中病態(tài)造血亦可由無到有，由有到無。臨床上通過連續(xù)觀察患者病情改變，在除外了其他疾病后，在某一階段出現(xiàn)典型MDS的特征可確診。
3.試驗治療 經(jīng)1個月按正規(guī)劑量補充葉酸、Vit B12而患者無明顯貧血改善可基本排除巨幼細胞性貧血。應(yīng)用雄性激素+免疫抑制劑治療半年以上病情無改善大多不支持再生障礙性貧血診斷。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑有效可能支持溶血性貧血或原發(fā)性血小板減少性紫癜。應(yīng)用上述試驗治療并結(jié)合其他本病特點，可排除臨床上易于與MDS混淆的有關(guān)疾病，從而有助于MDS的診斷。但少數(shù)病例鑒別困難，需臨床長期隨訪。