1.直接由于吸收不良引起的表現(xiàn) 體重減輕，生長發(fā)育延遲，面色蒼白，可有舌炎，腹部膨脹和產(chǎn)氣增多引起的不適。多有腹瀉，如為脂肪消化不良則大便色淡，軟便，油質(zhì)泡沫樣，量多，有惡臭，這種糞便往往易沾在便器上，不易沖掉。如于飲用牛奶后突發(fā)性腹瀉，并伴腹部膨脹和產(chǎn)氣，常表明患兒有乳糖酶缺乏。
2.繼發(fā)于吸收不良的各種缺乏癥的表現(xiàn) 營養(yǎng)缺乏的范圍和程度與原發(fā)性疾病的病情輕重以及受累的胃腸道的區(qū)域和大小有關(guān)。許多吸收不良的患者有貧血，通常是由于鐵的缺乏(小細(xì)胞性貧血)和葉酸、維生素B12的缺乏(大細(xì)胞性貧血)，可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如坐立不安、睡眠不寧、易受刺激等?？捎芯S生素D及鈣缺乏，出現(xiàn)驚厥、手足搐搦及骨骼、牙齒發(fā)育遲緩。脂溶性維生素K吸收不良可引起凝血酶原減少而致皮膚紫癜及出血傾向，核黃素缺乏可致舌炎和口角炎。蛋白質(zhì)吸收不良可導(dǎo)致低蛋白血癥性水腫，通常見于下肢。
3.遷延性腹瀉與營養(yǎng)的關(guān)系 在腹瀉期間生長發(fā)育可能減慢或停止，尤其在限制飲食時(shí)可發(fā)生體重下降。這在遷延性腹瀉尤為明顯。遷延性腹瀉是蛋白-能量營養(yǎng)不良的重要原因。福建莆田示范縣監(jiān)測(cè)1245例5歲以下小兒的生長發(fā)育，發(fā)現(xiàn)受疾病影響的體重增長障礙曲線329例。其中“停頓”曲線121例，患者197人次，腹瀉占41.9%，呼吸系統(tǒng)病占35.75%;體重“下降”曲線208例，患病269人次，消化系統(tǒng)病(主要是腹瀉)占40.89%，呼吸系統(tǒng)病占44.61%。可見我國農(nóng)村小兒半歲以后生長發(fā)育遲緩，腹瀉病可能是重要原因之一。
1.流行病學(xué)史 診斷感染性腹瀉，詢問流行病學(xué)史非常重要。
(1)季節(jié)：夏秋季霍亂，痢疾，傷寒及沙門菌腸炎，食物中毒比較多見;冬季輪狀病毒性腸炎多見。
(2)地區(qū)：霍亂及寄生蟲病有流行區(qū)即疫區(qū)，如沿海地區(qū)流行季節(jié)要警惕霍亂。血吸蟲病，華支睪吸蟲病引起的腹瀉均與疫區(qū)有關(guān)。
(3)其他：有無傳染病接觸史，預(yù)防注射史，周圍有無同類病人等均有參考價(jià)值。
2.年齡 對(duì)兒科腹瀉來說，年齡是一個(gè)非常重要的因素。
(1)嬰兒：要考慮喂養(yǎng)不當(dāng)造成的食餌性腹瀉，難治性腹瀉(多見于6個(gè)月以內(nèi)病程2周以上的嬰兒)對(duì)牛乳及黃豆蛋白不耐受性腹瀉，先天性代謝異常腹瀉。
(2)幼兒：要考慮感染性腹瀉(各種細(xì)菌性腸炎)，某些遷延性腹瀉(輪狀病毒或高糖低脂飲食)，藍(lán)賈第鞭毛蟲病，某些腫瘤[神經(jīng)母細(xì)胞瘤，能分泌血管活性腸肽(VIP)的胰腺腫瘤等]，還有先天性蔗糖酶-異麥芽糖酶缺乏癥等亦多在幼兒期發(fā)病。
(3)較長兒童：學(xué)齡兒童除了菌痢、腸炎外，腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病，雙糖酶缺乏癥等亦常在青少年期發(fā)病。
3.喂養(yǎng)史 母乳喂養(yǎng)還是牛乳喂養(yǎng)，輔食添加情況，大便性狀均對(duì)診斷及治療有很大意義。
4.診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于對(duì)遷延與難治性腹瀉的研究與報(bào)道材料較少，因此定義未作最后確定。1982年5月全國小兒腹瀉座談會(huì)建議將腹瀉病程在2周～2個(gè)月者稱為遷延性腹瀉，超過2個(gè)月者稱慢性腹瀉。歸納國內(nèi)外材料，現(xiàn)提出以下2個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)供參考：
(1)遷延性腹瀉：
①大便次數(shù)增多，每天≥4次。
②大便性狀有改變，呈水樣便、黏液或膿血便。
③腹瀉病程≥2周。
(2)難治性腹瀉：
①發(fā)病年齡較小，3個(gè)月以下多見。
②腹瀉病程超過2周。
③合并營養(yǎng)不良與生長發(fā)育障礙。
④經(jīng)一般治療無效。
⑤預(yù)后較嚴(yán)重。

腹瀉是一個(gè)癥狀。不同的疾病可以引起類似的腹瀉，而同一種疾病，又可以出現(xiàn)不同的臨床癥狀，故其鑒別診斷非常重要。
1.鑒別診斷思路
