1.臨床表現(xiàn)
(1)癥狀及臨床特點(diǎn)：老年人UA的臨床癥狀有：
①典型的心絞痛是胸骨后的重物擠壓感，向前臂放射，尤其是向左側(cè)前臂內(nèi)側(cè)、下頜和牙齒放射。
②有些病人雖然否認(rèn)發(fā)生過(guò)胸痛，但可能出現(xiàn)過(guò)其他癥狀，如緊縮感、堵塞感、壓榨感、燒灼感和壓迫感等。
③隨呼吸加重的鈍痛、撕裂樣痛、刀割樣痛、刺痛等都是缺血性非典型胸痛的特點(diǎn)。
④位于中胸部位呼吸困難可能提示心絞痛。
⑤其典型癥狀還有左右前臂伴手指痛，肩部或肩胛間痛甚至胃腸道癥狀如腹部不適等。
⑥胸痛時(shí)間多在5～15min，少數(shù)可持續(xù)30min至數(shù)小時(shí)。
⑦硝酸甘油緩解胸痛效果不好可能提示UA發(fā)作機(jī)制中血管痙攣的成分少。
⑧僅持續(xù)數(shù)秒鐘的胸痛可除外UA。
⑨需要與UA相鑒別的其他情況有食道病變、消化道潰瘍、骨骼肌疾病、焦慮、過(guò)度通氣、心包炎、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、肋間神經(jīng)痛、精神病、二尖瓣垂和膽道疾病等。
(2)各型不穩(wěn)定心絞痛的臨床特點(diǎn)：
①初發(fā)勞力性心絞痛：指勞力性心絞痛發(fā)生于1個(gè)月以內(nèi)者，可在輕微用力時(shí)，或休息時(shí)，或在夜間及清晨發(fā)作?；颊吣挲g較輕，男性居多。本型冠狀動(dòng)脈病變較輕，以單支病變多見(jiàn)，累及前降支最多(43%)，3支病變及左主干病變較少(分別23%，5%)，但進(jìn)展較快，缺乏足夠時(shí)間形成側(cè)支循環(huán)，故一旦發(fā)生UA病理變化，1年內(nèi)發(fā)生AMI或猝死的可能性較大。臨床癥狀與一般穩(wěn)定型勞力性心絞痛類似，發(fā)作前常有心率加快，血壓升高等心肌耗氧量增加的征象，隨即引起發(fā)作，臨床常易誤診為穩(wěn)定型勞力性心絞痛，鑒別要點(diǎn)是詳細(xì)詢問(wèn)心絞痛開(kāi)始發(fā)作的時(shí)間至關(guān)重要。本型心絞痛如得不到及時(shí)正確的處理，最終可發(fā)生AMI及猝死。
②惡化勞力性心絞痛：既往有穩(wěn)定型勞力性心絞痛病史，近1個(gè)月有運(yùn)動(dòng)耐量下降，常在輕微用力時(shí)，或在休息時(shí)發(fā)作。表現(xiàn)為在同樣條件下及同等程度勞力時(shí)，所誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間突然加重。并且硝酸甘油用量增多，療效下降。偶爾在休息時(shí)發(fā)作。本型心絞痛應(yīng)注意與心肌梗死鑒別。
③臥位性心絞痛：患者在長(zhǎng)期勞力性心絞痛發(fā)作基礎(chǔ)上，晚期在平臥位時(shí)發(fā)生的重癥心絞痛。臥位性心絞痛屬重癥勞力性心絞痛，患者易發(fā)生心肌梗死。
目前認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與下述因素有關(guān)：第一冠狀動(dòng)脈多支病變伴重度狹窄，導(dǎo)致冠狀循環(huán)儲(chǔ)備功能顯著下降，是臥位性心絞痛主要病理基礎(chǔ)。第二由于存在不同程度左心舒張功能障礙，加之平臥位后靜脈回心血量增多，心臟做功增強(qiáng)，故平臥位后使心肌耗氧量明顯增加導(dǎo)致心肌缺血。
臥位性心絞痛的臨床特點(diǎn)：
