一、病史提問
1、重點了解昏迷起病的緩急及發(fā)病過程。急性起病者常見于外傷、感染、中毒、腦血管病及休克等。
2、了解昏迷是否為首發(fā)癥狀，若是病程中出現(xiàn)，則應(yīng)了解昏迷前有何病癥。如糖尿病人可出現(xiàn)高滲昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出現(xiàn)肝昏迷，甲亢病人可出現(xiàn)甲亢危象等。
3、有無外傷史。
4、有無農(nóng)藥、煤氣、安眠鎮(zhèn)靜藥、有毒植物等中毒。
5、有無可引起昏迷的內(nèi)科病，如糖尿病、腎病、肝病、嚴(yán)重心肺疾病等。
6、對短暫昏迷病人，應(yīng)注意癲癇或暈厥等疾病。
二、查體發(fā)現(xiàn)
1、應(yīng)仔細(xì)觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、皮膚及頭頸情況。高熱者應(yīng)注意嚴(yán)重感染、中暑、腦橋出血、阿托品中毒等，低體溫者需注意休克、粘液水腫、低血糖、鎮(zhèn)靜劑中毒、凍傷等;脈搏過緩要注意顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗塞，心率過快者常見于心臟異位節(jié)律、發(fā)熱及心衰等;呼吸節(jié)律改變類型有助于判定腦部病損部位，要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒癥有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有機(jī)磷中毒有蒜臭味);高血壓可見于腦出血、高血壓腦病及顱內(nèi)高壓等，低血壓常見于休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒，皮膚瘀點見于敗血癥、流行性腦膜炎，抗膽堿能藥物中毒或中暑時皮膚干燥，休克時皮膚濕冷多汗;注意耳、鼻、眼結(jié)膜有無流血或溢液等外傷證據(jù)。
2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意有無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，瞳孔及眼底情況，重壓眶上緣有無防御反應(yīng)及表情反應(yīng)，重刮足底有無肢體逃避反應(yīng)，注意眼球位置，腱反射是否對稱及病理反射;顱內(nèi)高壓及蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，常有視乳頭水腫出血;雙側(cè)瞳孔散大見于腦缺氧、阿托品類藥物中毒、中腦嚴(yán)重病變。雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小見于腦橋被蓋部出血、有機(jī)磷和嗎啡類藥物中毒。一側(cè)瞳孔散大見于同側(cè)大腦鉤回疝;一側(cè)縮小見于霍納氏征或同側(cè)大腦鉤回疝早期。
3、注意有無腦膜刺激征，常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和顱內(nèi)出血性疾病。
三、昏迷分類
昏迷患者覺醒狀態(tài)喪失，臨床表現(xiàn)為患者的覺醒-睡眠周期消失，處于持續(xù)的“深睡”之中，不能覺醒?；颊叩闹X、注意、思維、情感、定向、判斷、記憶等許多心理活動全部喪失。對自身和外界環(huán)境毫不理解，對外界刺激毫無反應(yīng)。對簡單的命令不能執(zhí)行。給予強(qiáng)烈的疼痛刺激，除有時可出現(xiàn)痛苦表情或呻吟外，完全無意識性反應(yīng)。
根據(jù)覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及軀體運(yùn)動喪失的病程演變和腦功能受損的程度與廣度的不同，臨床上通常將昏迷分為4個階段。
1.淺昏迷 臨床表現(xiàn)睜眼反應(yīng)消失或偶呈半閉合狀態(tài)，語言喪失，自發(fā)性運(yùn)動罕見，對外界的各種刺激及內(nèi)在的需要，完全無知覺和反應(yīng)。但強(qiáng)烈的疼痛刺激可見患者有痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對光反射仍然存在，眼腦反射亦可存在。呼吸、脈搏、血壓一般無明顯改變。大小便潴留或失禁。
