1.慢性腎上腺皮質(zhì)減退癥 慢性腎上腺皮質(zhì)減退癥發(fā)病隱匿，病情逐漸加重。各種臨床表現(xiàn)在很多慢性病都可見(jiàn)到，因此診斷較難。原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥具有共同的臨床表現(xiàn)，如逐漸加重的全身不適、無(wú)精打采、乏力、倦怠、食欲減退、惡心、體重減輕、頭暈和體位性低血壓等。
皮膚黏膜色素沉著是慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥特征性的表現(xiàn)。色素為棕褐色，有光澤，不高出皮面，色素沉著分布是全身性的，但以暴露部位及易摩擦的部位更明顯，如臉部、手部、掌紋、乳暈、甲床、足背、瘢痕和束腰帶的部位;在色素沉著的皮膚常常間有白斑點(diǎn)。齒齦、舌表面和頰黏膜也常常有明顯的色素沉著。有時(shí)合并其他自身免疫性?xún)?nèi)分泌和非內(nèi)分泌疾病。在腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良患者可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥患者的膚色比較蒼白。其他垂體前葉功能減退可有甲狀腺和性腺功能低下的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為怕冷、便秘、閉經(jīng)、腋毛和陰毛稀少、性欲下降、陽(yáng)萎;在青少年患者常表現(xiàn)生長(zhǎng)延緩和青春期延遲。下丘腦或垂體占位可有頭痛、尿崩癥、視力下降和視野缺陷。
2.急性腎上腺皮質(zhì)危象 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥出現(xiàn)危象時(shí)，病情危重：大多患者有發(fā)熱，有的體溫可達(dá)40℃以上，很可能有感染，而腎上腺危象本身也可發(fā)熱;有嚴(yán)重低血壓，甚至低血容量性休克，伴有心動(dòng)過(guò)速，四肢厥冷、發(fā)紺和虛脫;患者極度虛弱無(wú)力，萎靡、淡漠和嗜睡;也可表現(xiàn)煩躁不安和譫妄驚厥，甚至昏迷;消化道癥狀常常比較突出，表現(xiàn)為惡心嘔吐和腹痛腹瀉。腹痛常伴有深壓痛和反跳痛而被誤診為急腹癥，但常常缺乏特異性定位體征，腎上腺出血患者還可有腹脅肋部和胸背部疼痛，血紅蛋白的快速下降。
繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥引起危象比較少，發(fā)生危象時(shí)低血糖昏迷較原發(fā)性者更常見(jiàn)，可有低鈉血癥，但無(wú)明顯高鉀血癥。垂體瘤卒中常有劇烈頭痛、視力突然下降、視野突然縮小，還可有其他腦神經(jīng)損害。ACTH分泌的突然缺失也會(huì)引起休克。
腎上腺皮質(zhì)功能減退癥主要臨床表現(xiàn)及發(fā)生率見(jiàn)表2。
典型的臨床表現(xiàn)以及血尿常規(guī)和生化測(cè)定可為本病的診斷提供線索，但確診依賴(lài)特殊的實(shí)驗(yàn)室和影像檢查。
1.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷
(1)血尿皮質(zhì)醇的基礎(chǔ)水平：不論原發(fā)性還是繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，皮質(zhì)醇的分泌應(yīng)明顯低下。如血皮質(zhì)醇(F)低于82.8nmol/L(3μg/dl)，則本病的診斷可以成立。但血F水平受很多因素影響，本身的波動(dòng)很大。所以血F在82.8～552mmol/L(3～20μg/dl)之間時(shí)，并不能排除腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的存在。24h尿游離皮質(zhì)醇(UFC)或17-羥皮質(zhì)類(lèi)固醇(17-OHCS)可避免血F的晝夜節(jié)律及上下波動(dòng)，更能反映腎上腺皮質(zhì)功能的實(shí)際情況。本病患者的UFC或17-OHCS應(yīng)明顯低于正常。
(2)血ACTH水平：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者血ACTH水平應(yīng)明顯高于正常，至少在22pmol/L(100pg/ml)以上。按我們的經(jīng)驗(yàn)，多數(shù)艾迪生病患者血ACTH水平超過(guò)220pmol/L(1000pg/ml)。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下者血ACTH水平應(yīng)低于正常，但因現(xiàn)有ACTH測(cè)定方法的靈敏度不夠高，血ACTH實(shí)際測(cè)定值可能在正常低限。
(3)血腎素活性、血管緊張素Ⅱ和醛固酮測(cè)定：原發(fā)性腎上腺功能減退癥患者因球狀帶受累，因而血醛固酮水平低下，腎素活性可升高或在正常范圍，血管緊張素Ⅱ顯著升高。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者無(wú)此改變。
