1.臨床表現(xiàn) 不同原因所致休克的臨床表現(xiàn)具有一定的重疊性和共性。
(1)休克早期：表現(xiàn)為呼吸和心率加快，其程度與體溫升高不平行;反應(yīng)差，輕度煩躁不安;肢端及全身皮膚溫暖，血壓正?；蛏缘?。可有全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)如：發(fā)熱、白細(xì)胞增加、中性粒細(xì)胞比例升高及中毒顆粒出現(xiàn)。
(2)休克中、晚期：面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、尿量減少，有嚴(yán)重缺氧和循環(huán)衰竭表現(xiàn)：如呼吸急促、唇周發(fā)紺、煩躁不安、意識障礙、動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降、代謝性酸中毒;心率增快、四肢及皮膚濕冷、出現(xiàn)花紋。
體溫：體表溫度是較為簡便、有效的監(jiān)測外周灌注情況的指標(biāo)。全身皮膚溫度低，提示休克處于嚴(yán)重狀態(tài)。有研究資料顯示，預(yù)后佳者趾端溫度與外界溫度差大于4℃以上，而趾端溫度與外界溫度差在1～2℃者，預(yù)后兇險(xiǎn)。
血壓：血壓是休克監(jiān)測的重要指標(biāo)，尤其是脈壓差對估計(jì)心輸出量情況很有價(jià)值。脈壓差降低，表明心室射血功能下降，外周阻力增高。當(dāng)脈壓差<20mmHg時(shí)，提示心輸出量不足。血壓降低，收縮壓可低于40mmHg以下，尿量減少或無尿，晚期可有DIC表現(xiàn)。
2.心源性休克 尚有原發(fā)疾病的癥狀和體征，如室上性陣發(fā)性心動過速者，心率可達(dá)250次/min以上，有陣發(fā)性發(fā)作病史及心動圖改變。心包填塞者則有頸靜脈怒張、奇脈和心音遙遠(yuǎn)等體征。過敏性休克可因喉水腫而迅速出現(xiàn)呼吸困難、氣促、胸悶、發(fā)紺，嚴(yán)重者因窒息、腦缺氧致腦水腫而出現(xiàn)意識喪失、抽搐昏迷。
3.感染性休克 依臨床病情輕重分為2型(表1)。
做好監(jiān)護(hù)對評價(jià)患兒病情、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后具有積極意義?；镜谋O(jiān)護(hù)包括神志、心率、脈搏、呼吸、血壓、體溫、尿量、血乳酸含量測定和血?dú)夥治龅?，也可根?jù)情況選用有測血壓、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、胃腸黏膜內(nèi)pH值和超聲心動圖監(jiān)測等。
1.感染性休克的診斷 盡管休克的基礎(chǔ)理論研究不斷深入，并取得基本一致的認(rèn)識，但休克的早期診斷仍主要依據(jù)臨床觀察和經(jīng)驗(yàn)判斷。
(1)休克的監(jiān)測：監(jiān)測目的是早期診斷、判斷療效和預(yù)后。準(zhǔn)確、穩(wěn)定和安全監(jiān)測是休克治療成功的基礎(chǔ)，監(jiān)測內(nèi)容應(yīng)包括血流動力學(xué)、內(nèi)環(huán)境、臟器灌注和臟器功能四方面。休克監(jiān)測涉及監(jiān)測途徑、項(xiàng)目、頻度等內(nèi)容，這些需根據(jù)原發(fā)病種類、休克病情嚴(yán)重度、存在的并發(fā)癥和治療反應(yīng)隨時(shí)做出調(diào)整。反復(fù)、仔細(xì)體格檢查和綜合的生命體征監(jiān)測是最基本的措施。對神志狀態(tài)、面色、心音強(qiáng)弱、呼吸節(jié)律、發(fā)紺、四肢溫度和毛細(xì)血管再充盈時(shí)間等應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)觀察。持續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)內(nèi)容應(yīng)包括心電、心率、經(jīng)皮氧飽和度、血壓、脈壓、體溫、尿量和肛指溫差。具體說明如下：
①休克高?；純旱谋O(jiān)測：除上述體格檢查外尤其要注意血小板、凝血相、血?dú)釩O2分壓、BE值、血糖、尿量和出入量平衡關(guān)系及肝腎功能變化，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下仔細(xì)分析，區(qū)別系原發(fā)病所致或是休克早期細(xì)胞代謝的變化。并及時(shí)評估治療效果，回顧性判斷是否存在代償性休克。