(1)感染性腹瀉：首先應(yīng)當(dāng)鑒別是感染性腹瀉還是非感染性腹瀉，這可以通過臨床癥狀是否發(fā)熱，糞便常規(guī)涂片檢查有無紅、白細(xì)胞，以及鏡下是否發(fā)現(xiàn)原蟲、蟲卵等進(jìn)行初步篩選。若是感染性腹瀉，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史，是否疫區(qū)，有否典型癥狀和體征，進(jìn)一步作病原學(xué)檢查，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、病毒分離以及血清學(xué)試驗(yàn)查特異性抗原或抗體等進(jìn)一步確診。
(2)病變的部位： 對(duì)于非感染腹瀉則應(yīng)進(jìn)一步作大便潛血，糞便還原物質(zhì)試驗(yàn)，糞便的酸堿度(pH值)以及右旋木糖(D-xylose)排泄試驗(yàn)等，以期初步篩查病變的部位，以及是否雙糖酶缺乏，是否糖類吸收不良，是否小腸吸收功能不良(口服木糖后尿中排出量少，為小腸吸收功能不良)。糞便中脂肪蘇丹染色，陽性為脂肪瀉等，進(jìn)行初步篩選;必要時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，或病理組織學(xué)檢查，以利于確定診斷;對(duì)于某些特殊的消化系統(tǒng)疾病可選擇某些消化功能特殊試驗(yàn)，胃腸動(dòng)力學(xué)檢查，影像學(xué)檢查，小腸、結(jié)腸活體組織檢查等。
(3)腸外疾?。阂杉澳c外疾病及全身疾病造成的腹瀉時(shí)，可做一些腸道外疾病的特殊檢查，如免疫功能檢查，各種導(dǎo)管造影等。
2.疾病鑒別
(1)感染：
①病毒性：
A.輪狀病毒腸炎：輪狀病毒腸炎又稱秋季腹瀉，是嬰幼兒秋冬季節(jié)常見腹瀉病。輪狀病毒1973年在澳大利亞被發(fā)現(xiàn)，1975年國際病毒分類委員會(huì)因其形似車輪而正式命名為輪狀病毒(rotavirus)。我國1978年分離出輪狀病毒。輪狀病毒分為A～G 7個(gè)群(組)。其中A群為嬰幼兒秋季腹瀉的主要病因。B群在我國北方成人中流行，C群在世界各地兒童中散發(fā)流行。亦可引起貓、豬腹瀉。D～G群主要在動(dòng)物中流行，引起雞、鳥、禽類腹瀉，對(duì)人不致病。其中A群又分長型、短型兩個(gè)亞型。流行季節(jié)9月～次年3月，但以10～12月為流行高峰，在流行季節(jié)80%以上為輪狀病毒腸炎。以6個(gè)月～2歲嬰幼兒發(fā)病率最高。主要是糞-口傳播途徑感染。
臨床表現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀約占1/3病例，常誤診為上感。繼而出現(xiàn)惡心、嘔吐、水樣便，亦可呈黃稀便，糊狀便。每天10～20次不等，常伴尿少，脫水，酸中毒，少數(shù)合并心肌炎，病死率1%～2%。糞便中有大量輪狀病毒排出，最長可達(dá)1周。糞便檢查可見少許白細(xì)胞。在感染者的糞便中，輪狀病毒顆?？蛇_(dá)每克糞便109或更高的濃度。電鏡可直接觀察到輪狀病毒，血清學(xué)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法可查到特異IgM抗體(感染后5天出現(xiàn));病毒RNA電泳(PAGE法)，核酸斑點(diǎn)雜交試驗(yàn)等，都有助于病原學(xué)確診。
B.腸腺病毒腹瀉(enteric adenovirus diarrhea)：腸腺病毒是腺病毒中能引起腹瀉的一種血清型，為兒童病毒性腹瀉的第2位病原體，屬于腸腺病毒屬病毒F組的40，41血清型。它與原來的1～39型抗血清均不凝集，屬于新的血清型。又由于目前僅從腸道細(xì)胞及糞便中分離出這類腺病毒，故稱之為“腸腺病毒”，與其他腺病毒相比，它不引起呼吸道癥狀和角膜結(jié)膜炎，其分子生物學(xué)特性與其他腺病毒一樣，含有雙鏈DNA。
腺病毒腹瀉好發(fā)年齡在2歲以下，腸腺病毒40型腸炎多見于1歲左右兒童，平均患病年齡在15.2月，中位數(shù)為12個(gè)月。腸腺病毒41型腹瀉好發(fā)年齡為2歲左右(平均28.3個(gè)月)，中位數(shù)19個(gè)月。70%病后有血凝抗體陽轉(zhuǎn)。在世界各地報(bào)道的門診和住院兒童腹瀉病例中，腸腺病毒腹瀉占2%～22%，流行無季節(jié)性，瑞士報(bào)告以夏季和冬末為多，出現(xiàn)兩個(gè)小高峰。潛伏期3～10天，腹瀉持續(xù)4～14天，一般4～8天多見。平均大便次數(shù)8.5天。約79%病兒有嘔吐，20%有呼吸道癥狀，有的有2～3天低熱。最主要表現(xiàn)為水樣瀉，約半數(shù)有脫水和酸中毒表現(xiàn)，但比輪狀病毒腹瀉為輕。排毒時(shí)間可持續(xù)1～2周。預(yù)后一般較好。診斷依賴病原學(xué)檢查：可依據(jù)電鏡，直接從糞便中觀察病毒，或從糞便中提取腺病毒DNA作直接分析。亦可針對(duì)腺病毒40，41型單克隆抗體，對(duì)糞便標(biāo)本作免疫檢測(cè)。