2.中度昏迷 病人的睜眼、語言和自發(fā)性運(yùn)動均已喪失，對外界各種刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御反射。眼球無運(yùn)動，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，可見到周期性呼吸、中樞神經(jīng)元性過度換氣等中樞性呼吸障礙。脈搏、血壓也有改變。伴或不伴四肢強(qiáng)直性伸展和角弓反張(去皮質(zhì)強(qiáng)直)。大小便潴留或失禁。
3.深昏迷 全身肌肉松弛，對強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應(yīng)及去皮質(zhì)強(qiáng)直。眼球固定，瞳孔顯著擴(kuò)大，瞳孔對光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大小便失禁，偶可潴留。
4.腦死亡 表現(xiàn)為無反應(yīng)性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔擴(kuò)大固定，腦干反射消失，并伴有體溫、血壓下降。腦電沉默，腦血管造影不顯影等。此時即使心跳仍在維持，但全腦功能永不恢復(fù)，一定時間內(nèi)心跳也終將停止。
1959年，法國學(xué)者首次提出腦死亡概念。經(jīng)過近半個世紀(jì)的摸索和實踐，腦死亡標(biāo)準(zhǔn)日益完善，已逐步取代心臟死亡標(biāo)準(zhǔn)成為死亡判定的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，全世界約有80個國家或地區(qū)頒布了成人腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。我國腦死亡研究起步很晚，仍有很多問題有待解決。
上海華山醫(yī)院提出的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)和步驟如下：
(1)腦死亡診斷的先決條件，即腦死亡診斷對象。
①原發(fā)性腦器質(zhì)性疾病，如顱腦損傷、腦卒中、顱內(nèi)占位性病變或顱內(nèi)感染性疾病。
②深昏迷、自發(fā)呼吸消失，已使用人工呼吸機(jī)維持呼吸功能。
③原發(fā)病已明確，已施行合理治療，因病變性質(zhì)造成腦組織不可逆的損傷。
(2)除外可逆性昏迷，即不能作為腦死亡診斷對象。
①6歲以下兒童。
②急性藥物中毒。
③直腸體溫在32℃以下。
④代謝性、內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙，肝性腦病、尿毒癥或高滲性昏迷。
⑤病因不明。
(3)使用人工呼吸機(jī)開始，至少觀察12h，在12h內(nèi)病人處深昏迷狀態(tài)，無自發(fā)呼吸。
①原發(fā)性腦組織損傷，需經(jīng)12h觀察。
②原發(fā)性腦組織損傷，又有鎮(zhèn)靜藥物中毒可能時，須待藥物半衰期之后(約24h)再觀察12h。若藥物種類不明，至少需觀察72h。
(4)腦干功能測試，先應(yīng)符合以上先決條件①、②、③各條。
①第1次檢查：首先需要符合以下6條腦干反射：
A.頭眼反射(消失)。
B.瞳孔對光反射(消失)。
C.眼角膜反射(消失)。
D.前庭反射(消失)。
E.對身體任何部位之疼痛刺激，在腦神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)有否反應(yīng)(無反應(yīng))。
F.用導(dǎo)管在氣管內(nèi)吸痰，觀察有無嘔吐或咳嗽反射(無任何反射)。
②其次進(jìn)行無呼吸試驗：
A.由人工呼吸機(jī)供給100%的氧10min，再給95%氧加5%二氧化碳的混合氣，或減慢人工呼吸機(jī)的呼吸頻率，使PaCO2>5.33kPa(40mmHg)。
B.人工呼吸機(jī)與病人脫開，吸氧導(dǎo)管插入氣管隆突，供給100%氧6L/min，再觀察10min。若病人無自主呼吸，PaCO2>8kPa(60mmHg)，即可證明病人無自主呼吸。
C.病人無自主呼吸，則再接上人工呼吸機(jī)。
D.若病人明顯青紫，血壓下降明顯，應(yīng)停止本試驗。