(4)ACTH興奮試驗(yàn)：快速ACTH1～24興奮試驗(yàn)，靜脈注射250μg ACTH1～24，分別于0、30和(或)60min抽取血標(biāo)本。結(jié)果判斷：①正常反應(yīng)，基礎(chǔ)或興奮后血552nmol/L(F≥20μg/dl)。②原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，由于內(nèi)源性ACTH已經(jīng)最大程度的興奮腎上腺分泌皮質(zhì)醇，因此，外源性ACTH不能進(jìn)一步刺激皮質(zhì)醇分泌，血F基礎(chǔ)值低于正常或在正常低限，刺激后血F很少上升或不上升。③繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，在長(zhǎng)期和嚴(yán)重的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，血F呈低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)。如連續(xù)注射3～5天，則血F上升能逐漸改善，為遲發(fā)反應(yīng)。但在輕度或初期的病人，如吸入糖皮質(zhì)激素治療的哮喘病人和庫(kù)欣綜合征垂體、腎上腺瘤切除術(shù)后病人，即使此時(shí)已經(jīng)有美替拉酮或胰島素低血糖興奮試驗(yàn)的不正常，ACTH1～24興奮試驗(yàn)可以正常。因?yàn)樵谡Ｈ耍?～10μg ACTH就可以刺激腎上腺皮質(zhì)接近最大量分泌，而試驗(yàn)所用的250μgACTH遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)此量。由此，有作者提出用小劑量ACTH1～24興奮試驗(yàn)檢測(cè)輕度或初期的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。
小劑量快速ACTH1～24興奮試驗(yàn)：靜脈注射0.5μg/m2體表面積或1μg ACTH1～24，分別于0、20和(或)60min抽取血標(biāo)本。結(jié)果判斷：①正常反應(yīng)，基礎(chǔ)或興奮后血F≥496.8nmol/L(8μg/dl)。②繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥，血F不上升。應(yīng)注意輕度不正常，當(dāng)血F基礎(chǔ)值為441.6nmol/L(16μg/dl)或刺激后在469.2 nmol/L(17μg/dl)時(shí)，要進(jìn)一步行美替拉酮或胰島素低血糖興奮試驗(yàn)。
經(jīng)典ACTH興奮試驗(yàn)即ACTH1～39靜脈滴注法，每天靜點(diǎn)ACTH1～3925U加入5%的葡萄糖液500ml，均勻維持8h，共3～5天。測(cè)定對(duì)照天及刺激天的24h尿UFC或17-OHCS。如連續(xù)刺激3～5天后UFC或17-OHCS反應(yīng)低下，分別<0.552μmol/24h(200μg/24h)或<27.6μmol/24h(10mg/24h)，則支持原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥;而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥UFC或17-OHCS呈低反應(yīng)或延遲反應(yīng)。由于ACTH1～39是從動(dòng)物垂體中提取而得，含雜蛋白較多，易有過(guò)敏反應(yīng);加之本試驗(yàn)方法繁瑣，靈敏度較差，近年來(lái)已被快速ACTH1～24興奮試驗(yàn)代替。
(5)胰島素低血糖興奮試驗(yàn)(ITT)：靜脈注射胰島素0.1～0.15U/kg;于0、15、30、45、60、90和120min抽取血標(biāo)本，同時(shí)測(cè)定ACTH和F。結(jié)果判斷：血糖應(yīng)低于2.2mmol/L(40mg/dl)。正常反應(yīng)為興奮后血F≥552nmol/L(20μg/dl);在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥：血ACTH和F不上升。由于本試驗(yàn)對(duì)冠心病和癲癇患者不安全，因此，只在必要時(shí)才做此試驗(yàn)。
(6)簡(jiǎn)化美替拉酮試驗(yàn)：于午夜口服美替拉酮30mg/kg，于次日上午8時(shí)測(cè)定血漿11一去氧皮質(zhì)醇(S)和F。結(jié)果判斷：血漿F應(yīng)≤8μg/dl，以明確腎上腺皮質(zhì)激素合成被抑制。正常反應(yīng)為興奮后血S上升≥232nmol/L(7μg/dl)，ACTH一般>33pmol/L(150pg/ml);而在繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，血S和ACTH不上升。
(7)oCRH1～24刺激試驗(yàn)：靜脈注射1μg/kg體重或100μgoCRH1～24，分別于0、15、30、45、60、90和120min抽取血標(biāo)本，同時(shí)測(cè)定ACTH和F。結(jié)果判斷：正常反應(yīng)為刺激后ACTH和F峰值比基礎(chǔ)值增加≥100%，在垂體疾病造成的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥刺激后ACTH和F上升不足。
2.病因和合并癥的診斷 原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)減退癥診斷以后，還應(yīng)確定其病因。進(jìn)行腎上腺、甲狀腺和胰腺自身抗體測(cè)定，腎上腺和蝶鞍CT，MRI檢查以及其他腺垂體葉功能化驗(yàn)等檢查。