②尿量監(jiān)測：插導(dǎo)尿管收集尿量是近于實(shí)時(shí)的尿量監(jiān)測，F(xiàn)oley導(dǎo)尿管適用于各年齡小嬰兒，很少出現(xiàn)尿道損傷或感染。正常小兒尿量為2～3ml/(kg· h)，如小于1ml/(kg·h)，即可評定為少尿。少尿反應(yīng)了腎臟低灌注。有人認(rèn)為，少尿可發(fā)生在平均動脈壓下降和心率增快前，是臨床最實(shí)用敏感的血容量監(jiān)測指標(biāo)。繼發(fā)性休克時(shí)，除有效循環(huán)血量減少外，心功能，腎臟微循環(huán)障礙或藥物腎損害均是影響因素。尿量也可作為療效和病情狀態(tài)的指標(biāo)。一般感染性休克早期，每15～60分鐘觀察記錄尿量，對擴(kuò)容有較好的指導(dǎo)意義。尿量<1ml/kg提示有效循環(huán)血量不足，反之則已恢復(fù)正常。但需注意高血糖、甘露醇等滲透性利尿的假象。如少尿伴有尿比重低而固定、尿/血肌酐比值<5、尿鈉>50mmol/L提示腎性腎功能損害。
③脈沖血氧飽和度監(jiān)測法(pulse oximetry)：脈沖血氧飽和度(SpO2)，也稱經(jīng)皮氧飽和度，被稱為第五生命體征參數(shù)，已被廣泛應(yīng)用于臨床。該儀器具有對血氧含量和血流量變化的雙相反應(yīng)。敏感度高、抗干擾能力強(qiáng)的最新脈沖血氧儀尤適合休克病人的監(jiān)測。據(jù)稱在心輸出量下降而導(dǎo)致外周灌注不良時(shí)，2min內(nèi)即可做出反應(yīng)。適用于早期低氧血癥監(jiān)測和液體復(fù)蘇、氧運(yùn)輸?shù)脑u估。但休克時(shí)可受監(jiān)測局部血流、微循環(huán)功能影響，此時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行血?dú)鉁y定對照。必須指出目前臨床使用的脈沖血氧飽和度監(jiān)測儀性能差別較大，文獻(xiàn)報(bào)道在Hb<10g/dl時(shí)某些儀器可出現(xiàn)數(shù)值誤差。另外，我們在臨床上發(fā)現(xiàn)某些患兒SpO2可高于動脈血?dú)庥?jì)算出的氧飽和度(SaO2)，原因不明，是否因大量輸入2-3 GPD減少的庫血，使氧離解曲線左移導(dǎo)致實(shí)際SpO2值升高，有待觀察。
④關(guān)于動脈血壓監(jiān)測：血壓是判斷循環(huán)功能的重要指標(biāo)。但小兒各年齡組血壓正常值有波動范圍，聽診或無創(chuàng)血壓監(jiān)測儀所測血壓存在較大的測量者個(gè)體判斷差異和各種干擾因素。在重癥休克搶救中應(yīng)及時(shí)放置橈動脈導(dǎo)管，進(jìn)行實(shí)時(shí)動脈血壓監(jiān)測，通過收縮壓、舒張壓和平均動脈壓監(jiān)測，結(jié)合其他監(jiān)測指標(biāo)來選擇、評價(jià)血管活性藥物種類和劑量。
⑤中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測：擴(kuò)容50～100ml/kg后休克仍未糾正，或者原已存在心功能不全難以掌握擴(kuò)容液量時(shí)，應(yīng)進(jìn)行CVP監(jiān)測。一般認(rèn)為CVP正常值為5～12cmH2O，如動脈血壓低，CVP亦低于正常提示循環(huán)血量不足;如血壓低，CVP反高于正常，提示右心功能不全或輸液過量。但近年認(rèn)為：在血容量恒定時(shí)，右室心肌收縮力、后負(fù)荷(肺血管阻力)和順應(yīng)性(右心和靜脈血管)變化可明顯影響CVP值，循環(huán)血量不是CVP的主要決定因素。休克搶救時(shí)，由于治療復(fù)雜，影響CVP的因素很多。急性心衰(全心衰)、肺動脈高壓、肺水腫、心包積液、三尖瓣反流、縮血管藥物應(yīng)用、正壓通氣(尤其是呼氣末正壓)和腹脹，均可使CVP升高。除血容量不足外，血管擴(kuò)張劑可使CVP下降。因此，在采用復(fù)雜治療措施時(shí)，動態(tài)觀察CVP的變化更有指導(dǎo)意義。
