由于腸道病毒的無(wú)癥狀感染常見，而病毒則往往僅在糞便中被分離出而不能從病變部位檢出，或只通過血清學(xué)檢查下診斷，因此除少數(shù)病例能確定該臨床表現(xiàn)是由某型腸道病毒引起外，大多數(shù)病例只能被認(rèn)為是與某一腸道病毒有關(guān)。臨床上有多種不同的表現(xiàn)：
1.皰疹性咽峽炎(herpangina) 主要由柯薩奇A組病毒(A1～A6、A8、A10、A22)所引起，其他A組病毒、B1～B5病毒較少見。常見于1～7歲兒童，好發(fā)于夏秋季，呈散發(fā)性發(fā)病或流行暴發(fā)。同一患者可重復(fù)多次發(fā)生由不同型別病毒引起的本病。
潛伏期3～6天，平均約4天。常以突然高熱(可達(dá)40℃以上)開始，伴嚴(yán)重咽痛、吞咽困難、唾液分泌增多、胃納減退、乏力等，約1/4患兒有嘔吐及腹痛。有時(shí)有頭痛，但全身肌痛則不顯著。除咽痛外，其他呼吸道癥狀如鼻炎、咳嗽等均少見，驚厥偶見。
初起時(shí)咽部充血，可見到分散而比較典型的口腔病變，表現(xiàn)為灰白色丘疹或斑疹，直徑約1～2mm，四周繞以紅暈。此種黏膜疹多見于咽門前柱、軟腭邊緣、腭垂(懸雍垂)、扁桃體等處，但不出現(xiàn)于牙齦、頰黏膜及舌面，因此與單純皰疹病毒引起者有顯著不同。疹數(shù)多少不等，自1～2個(gè)至10～20個(gè)，平均為5個(gè)左右。2～3天后周圍紅暈擴(kuò)大，顏色加深，水皰變大并成為直徑不超過5mm的灰色或黃色潰瘍。部分病例有新皰疹成批出現(xiàn)，故可同時(shí)看到皰疹及潰瘍。頸部淋巴結(jié)不腫大或輕度腫大。個(gè)別女性患兒在陰道黏膜處出現(xiàn)同樣皰疹。并發(fā)癥少見，偶有發(fā)生腮腺炎、腦膜炎等。
本病的熱程為1～4天，平均為2天。退熱后全身及局部癥狀均有明顯改善。患者大多于4～6天后完全恢復(fù)，偶或遷延至2周之久。
鑒別診斷：應(yīng)與單純皰疹病毒性齦口炎相鑒別。后者可發(fā)生在口腔內(nèi)的任何部位。柯薩奇病毒感染具季節(jié)性，常造成流行，其皰疹分布區(qū)域也較特殊(不見于牙齦、頰黏膜等處)。單純皰疹病毒感染一般呈散發(fā)性發(fā)病而無(wú)季節(jié)性。
2.無(wú)菌性腦膜炎(aseptic meningitis) 腸道病毒是無(wú)菌性腦膜炎最常見的病原體，占所有病例數(shù)的90%以上。在溫帶，腸道病毒引起的腦膜炎好發(fā)于夏季;在熱帶，則全年發(fā)病，呈地方性。多見于青少年和兒童，尤其是1歲以下嬰兒?？滤_奇病毒中80%可引起本病。常見的血清型為B2～B5、A7和A9。各型的潛伏期不同，如A9為2～12天，B5為3～5天，但各型的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性。
典型病例起病突然，或先有數(shù)小時(shí)寒戰(zhàn)、高熱，然后出現(xiàn)劇烈前額及眼球后痛。熱型不規(guī)則，可有雙相熱、疲乏、嗜睡、肌痛、惡心及嘔吐。常有咽炎和上呼吸道感染表現(xiàn)。較少見的癥狀為怕光、耳鳴、眩暈、胸腹痛和感覺異常，部分病例同時(shí)有皮疹。腦膜刺激征常在起病1～3天后變得明顯，但遠(yuǎn)較化膿性腦膜炎為輕。部分病例先有2～6天的前驅(qū)癥狀(發(fā)熱、肌痛等)，繼以短暫(1至數(shù)日)的癥狀改善及熱度下降，然后再出現(xiàn)發(fā)熱及腦膜刺激征。雙相熱型相當(dāng)于兩次病毒血癥的發(fā)展階段?；颊叩囊话闱闆r良好，神志大多清晰。錐體系征、凱爾尼格征、布魯津斯基征等很少呈強(qiáng)陽(yáng)性，深淺反射正?；蛏曰钴S。1歲以下嬰兒腦膜刺激征多缺如，或僅有頸、背部稍強(qiáng)直。但在5%～10%病例中可出現(xiàn)驚厥、木僵、昏迷、感覺或運(yùn)動(dòng)障礙。
(1)診斷：周圍血白細(xì)胞數(shù)可為正常、減少或增多，分類正?；蜉p度核左移。
腦脊液檢查有重要參考意義，細(xì)胞數(shù)一般為(100～300)×106/L，多不超過500×106兒。B5病毒引起的病例細(xì)胞數(shù)常較多。部分病例可少于10×106/L。早期中性粒細(xì)胞占多數(shù)，可達(dá)80%以上，48h后單核細(xì)胞居多，可達(dá)90%。腦脊液蛋白輕度增加或正常，糖和氯化物正常。腦脊液改變通常持續(xù)7～10天，一般不超過14天。從腦脊液、咽含漱液和糞便中皆可分離出病毒?？滤_奇病毒在病程第1周從腦脊液中分離的陽(yáng)性率甚高，在第1周過后則陽(yáng)性率明顯下降。有時(shí)在病程早期也可從血液中分離出病毒。