(1)腎上腺自身抗體測(cè)定：對(duì)自身免疫性腎上腺炎的病因診斷有幫助，約有60%陽(yáng)性，測(cè)定自身抗體最經(jīng)典的方法是用?；蛉四I上腺切片做間接免疫熒光染色。有報(bào)道用放射標(biāo)記的重組人21-羥化酶簡(jiǎn)單結(jié)合分析法測(cè)定腎上腺自身抗體敏感性和特異性均較間接免疫熒光方法為高。
(2)影像檢查：胸片檢查顯示心臟影縮小，并可明確有無(wú)肺結(jié)核。CT，MRI檢查腎上腺鈣化可能提示為結(jié)核和真菌感染;腎上腺增大提示為結(jié)核或其他感染或浸潤(rùn)性病變。針對(duì)下丘腦和垂體占位病變，可做蝶鞍CT，MRI。CT指導(dǎo)下細(xì)針穿刺有助于腎上腺病因診斷。
3.腎上腺皮質(zhì)危象的診斷 對(duì)具有典型腎上腺皮質(zhì)危象臨床特點(diǎn)的患者，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查診斷并不困難。但若發(fā)病急劇，臨床表現(xiàn)又不充分，以及其他疾病癥狀的交錯(cuò)和掩蓋，則不易正確判斷。因此，在以下情況下應(yīng)考慮腎上腺皮質(zhì)危象的可能：①已診斷為慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者，如出現(xiàn)發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐和腹痛、腹瀉時(shí)，應(yīng)警惕腎上腺危象早期的可能，處理及時(shí)則可避免危象的發(fā)展，使病情得以及早控制;②對(duì)于不明原因的休克或昏迷患者，應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能減退的病史和檢查有無(wú)色素沉著的體征，并進(jìn)行血鉀鈉氯、血糖、血?dú)狻⑵べ|(zhì)醇和ACTH等測(cè)定;③在血栓性疾病、凝血機(jī)制障礙疾病和手術(shù)后DIC患者，若病情急轉(zhuǎn)直下，出現(xiàn)血壓下降休克伴胸腹背痛時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮急性腎上腺皮質(zhì)出血壞死導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)危象的可能。

1.原發(fā)性、垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別
(1)血漿ACTH基礎(chǔ)值：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者清晨(晨8時(shí))血漿ACTH基礎(chǔ)值高于正常，有時(shí)可高達(dá)4000pg/ml以上。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者清晨血漿ACTH基礎(chǔ)值可在正常低限或低于正常。檢測(cè)ACTH的血標(biāo)本必須在糖皮質(zhì)激素治療之前或短效糖皮質(zhì)激素如氫化可的松治療至少24h之后取樣，否則ACTH水平可因糖皮質(zhì)激素負(fù)反饋抑制作用而降低。對(duì)于用糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療的患者，檢測(cè)血漿ACTH基礎(chǔ)值之前必須以氫化可的松替代治療幾天。如果在合適的時(shí)間抽取血標(biāo)本以及ACTH測(cè)定方法可靠，血漿ACTH基礎(chǔ)值可用來(lái)進(jìn)行原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別。
(2)連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)：連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)亦可用來(lái)鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。在連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)中，ACTH連續(xù)緩慢刺激下，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥萎縮的腎上腺可恢復(fù)皮質(zhì)醇分泌功能;而原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者由于腎上腺被部分或完全破壞，繼發(fā)性ACTH分泌已達(dá)最大值，因此對(duì)外源性ACTH刺激無(wú)反應(yīng)。在連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)過(guò)程中或試驗(yàn)前至少24h，糖皮質(zhì)激素替代治療可予地塞米松0.5～1.0mg/d，這種治療可不影響試驗(yàn)結(jié)果。繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥皮質(zhì)醇分泌逐日增加，而原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥無(wú)明顯變化。短時(shí)間內(nèi)鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥首選48h連續(xù)性ACTH興奮試驗(yàn)。