C.諾瓦克病毒腹瀉(norwalk virus diarrhea)：該病毒屬于小圓形病毒類，為RNA病毒。其傳染源是被該病毒污染的食物和水。流行無季節(jié)性，主要與生吃貝類及牡蠣類水生動(dòng)物等海產(chǎn)品有關(guān)。我國以秋冬季較多，潛伏期1～2天，病程1～3天，可有發(fā)熱，呼吸道癥狀，腹痛，腹瀉，腸絞痛，頭痛，肌疼等。兒童嘔吐多見，成人腹瀉多見。大便4～8次/d，水樣便，稀便，無血和黏液，亦無白細(xì)胞。病程自限，預(yù)后良好。
D.嵌杯狀病毒腹瀉(calicivirus diarrhea)：該病毒屬于小圓形病毒，為單鏈RNA病毒。潛伏期1～3天。臨床與輕度輪狀病毒腹瀉無法區(qū)別。常在學(xué)校和孤兒院流行。主要侵犯兒童，診斷依據(jù)大便電鏡檢查出病原體。目前血清免疫學(xué)方法雖能檢出嵌杯狀病毒，但無法血清分型。
E.星狀病毒腹瀉(astrovirus diarrhea)：星狀病毒亦屬小圓形病毒。為單鏈RNA病毒，此癥多見于嬰兒到學(xué)齡前兒童，美國3～4歲兒童中，70%有血清抗體存在，英國住院的腹瀉患兒中，4%查出星狀病毒。潛伏期1～2天，臨床癥狀輕，為水樣便，約1/3患兒有嘔吐，一般腹瀉癥狀輕，亦有隱性感染而無癥狀者。電鏡檢查出病毒顆粒是惟一診斷方法。新近用單克隆抗體檢測(cè)病毒，但不能作血清分型。
F.腸道病毒腹瀉：腸道病毒主要由柯薩奇病毒(coxsackievirns)，?？刹《?ECHO virus)和脊髓灰質(zhì)炎病毒(poliovirus)等3組病毒組成。近年來腸道病毒不斷引起新生兒嚴(yán)重醫(yī)院感染，預(yù)后兇險(xiǎn)。最近臺(tái)灣省等地又流行腸病毒感染，近萬人發(fā)病，數(shù)十人死亡，引起各方面的重視。腸道病毒可引起全身各系統(tǒng)癥狀，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮疹(手足口病)、呼吸道、心肌炎、出血-肝炎綜合征等多器官病變。但也能引起小兒急性胃腸炎，EHCO病毒11，18，22及1，3，6，9，14，19型，柯薩奇病毒A9和B2～5皆可引起小兒急性胃腸炎，表現(xiàn)乏力、腹瀉、水樣便，亦可有寒戰(zhàn)、嘔吐、腹痛、發(fā)熱、大便稀薄帶水，呈黃色或黃綠色，混有少量黏液，偶爾帶血，每天排便5～6次至10余次不等。一般不出現(xiàn)脫水癥狀。48h病情自然恢復(fù)。個(gè)別嚴(yán)重的亦可出現(xiàn)脫水，酸中毒。確診需分離到病毒，自咽洗液，血及糞內(nèi)均可分離到病毒，但排毒時(shí)間短暫，一般不超過36h。腸道病毒雖然可以引起嬰幼兒急性腹瀉，但不是小兒腹瀉的主要病因，甚至不引起腹瀉。鑒于近年來腸道病毒流行的廣泛，腸道病毒引起的急性胃腸炎腹瀉，也不容忽視，應(yīng)當(dāng)注意同輪狀病毒和致病性大腸埃希桿菌引起的腹瀉相鑒別。 ②細(xì)菌性：
A.霍亂：為甲類烈性傳染病。是霍亂弧菌引起的腸道傳染病，起病急驟，傳播迅速，病理變化為霍亂弧菌的腸毒素(enterotoxin)引起，屬于分泌性腹瀉。臨床表現(xiàn)不同程度的腹瀉，嘔吐，脫水，少數(shù)嚴(yán)重者出現(xiàn)肌肉痙攣或代謝性酸中毒，循環(huán)衰竭等特征?；魜y弧菌分兩個(gè)生物型，即古典生物型和埃爾·托生物型。兩個(gè)生物型同屬弧菌科的弧菌屬。在血清型分類上兩個(gè)生物型又同屬O1群，為凝集弧菌。其余O2～O138型均為致病性不強(qiáng)的弧菌，大多不引起人類疾病，也不引起霍亂大流行，因此將這些弧菌稱為非O1型弧菌或稱不凝集弧菌。但在1992～1993年在印度與孟加拉國發(fā)現(xiàn)一種新的非O1型弧菌，其臨床表現(xiàn)和流行特征與O1型霍亂弧菌引起的霍亂基本相同。此菌不與O1型霍亂多價(jià)抗血清凝集，也不與02～O138型霍亂弧菌菌體“O”抗原發(fā)生凝集，命名為O139型霍亂弧菌。WHO要求世界各國將O139型霍亂弧菌引起的腹瀉列入霍亂病例報(bào)告。鑒于霍亂在歷史上引起7次世界大流行，至今仍然威脅著人類健康，所以世界各國對(duì)霍亂都特別重視?；魜y的診斷要特別注意流行季節(jié)，流行地區(qū)，典型癥狀;同時(shí)要及時(shí)做大便懸滴及制動(dòng)試驗(yàn)檢查，要分別用O1及O139抗血清作制動(dòng)試驗(yàn)，陽性即可做出初步診斷，然后再逐步作培養(yǎng)及鑒定分型。
