一、臨床表現(xiàn)：
1.局部表現(xiàn) 受傷部位疼痛，翻身及下肢活動(dòng)困難。檢查可見恥骨聯(lián)合處腫脹、壓痛，恥骨聯(lián)合增寬，髂前上棘因骨折移位而左右不對(duì)稱，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，骨盆擠壓、分離試驗(yàn)陽性，即兩手置雙側(cè)髂前上棘處，用力向兩側(cè)分離，或向中間擠壓，引起劇痛;亦可于側(cè)臥位擠壓。有腹膜后出血者，腹痛、腹脹，腸鳴音減弱或消失。膀胱或尿道損傷可出現(xiàn)尿痛、血尿或排尿困難。直腸損傷時(shí)，肛門出血，肛門指診有血跡。神經(jīng)損傷時(shí)，下肢相應(yīng)部位神經(jīng)麻痹。
2.全身情況 出血多時(shí)即表現(xiàn)神志淡漠、皮膚蒼白、四肢厥冷、尿少、脈快、血壓下降等失血性休克征象，多為伴有血管損傷內(nèi)出血所致。
3.骨盆骨折的分類
(1)依據(jù)骨盆骨折后形態(tài)分類：可分為壓縮型(compression type)、分離型(separation type)和中間型(neutral type)。
①壓縮型：骨盆側(cè)方受到撞擊致傷，例如機(jī)動(dòng)車輛撞擊骨盆側(cè)方，或人體被摔倒側(cè)位著地，夜間地震側(cè)臥位被砸傷等。骨盆受到側(cè)方砸擊力，先使其前環(huán)薄弱處恥骨上下支發(fā)生骨折，應(yīng)力的繼續(xù)，使髂骨翼向內(nèi)壓(或內(nèi)翻)，在后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)或其鄰近發(fā)生骨折或脫位，側(cè)方的應(yīng)力使骨盆向?qū)?cè)擠壓并變形。恥骨聯(lián)合常向?qū)?cè)移位，髂骨翼向內(nèi)翻。骨盆為環(huán)狀，傷側(cè)骨盆向內(nèi)壓、內(nèi)翻，使骨盆環(huán)發(fā)生向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)變形(圖1)。
②分離型：系骨盆受到前后方向的砸擊或兩髖分開的暴力，例如摔倒在地俯臥位骶部被砸壓;或俯臥床上骶后被建筑物砸壓，兩髂前部著地，兩側(cè)髂骨組成的骨盆環(huán)前寬后窄，反沖力使著地重的一側(cè)髂骨翼向外翻，先使前環(huán)恥、坐骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離，應(yīng)力的繼續(xù)，髂骨更向外翻，使骶髂關(guān)節(jié)或其鄰近發(fā)生損傷。骨盆環(huán)的變形是傷側(cè)髂骨翼向外翻或扭轉(zhuǎn)，使與對(duì)側(cè)半骨盆分開，故稱分離型或開書型。由于髂骨外翻，使髖關(guān)節(jié)處于外旋位(圖2)。
③中間型：骨盆前后環(huán)發(fā)生骨折或脫位，但骨盆無扭轉(zhuǎn)變形。
(2)依據(jù)骨盆環(huán)穩(wěn)定性分類：前環(huán)骨折如恥骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折等均不破壞骨盆的穩(wěn)定性，后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)及其兩側(cè)的骨折脫位和恥骨聯(lián)合分離，都破壞了骨盆的穩(wěn)定性，為不穩(wěn)定骨折。
(3)依據(jù)骨折部位分類：除前述穩(wěn)定骨折的部位外，不穩(wěn)定骨折的骨折部位和變形如下。