(2)與其他腦膜炎鑒別：
①其他病毒性腦膜炎：
A.流行性腮腺炎病毒性腦膜炎的發(fā)生率僅次于腸道病毒性腦膜炎，一般發(fā)生于腮腺受累之后，也可發(fā)生在腮腺受累之前或無(wú)腮腺受累者。多發(fā)生于冬春季，血清淀粉酶一般增高。
B.其他病毒引起的腦膜炎需依靠病毒分離和血清學(xué)鑒別。
②結(jié)核性腦膜炎：患者多有結(jié)核病史或病灶，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，腦膜刺激征較明顯，腦脊液改變較明顯，尤以蛋白增高為然，常超過1g/L，靜置常有薄膜形成，用此膜作涂片可檢出抗酸桿菌，或用PCR法檢出結(jié)核桿菌DNA，糖與氯化物減少。未確診前應(yīng)考慮按結(jié)核性腦膜炎處理。
③流行性腦膜炎：腸道病毒性腦膜炎常伴有皮疹且可出現(xiàn)瘀點(diǎn)，故與流行性腦膜炎有相似之處。區(qū)別要點(diǎn)為后者腦膜刺激征和中毒癥狀較明顯，腦脊液呈化膿性改變，周圍血白細(xì)胞數(shù)顯著增高，中性粒細(xì)胞占多數(shù)，好發(fā)于冬春季。
④其他化膿性腦膜炎：經(jīng)部分治療的不典型化膿性腦膜炎，其臨床表現(xiàn)和腦脊液改變都可能與腸道病毒性腦膜炎相似，在未確診前應(yīng)先按化膿性腦膜炎處理，同時(shí)作動(dòng)態(tài)觀察。多次比較腦脊液的變化與抗菌藥物治療效果。并發(fā)腦膿腫的化膿性腦膜炎可有腦神經(jīng)損害和其他神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀。必要時(shí)可作CT檢查以排除腦膿腫。
⑤隱球菌腦膜炎：起病較慢，顱內(nèi)高壓癥狀較明顯，病程較長(zhǎng)，腦脊液改變類似結(jié)核性腦膜炎，但涂片墨汁染色、培養(yǎng)或動(dòng)物接種均可檢出新型隱球菌。
柯薩奇病毒性腦膜炎的臨床經(jīng)過一般為5～10天，絕大多患者迅速恢復(fù)健康而無(wú)后遺癥。
3.腦炎 柯薩奇病毒引起的腦炎較腦膜炎為少見。在確診為病毒引起的腦炎中，腸道病毒僅占11%～22%，位居蟲媒病毒、單純皰疹病毒和淋巴脈絡(luò)叢腦膜炎病毒之后。已報(bào)告的血清型為A2、A5～A7、A9和B1～B3、B5、B6，常見血清型為A9、B2和B5。在圍生期獲得的腸道病毒感染中，腦炎可成為全身性病毒感染的一部分。臨床特征為高熱、意識(shí)模糊、嗜睡、性格改變，以至驚厥、癱瘓和昏迷。大多數(shù)表現(xiàn)為彌漫性腦炎，但有些病例可表現(xiàn)為局灶性腦炎，其特征為局部抽搐、半身舞蹈病和急性小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)。腦膜刺激征可有可無(wú)，腦脊液可呈無(wú)菌性腦膜炎改變或正常。臨床經(jīng)過較無(wú)菌性腦膜炎為長(zhǎng)，但一般不超過14天，大多數(shù)度過新生兒階段的患者能恢復(fù)健康，少數(shù)會(huì)發(fā)展為后遺癥，只有個(gè)別死亡病例。
應(yīng)和其他病毒性腦炎相鑒別。①乙型腦炎發(fā)病季節(jié)較集中，高熱、昏迷、抽搐較明顯而嚴(yán)重，外周血白細(xì)胞增高較多，可借血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)或血凝抑制試驗(yàn)加以區(qū)別;②散發(fā)性病毒性腦炎多呈亞急性經(jīng)過，意識(shí)障礙較重而發(fā)熱期較短或無(wú)熱，常伴有精神癥狀或定位癥狀。
4.癱瘓性疾患 柯薩奇病毒可引起散發(fā)性弛緩性癱瘓病例，臨床表現(xiàn)類似于脊髓灰質(zhì)炎，又稱假性脊髓灰質(zhì)炎，但癥狀較輕，恢復(fù)較快，后遺癥少見，偶見腦神經(jīng)受累引起單側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓。也有報(bào)告罕見的延髓性麻痹導(dǎo)致死亡病例。這些病例的病原學(xué)診斷主要依靠從糞便中分離病毒，或血清抗體效價(jià)增長(zhǎng)，而無(wú)同時(shí)感染脊髓灰質(zhì)炎病毒的證據(jù)。有關(guān)血清型為A4、A6、A7、A9、A11、A14、A2l和B1～B6。在印度新德里7年期間所流行的脊髓灰質(zhì)炎病例中，3.1%由柯薩奇A9病毒所致。散發(fā)性病例的常見血清型為A7、A9及B1～B5。