③第2次檢查：第1次腦干功能和呼吸檢查之后，應(yīng)再接上人工呼吸機(jī)人工呼吸4h，再進(jìn)行第2次檢查，步驟同第1次檢查。

1.許多不同的行為狀態(tài)可以表現(xiàn)出類似于昏迷或與昏迷相混淆，而且，開初是昏迷的病人在長短不一的時間后可逐漸發(fā)展為這些狀態(tài)中的某一種。一旦病人出現(xiàn)睡眠-覺醒周期，真正的昏迷就不再存在。這些狀態(tài)與真性昏迷的鑒別，對使用恰當(dāng)?shù)闹委熂芭卸A(yù)后是重要的。
(1)閉鎖綜合征：閉鎖綜合征(locked–in syndrome)又稱失傳出狀態(tài)(deafferented state)。病人保持警覺，意識到自己的處境，但四肢癱瘓和眼球運(yùn)動神經(jīng)以下的腦神經(jīng)麻痹，系雙側(cè)腦橋腹側(cè)病變引起，累及皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)腦橋束及皮質(zhì)延髓束，病人意識清醒，但只能用眼的垂直運(yùn)動及眨眼來示意。本癥常見于由基底動脈血栓引起的腦橋梗死，其他病因有腦干腫瘤及腦橋中央髓鞘溶解(central pontine myelinolysis),嚴(yán)重的多發(fā)性神經(jīng)病尤其是吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力及使用神經(jīng)肌肉接頭阻滯藥也可出現(xiàn)類似閉鎖綜合征的癱瘓狀態(tài)。
(2)持久性植物狀態(tài)：持久性植物狀態(tài)(persistent vegetative state)病人喪失認(rèn)知神經(jīng)功能，但保留自主功能諸如心臟活動、呼吸及維持血壓。此狀態(tài)在昏迷之后出現(xiàn)，特點為對周圍事物無意識或認(rèn)知功能缺如，但保持睡眠-覺醒周期。自發(fā)動作可出現(xiàn)，對外界刺激會睜眼，但不會說話、不會服從命令。許多未確切下定義的綜合征被用作持久性植物狀態(tài)的同義詞，包括α昏迷、新皮質(zhì)死亡(neocortical death)及持久性無意識(permanent unconsciousness)。這些名稱缺少精確性，盡可能避免使用。本癥的診斷要謹(jǐn)慎，只在長時期觀察后才能做出。
(3)無動性緘默癥：無動性緘默癥(akinetic mutism) 病人不說話、無自發(fā)活動，激勵下也不動，能睜眼注視周圍，對疼痛刺激無反應(yīng)或僅有局部反應(yīng)，大小便失禁，存在睡眠覺醒周期，多處病變可引起包括亞急性交通性腦積水、第三腦室后部及導(dǎo)水管腫瘤，雙側(cè)額葉病變累及扣帶皮質(zhì)(雙側(cè)大腦前動脈血栓)、雙側(cè)腦干上份網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及丘腦正中核群的局限性病變等。這類病變的共同特點是損害了接受內(nèi)外環(huán)境信息的動力性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。
(4)意志缺乏癥：意志缺乏癥(abulia)是一種嚴(yán)重的淡漠(apathy)，此時病人的感覺、驅(qū)動力、心理活動都很遲鈍，行為上表現(xiàn)不講話，無自主活動。嚴(yán)重病例類似無動性緘默癥，但病人能保持警覺并意識到自己的處境。
(5)緊張癥：緊張癥(catatonia)病人緘默不語，運(yùn)動明顯減少，臥床不動、能保持站或坐的能力，但固定一個姿勢而極少變動，見于精神分裂癥。應(yīng)與器質(zhì)性病變引起的木僵區(qū)別。
(6)假昏迷：假昏迷(pseudocoma)表現(xiàn)類似昏迷，不睜眼、不言、不動，對疼痛不躲避，但檢查均無異常。這是逃避責(zé)任而假裝的“昏迷”，并非癔癥性昏睡，二者有時不易區(qū)別。
2.昏迷的完整診斷與鑒別要點應(yīng)包括定位診斷、定性診斷及病因診斷3方面。
(1)定位診斷：昏迷標(biāo)志急性腦功能衰竭，它具有沿神經(jīng)軸層層惡化的規(guī)律。一般只需通過床旁腦功能的監(jiān)測，就可以確定昏迷病人的腦功能受損平面及剩余功能平面。