①骶髂關(guān)節(jié)脫位(fracture dislocation of sacro-iliac joint)：骶髂關(guān)節(jié)的上半部為韌帶關(guān)節(jié)，無軟骨關(guān)節(jié)面，在骶骨與髂骨之間有許多凸起與凹陷，互相嵌插借纖維組織相連，頗為堅(jiān)固。骶髂關(guān)節(jié)的下半部有耳狀軟骨面、小量滑膜及前后關(guān)節(jié)囊韌帶，是真正的關(guān)節(jié)，比較薄弱。常見骶髂關(guān)節(jié)脫位又分為3種：
A.經(jīng)耳狀關(guān)節(jié)與韌帶關(guān)節(jié)脫位。
B.經(jīng)耳狀關(guān)節(jié)與骶1、2側(cè)塊骨折發(fā)生脫位。
C.經(jīng)耳狀關(guān)節(jié)與髂骨翼后部斜骨折發(fā)生脫位。前者脫位的骨折線與身體長(zhǎng)軸平行，脫位的半側(cè)骨盆受腰肌及腹肌牽拉，向上移位，很不穩(wěn)定，不易保持復(fù)位，后者髂骨翼后部斜骨折線，對(duì)脫位半側(cè)骨盆向上移位有一定阻力。
②骶髂關(guān)節(jié)韌帶損傷(ligament injury of sacro-iliac joint)：施加于骨盆的暴力，使骨盆前環(huán)發(fā)生骨折，使骶髂關(guān)節(jié)的前側(cè)韌帶或后側(cè)韌帶損傷，該關(guān)節(jié)間隙張開，但由于一側(cè)韌帶尚存而未發(fā)生脫位，骨盆的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性部分破壞，發(fā)生變形。
③髂骨翼后部直線骨折(straight fracture of posterior wing ilium)：骨盆后環(huán)中骶髂關(guān)節(jié)保持完整，在該關(guān)節(jié)外側(cè)髂骨翼后部發(fā)生與骶髂關(guān)節(jié)平行的直線骨折，骨折線外側(cè)的半個(gè)骨盆受腰肌腹肌牽拉，向上移位。
④骶孔直線骨折(straight fracture through the sacral holes)：骶髂關(guān)節(jié)完整，在其內(nèi)側(cè)4個(gè)骶骨前后孔發(fā)生縱骨折，各骨折線連起來使上4個(gè)骶骨側(cè)翼與骶骨管分離，該側(cè)半骨盆連骶骨側(cè)翼被牽拉向上移位，由于骶1側(cè)翼上方為第5腰椎橫突，該側(cè)骶骨翼上移的應(yīng)力，可撞擊第5腰椎橫突發(fā)生骨折，此類型損傷，骨折線與身體縱軸平行，靠近體中線，向上牽拉的肌力強(qiáng)大，故很不穩(wěn)定，該側(cè)骨盆上移位較多，可達(dá)5cm以上。復(fù)位時(shí)需要強(qiáng)大的牽引力(圖3)。
以上4類不穩(wěn)定骨盆骨折的后環(huán)損傷部位，都在骶髂關(guān)節(jié)或其鄰近，其損傷機(jī)制及骨盆變形有共同的規(guī)律。
在骶髂關(guān)節(jié)脫位，髂骨翼后部直線骨折及骶孔直線骨折中，均可見到壓縮型、分離型與中間型。在骶髂關(guān)節(jié)后側(cè)韌帶損傷，前環(huán)恥、坐骨支骨折，骨盆向?qū)?cè)扭轉(zhuǎn)變形;其分離型，骶髂關(guān)節(jié)前面韌帶損傷，前環(huán)恥、坐骨支骨折，傷側(cè)髂骨翼外翻，骨盆向傷側(cè)扭轉(zhuǎn)變形。無中間型。
⑤骶骨骨折：多為直接打擊所致骶骨發(fā)生裂隙骨折，未發(fā)生變位者不影響骨盆的穩(wěn)定性。由擠壓砸擊所致的骶骨骨折，嚴(yán)重者亦發(fā)生變位及前環(huán)骨折，就成為不穩(wěn)定性骨盆骨折。由于骶骨管中有馬尾神經(jīng)存在，移位骨折可致馬尾損傷。Denis等將骶骨骨折分為3區(qū)：Ⅰ區(qū)為骶骨翼骨折，腰5神經(jīng)根從其前方經(jīng)過，可受到骨折的損傷;Ⅱ區(qū)為骶管孔區(qū)，骶1～3孔區(qū)骨折，可損傷坐骨神經(jīng)，但一般無膀胱功能障礙;Ⅲ區(qū)為骶管區(qū)，骶管骨折移位可損傷馬尾，其表現(xiàn)為骶區(qū)肛門會(huì)陰區(qū)麻木及括約肌功能障礙。