5.其他神經(jīng)系統(tǒng)疾患 曾報(bào)告少數(shù)吉蘭-巴雷綜合征由柯薩奇A2、A5、A9病毒所引起，并在腦脊液和腦干分離出病毒。又曾在1例橫斷性脊髓炎中觀察到抗B4中和抗體的升高。曾報(bào)告多例Reye綜合征伴有B2病毒血癥，并曾在多例患兒中從多個(gè)部位，包括腦和腦脊液中分離出多種腸道病毒，雖然缺乏流行病學(xué)證據(jù)。
6.急性心肌心包炎 柯薩奇病毒單純引起心包炎而無(wú)心肌病理改變者罕見，因此心肌心包炎的命名比較妥當(dāng)。而在臨床上則可出現(xiàn)偏重于心肌或心包的表現(xiàn)。前者多見于年長(zhǎng)兒和成人，后者則多見于新生兒和嬰幼兒。
所有柯薩奇B組病毒均已證明能引起本病，A4和A16病毒或抗原曾在心肌或心包液中檢出?？滤_奇A1、A2、A5、A8、A9引起本病的證據(jù)則尚不充足。B2～B5是最常見的病原體，約占散發(fā)性心肌心包炎病例數(shù)的1/3～1/2，以及流行性病例的全部。在“單純”心包炎病例中，近期有B組病毒感染證據(jù)者約占總病例的7%～13%，極限為4%～43%，取決于作者對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格性。B組病毒常見可能與該組病毒血清學(xué)檢查較易進(jìn)行有關(guān)。
除上述年齡分布外，本病男女比例為2∶1。除新生兒外，一般為散發(fā)性發(fā)病。1965年芬蘭報(bào)告一起由柯薩奇B5病毒引起的18例心肌心包炎流行。世界衛(wèi)生組織收到的B組病毒分離株中僅3%與明顯心臟受累有關(guān)。
B組柯薩奇病毒在胃腸道或呼吸道內(nèi)復(fù)制，通過病毒血癥到達(dá)心臟。在小白鼠動(dòng)物模型中強(qiáng)烈提示病毒在心肌纖維中復(fù)制，引起壞死和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。當(dāng)有復(fù)制能力的病毒已從心臟消失，慢性炎癥過程仍可持續(xù)數(shù)周之久。
嬰幼兒起病時(shí)常很突然，拒食，出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、陣咳、蒼白、發(fā)紺、呼吸困難、輕度黃疸等，與肺炎很難區(qū)別。有時(shí)有數(shù)小時(shí)至數(shù)天的前驅(qū)期癥狀如腹瀉、胃納不佳等。心臟擴(kuò)大，心率顯著增速，心音鈍，偶可聽到收縮期雜音。心力衰竭迅速發(fā)生，肝臟急劇增大，肺部出現(xiàn)啰音，但一般全身無(wú)水腫。
年長(zhǎng)兒及青壯年的起病也較急，約2/3病例有表現(xiàn)為上呼吸道炎的前驅(qū)期，持續(xù)約7～14天。最常見癥狀為呼吸困難、胸痛、發(fā)熱和疲乏，約占病例數(shù)的60%～90%。心前區(qū)痛一般為鈍痛，也有類似于心絞痛或胸膜炎痛的表現(xiàn)。如有心包炎則臥位時(shí)疼痛加劇。在約35%～80%病例中可聞心包摩擦音。在約50%病例中X線胸片可見由心包積液或心臟擴(kuò)大引起的心影增大。在約20%病例中可聞奔馬律以及心力衰竭的表現(xiàn)。心率常增速，與體溫不成正比?？沙霈F(xiàn)期前收縮、交替脈等;心率過緩少見，需考慮合并房室傳導(dǎo)阻滯的可能。心尖第一心音減弱，甚至分裂，心音可呈胎心律。雜音(主要為收縮期雜音)一般不超過三級(jí)，病情好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸消失。其他伴隨癥狀尚有淋巴結(jié)腫大、睪丸炎、關(guān)節(jié)炎、皮疹等。
心電圖中T波降低或倒置常見，ST段可升高，可出現(xiàn)房性、房室結(jié)性或室性期前收縮、室性或室上性心動(dòng)過速、心房搏動(dòng)、心房顫動(dòng)等(以室性期前收縮和室性心動(dòng)過速較多見)。各種傳導(dǎo)阻滯如I～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、左右束支傳導(dǎo)阻滯等均有發(fā)現(xiàn)。其他尚有左右心室肥大、低電壓等。