①大腦皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損：急性、雙側(cè)廣泛的大腦皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損時，可引起不同形式的、或長或短的急性意識障礙。輕者表現(xiàn)意識模糊、譫妄或精神錯亂，嚴(yán)重者可呈現(xiàn)“去皮質(zhì)狀態(tài)”，甚至轉(zhuǎn)入昏迷。大腦皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損的判定條件：
A.醒狀昏迷或昏迷。
B.瞳孔大小正常，對光反射存在，睫脊反射(或稱“眼脊反射”)存在，除非麻醉劑、莨菪堿類藥物中毒時，才會出現(xiàn)瞳孔縮小或擴(kuò)大。
C.頭眼反射抑制或存在(doll’s eyes陽性)，眼前庭反射存在。
D.呼吸正常，亦可呈嘆息樣或潮式呼吸，或出現(xiàn)過度換氣后呼吸暫停。
E.去皮質(zhì)強(qiáng)直，或肢體的部分運(yùn)動，或回縮逃避。
②間腦病損和早期中央疝：間腦病損或早期中央疝的判定條件：
A.昏睡或昏迷。
B.雙側(cè)瞳孔縮小(<2mm)，對光反射存在。
C.頭眼反射存在(doll`s eyes陽性)，睫脊反射消失。
D.潮式呼吸。
E.不典型的去皮質(zhì)強(qiáng)直，或肢體的回縮逃避。
③中腦病損和天幕疝：
A.廣泛性中腦病損或晚期中央疝的判定條件：
a.昏迷。
b.雙側(cè)瞳孔中等度擴(kuò)大，對光反射消失。
c.頭眼反射消失，眼前庭反射存在。
d.中樞神經(jīng)元過度換氣或潮式呼吸。
e.去皮質(zhì)強(qiáng)直。
B.鉤回疝的判定條件：
a.昏迷。
b.疝側(cè)瞳孔顯著擴(kuò)大，對光反射消失。
c.頭眼反射消失，眼前庭反射存在。
d.中樞神經(jīng)元過度換氣或呼吸平靜。
e.去皮質(zhì)強(qiáng)直，對側(cè)或同側(cè)偏癱。
④腦橋病損：腦橋病損的判定條件：
A.昏迷。
B.雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小。
C.眼前庭反射消失，角膜反射消失。
D.長吸式呼吸、群發(fā)性呼吸或短周期的潮式呼吸。
E.四肢弛緩或伸展。
⑤延髓病損和枕骨大孔疝：枕骨大孔疝的判定條件：
A.意識清醒。
B.瞳孔縮小，對光反射存在。
C.眼前庭反射存在，角膜反射存在。
D.共濟(jì)失調(diào)性呼吸或呼吸驟停。
E.四肢弛緩性癱瘓。
⑥全腦功能衰竭的判定條件：
A.深度昏迷。
B.瞳孔擴(kuò)大，對光反射消失。
C.眼球運(yùn)動及腦干反射全部消失。
D.共濟(jì)失調(diào)性呼吸或自主呼吸停止。
E.四肢弛緩性癱瘓，完全無反應(yīng)。
(2)定性診斷：
①無局灶定位癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變：
主要見于顱外全身性疾病，包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病，但也可見于少數(shù)顱內(nèi)彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時應(yīng)注重既往病史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。
A.既往病史：慢性疾病史能直接或間接反映疾病的因果關(guān)系，對代謝性腦病所致昏迷的鑒別有很大幫助。
毒物接觸史對毒物中毒所致昏迷的鑒別診斷具有意義：
a.片劑藥物攝入者多見于鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類及抗癌藥物中毒。
b.液態(tài)毒物攝入者多為農(nóng)藥中毒、酒精中毒及汽油中毒等。
c.氣態(tài)毒物接觸者多見于一氧化碳中毒、苯中毒、氰化物中毒。
d.植物或動物攝入者多見于霉變甘蔗中毒、魚膽中毒、河豚魚中毒等。
有的服毒自殺病人毒物接觸史較隱蔽，觀察呼吸氣息、皮膚黏膜色澤、瞳孔大小等變化具有鑒別診斷意義。
B.精神錯亂：以精神錯亂起病是代謝性腦病的一大特征，且多伴有撲翼樣震顫、肌陣攣或肌束震顫。常見于肝性腦病、尿毒癥、肺性腦病、休克性肺炎、低鈉血癥等。腦炎也可以精神錯亂起病，而無明顯局灶癥狀、無腦膜刺激征及腦脊液改變，酷似代謝性腦病。