B.細(xì)菌性痢疾：本病為痢疾桿菌引起，為我國急、慢性腹瀉的主要病因之一。急性痢疾多在夏秋季發(fā)病，有不潔飲食史。急性痢疾又分為典型、非典型、中毒型3種。典型痢疾又稱普通型，起病急，先有發(fā)熱，食欲減退，繼而出現(xiàn)腹痛、腹瀉。腹瀉初為水樣稀便，繼而為黏胨膿血便，每次量少次數(shù)多，里急后重，重病兒可有大便失禁及脫肛。嚴(yán)重者可伴脫水，酸中毒，電解質(zhì)紊亂。病程1～2周。
非典型痢疾較典型為輕，常無肉眼可見膿血便，大便一天數(shù)次為稀便或黏液便。體溫正常，此型以嬰幼兒多見。
中毒型痢疾多見于2～5歲小兒，突然高熱、反復(fù)驚厥，迅速出現(xiàn)昏迷或休克，腸道癥狀初期多不明顯，有時(shí)在高熱、驚厥出現(xiàn)后6～12h才出現(xiàn)黏液便。
慢性菌痢指病程超過2個(gè)月以上者，多由急性菌痢治療不徹底演變而來，病程遷延不愈者稱為慢性遷延型;還有在慢性經(jīng)過的基礎(chǔ)上急性發(fā)作，稱為慢性急性發(fā)作型;部分病人腸道有病變存在(直腸乙狀鏡證實(shí))，但臨床無癥狀，糞便細(xì)菌培養(yǎng)陽性，稱為慢性隱匿型。
菌痢的診斷：
a.臨床典型癥狀。
b.糞便常規(guī)檢查，顯微鏡高倍(400倍)視野下白細(xì)胞>15，紅細(xì)胞少量，結(jié)合臨床表現(xiàn)，即可做出菌痢的臨床診斷。
c.糞便細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)陽性，結(jié)合臨床癥狀可確診菌痢。
d.慢性菌痢不易確診時(shí)，作乙狀結(jié)腸或纖維內(nèi)鏡檢查、取標(biāo)本培養(yǎng)或活檢做病理檢查，有助于診斷和鑒別診斷。
C.致瀉性大腸埃希桿菌腸炎：這是小兒細(xì)菌性腹瀉的常見病因，以兒童發(fā)病率高，多在夏秋季(5～8月)發(fā)病。致瀉性大腸埃希桿菌分為5類：
a.致病大腸埃希桿菌(EPEC)腸炎：其致病機(jī)制主要通過對(duì)腸黏膜的黏附作用，使細(xì)菌與腸黏膜緊密相連，在電鏡下可見黏附處的刷狀緣及微絨毛脫落，有關(guān)細(xì)胞結(jié)構(gòu)遭到破壞，從而影響腸黏膜消化吸收的正常功能，導(dǎo)致腹瀉。其臨床表現(xiàn)起病較緩，不發(fā)熱，大便多為蛋花湯或帶奶瓣樣，有時(shí)有黏液，有腥臭味，重者可有脫水和電解質(zhì)紊亂，大便分離出該致病菌，并經(jīng)血清學(xué)證實(shí)，即可確診。
b.產(chǎn)腸毒素性大腸埃希桿菌(ETEC)腸炎：該菌發(fā)病機(jī)制與霍亂相似，ETEC進(jìn)入腸道，借助于定居因子(CF)定居于近端小腸黏膜，并產(chǎn)生腸毒素，引起腸黏膜分泌亢進(jìn)，導(dǎo)致分泌性腹瀉，丟失大量水分與電解質(zhì)。臨床表現(xiàn)惡心，嘔吐，寒戰(zhàn)，水樣便，很少有發(fā)熱，也無血便。病程4～7天。鏡檢大便無紅、白細(xì)胞，容易引起脫水及電解質(zhì)紊亂。它與霍亂相似，但無典型的米泔樣大便。
c.侵襲性大腸埃希桿菌(EIEC)腸炎：EIEC不同于EPEC及ETEC，其致病機(jī)制與志賀菌相似，主要侵犯大腸黏膜上皮細(xì)胞，并在上皮細(xì)胞內(nèi)大量繁殖，引起細(xì)胞破壞，導(dǎo)致腸黏膜潰瘍。臨床表現(xiàn)腹瀉，里急后重，黏液膿血便，與細(xì)菌性痢疾難以鑒別。確診主要靠細(xì)菌培養(yǎng)及血清學(xué)證實(shí)。
d.出血性大腸埃希桿菌(EHEC)腸炎：美國1982年首次發(fā)現(xiàn)EHEC、O157、H7，由于污染了漢堡包中的牛肉餡而引發(fā)出血性腸炎的流行。此后該菌引起的食物中毒在美國、加拿大、澳大利亞接連不斷發(fā)生。1996年夏天日本發(fā)生由O157、H7型大腸埃希桿菌污染蘿卜苗及牛肉而導(dǎo)致的集體食物中毒事件，波及東京、大阪、京都等40多個(gè)都、府、縣，患者累計(jì)達(dá)9000余人，7人死亡。這是迄今最大規(guī)模發(fā)病的記錄。EHEC最易引起1～10歲兒童感染，可導(dǎo)致出血性或非出血性腹瀉，以血便多見，還可以出現(xiàn)全身和其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：發(fā)熱、煩躁、腹痛、肝大、黃疸、肝功能損害，10%EHEC腸炎可發(fā)生溶血尿毒綜合征。有時(shí)出現(xiàn)血小板減少性紫癜，還可以發(fā)生脫水、酸中毒，嚴(yán)重者可死于急性腎功能衰竭。細(xì)菌培養(yǎng)及血清學(xué)鑒定可確診。