部分患者的血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、黏蛋白、肌酸磷酸激酶等可見增高。約1/3患兒同時(shí)伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腦脊液中淋巴細(xì)胞增多。
臨床分型：臨床上可分為以下六型。①亞臨床型：感染后無(wú)自覺癥狀，常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有ST-T改變或房性、室性期前收縮，數(shù)周之后自行消失;②輕型自限型：感染后1～3周可有輕度心前區(qū)不適、心悸;心電圖可有ST-T改變、各種期前收縮，心肌酶一度升高，經(jīng)臥床休息適當(dāng)治療后1～2個(gè)月內(nèi)逐漸恢復(fù)，不遺留心臟受損表現(xiàn);③猝死型：常見于兒童和青少年，死前無(wú)心肌炎癥狀，常在活動(dòng)中猝死，尸解證明有活動(dòng)性心肌炎;④隱匿進(jìn)行型：感染后有一過性心肌炎表現(xiàn)，以后無(wú)心臟病癥狀及體征，但數(shù)年以后發(fā)現(xiàn)心臟逐漸擴(kuò)大，表現(xiàn)為擴(kuò)張型心肌病。此時(shí)病毒已不存在，病變由免疫介導(dǎo)所致;⑤慢性遷延性心肌炎：有明確病毒性心肌炎史，未獲適當(dāng)治療，癥狀時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈;⑥急性重癥心肌炎：感染后1～2周內(nèi)出現(xiàn)胸痛、氣短、心悸、心動(dòng)過速、心臟擴(kuò)大等癥狀，有房性、室性奔馬律、充血性心力衰竭等體征，甚至心源性休克;心電圖可表現(xiàn)為T波倒置，房性、竇性心動(dòng)過速或緩慢心律失常，高度房室傳導(dǎo)阻滯。此型患者病情兇險(xiǎn)，可在數(shù)天或數(shù)周內(nèi)死亡。
雖然柯薩奇病毒曾從尸檢或活檢的心包積液和心肌中被多次分離出來(lái)，但在臨床中這些標(biāo)本不易取得。從口咽部和糞便分離出病毒或血清學(xué)檢查只能證明有近期感染。因此，病原學(xué)診斷是很難的。
常用的血清學(xué)檢查有中和試驗(yàn)、ELISA和RIA法檢測(cè)IgM抗體。ELISA法和中和試驗(yàn)對(duì)照，符合率高，快速、敏感，適用于臨床實(shí)踐。除腸道病毒以外，許多病毒都和心肌心包炎有關(guān)，其中曾在心包積液或心肌纖維中分離出病毒的有：A型流感病毒、流行性腮腺炎病毒和痘苗病毒;臨床證據(jù)較充分的有EB病毒、腺病毒、水痘病毒和麻疹病毒。鑒別診斷主要依靠其伴隨臨床癥狀與流行病學(xué)特征。
心肌梗死的臨床表現(xiàn)與心肌心包炎相似，而且B5病毒曾被證明可引起灶性心肌壞死。前瞻性觀察有心肌梗死癥狀的患者，發(fā)現(xiàn)5%～20%病例有現(xiàn)癥柯薩奇B組病毒感染的證據(jù)。但該感染率與對(duì)照人群的感染率無(wú)顯著差別。
嬰幼兒心肌炎的病情大多危急，如能渡過急性期則逐漸恢復(fù)。急性期的病死率為0%～4%，通常限于嚴(yán)重心肌炎患者。約20%病例的心肌心包炎在數(shù)周至1年后可以復(fù)發(fā)。持續(xù)性心電圖改變(10%～20%)、心臟肥大(5%～10%)和慢性心力衰竭可能導(dǎo)致永久性心肌損害。特發(fā)性心肌病有時(shí)成為未被診斷的柯薩奇病毒感染的后遺癥。有報(bào)告病后5周至1年可發(fā)生縮窄性心包炎。
急性期臥床休息十分重要，因?yàn)樵趯?shí)驗(yàn)感染的小白鼠中證明運(yùn)動(dòng)可提高死亡率。腎上腺皮質(zhì)激素雖然被某些人所推薦，但實(shí)驗(yàn)證據(jù)顯示在急性期當(dāng)病毒仍存在于心肌之中時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素是有害的。腎上腺皮質(zhì)激素治療的有對(duì)照臨床觀察還未有報(bào)道，但綜合各方面報(bào)道，腎上腺皮質(zhì)激素的使用既未造成損害，也未帶來(lái)好處。支持與對(duì)癥治療包括：①臥床休息，維生素C 100～200mg/kg，以10%濃度靜脈推注，1次/d，療程1個(gè)月;②同時(shí)進(jìn)行必要的抗心源性休克、抗心力衰竭、糾正心律失常、控制感染治療，口服復(fù)合維生素B;③第2個(gè)月開始肌內(nèi)注射泛癸利酮5～10mg/d，連用2～3個(gè)月，同時(shí)口服維生素C及復(fù)合維生素B;④第3～4個(gè)月起，加服維生素E 50～100mg/d。