C.血壓改變：血壓改變是鑒別三無昏迷的重要線索。血壓高可見于尿毒癥、高血壓腦病及妊娠子癇，且三者都可表現(xiàn)高血壓、蛋白尿、水腫三大癥群。急性低血壓(休克)多見于休克性肺炎、中毒性菌痢、急性心肌梗死、內(nèi)臟大出血、流行性出血熱、急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、甲狀腺危象、高滲性昏迷及其他休克腦病所致的昏迷。慢性低血壓可見于黏液水腫昏迷、垂體性昏迷及低血糖昏迷。藥物性低血壓可見于鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、麻醉劑中毒及酒精中毒的昏迷病人。
D.血糖異常：血糖降低多見于低血糖昏迷、垂體性昏迷、黏液水腫昏迷及腎上腺皮質(zhì)功能減退昏迷。亦可見于急性肝性腦病及Reye綜合征。血糖增高多見于糖尿病酮癥酸中毒昏迷、非酮性高滲性昏迷。
E.酸堿失衡。
F.血清滲透壓改變。
G.心電圖改變。
②有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正?；虍惓＃?br /> 外傷性昏迷伴有局灶定位癥狀或體征者，常見于腦挫傷硬膜外血腫、硬膜下血腫;非外傷性昏迷有局灶性定位癥狀或體征的非外傷性昏迷主要見于腦部腫塊性或破壞性病變，如腦的出血、梗死、膿腫、腫瘤及腦炎等。
A.突然起?。?br /> 常見的有：
a.腦出血：多在中年以上發(fā)病，有高血壓病史，多在活動中發(fā)病，有頭痛、嘔吐，昏迷時多有瞳孔大小不等，CT平掃可見高密度灶。
b.腦出血并腦梗死：多見于中老年人，有高血壓動脈硬化史，多在活動中發(fā)病，昏迷前多有頭痛、嘔吐及雙側(cè)(或單側(cè))腦局灶性定位征，昏迷時瞳孔多大小相等，CT掃描示非同一區(qū)域的高密度灶與低密度灶并存。
少見的有：
a.廣泛性腦梗死或腦干梗死：可見于青壯年或中老年人，有心臟病(心房纖顫)或高血壓動脈硬化史，多在安靜狀態(tài)中發(fā)病，常無明顯頭痛及嘔吐。半球大面積梗死昏迷時多有瞳孔不等大;腦干梗死有雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大或縮小、四肢癱，24h后CT平掃可顯示相應(yīng)部位的低密度灶。
b.腦腫瘤：多見于中年以上者?？捎蓄^痛或原發(fā)癌腫病史，昏迷前常有頭痛、嘔吐，昏迷時可見瞳孔大小不等，CT平掃可見不規(guī)則低密度影或混雜密度影，周圍水腫明顯，增強(qiáng)CT示病灶強(qiáng)化。
B.急性或亞急性起?。撼Ｒ姷挠心X炎、腦膿腫、顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈炎，可伴或不伴發(fā)熱為前驅(qū)癥狀。
a.腦炎：昏迷前多有精神錯亂、抽搐等，腦脊液蛋白和細(xì)胞數(shù)輕度增加或正常，腦電圖呈重度彌漫性異常，CT掃描示灰白質(zhì)低密影多為病毒性腦炎，腦室周圍低密度者多為脫髓鞘腦炎或腦病。
b.腦膿腫：昏迷前多有顱高壓癥狀，昏迷時多有瞳孔大小不等，CT增強(qiáng)掃描可見環(huán)狀增強(qiáng)影。
c.顱內(nèi)化膿性血栓性靜脈竇炎：多有頭面部或顱內(nèi)局灶性感染病史，昏迷時多合并腦膜炎、腦膿腫或其他大靜脈栓塞的表現(xiàn)，并有靜脈竇受累的癥狀和體征，CT掃描可顯示顱內(nèi)大靜脈或靜脈竇內(nèi)點狀或條索狀高密度影，并可顯示腦膿腫和梗死。
少見的有亞急性硬化性全腦炎、皮質(zhì)-紋狀體-脊髓變性、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。這3種疾病多呈亞急性起病，病情進(jìn)行性發(fā)展，到晚期才出現(xiàn)昏迷，腦電圖和CT掃描檢查對臨床鑒別診斷有一定幫助，確診常依賴于腦的活檢。
C.緩慢起病：
a.腦腫瘤：昏迷前常有顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作或精神癥狀，昏迷時有瞳孔大小不等，CT掃描不低密度或混雜密度塊影，周圍水腫，增強(qiáng)后見片狀或環(huán)狀強(qiáng)化。
b.慢性硬膜下血腫：常有頭部外傷的病史，昏迷前有顱內(nèi)壓增高癥狀，昏迷時有瞳孔大小不等，CT掃描示硬膜下新月形高密度或等密度甚至低密度影。
③腦膜刺激征陽性伴腦脊液含血：
A.不伴局灶定位癥狀：可見于：
a.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下隙出血：突然起病，以劇烈頭痛、嘔吐為前驅(qū)癥狀，CT掃描見腦的溝裂高密度充盈。
b.原發(fā)性腦室出血：突然起病、頭痛嘔吐明顯，CT掃描示腦室系統(tǒng)高密度充盈。