e.黏附性大腸埃希桿菌(EAEC)腸炎：1985年Mathewson報(bào)道某些黏附因子(EAF)陽性的大腸埃希桿菌對(duì)腸道黏膜上皮細(xì)胞有黏附作用，不產(chǎn)生腸毒素，也無侵襲力，但能在黏膜細(xì)胞上繁殖，破壞絨毛及微絨毛，導(dǎo)致腹瀉。該菌的血清型與所有已知的致瀉大腸埃希桿菌不同，定名為黏附性大腸埃希桿菌(EAEC)。該菌主要與小兒頑固性腹瀉有關(guān)，腹瀉癥狀易遷延及慢性化，常長達(dá)2周或2周以上。由于黏附性大腸埃希桿菌腸炎報(bào)道不多，還有待進(jìn)一步研究。
D.空腸彎曲菌腸炎：空腸彎曲菌為小兒腹瀉常見病原之一。發(fā)病率約2%～5%，2歲以下嬰幼兒發(fā)病率高。該病為人畜共患疾病，牛、羊、雞、鴨均是重要傳染源。進(jìn)食帶菌雞、鴨及污染的水、牛奶均可感染。夏季多見。潛伏期3～5天。起病急驟，常有發(fā)熱，全身不適、畏寒、腹痛、腹瀉、血便、嘔吐等。腹瀉早期為水樣便，繼而黏液、膿血或血便。約60%～90%患兒有血便。易被誤診為腸套疊。腹痛以右下腹痛明顯，易誤診為闌尾炎。大便鏡檢可見多量紅、白細(xì)胞，易與菌痢混淆。病程1周左右。有報(bào)告病后5～15天引起吉蘭-巴雷綜合征。癥狀消失后大便排菌可長達(dá)7周。確診有賴于細(xì)菌培養(yǎng)。
E.沙門菌屬腸炎：沙門菌屬感染在中國小兒腹瀉病病因中占重要地位。鼠傷寒沙門菌腸炎約占沙門菌屬腸炎中半數(shù)以上。鼠傷寒沙門菌腸炎以嬰幼兒最多見，6個(gè)月～2歲發(fā)病率最高。該病以3種形式流行：
a.散發(fā)流行：常與菌痢混淆。
b.食物中毒型：癥狀與散發(fā)相似，常發(fā)生在共同進(jìn)餐的集體食堂，多在學(xué)校及托兒所集體進(jìn)餐時(shí)發(fā)生。
c.醫(yī)院感染的形式：常在產(chǎn)科嬰兒室或兒科病房發(fā)生，短時(shí)間大量病例發(fā)生，最為嚴(yán)重。
臨床表現(xiàn)分胃腸類型和敗血癥型：胃腸炎型表現(xiàn)發(fā)熱，熱程7～14天，發(fā)熱高達(dá)38～39.5℃，腹瀉多頑固難治，每天6～15次不等。大便呈黃色或墨綠色，可呈黏液便、膿血便，有腥臭味。敗血癥型呈高熱、熱度高、熱程長，可有皮疹，嚴(yán)重者可發(fā)生休克，DIC等。發(fā)熱時(shí)血培養(yǎng)及糞培養(yǎng)可陽性，有助于確診。
F.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎：本病近年來發(fā)病率逐漸增多，多發(fā)生在冬春季，各年齡組均可發(fā)病，以嬰幼兒多見。潛伏期10天，臨床表現(xiàn)嬰幼兒以急性胃腸炎為主要特征：急性起病，水樣瀉或帶黏液便，部分為血便。每天腹瀉3～10次不等，持續(xù)約3～14天，偶可長達(dá)3個(gè)月。腸道病變嚴(yán)重者有腸穿孔和腹膜炎。較大兒童及青少年多見為回腸末端炎，腸系膜淋巴結(jié)炎，闌尾炎型。臨床除發(fā)熱、腹瀉外，主要以腹痛癥狀為突出，以右下腹痛最常見，臨床酷似闌尾炎，容易誤診。其次為明顯的彌漫性或上腹部疼痛，需與急腹癥鑒別。成人則在發(fā)熱性胃腸道癥狀期間或其后出現(xiàn)結(jié)節(jié)性紅斑，反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，敗血癥等類型，需與風(fēng)濕熱，關(guān)節(jié)炎鑒別。本病確診應(yīng)病原學(xué)檢測(cè)陽性或抗體效價(jià)前后增高4倍或4倍以上。
G.產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢菌腸炎：本病是產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌引起的腸炎。此菌常為食物中毒感染的病原菌，也可以引起散發(fā)性腹瀉。該菌為厭氧菌，污染長久保存的肉類食品或者肉類罐頭，并在其中繁殖，能產(chǎn)生腸毒素。人感染此菌后，經(jīng)過10～16h的潛伏期，以發(fā)熱、嚴(yán)重腹痛、大量水瀉、惡心、嘔吐為主要癥狀。嚴(yán)重者因腸管壞死而劇烈腹痛。可有血便、毒血癥、脫水、休克等危急癥狀。臨床上有稱為出血壞死性腸炎。確診依靠可疑食品及病人糞便的厭氧菌培養(yǎng)，如反復(fù)培養(yǎng)出相同的產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌，確診無疑。
H.難辨梭狀芽孢桿菌腸炎(又稱假膜性小腸結(jié)腸炎，PMC)：它是難辨梭狀芽孢桿菌引起的小腸黏膜滲出斑為特征的嚴(yán)重胃腸炎疾病。其臨床特點(diǎn)為發(fā)熱，腹部絞痛，水樣腹瀉和血白細(xì)胞增高。該病發(fā)生與濫用抗生素及外科手術(shù)后導(dǎo)致的腸道菌群失調(diào)有關(guān)。因此又有抗生素相關(guān)腹瀉之稱。診斷要點(diǎn)：
a.凡在抗生素應(yīng)用過程中或在停用抗生素3周內(nèi)，患者突然出現(xiàn)腹瀉者，應(yīng)考慮。