抗病毒治療可試用：①利巴韋林10～15mg/(kg·d)，分2次肌內(nèi)注射或靜脈緩慢滴注;②重組干擾素α100萬(wàn)U/d，肌內(nèi)或皮下注射。
7.慢性心臟疾患 最近發(fā)現(xiàn)，柯薩奇B組病毒還可引起心內(nèi)膜炎和瓣膜炎。曾在心肌中分離出B組病毒，并用免疫熒光法在心肌、心瓣膜上及其他組織檢出病毒，顯示病毒能在心血管系統(tǒng)持續(xù)存在。用B3病毒感染乳鼠的實(shí)驗(yàn)證明，引起慢性炎癥的原因是致敏T細(xì)胞作用于受感染的心臟靶細(xì)胞所致，從而引起心肌細(xì)胞的連續(xù)壞死。
8.新生兒嚴(yán)重感染 常見病原體為柯薩奇B2～B5型，少數(shù)情況下也可由A組3、9和12型所引起。
大多數(shù)感染來(lái)自母親，少數(shù)是醫(yī)源性。在新生兒育嬰室中發(fā)生的B組病毒感染流行暴發(fā)，自從由南非和荷蘭首先報(bào)告之后，各地已有多起報(bào)道。近年來(lái)我國(guó)也有不少報(bào)道。病情嚴(yán)重程度取決于病毒血清型或毒株。醫(yī)院感染通常可追溯至母親或工作人員，而育嬰室中新生兒之間的傳播則可能通過護(hù)理員的手和用具。由于母嬰傳播是主要傳播途徑，新生兒的發(fā)病率和嚴(yán)重程度可反映當(dāng)?shù)厣鐣?huì)上腸道病毒的流行情況。
發(fā)病機(jī)制和病理改變：60%～70%的患兒母親在產(chǎn)前1周有發(fā)熱。由于胎兒在母體內(nèi)受胎盤的保護(hù)，在產(chǎn)前不可能受感染，而很可能是在生產(chǎn)時(shí)通過母親子宮頸分泌物或產(chǎn)道血液中的病毒引起感染的。也有少數(shù)病例是在生產(chǎn)前受感染的，因?yàn)樵谀氀锌煞蛛x出病毒，而且在產(chǎn)后2天內(nèi)發(fā)病。我國(guó)北京報(bào)告一起B(yǎng)3型引起的流行暴發(fā)為生后感染，順次暴露，連續(xù)傳播的流行。
新生兒受感染后，腸道病毒可能沿著血循環(huán)播散至全身并在某些臟器中復(fù)制。實(shí)驗(yàn)證明，新生兒的某些臟器對(duì)腸道病毒的易感性比成年人高。此外，新生兒的免疫應(yīng)答還不足以抑制病毒的復(fù)制。免疫應(yīng)答功能不足可能與巨噬細(xì)胞功能受損有關(guān)。
新生兒感染后的結(jié)局與特定的血清型毒力、傳播方式和是否有來(lái)自母體的被動(dòng)免疫有關(guān)。來(lái)自母體的IgG雖然不能防止感染，但卻能防止病情加重。
病理解剖可見心肌炎患兒的心臟擴(kuò)大，心肌廣泛壞死并伴有不同程度炎癥。炎癥還可見于腦、腦膜、肺、肝、胰和腎上腺。出血-肝炎綜合征患兒尸體解剖的最突出表現(xiàn)為腦室、心包腔、腎髓質(zhì)和多臟器組織間隙的廣泛出血。廣泛組織壞死和炎癥一般僅限于肝臟和腎上腺，其他器官較少見。
臨床癥狀：大多數(shù)嚴(yán)重的新生兒柯薩奇病毒感染發(fā)生于出生后3～7天，少數(shù)病例發(fā)生于出生后第1～2天。另一方面，曾有報(bào)告在出生后30天發(fā)病而引起死亡者。患兒以男性和早產(chǎn)兒占多數(shù)。早期癥狀一般較輕和缺乏特異性，包括意識(shí)模糊、厭食和短暫呼吸窘迫。發(fā)熱可有可無(wú)。約1/3病例在早期癥狀與嚴(yán)重癥狀之間有1～7天的緩解期。
新生兒全身性腸道病毒感染的臨床表現(xiàn)可分為兩大綜合征：①腦-心肌炎綜合征：以心肌炎為主要表現(xiàn)，常同時(shí)伴有腦炎，多由B組1～5型所引起;②出血-肝炎綜合征：以低血壓和大出血為主要表現(xiàn)，常伴有巨塊肝細(xì)胞壞死，此型主要由?？刹《舅稹?br /> 腦-心肌炎綜合征起病往往以心力衰竭開始，表現(xiàn)為呼吸窘迫、心動(dòng)過速，心率常超過200次/min、心臟擴(kuò)大、收縮期雜音和心肌損害的心電圖改變。在新生兒時(shí)期，無(wú)論臨床上或心電圖的心包炎都是罕見的。