B.伴有局灶定位癥狀：可見于：
a.腦出血并蛛網(wǎng)膜下隙積血：突然起病、頭痛嘔吐，昏迷時多有瞳孔大小不等，CT掃描可見腦實質(zhì)和溝裂均有高密度影。
b.腦外傷繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下隙出血：有頭部外傷史，昏迷時多有瞳孔不等大，CT掃描可示顱骨內(nèi)板下、腦池裂高密度充盈。
④腦膜刺激征陽性而腦脊液不含血：此種情況多見于各種腦膜炎及腦膜腦炎，一般多急性起病，發(fā)熱為常有的前驅(qū)癥狀，伴或不伴有局灶性定位癥狀。常見的有化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌腦膜炎、乙型腦炎、森林腦炎、皰疹病毒腦炎、淋巴細(xì)胞脈絡(luò)叢腦膜腦炎、鉤端螺旋體腦膜腦炎、急性播散性腦脊髓炎等。少數(shù)尚可見于后顱窩病變，如后顱窩腫瘤、后顱窩硬膜下血腫、早期枕骨大孔疝等均可見明顯的頸強(qiáng)直，但Kerning征常不明顯。
(3)常見內(nèi)科疾病鑒別提示：
①口唇及甲床發(fā)紺多為肺性腦病、缺氧性腦病，亦見于殺蟲醚中毒或亞硝酸鹽中毒;櫻桃色提示為一氧化碳中毒。
②皮膚、鞏膜黃染，應(yīng)考慮肝性腦病、鉤端螺旋體病或Reye綜合征。
③皮膚淤斑或出血性皮疹，應(yīng)與流行性腦脊髓膜炎、敗血癥及出血性疾病進(jìn)行鑒別。
④面色蒼白象征著內(nèi)出血、貧血或尿毒癥。
⑤面紅見于高血壓腦出血、流行性出血熱、酒精中毒或顛茄類中毒。
⑥皮膚過度出汗提示低血糖或休克。
⑦皮膚干燥為糖尿病酸中毒或尿毒癥。
⑧黏液水腫提示甲狀腺功能減退或垂體功能減退。
⑨毛細(xì)血管擴(kuò)張可見于肝硬化、酒精中毒。
⑩呼氣或嘔吐物的氣味對昏迷的診斷也很有幫助，如大蒜味見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;肝臭味見于肝性腦病;氨味表示尿毒癥;爛蘋果味表示糖尿病酮癥酸中毒;酒味提示酒精中毒。
(4)通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查對昏迷程度、病因和定位診斷進(jìn)行鑒別：
①眼部表現(xiàn)：
A.眼瞼：昏迷病人的眼瞼一般是完全或幾乎完全地閉合的，反映上行網(wǎng)狀激活系的活動降低。意識障礙的病人，如喚醒后能睜開眼瞼，其眼裂大小及開眼時間長短。是反應(yīng)意識障礙程度的標(biāo)志之一。
淺昏迷時開眼反應(yīng)一般消失，深昏迷時扳開眼瞼后閉合緩慢且不完全。少數(shù)深昏迷病人，如眼瞼反而突然睜開，眼球固定，瞳孔擴(kuò)大，是為死亡之象。可能與顱內(nèi)壓過高致眼球張力增高有關(guān)。
眨眼與清醒有密切關(guān)系。正常人人睡后眨眼消失，意識障礙者如果尚保留眨眼動作，提示網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)仍在發(fā)生作用。眨眼消失者，提示腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)已受抑制。眨眼停止與開眼消失常同時發(fā)生，但有時可出現(xiàn)分離，即開眼消失而眨眼仍然存在。例如，癲癇發(fā)作后眼瞼閉合，病人無反應(yīng)，但眨眼明顯可見，說明開眼消失是上行網(wǎng)狀激活系活動降低較敏感的指標(biāo)。
B.眼球位置：淺昏迷時眼球可有水平或垂直性的自發(fā)性游動。隨著昏迷加深，中腦病損時眼球游動消失而固定于中央位置。因此，昏迷病人如有自發(fā)性眼球游動，提示腦干功能尚存在。
兩眼向一側(cè)的同向偏斜或凝視，見于大腦或腦干損害。兩眼球向下偏斜(注視鼻尖)，表明丘腦及丘腦底部病變(出血、梗死等)，也可見于廣泛的中腦病損或代謝障礙(如肝性腦病)。眼球浮動是兩眼迅速向下偏轉(zhuǎn)，并超過俯視范圍，然后緩慢向上回到正常位置，可不規(guī)則地周期出現(xiàn)。見于腦橋局部性病損的昏迷病人，如腦橋的出血或梗死。發(fā)生機(jī)制為腦橋側(cè)視中樞受損，而中腦的眼球垂直運(yùn)動中樞未受損之故。
C.眼底：對每一個昏迷病人原則上都應(yīng)作眼底檢查。如果發(fā)現(xiàn)視盤水腫，提示顱內(nèi)壓增高，眼底檢查對全身性疾病的診斷也有幫助，如糖尿病昏迷可見到糖尿病視網(wǎng)膜炎，尿毒癥昏迷可見到蛋白尿性視網(wǎng)膜炎，血液病，動脈硬化等也可見到特征性的眼底改變。