Denis報(bào)告776例骨盆骨折中，骶骨骨折236例。
(4)Tile分類：Tile總結(jié)了各種骨盆骨折的分類后，提出了系統(tǒng)分類：
A型(穩(wěn)定型)：骨盆環(huán)骨折，移位不大，未破壞骨盆環(huán)的穩(wěn)定性，如恥骨支，坐骨支骨折，髂前上棘撕脫骨折，髂翼骨折等。
B型(旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型)：骨盆的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性遭受破壞，但垂直方向并無移位，僅發(fā)生了旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，根據(jù)損傷機(jī)制不同分為B1開書型即前述分離型骨折，B1①骨盆裂開<2.5cm，B1②骨盆裂開>2.5cm，B2骨盆側(cè)方壓縮骨折，即壓縮型，受傷的同側(cè)發(fā)生骨折，B3骨盆受側(cè)方壓縮，對(duì)側(cè)發(fā)生骨折，同前述壓縮型骨折(圖4)。
C型旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定，骨盆骨折即發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，又發(fā)生垂直移位，C1單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，C2雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位，C3骶髂關(guān)節(jié)脫位并有髖臼骨折(圖5)。
骨盆骨折多系高能量外力所致，常并發(fā)低血容量性休克和臟器傷。臨床檢查首先要對(duì)患者全身情況作出判斷，尤其要注意有無威脅生命的出血及呼吸和神智狀態(tài);其次要確定骨盆有無骨折和骨盆環(huán)是否穩(wěn)定，同時(shí)必須明確有無合并傷。
1.骨盆骨折的臨床特點(diǎn) 一般認(rèn)為，根據(jù)病史、體格檢查和骨盆正位X線片即可明確有無骨盆骨折。詢問外傷史時(shí)應(yīng)了解外力的性質(zhì)、方向及外力大小，以便于估計(jì)傷勢(shì)輕重、判斷骨折部位與骨折類型。骨盆環(huán)連續(xù)性未受損害的骨盆邊緣骨折的主要表現(xiàn)是局部疼痛與壓痛，骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陰性;而骨盆環(huán)單處骨折者的擠壓與分離試驗(yàn)為陽性。骨盆環(huán)前后聯(lián)合骨折或骨折脫位時(shí)，則骨盆不穩(wěn)定并多有骨盆變形，疼痛也廣泛。在急診室，初步診斷骨盆骨折的依據(jù)是，骨盆部有受暴力沖擊或擠壓的外傷史;有較廣泛的局部疼痛或腫脹，活動(dòng)下肢時(shí)骨盆部疼痛加重，局部壓痛顯著，骨盆擠壓與分離試驗(yàn)陽性。不穩(wěn)定型的骨盆骨折患者有下列表現(xiàn)：
(1)下肢不等長(zhǎng)或有明顯的旋轉(zhuǎn)畸形。
(2)兩側(cè)的臍-髂前上棘間距不等。
(3)恥骨聯(lián)合間隙顯著變寬或變形。
(4)傷側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯向后凸起。
(5)骨盆有明顯可見的變形。
對(duì)疑有骨盆骨折而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，檢查要輕柔，詢問外傷史和視診是最基本的。骨盆分離、擠壓及伸屈髖關(guān)節(jié)檢查應(yīng)盡量避免，以免加重出血和疼痛。