病情嚴(yán)重的患兒迅速出現(xiàn)發(fā)紺和循環(huán)衰竭。在死亡病例中可見類似于乳鼠實(shí)驗(yàn)感染時(shí)的各臟器播散性病毒感染模式。這些臟器按常見度依次為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、胰腺和腎上腺。大多數(shù)患兒表現(xiàn)嗜睡，但抽搐、前囟凸出和腦脊液淋巴細(xì)胞增多則使人想到腦膜腦炎。肝大的原因主要由于心力衰竭導(dǎo)致小葉中央壞死和缺氧，而不是病毒性肝炎。
新生兒柯薩奇病毒性心肌炎的病死率一般不超過50%，比早期估計(jì)100%病死率為低。死亡通常在起病1周內(nèi)發(fā)生，但暴發(fā)型病例可于24h內(nèi)死亡。生還病例在恢復(fù)期心肌功能迅速改善，通常在1周內(nèi)恢復(fù)健康，少數(shù)病例恢復(fù)期可延長(zhǎng)至數(shù)周。
出血-肝炎綜合征病例早期表現(xiàn)為嗜睡、飲奶減少和進(jìn)行性黃疸。這些非特異性癥狀常被誤診為敗血癥而注射抗生素。但在1～2天內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深，出現(xiàn)瘀斑和注射部位出血，病情隨即迅速惡化，出血難以控制，出現(xiàn)肝功能衰竭、急性腎衰竭和全身抽搐。
天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)迅速上升至高峰。血小板常顯著減少，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)，而部分凝血活酶時(shí)間則提示DIC。但白細(xì)胞總數(shù)則正?；蚪咏?，血和腦脊液培養(yǎng)均無(wú)菌生長(zhǎng)。
盡管使用大量血制品和加強(qiáng)支持療法，仍有至少50%～60%本病患兒在起病后2～6天內(nèi)死亡，少數(shù)死亡病例可延長(zhǎng)壽命至3周。偶有度過危險(xiǎn)期者，但生存者的遠(yuǎn)期預(yù)后仍未清楚。
最可靠的診斷方法是采用合適細(xì)胞株或動(dòng)物進(jìn)行病毒分離。由于病毒濃度大，從口咽部分泌物、糞便和尿液分離病毒的速度相當(dāng)快。在活檢或尸檢中?？蓮难⒛X脊液、腹水和多種組織中分離出病毒。由于新生兒可產(chǎn)生抗體，當(dāng)懷疑某個(gè)血清型時(shí)，也可采用血清學(xué)方法進(jìn)行診斷。近年來(lái)多采用PCR法檢測(cè)病毒RNA，敏感性和特異性都很高。
本病有時(shí)被誤診為先天性心臟病，因?yàn)閮刹【须s音和心力衰竭，但在先天性心臟病時(shí)缺乏發(fā)熱和心肌炎的心電圖表現(xiàn)。腦-心肌炎綜合征和出血-肝炎綜合征的早期表現(xiàn)類似于敗血癥，但各自有腦和肝的受累可資鑒別。缺乏皮膚表現(xiàn)的新生兒?jiǎn)渭儼捳畈《?HSV)感染有時(shí)需和本病相鑒別，但前者多發(fā)生于出生后7天以后，后者則多發(fā)生于7天以前。
對(duì)于治療，主要為支持療法。對(duì)心力衰竭患兒要限制補(bǔ)液并給予洋地黃制劑和利尿劑;對(duì)大出血和凝血病給予輸注紅細(xì)胞、血小板、新鮮血漿和維生素K。
9.流行性胸痛 又名流行性肌痛，1872年首先由Daae與Homann描寫在挪威的一次流行暴發(fā)。1933年Sylvest在丹麥的Bornhoim島上的一次流行，被人們稱為Bornholm病。1949年本病的病原體被確立。
本病主要由柯薩奇B1～B5型病毒所引起，少數(shù)由柯薩奇A4、A6、A9、A10型病毒所引起。
好發(fā)于夏秋季，呈散發(fā)性發(fā)病，偶可導(dǎo)致較大的流行，但流行間期為10～20年。多見于青少年和年長(zhǎng)兒童，一家中可見多個(gè)病例。國(guó)內(nèi)外均有本病流行的報(bào)道。
本病是肌肉的疾病而非胸膜的疾病。病毒可能通過病毒血癥到達(dá)肌肉，但缺乏病原學(xué)證據(jù)。