b.大便涂片革蘭陰性桿菌比例減少，革蘭陽性球菌增加(正常人3.5∶1～5∶1，本病時(shí)球菌比桿菌多，比例呈倒置現(xiàn)象)。
c.大便厭氧菌培養(yǎng)出難辨梭狀芽孢桿菌。
d.結(jié)腸鏡檢查可見腸黏膜充血水腫，或正常有跳躍式黃白斑片樣滲出物附著，可融合成片狀假膜。
e.鋇灌腸可見結(jié)膜黏膜有斑塊狀陰影。
I.綠膿桿菌腸炎：綠膿桿菌為條件致病菌，患兒病情危重或抵抗力低下時(shí)容易感染。一般為散發(fā)，有時(shí)可以引起嬰兒室或新生兒病房暴發(fā)流行。
臨床表現(xiàn)為腹瀉，一天數(shù)次至十?dāng)?shù)次，初為水樣便，以后可轉(zhuǎn)為黏液便或血便。多數(shù)患兒有脫水、酸中毒表現(xiàn)。感染中毒癥狀明顯。該腸炎有時(shí)繼發(fā)于其他原發(fā)病，亦可以是醫(yī)院內(nèi)感染。由于多繼發(fā)于免疫功能低下的危重原發(fā)病，故預(yù)后較差。大便培養(yǎng)可獲確診。
J.親水氣單胞菌腸炎：本菌為革蘭陰性桿菌，以往多被認(rèn)為是一種低毒力的條件致病菌，可引起機(jī)會(huì)感染。近年來則認(rèn)為在宿主抵抗力低下時(shí)，可引起嚴(yán)重感染。該菌廣泛存在于河水、湖水、游泳池和土壤中，進(jìn)入人體后對(duì)腸上皮細(xì)胞具有黏附性，并可產(chǎn)生腸毒素，細(xì)胞毒素使人致病。
臨床表現(xiàn)發(fā)熱，腹瀉，水樣便，也可見黏液便，膿血便。癥狀比菌痢輕，亦可變?yōu)槁?。同時(shí)可伴支氣管炎，蜂窩組織炎，敗血癥等。
K.腸結(jié)核：小兒腸結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核，為吞咽含結(jié)核桿菌痰液的結(jié)果。多見于兒童及青少年。也可為全身血行播散性結(jié)核的一部分，多見于嬰幼兒。腸結(jié)核的癥狀往往被全身播散性結(jié)核的癥狀所掩蓋，臨床上難于確診。實(shí)際尸檢所見到的腸結(jié)核遠(yuǎn)比臨床診斷的為多。
臨床癥狀：腸結(jié)核好發(fā)部位為回盲部，輕者癥狀不明顯。較重病例有發(fā)熱、食欲不振、腹脹、腹瀉，腹瀉與便秘交替，潰瘍型腸結(jié)核大便帶血，有時(shí)膿血便，但大多潛血陽性。在增殖型腸結(jié)核，腹部觸診和直腸探查可摸到腫塊并有壓痛。腸道狹窄時(shí)可發(fā)生腸絞痛及不完全腸梗阻癥狀。
診斷主要依據(jù)鋇餐和鋇劑灌腸后進(jìn)行X線檢查。腸結(jié)核需與消化不良、慢性菌痢、阿米巴腸炎、局限性回腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎鑒別。增殖型腸結(jié)核需與腫瘤鑒別?；孛げ拷Y(jié)核需與闌尾炎、傷寒、阿米巴痢疾及回盲部腸系膜淋巴結(jié)炎相鑒別。鑒別診斷應(yīng)依據(jù)病史，結(jié)核病接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)，大便細(xì)菌培養(yǎng)以及身體其他部位的結(jié)核病變等綜合分析。
③真菌：
A.白色念珠菌腸炎：本病常發(fā)生在嬰幼兒，特別是營養(yǎng)不良，身體衰弱的幼兒。廣譜抗生素，腎上腺皮質(zhì)激素，抗腫瘤藥物，免疫抑制劑的長期應(yīng)用，常導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，引起真菌感染。在真菌感染中，白色念珠菌引起的腸炎發(fā)病率占首位。人工喂養(yǎng)兒比母乳喂養(yǎng)發(fā)病率高，夏秋季比冬春季發(fā)病率高。
臨床多表現(xiàn)為頑固性腹瀉。初期呈泡沫樣水樣便，或帶黏液，豆腐渣或雞蛋清樣大便，有時(shí)帶血絲;后期呈膿血便，出血多時(shí)為暗紅色糊狀。大便數(shù)次至十余次不等，腹痛和壓痛多不明顯。伴有低熱、厭食、煩躁、精神萎靡等全身癥狀。常有鵝口瘡，肛周真菌性皮炎或其他部位念珠菌感染。診斷可根據(jù)：
a.病兒為真菌易感者，發(fā)生不易控制的腹瀉。
b.連續(xù)多次糞便培養(yǎng)有眾多的真菌菌落，而無其他致病菌。
c.新鮮糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)酵母樣芽生孢子及假菌絲。
d.抗真菌藥物治療奏效。