②其他腦神經(jīng)表現(xiàn)：動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)的功能狀態(tài)在昏迷時可通過轉(zhuǎn)頭試驗查知。
昏迷病人如眼球明顯向外和輕度向下斜視亦提示動眼神經(jīng)麻痹，這是由于外直肌和上斜肌失去對抗作用所致。加上病側(cè)瞳孔擴(kuò)大，為典型的動眼神經(jīng)麻痹征。兩眼球向內(nèi)斜視提示展神經(jīng)麻痹，但無定位意義。
三叉神經(jīng)損傷與否，在淺昏迷病人可通過針刺面部皮膚觀察對疼痛的反應(yīng)，并比較兩側(cè)，如見到一側(cè)有痛苦表情，而另一側(cè)無痛苦表情，表明痛覺缺失側(cè)有三叉神經(jīng)損害。角膜反射消失是三叉神經(jīng)損害的有力依據(jù)。
一側(cè)面神經(jīng)麻痹時，可見麻痹側(cè)鼻唇溝變淺、口角低垂、眼裂增寬，面頰在呼氣時鼓起，吸氣時塌陷。如果病人雙眼呈半閉合狀態(tài)，壓迫其眶上緣內(nèi)側(cè)時，正常側(cè)可見面肌收縮，而麻痹側(cè)無面肌收縮。
上部與下部面肌完全無收縮，表明周圍性面神經(jīng)損害，僅有下部面肌無收縮，表明對側(cè)大腦腳以上中樞性面神經(jīng)麻痹。
舌咽神經(jīng)的檢查可通過氣管插管時觀察病人有否吞咽或嘔吐動作，如吞咽或嘔吐動作消失，可能表明腦橋下部和延髓已受損。迷走神經(jīng)的功能可通過監(jiān)測心率的改變或阿托品試驗進(jìn)行粗略判斷。副神經(jīng)和舌下神經(jīng)的檢查在昏迷病人幾乎是不可能的。
③腦膜刺激征：對每一個昏迷病人都必須檢查有無腦膜刺激征。頸強(qiáng)直見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下隙出血或腦疝時。其中以化膿性腦膜炎的頸強(qiáng)直和Kernig征陽性最明顯。腦出血病人，當(dāng)血液破入蛛網(wǎng)膜下隙時也有出現(xiàn)頸項抵抗的，但Kernig征在偏癱側(cè)可不出現(xiàn)。后顱窩病變或枕大孔腦疝時雖可見到頸強(qiáng)直，但Kernig征多不明顯。在蛛網(wǎng)膜下隙出血的最初幾小時，甚至在24h內(nèi)，可不出現(xiàn)腦膜刺激征。
昏迷病人的腦膜刺激征有時可有變化，在嘔吐或驚厥發(fā)作時可加重，這種變化提示顱內(nèi)壓的增高。深昏迷時，腦膜刺激征往往消失。在腦室出血或中腦病損時，可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直，嚴(yán)重時可產(chǎn)生角弓反張，此非腦膜刺激征，屬肌張力增高所致。
④運(yùn)動：
A.自主運(yùn)動：淺昏迷病人偶可出現(xiàn)自發(fā)性運(yùn)動。例如，兩手撫摸胸腹部或抓拉被褥，兩下肢不時交叉或屈伸等動作。當(dāng)昏迷加深后這些動作均消失。
B.不自主運(yùn)動：不自主運(yùn)動是指肌肉的某一部分或某些肌群出現(xiàn)不受意志支配的運(yùn)動。其產(chǎn)生機(jī)制主要與錐體外系損害有關(guān)。在昏迷病人中，最常見的不自主運(yùn)動有肌陣攣、撲翼樣震顫、癲癇發(fā)作3種類型。
a.肌陣攣：表現(xiàn)為細(xì)小急速的陣攣性的肌肉不隨意收縮，可出現(xiàn)在軀干、四肢及顏面部的肌肉(一塊肌肉或多組肌肉)，一般不產(chǎn)生肢體的運(yùn)動。這種肌陣攣多發(fā)生在酸堿平衡障礙、低血鈣、尿毒癥等代謝性腦病時，亦可見于腦炎的病人。
b.撲翼樣震顫：使病人的手腕背屈并半伸開手指時，可引出一種不隨意的手指及腦的跳動式運(yùn)動，叫撲翼樣震顫。最輕者為手指的掌指關(guān)節(jié)部不規(guī)則的、雜亂的側(cè)向及屈伸的跳動式運(yùn)動。撲翼樣震顫兩側(cè)非同步化，其頻率為2～30次/s，偶可累及足和舌部。兩側(cè)性撲翼樣震顫幾乎可見于所有的代謝性腦病的病程中某一階段，但最常見于肝性腦病。