⑥彩色超聲心動Doppler心功能監(jiān)測：用于心臟結(jié)構(gòu)觀察和心功能、肺動脈壓動態(tài)監(jiān)測，對小兒尤其有利。射血分?jǐn)?shù)(EF)和短軸縮短率(FS)正常值分別為0.67±0.08和0.31±0.04，反應(yīng)左心室收縮功能，但可受前負(fù)荷和后負(fù)荷的影響。彩色多普勒超聲心動圖還可測定心輸出量、肺動脈壓、心室舒張功能，動態(tài)觀察這些參數(shù)可指導(dǎo)抗休克治療。缺點(diǎn)是結(jié)果易受探頭角度影響，宜由專人操作。
⑦氧代謝監(jiān)測：休克時(shí)氧和能量代謝異常是近年來深入研究的熱點(diǎn)，并在成人ICU臨床中進(jìn)行了較普遍應(yīng)用。如氧供依賴性氧耗、氧攝取(O2ext)抑制、高乳酸血癥、混合靜脈血氧飽和度相對增加等。這些異常被視為氧運(yùn)輸不足或利用障礙和能源物質(zhì)不足的表現(xiàn)(盡管存在相反觀點(diǎn))。應(yīng)用上述參數(shù)監(jiān)測，使心輸出量逐漸提高達(dá)到氧供非依賴性氧耗水平，在指導(dǎo)心源性休克和低血容量休克的治療方面具有肯定價(jià)值。在兒科臨床，由于放置肺動脈導(dǎo)管困難，不易獲得上述參數(shù)。但近年逐漸強(qiáng)調(diào)對重癥休克和多臟器功能不全綜合征監(jiān)測氧代謝的重要性。
(2)早期診斷：早期診斷是提高休克搶救成功率的關(guān)鍵。目前休克早期診斷的難題首先是很難獲得代償性休克的特異性證據(jù)。其次，因?yàn)樾菘说陌l(fā)生發(fā)展是一個(gè)連續(xù)演變和復(fù)雜的過程，早期診斷是一種概率性的而不是確定性的結(jié)論?？尚蟹椒ㄊ菍Ω鞣N休克高危因素的原發(fā)病進(jìn)行仔細(xì)動態(tài)監(jiān)測，總結(jié)休克發(fā)生的特點(diǎn)和規(guī)律。一些學(xué)者提出與早期感染性休克相關(guān)的新概念和名詞，以加深對休克發(fā)生發(fā)展過程的理解。但是新概念同樣存在診斷標(biāo)準(zhǔn)的問題。
①敗血癥綜合征(sepsis syndrome)：1991年由Bone和他的同事提出。屬于嚴(yán)重?cái)⊙Y(severe sepsis)階段，存在敗血癥伴臟器低灌注的臨床表現(xiàn)，這一概念現(xiàn)已為較多學(xué)者接受。具備下列各項(xiàng)中1項(xiàng)或1項(xiàng)以上可診斷為臟器低灌注：
A.非心肺疾患所致低氧血癥，PaO2<60mmHg或PaO2/FiO2<300。
B.急性神志改變，持續(xù)1h以上。
C.置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量小于1ml/(kg·h)，1h以上。
D.高乳酸血癥(大于實(shí)驗(yàn)室高限值)。
敗血癥綜合征可能出現(xiàn)的伴隨情況尚有：過度通氣、血小板明顯下降、蛋白尿、凝血酶原時(shí)間延長、肝臟功能異常、高血糖。文獻(xiàn)報(bào)道，一組382例(血培養(yǎng)陽性占45%)確診為敗血癥綜合征病人，病死率30%，2/3發(fā)生感染性休克。
必須強(qiáng)調(diào)低灌注的4條標(biāo)準(zhǔn)是在sepsis診斷基礎(chǔ)上才能成立。否則許多原發(fā)病本身也可有上述表現(xiàn)，如嬰兒腹瀉脫水時(shí)的少尿、肺炎Ⅰ型呼衰時(shí)的低氧血癥、肝臟功能異常出現(xiàn)的高乳酸血癥和其他因素導(dǎo)致的急性神志改變，這些均診斷為低灌注。
②隱匿代償型休克(covert compensated shock)的概念：1993年提出的這一概念是指休克早期或心肺復(fù)蘇治療后，血壓、心率等血流動力學(xué)恢復(fù)，亦無少尿、高乳酸血癥，但胃腸黏膜pH(intramucosal pH，pHi)仍低于正常的休克狀態(tài)。許多文獻(xiàn)報(bào)道胃腸道是低灌注最敏感的臟器，pHi在其他低灌注指標(biāo)未出現(xiàn)時(shí)即可降低。因此，完全復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)以pHi正常為標(biāo)準(zhǔn)。目前發(fā)達(dá)國家成人ICU已較廣泛進(jìn)行pHi監(jiān)測，相信隨著監(jiān)測設(shè)備的普及，國內(nèi)亦將逐漸開展此項(xiàng)工作。