2.垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的鑒別 用CRH興奮試驗(yàn)可鑒別垂體性與下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，但對(duì)治療指導(dǎo)意義不大。垂體性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者CRH刺激下無(wú)明顯ACTH反應(yīng)，而下丘腦性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥ACTH反應(yīng)呈過(guò)度和延遲。
3.腎上腺皮質(zhì)功能減退癥病因的鑒別 原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥診斷后，還應(yīng)確定其病因，以指導(dǎo)治療。
(1)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：患者的年齡、有無(wú)長(zhǎng)期大劑量的抗凝治療病史或其他的自身免疫性?xún)?nèi)分泌疾病等對(duì)于病因的鑒別有一定意義。腎上腺CT掃描有助于病因診斷，如有腎上腺增大或鈣化點(diǎn)則提示腎上腺感染、出血、轉(zhuǎn)移癌和少見(jiàn)的淋巴瘤侵犯，一般可排除自身免疫性腎上腺病變可能。但無(wú)腎上腺增大或鈣化點(diǎn)病亦不能排除結(jié)核，結(jié)核致腎上腺皮質(zhì)功能減退者通常有活動(dòng)性結(jié)核癥候群。胸片、尿結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)有助于結(jié)核病的確診?？蛇M(jìn)行組織胞漿菌補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢查是否有組織胞漿菌感染。檢測(cè)抗腎上腺抗體可協(xié)助自身免疫性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的診斷。原發(fā)性自身免疫性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的其他內(nèi)分泌腺功能障礙的診斷應(yīng)依據(jù)血鈣、血磷、血糖、FT3、TSH和甲狀腺抗體來(lái)確定。如果發(fā)現(xiàn)血鈣低，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)血FTH水平。若有月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，應(yīng)測(cè)定FSH和LH。對(duì)增大的腎上腺行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺抽吸術(shù)可明確病因。懷疑ALD/AMN患者應(yīng)檢測(cè)血清極長(zhǎng)鏈脂肪酸水平(血清極長(zhǎng)鏈脂肪酸水平升高)。
(2)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：行垂體CT或MRI可明確垂體的病變性質(zhì)和部位。
4.與其他疾病的鑒別
(1)慢性消瘦：慢性肝炎、肝硬化所致消瘦可檢出肝炎病毒、肝功能異常等;結(jié)核病、惡性腫瘤有全身消瘦、惡病質(zhì)等，并可找到原發(fā)病灶;甲亢是引起消瘦的最常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病之一，根據(jù)典型的癥狀和體征及T3、T4可確診;糖尿病致消瘦可根據(jù)“三多一少”癥狀及FPG和OGTT確診;神經(jīng)性厭食性消瘦無(wú)器質(zhì)性病變。
(2)低血壓：黏液性水腫性低血壓根據(jù)T3、T4、TSH及TRH興奮試驗(yàn)可確診;嗜鉻細(xì)胞瘤所致的低血壓可表現(xiàn)為直立性低血壓或高血壓與低血壓交替出現(xiàn)，血、尿兒茶酚胺及VMA異常，可有冷加壓試驗(yàn)、胰高血糖素試驗(yàn)異常，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)或腎上腺外腫瘤;糖尿病患者易出現(xiàn)體位性低血壓。
(3)低血糖：應(yīng)與胰島素瘤性低血糖、肝源性低血糖、藥源性低血糖等鑒別。
(4)慢性纖維性肌痛癥(fibromyalgia)：慢性纖維性肌痛癥是一種病因不明、常見(jiàn)于年輕婦女的肌肉骨骼疼痛病癥，主要臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為廣泛的肌肉骨骼疼痛、多發(fā)性壓痛點(diǎn)、憂郁、疲乏和失眠、功能性致殘(functional disability)，須排除其他疾病所致上述癥狀才能確診，且由于其癥狀普遍被人忽略和不被理解易誤診。
(5)慢性虛弱綜合征(chronic fatigue syndrome)：慢性虛弱綜合征常見(jiàn)于20～50歲的婦女，以嚴(yán)重的乏力、肌痛、淋巴結(jié)病、關(guān)節(jié)痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)后易疲乏為主要臨床表現(xiàn)，其病因不明，可能和感染、免疫、神經(jīng)及精神因素有關(guān)。具有遺傳傾向，主要根據(jù)臨床癥狀來(lái)診斷。