c.癲癇發(fā)作：昏迷病人?？砂橛邪d癇發(fā)作，它可以是局限性或全身性、持續(xù)性或間歇性發(fā)作。局部性發(fā)作的范圍有的可很小，表現(xiàn)僅有一側(cè)口角、眼瞼或手指、足趾的抽動。有的也可涉及全身。局限性發(fā)作具有定位意義，提示對側(cè)皮質(zhì)相應(yīng)運(yùn)動區(qū)有刺激病灶。常見于腦部器質(zhì)性病變，如腫瘤、膿腫、硬膜下血腫、腦出血等。癲癇大發(fā)作多見于腦器質(zhì)性損害，如腦膿腫、腫瘤、血腫、腦膜炎、腦炎、腦梗死等;也可見于代謝一中毒性腦病，如尿毒癥、嚴(yán)重低血糖、一氧化碳中毒、缺氧性腦病。肝性腦病、電解質(zhì)失衡、中毒等。
C.癱瘓：昏迷病人?？砂橛衅c、交叉癱或四肢癱等肢體運(yùn)動障礙。在大多數(shù)情況下，如果偏癱在昏迷前發(fā)生者，表明病灶在偏癱的對側(cè);如果偏癱與昏迷幾乎同時發(fā)生或昏迷之后發(fā)生的，病灶可能在偏癱的同側(cè)(假性定位體征)，是鉤回疝迫使中腦嵌入對側(cè)天幕切跡緣內(nèi)所致。交叉性癱瘓時往往表明幕下腦干的病變。四肢癱既可見于雙側(cè)半球的病變，也可見于雙側(cè)腦干病損，或一側(cè)半球病變并對側(cè)腦干受損。
淺昏迷或中度昏迷病人的癱瘓體征，在觀察和檢查時臨床上具有以下特點：
a.呼氣時癱瘓側(cè)面肌頰肌無力而鼓起較高(鼓帆征)。
b.被動抬高病人的雙上肢或雙下肢，并任其自然下落，可見癱側(cè)下落較快。
c.壓迫病人眶上緣內(nèi)側(cè)時，癱瘓側(cè)面肌無收縮反應(yīng)，癱瘓側(cè)肢體亦無回縮動作。
d.仰臥時可見癱瘓的下足外旋，屈雙膝雙足立于床面時，癱瘓側(cè)下肢迅速外倒。
e.癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射可高于或低于健側(cè)，癱瘓肢體病理反射陽性。
⑤反射：
A.腦干反射：
a.睫脊反射：痛性刺激一側(cè)鎖骨上皮膚，引起同側(cè)瞳孔生理性擴(kuò)大?；杳圆∪巳缃藜狗瓷湎В渌X干反射存在，提示間腦平面受損。
b.額眼輪匝肌反射：叩擊額顳部或顴弓，引起同側(cè)眼輪匝肌明顯收縮?；杳圆∪私藜狗瓷浜皖~眼輪匝肌反射消失，而其他腦干反射存在，提示間腦-中腦平面病損。
c.頭眼反射：昏迷病人出現(xiàn)此反射時(doll’s eyes陽性)系間腦病損，隨昏迷加深眼頭反射消失示病損已累及中腦平面。
d.瞳孔對光反射：中腦平面病損時此反射消失。
e.角膜反射：昏迷病人角膜反射消失，提示腦橋上段受損。
f.下頜反射：叩擊下頜聯(lián)合時咀嚼肌收縮。下頜反射消失亦提示腦橋上段受損。
g.眼前庭反射：昏迷時眼前庭反射存在示中腦和腦橋功能尚保存，眼前庭反射消失提示病損已累及腦橋下段。
h.眼心反射：壓迫眼球引起心率減慢?；杳圆∪搜坌姆瓷湎?，提示病損已達(dá)延髓平面。
i.掌頦反射：針刺大魚際皮膚，引起同側(cè)下頜收縮。本反射屬病理性反射。皮質(zhì)-皮質(zhì)下病損時可出現(xiàn)。
j.角膜下頜反射：直接刺激角膜引起下頜的跟隨運(yùn)動。本反射屬病理性反射。當(dāng)間腦或中腦平面病損時可出現(xiàn)。
B.深、淺反射：昏迷病人如無局限性腦部病變，其深、淺反射均呈對稱性減弱或消失，但深反射也可亢進(jìn)。昏迷病人伴有偏癱時，急性期癱側(cè)的深、淺反射可見減退，脫離休克期則深反射亢進(jìn)，淺反射消失。昏迷時伴雙側(cè)腦干病損時，深、淺反射常呈對稱性改變。
C.病理反射：昏迷病人出現(xiàn)一側(cè)病理反射陽性，常表明對側(cè)腦部存在局灶性病變。但隨著病情進(jìn)展，另一側(cè)也可出現(xiàn)陽性的病理反射。此時提示病變已累及兩側(cè)半球，或腦疝的壓迫引起的繼發(fā)性腦干損害。如果昏迷病人同時出現(xiàn)雙側(cè)的病理反射陽性，表明雙側(cè)大腦半球存在彌漫性病變或腦干病損。
⑥感覺：淺感覺的檢查也是判斷昏迷程度的標(biāo)志之一。在昏睡時給病人以疼痛刺激?？梢姷奖犙鄯磻?yīng)。而昏迷病人對疼痛刺激則完全無開眼反應(yīng)。但在淺昏迷時，對疼痛刺激可出現(xiàn)推開刺激或做出躲開刺激的防御動作，甚至可發(fā)出呻吟，對強(qiáng)烈的疼痛刺激可能出現(xiàn)手足屈曲或伸展的防御動作;深昏迷時對疼痛刺激則完全無反應(yīng)。此外，在昏迷不深的病人，對顏面及左右側(cè)肢體給予疼痛刺激時，如果出現(xiàn)一側(cè)肢體對疼痛無反應(yīng)而另一側(cè)有反應(yīng)，則提示該側(cè)肢體有偏身感覺障礙。有偏癱但無感覺障礙者可出現(xiàn)皺眉等痛苦表情，移動軀體或用健側(cè)肢體做出保護(hù)反應(yīng)，輕偏癱時可見肢體的屈曲或回縮反應(yīng)。