潛伏期為2～5天。起病大多突然，主要表現(xiàn)為發(fā)熱和陣發(fā)性肌痛。部分病例有1～2天的前驅(qū)期癥狀如頭痛、倦怠、胃納減退和四肢肌肉酸痛。發(fā)熱自38～40℃不等，持續(xù)1～14天，一般為3～4天;有時(shí)出現(xiàn)雙相熱，即熱程中有1～2天無(wú)熱期。
肌痛可累及全身各肌肉，而以胸部為最多見，其中膈肌尤易受累，其次為腹部。痛呈刀割樣、刺痛樣、緊壓樣、脹痛樣或燒灼樣輕重不一;陣發(fā)性，可放射至肩部、頸部、肩胛區(qū)等處。
發(fā)作時(shí)可有疼痛位置的轉(zhuǎn)移，但大多數(shù)仍集中于下胸部，并隨呼吸、咳嗽、肌肉活動(dòng)等而加劇。肋間肌和膈肌受波及時(shí)呼吸淺速。受累肌肉的壓痛一般不顯著，少數(shù)病例的患區(qū)皮膚呈感覺過敏。肌痛劇烈者大汗淋漓，甚至導(dǎo)致休克。
約半數(shù)患者同時(shí)有腹痛，在少數(shù)患者中腹痛可單獨(dú)出現(xiàn)。腹肌可有痙攣和壓痛，如位于右下腹則與闌尾炎不易區(qū)別。
除發(fā)熱、肌痛等外，患者可有咽痛、畏寒、咳嗽、胃納減退、惡心、嘔吐、腹瀉、淋巴結(jié)和肝脾腫大等，心率與體溫成比例增高。有時(shí)可聽到胸膜摩擦音，但胸部X線攝片一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。胸腔積液偶見，曾從胸腔積液中分離出B組病毒。在某些流行中，也曾自受累肌肉內(nèi)分離出B組病毒。周圍血液涂片中有時(shí)可發(fā)現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞。各種并發(fā)癥如胸膜炎、心肌炎、心包炎、肝炎、睪丸炎(成人)等均偶有所見。近來(lái)注意到B組病毒還可引起多發(fā)性肌炎和皮肌炎。
大多數(shù)病例的病程為4～6天(12 h～3周)。兒童患者病情較輕，一般無(wú)需臥床休息。首次發(fā)作比較嚴(yán)重，以后發(fā)作病程較短，不伴有發(fā)熱。在發(fā)作間期，雖然受累肌群仍有鈍痛，但患者自覺良好。約1/4患者有多次復(fù)發(fā)，往往發(fā)生于疼痛已消失1天以上當(dāng)患者準(zhǔn)備恢復(fù)工作或上學(xué)之時(shí)。約半數(shù)病例疼痛復(fù)發(fā)部位與首次發(fā)作部位相同，其余病例疼痛發(fā)生于新的部位。部分病例于癥狀消失后1個(gè)月才復(fù)發(fā)。
本病在英國(guó)牛津流行時(shí)，3%～6%病例伴有無(wú)菌性腦膜炎，一般發(fā)生于起病4～5天后。睪丸炎發(fā)生于不到5%的病例。心包炎和肺炎罕見。
由于本病疼痛程度和部位多變，以及其他臨床特征，容易與其他疾病相混淆。胸痛易被誤診為胸膜炎、肺梗死、心肌缺血和帶狀皰疹的發(fā)疹前期。腹痛易被誤診為急腹癥等。1951年在英國(guó)伯明翰流行本病時(shí)，約半數(shù)病例被收進(jìn)外科病房，經(jīng)剖腹探查未發(fā)現(xiàn)病變。
詳細(xì)詢問病史、體檢和X線檢查有助于診斷，白細(xì)胞總數(shù)和分類一般在正常范圍。病程早期通常可從咽含漱液或糞便中分離出柯薩奇B組病毒，也可取急性期和恢復(fù)期雙份血清檢測(cè)抗體的滴度，可見其滴度增高。
本病使用一般鎮(zhèn)痛藥和局部熱敷可使大多數(shù)病例癥狀減輕，疼痛嚴(yán)重者可在排除急腹癥的前提下使用哌替啶。絕大多數(shù)病例在度過急性發(fā)作和復(fù)發(fā)后均能恢復(fù)健康，僅極少數(shù)病例的恢復(fù)期延長(zhǎng)達(dá)數(shù)月之久。
10.呼吸系統(tǒng)感染 柯薩奇A2、A10、A21、A24型病毒和B2～B5型病毒皆可引起上呼吸道感染，柯薩奇A7、A21、B1、B4、B5型病毒則可引起肺炎。皆多見于兒童。在成人中，柯薩奇B3型病毒則可引起支氣管肺炎。
上呼吸道感染癥狀一般較輕，發(fā)熱可有可無(wú)，常為鼻炎，伴或不伴有咽炎，輕度結(jié)膜炎，頸淋巴結(jié)腫大，有頭痛及肌肉痛。在嬰幼兒中可引起較嚴(yán)重的下呼吸道感染，表現(xiàn)為突起高熱，呼吸困難及加快、發(fā)紺、缺氧等。外周血象顯示白細(xì)胞數(shù)正?；蛏栽龈?，為(4～15)×109/L，胸片顯示彌漫性支氣管肺炎，伴細(xì)小的肺門周圍浸潤(rùn)。在嬰幼兒的死亡病例中，病理檢查發(fā)現(xiàn)肺泡壁有明顯增厚及細(xì)胞浸潤(rùn)，但未見巨細(xì)胞或壞死，從肺組織中曾分離出柯薩奇A7型病毒。