2.放射學(xué)檢查
(1)骨盆后前位X線片：X線平片檢查一般可明確骨折部位、骨折類型及其移位情況，亦常能提示可能發(fā)生的并發(fā)癥。全骨盆后前位X線片可顯示骨盆全貌，對(duì)疑有骨盆骨折者應(yīng)常規(guī)拍攝全骨盆后前位X線片以防漏診。對(duì)骨盆后前位X線片上顯示有骨盆環(huán)骨折者，為明確了解骨折移位情況還應(yīng)再攝骨盆入口位和出口位片。
(2)骨盆入口位片：患者仰臥，X射線從顱側(cè)投向尾側(cè)，與片盒成60°傾斜攝片。本位片可顯示恥骨段骨折移位;骨盆向內(nèi)、向外旋轉(zhuǎn)和向內(nèi)移位的程度;骶髂關(guān)節(jié)向后移位及骶骨骨折是否侵犯椎管;同樣可顯示坐骨棘撕脫骨折。
(3)骨盆出口位片：X線是從尾側(cè)投向顱側(cè)，與片盒成45°角。本片可顯示桶柄型損傷與恥骨體骨折，對(duì)確定半骨盆有無向上旋轉(zhuǎn)移位是很有用的，在本片上同樣可顯示骶骨或髂骨骨折移位情況。
CT檢查對(duì)骨盆骨折雖不屬常規(guī)，但它可在多個(gè)平面上清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)及其周圍骨折或髖臼骨折的移位情況，因此，凡涉及后環(huán)和髖臼的骨折應(yīng)行CT檢查。骨盆三維重建CT或螺旋CT檢查更能從整體顯示骨盆損傷后的全貌，對(duì)指導(dǎo)骨折治療頗有助益。但應(yīng)銘記，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和多發(fā)傷患者，后前位全骨盆X線片是最基本和最重要的放射學(xué)檢查，不要在拍攝特殊X線片上花費(fèi)時(shí)間，更為重要的是盡快復(fù)蘇。
二、診斷：
1、患者有嚴(yán)重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。
2、疼痛廣泛，活動(dòng)下肢或坐位時(shí)加重。局部腫脹，在會(huì)陰部、恥骨聯(lián)合處可見皮下瘀斑，壓痛明顯。從兩側(cè)髂嵴部位向內(nèi)擠壓或向外分離骨盆環(huán)，骨折處均因受到牽扯或擠壓而產(chǎn)生疼痛(骨盆擠壓分離試驗(yàn))。
3、患側(cè)肢體縮短，從臍至內(nèi)踝長(zhǎng)度患側(cè)縮短。但從髂前上棘至內(nèi)踝長(zhǎng)度患側(cè)常不縮短股骨頭中心脫位的例外。在骶髂關(guān)節(jié)有脫位時(shí)，患側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯凸起，與棘突間距離也較健側(cè)縮短。表示髂后上棘向后、向上、向中線移位。

對(duì)骨折具體位置的鑒別診斷是本病的重點(diǎn)：
1.骨盆環(huán)骨折：
骨折線貫穿骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)，使骨盆環(huán)中斷。單發(fā)骨折常見有單側(cè)恥骨支骨折、恥骨聯(lián)合分離、單側(cè)髂骨骨折、髖臼骨折和單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)半脫位伴有小片骨折。多發(fā)骨折常見有兩側(cè)恥骨支骨折、恥骨支骨折伴恥骨聯(lián)合分離、恥骨伴髂骨骨折和恥骨骨折伴骶髂關(guān)節(jié)脫位。
2.骨盆邊緣骨折：
常見的有髂骨翼骨折，恥骨單支部分骨折，髖臼邊緣骨折和骶尾骨骨折等，骨折線形可呈橫形或斜形，移位可不甚明顯。
3.骨盆撕脫骨折：
骨折的部位常位于強(qiáng)大肌肉附著的地方，如髂前上棘、髂前下棘和坐骨結(jié)節(jié)等，骨折碎片常較少，并常有移位。