B.組織胞漿菌?。簽樯僖姴?。為人畜共患自然疫源性疾病。它是組織胞漿菌引起的，通常呼吸道感染，以肺部感染為主要病變。其發(fā)病機(jī)制是吸入來自被鳥糞或蝙蝠糞污染的土壤中存在的組織胞漿菌孢子。該病分為播散型，肺型和皮膚型。嬰幼兒以播散型為主，除了全身癥狀發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、乏力、呼吸困難、胸痛等外，還有腹瀉的癥狀，有時(shí)大便帶血，應(yīng)與菌痢鑒別。在肺型病人，除了肺部癥狀和體征外，也有腹痛、腹瀉、黑便等癥狀，有時(shí)表現(xiàn)頗似局限性結(jié)腸炎，潰瘍性結(jié)腸炎。此外組織胞漿菌還侵犯腸道淋巴組織，導(dǎo)致腸淋巴組織真菌性增生，并引起相應(yīng)的腸道臨床癥狀。該病少見，因而容易被誤診或漏診。診斷可取病灶組織，骨髓或血液接種在血液瓊脂平板上或沙培養(yǎng)基上，經(jīng)2～4天，出現(xiàn)白色菌落，鏡檢見大型分生孢子有助于診斷。皮膚試驗(yàn)：組織胞漿菌素皮膚試驗(yàn)陽性有助于診斷。血清學(xué)試驗(yàn)抗體滴度增高4倍以上者，有助于診斷。
④原蟲：
A.阿米巴痢疾：起病一般較緩，以腹痛腹瀉為主要癥狀，每天數(shù)次至十?dāng)?shù)次。全身中毒癥狀輕，里急后重與腹痛均較菌痢輕，以右下腹痛明顯，大便呈糊狀，果醬色，巧克力色典型大便。新鮮大便鏡檢可看到阿米巴滋養(yǎng)體而獲確診。阿米巴肝膿腫為最常見的并發(fā)癥。
B.藍(lán)賈第鞭毛蟲病(giardiasis)：多見于托幼機(jī)構(gòu)及居室擁擠的小兒，可通過污染的食物和水，或人與人的接觸而傳播。潛伏期9～15天，最長可達(dá)數(shù)月。以無癥狀帶蟲者多見。本病常見癥狀以腹瀉、腹痛、食欲減退為主，其次為腹脹，體重減輕，惡心嘔吐。糞便常為稀臭便、黏液便、泡沫樣便或水樣便。年幼兒以腹瀉、惡心、嘔吐和體重下降為主。年長兒常見腹痛和腹瀉、便秘交替的癥狀。少數(shù)病兒病程長，因久瀉而體重下降，發(fā)育遲緩，顯著消瘦，甚至發(fā)生肝硬化。糞便原蟲的檢出率僅50%，檢測(cè)蟲體抗原的試驗(yàn)敏感性較高。小腸活檢及吸取十二指腸或空腸液查找原蟲可提高確診率。
C.隱孢子蟲腸炎：這是隱孢子蟲(cryptosporidium)引起的一種人畜共患的原蟲病。其宿主包括哺乳類、鳥類、爬行類和魚類等動(dòng)物。人對(duì)隱孢子蟲普遍易感，嬰幼兒、艾滋病患者、接受免疫抑制劑治療的病人，以及先天或后天的免疫功能低下者，更易感染。隱孢子蟲主要通過糞-口傳播途徑，吞噬成熟的隱孢子蟲卵囊后，在人體內(nèi)發(fā)育為成蟲，寄生在小腸上皮細(xì)胞的微絨毛，由宿主細(xì)胞形成的空泡內(nèi)，蟲體損害了腸黏膜細(xì)胞膜和微絨毛，多種消化酶受破壞，導(dǎo)致消化吸收不良而腹瀉。
臨床表現(xiàn)：潛伏期5～11天，免疫功能正常的兒童感染后，表現(xiàn)為急性胃腸炎癥狀，每天4～10次水樣便，無膿血，有的帶黏液。常伴惡心、嘔吐、腹痛、頭痛和發(fā)熱。病程約2周。預(yù)后良好，病程自限，但也有遷延不愈，發(fā)展為慢性者。免疫缺陷者如低丙球蛋白血癥，艾滋病患者，器官移植者，接受免疫抑制劑治療的腫瘤患者，感染本病后，常表現(xiàn)為長期持續(xù)的霍亂樣水瀉，伴明顯的組織消耗，且可因腸外寄生而發(fā)生膽囊、呼吸道及其他臟器的隱孢子蟲病，死亡率甚高。診斷除了依據(jù)流行病學(xué)及臨床癥狀外，主要靠病原確診，從糞便、嘔吐物和痰中找到卵囊即可確診。
⑤寄生蟲：
A.血吸蟲?。涸谖覈饕侨毡狙x引起的地方性寄生蟲病，日本血吸蟲寄生在門靜脈系統(tǒng)，從而引起一系列癥狀。臨床分為急性血吸蟲病，慢性血吸蟲病，晚期血吸蟲病及異位血吸蟲病幾種類型。急性血吸蟲病在早期即可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、大便稀薄或帶黏液，甚至有膿血，需與細(xì)菌性痢疾鑒別。慢性血吸蟲病往往出現(xiàn)慢性腹瀉，反復(fù)發(fā)作，糞便稀薄帶黏液，偶帶膿血，需與慢性痢疾鑒別。晚期病人往往合并長期腹瀉，生長發(fā)育受到影響。在血吸蟲病流行區(qū)，發(fā)現(xiàn)急性或慢性腹瀉，應(yīng)首先考慮是否血吸蟲病引起的癥狀性腹瀉，作好鑒別診斷。
B.華支睪吸蟲病：又稱肝吸蟲病，是華支睪吸蟲寄生于肝內(nèi)膽管所引起的寄生蟲病。主要癥狀為食欲不振，上腹隱痛，輕度腹瀉，疲乏，肝脾腫大等。腹瀉只是其中癥狀之一，同時(shí)伴有胃腸功能紊亂，容易誤診為慢性胃腸炎。確診應(yīng)查到華支睪蟲卵。
C.鞭蟲病(trichuriasis)：由鞭蟲引起，人吞食帶有感染性蟲卵的食物或水后，經(jīng)消化液作用，幼蟲孵出，在腸黏膜上附著10天左右下行至盲腸及闌尾處寄生，也可在結(jié)腸，直腸及回腸寄生。由于蟲體前部鉆入腸黏膜，有時(shí)進(jìn)入黏膜下層，肌層甚至穿入腹腔，故可引起腸道炎癥反應(yīng)，腹痛，腹瀉，便血等，右下腹痛，頗似闌尾炎。有的表現(xiàn)以慢性腹瀉為主，需與慢性菌痢鑒別。診斷主要依靠糞便中檢得蟲卵和成蟲，必要時(shí)可做乙狀結(jié)腸鏡檢查。