11.手、足、口腔病 最常由柯薩奇A16病毒所引起，但柯薩奇A4、A5、A9、A10、B2、B5型病毒皆有報(bào)告。本病主要見于4歲以下的小兒，年長(zhǎng)兒和成人少見。病情一般較輕，伴輕度發(fā)熱、咽痛、口腔內(nèi)疼痛、厭食等?？谇粰z查可見散在的小皰疹，位于頰黏膜、硬腭、齒齦、舌、咽部等處;以頰黏膜、硬腭等處的病變?yōu)槎嘁姡它c(diǎn)與皰疹性咽峽炎不同。皰疹迅速潰破成淺而微帶白色的潰瘍，周圍有紅暈。局部淋巴結(jié)一般不腫大。
皮疹可呈斑丘疹，迅速形成皰疹。皰疹橢圓形，大小為4～5mm，周圍繞以紅暈，大多見于手指背面及足跟邊緣，尤以甲周為著，偶也出現(xiàn)于手掌、足底、臂、腿和臀部。皰疹一般僅幾個(gè)，但也可多至幾十個(gè)。皰疹出現(xiàn)后2～3天即迅速吸收，不留痂。
整個(gè)病程較短(4～8天)而輕，偶有并發(fā)腦膜炎、癱瘓性疾病，甚至致命性心肌炎者。
12.非特異性發(fā)熱 柯薩奇A組病毒1～24型和B組病毒1～6型皆可引起類似于流行性感冒的癥狀，表現(xiàn)為發(fā)熱、肌痛、頭痛、疲乏等。由于好發(fā)于夏季，又稱為夏季流感。熱度可高可低(38～40℃以上不等)。熱程可長(zhǎng)可短，一般為1～2周，但偶也見3～4周的持續(xù)發(fā)熱病例。
13.其他 柯薩奇A10型病毒有時(shí)可引起淋巴結(jié)性咽峽炎，本病主要累及小兒及青年，伴發(fā)熱(38～40℃)、輕度頭痛、肌痛、咽痛和胃納減退。典型病變位于軟腭、扁桃體前柱、口咽部等處，偶也可波及眼結(jié)膜;呈散在而隆起的白色或黃色小結(jié)節(jié)，周圍繞以紅暈，直徑約3～6mm。頜下淋巴結(jié)不腫大或輕度腫大。整個(gè)病程自4～14天不等，各病變同時(shí)而不成批出現(xiàn)以及病變并不潰破成潰瘍等均有別于皰疹性咽峽炎。
出疹性發(fā)熱主要由艾柯病毒所致，但柯薩奇A組病毒9、16、20、2、4、5、10血清型亦可引起。其臨床表現(xiàn)可參考“?？刹《靖腥?rdquo;。
此外，柯薩奇B3、B5和A4、A9型病毒感染可表現(xiàn)為肝炎;B4、B5型病毒在兒童中可引起溶血性尿毒癥綜合征，表現(xiàn)為呼吸道與胃腸道癥狀、急性腎衰竭、血小板減少和微血管性溶血性貧血;B1～B5型病毒可引起睪丸炎;A5、A6、A9及B5型病毒可引起淋巴結(jié)炎;B3～B5型病毒與急性胰腺炎有一定關(guān)系;B4、B3型病毒則與依賴胰島素型糖尿病有一定關(guān)系。
柯薩奇A9和B2～B5型病毒可引起小兒急性胃腸炎，柯薩奇A24型病毒可引起急性出血性結(jié)合膜炎，臨床表現(xiàn)詳見 “?？刹《靖腥?rdquo;。
1.流行病學(xué)資料 夏秋季流行，小兒居多，一家中多人發(fā)病等有參考意義。有近期內(nèi)本地區(qū)流行的資料在診斷上尤有價(jià)值。
2.臨床特征 一些有特征性的臨床表現(xiàn)，如口腔內(nèi)皰疹、胸痛或肌痛、心肌炎。腦膜炎、特殊皮疹等對(duì)協(xié)助診斷均有價(jià)值。白細(xì)胞總數(shù)正常、雙峰熱等也有一定參考意義。
當(dāng)新生兒有任何流行性的嚴(yán)重疾病，以及新生兒突然發(fā)生心肺功能嚴(yán)重障礙時(shí)，均應(yīng)考慮柯薩奇病毒感染的可能。在夏秋季遇原因不明的發(fā)熱和(或)皮疹，特別當(dāng)患者為嬰幼兒時(shí)，也應(yīng)懷疑柯薩奇病毒感染。
3.確診依據(jù) 因健康人群的腸道內(nèi)常有此類病毒，如僅在患者的糞便或肛拭中分離出柯薩奇病毒時(shí)，不能憑此而即下結(jié)論，宜以下列幾點(diǎn)為確診依據(jù)：①?gòu)幕颊叩母鞣N體液或分泌物如腦脊液、血液、皰漿液、胸腔積液等，或尸檢臟器如心、腦、肝、脾等中分離出病毒;②用雙份血清作中和試驗(yàn)(或其他血清學(xué)檢查)，抗體效價(jià)上升4倍以上;③在患者中的病毒分離率遠(yuǎn)高于未接觸患者的正常對(duì)照組;④無(wú)其他已知病原體能引起此類綜合征，而從患者的咽洗液、咽拭、糞便、肛拭等之中卻能重復(fù)分離到同一病毒，并從周圍接觸者中也檢出相同的病毒。

參考本節(jié)的臨床表現(xiàn)部分。