③邊診斷邊治療的診斷方法：許多學(xué)者提出，對高危狀態(tài)病人實(shí)行持續(xù)監(jiān)測和邊診斷邊治療，從治療效果反證休克存在的策略?；谀壳搬t(yī)學(xué)水平，尚不能獲得細(xì)胞分子水平診斷早期休克的客觀證據(jù)。因此，從實(shí)踐中解決顯得更為重要。其實(shí)踐方法是：認(rèn)識和熟悉哪些疾病或臨床狀態(tài)是休克的高危因素和引起休克的誘因。在這一基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)師對高危休克病人的思維方式是：此病人能否排除休克?此病人存在哪些休克高危因素?要進(jìn)行哪些觀察和監(jiān)測措施?只要休克不能排除并存在明顯的休克危險(xiǎn)因素，臨床即應(yīng)開始監(jiān)測和試驗(yàn)性治療(圖1)，并從治療效果驗(yàn)證休克存在與否和嚴(yán)重度。
(3)休克病情的嚴(yán)重度：小兒感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。
2.過敏性休克
(1)有明確的用藥史或毒蟲刺咬等接觸變應(yīng)原病史。
(2)多數(shù)突然發(fā)病，很快出現(xiàn)上述臨床癥狀與體征。
(3)實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或增高，嗜酸細(xì)胞增多，尿蛋白陽性，血清IgE增高，皮膚敏感試驗(yàn)可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，可有心電圖改變和胸部X線改變等。
3.低血容量性休克 是由于大量失血、脫水、血漿喪失等原因，引起血容量急劇減少，而出現(xiàn)循環(huán)衰竭的現(xiàn)象。由大出血所致的休克，又稱出血性休克(bleeding shock)。
4.心源性休克 臨床表現(xiàn)包括原發(fā)病的表現(xiàn)和休克的表現(xiàn)，心源性休克屬于低排高阻型休克，其臨床表現(xiàn)與感染性休克的表現(xiàn)基本相同。對于存在心泵功能障礙原因的患兒若出現(xiàn)神志改變、末梢循環(huán)及毛細(xì)血管充盈欠佳、血壓下降、心率增快、脈細(xì)等癥狀，應(yīng)高度警惕休克的發(fā)生，嚴(yán)密監(jiān)測，及時(shí)處理。
(1)生命指征：包括神志、呼吸、心率、脈搏、肛溫等，根據(jù)病情每15～30分鐘監(jiān)測1次，穩(wěn)定后可改為1～2h記錄1次。同時(shí)也應(yīng)嚴(yán)密觀察皮膚色澤、末梢循環(huán)情況以及尿量等。
(2)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測，及時(shí)了解患兒心率、心律、血壓改變：患兒平均血壓應(yīng)維持在7.8～10.4kPa(60～80mmHg)。定期進(jìn)行血?dú)夥治觥?br /> (3)中心靜脈壓(center venous pressure，CVP)：主要反映回心血量和右心室功能，可代表右心前負(fù)荷。CVP有助于鑒別心功能不全或血容量不足引起的休克，為決定輸液的種類和輸液量、輸液速度以及強(qiáng)心劑、利尿劑的應(yīng)用提供重要依據(jù)。CVP的正常值為0.57～1.09kPa(4.4～8.4mmHg)，低于0.57kPa(4.4mmHg)提示血容量不足;高于1.09kPa(8.4mmHg)說明輸液過多，右心衰竭。
(4)肺動脈楔壓(pulmonary arterial wedge pressure，PAWP)：主要反映左室舒張末期壓及左心功能，可代表左心前負(fù)荷。其正常值為1.04～1.56kPa(8～12mmHg)。PAWP升高提示肺淤血、肺水腫及左心衰竭;低于1.04kPa(8mmHg)時(shí)提示血容量不足;PAWP上升至2.6kPa(20mmHg)時(shí)提示輕至中度肺淤血;3.25kPa(25mmHg)時(shí)為中到重度肺淤血;超過3.9kPa(30mmHg)提示可發(fā)生肺水腫。
(5)心臟指數(shù)(cardiac index)：正常小兒心臟指數(shù)為3.5～5.5L/(min·m2)，若下降到2.2L/(min·m2)時(shí)，即可發(fā)生休克。

各種不同病因引起的休克，依賴病史，臨床表現(xiàn)和各種實(shí)驗(yàn)室輔助檢查鑒別。