D.旋毛蟲病(trichiniasis)：由旋毛蟲引起。成蟲寄生在人的十二指腸及小腸。幼蟲能侵入肌肉組織，內(nèi)臟器官，對(duì)宿主健康影響很大。能引起嚴(yán)重疾病，病死率高。人由于生食或食用未煮熟含有蚴蟲囊胞的豬肉而得病。自食豬肉到癥狀出現(xiàn)約3～10天。囊胞經(jīng)胃液消化后在十二指腸釋出幼蟲，3～5天后蚴蟲成熟，雌雄交配后，雄蟲死亡，從腸腔排出體外。雌蟲鉆入腸黏膜深層，產(chǎn)出幼蟲，每一雌蟲可產(chǎn)幼蟲1500條左右。少數(shù)幼蟲排出體外，大多數(shù)幼蟲隨血流抵達(dá)橫紋肌在肌纖維內(nèi)繼續(xù)發(fā)育，1個(gè)月左右在肌肉發(fā)育成囊胞。幼蟲在囊胞內(nèi)可存活數(shù)年之久。成蟲在十二指腸及小腸，導(dǎo)致黏膜充血水腫，臨床出現(xiàn)胃腸道癥狀如嘔吐、惡心、腹痛、腹瀉。腹瀉為稀便和水樣便，每天3～6次，約1周左右，此時(shí)很容易與一般腸炎混淆。診斷根據(jù)有無生吃豬肉的歷史，肌肉活檢查到囊胞可確診。
E.姜片蟲病(fasicolopsiasis)：是布比姜片蟲(Fasciolopsiasis buski)寄生在人體小腸所引起的一種腸道寄生蟲病。因?yàn)樯硯в心因实乃参锒腥?。姜片蟲成蟲借吸盤的作用，吸附在十二指腸和空腸黏膜上，重感染者亦可見胃幽門部和結(jié)腸內(nèi)，導(dǎo)致黏膜損傷、充血、水腫，甚至潰瘍，分泌物增加。臨床表現(xiàn)腹痛，惡心，嘔吐，間歇性腹瀉，一天數(shù)次，為消化不良便，量多，有腥臭味，經(jīng)數(shù)月可治愈。腹瀉和便秘可交替發(fā)生，亦有經(jīng)常腹瀉者。診斷依據(jù)：來自流行區(qū)，并有感染史，慢性腹瀉，營養(yǎng)不良等癥狀應(yīng)考慮本病，糞便或嘔吐物中查到姜片蟲可確診。糞便中檢出蟲卵亦為確診依據(jù)。
F.鉤蟲病：是鉤蟲引起的寄生蟲病。由于鉤蟲成蟲寄生在小腸上段，鉤蟲借口囊咬附在小腸黏膜絨毛上，以攝取血液，黏膜上皮及腸液為主，故臨床表現(xiàn)以貧血為主。黏膜損傷致腹痛、腹瀉、消化不良，腹瀉與便秘有時(shí)交替出現(xiàn)，消瘦、乏力。有時(shí)出血及黑便，容易誤診為痢疾、腸炎、潰瘍病。
(2)中毒：
①細(xì)菌性食物中毒：
A.沙門菌屬食物中毒：沙門菌屬食物中毒是細(xì)菌性食物中毒中最常見的一種。目前世界各國已鑒定出沙門菌達(dá)1000余個(gè)血清型。其中只對(duì)人類有致病作用的有傷寒、副傷寒沙門菌等;第二類對(duì)人和動(dòng)物都致病，如鼠傷寒沙門菌、豬霍亂沙門菌、腸炎沙門菌等;第三類對(duì)動(dòng)物致病，對(duì)人的致病力尚未證實(shí)者。沙門菌引起食物中毒主要是鼠傷寒沙門菌，豬霍亂沙門菌和腸炎沙門菌。其他沙門菌所致食物中毒也有報(bào)道，但較少見。與人類關(guān)系密切的幾組沙門菌見表1所示,臨床表現(xiàn)見本節(jié)“傷寒沙門菌腸炎”段。
B.金黃色葡萄球菌食物中毒：葡萄球菌食物中毒是毒素型食物中毒，發(fā)病毋須活菌參加，主要是細(xì)菌毒素污染食物造成的，葡萄球菌腸毒素耐熱，被其污染的飯菜食物雖經(jīng)加熱，毒素也不破壞，吃了這種含有毒素的食物，仍然會(huì)引起食物中毒。但能引起本病者僅限于能產(chǎn)生腸毒素的部分金黃色葡萄球菌菌株。腸毒素具有致吐性，故本病表現(xiàn)流涎，惡心嘔吐。已發(fā)現(xiàn)的腸毒素有A、B、C、D、E 5型，每型各具血清學(xué)特異性。引起食物中毒者以A型多見。病人無傳染性，病后亦無明顯免疫力。
葡萄球菌腸毒素進(jìn)入小腸后，部分吸收入血，可作用于嘔吐中樞而引起惡心、嘔吐，與此同時(shí)，還可一過性地抑制小腸的吸收作用而引起腹瀉。臨床經(jīng)過2～3h的潛伏期，即以流涎、惡心、嘔吐發(fā)病，繼而腹痛，呈絞痛，嘔吐劇烈。腹瀉為水樣便，嬰幼兒可發(fā)生脫水、虛脫。多數(shù)1～2天癥狀消失而得以恢復(fù)。
C.變形桿菌食物中毒：變形桿菌為條件致病菌，本菌屬包括：普通變形桿菌，奇異變形桿菌，摩根變形桿菌，雷極變形桿菌和無恒變形桿菌等5個(gè)菌種，能使食品內(nèi)蛋白質(zhì)所含的組氨酸脫羧而成為組胺，故可能引起機(jī)體過敏反應(yīng)。臨床潛伏期3～20h。分為胃腸炎型和過敏型，胃腸炎型多見，發(fā)熱38℃左右，少數(shù)可達(dá)39℃以上。表現(xiàn)惡心、嘔吐、畏寒、腹痛、腹瀉，每天排便數(shù)次至十?dāng)?shù)次，多為有惡臭的稀水便，含有黏液，部分病人有膿血便，嚴(yán)重病例可有脫水。總的病情比沙門菌食物中毒病程短，預(yù)后好。