A.有較長(zhǎng)時(shí)間SA病史，患者多在夜間平臥時(shí)發(fā)作，白天餐后平臥或午休時(shí)亦可發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)白天及夜間均不能平臥，發(fā)作時(shí)患者必須立即坐起或站立，甚至下床走動(dòng)，以期減少胸痛。胸痛較SA劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。
B.心電圖(ECG)：發(fā)作時(shí)示ST段明顯壓低。
C.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：通過(guò)Seangana漂浮氣囊導(dǎo)管連續(xù)監(jiān)測(cè)心絞痛發(fā)作前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，可分為以下3種類型：
a.心功能正常：心絞痛發(fā)作與左心功能關(guān)系不大，在平臥后至心絞痛發(fā)作前其心率、血壓乘積和心搏量增加，提示心絞痛發(fā)作主要由于耗氧量的增加，超過(guò)了固定性狹窄的冠狀動(dòng)脈貯備能力所致。
b.左室舒張功能障礙：心絞痛發(fā)作前已有不同程度肺動(dòng)脈舒張壓(PADP)增高，而左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)正常，提示心絞痛發(fā)作除有心肌耗氧量增加外，并有左室舒張功能障礙，后者可進(jìn)一步增加心肌耗氧量。
c.左心功能不全：心絞痛發(fā)作前肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)及肺動(dòng)脈舒張壓(PADP)已明顯增加。患者平臥后心率、血壓突然進(jìn)一步增加，使心肌耗氧量增加而導(dǎo)致心絞痛，但心搏量無(wú)增加;由于心肌收縮力減退不能代償平臥后靜脈回心血量的增加，導(dǎo)致心腔逐漸擴(kuò)大，從而發(fā)生左心功能不全。心臟B超及核素檢查示左心功能及LVEF明顯降低。
D.冠脈造影(CAG)：往往示多支嚴(yán)重閉塞性病變，且絕大多數(shù)系重度冠狀動(dòng)脈狹窄，其中左冠狀動(dòng)脈主干病變或3支病變者占多數(shù)，左室造影示LVEF明顯降低。
④梗死后(早期)心絞痛：指AMI起病時(shí)引起的胸痛消失后，在急性期(發(fā)病后1天～4周)又重新出現(xiàn)的心絞痛，多數(shù)發(fā)作在休息時(shí)，也可在輕微用力時(shí)，可伴有或不伴有新的梗死性心電圖改變及血清酶升高。梗死后心絞痛80%發(fā)生在AMI發(fā)病后10天內(nèi)，CAG多為多支病變，臨床常易發(fā)生心肌梗死區(qū)擴(kuò)展。心肌梗死后心絞痛具有下列病理特征：
A.梗死相關(guān)血管嚴(yán)重殘余狹窄：通過(guò)溶栓治療或血栓自發(fā)性溶解而使梗死相關(guān)血管部分再通，但冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重殘余狹窄，致再灌注部位心肌常因供血不足而發(fā)生心絞痛。此型多見(jiàn)于非Q波心肌梗死，ECG示缺血性(ST段水平壓低、T波倒置)導(dǎo)聯(lián)與原心肌梗死圖形導(dǎo)聯(lián)相同，提示為梗死周圍缺血。
B.非梗死相關(guān)血管嚴(yán)重殘余狹窄：除梗死相關(guān)血管發(fā)生閉塞性病變外，尚有另1～2支冠狀動(dòng)脈主支存在嚴(yán)重狹窄，使其遠(yuǎn)離梗死部位的心肌發(fā)生缺血，可因非梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈痙攣、血小板聚集或心肌耗氧量增多而誘發(fā)心絞痛，亦可由于原梗死相關(guān)血管建立的側(cè)支循環(huán)突然中斷所引起。此型多見(jiàn)于Q波心肌梗死，ECG示心肌缺血導(dǎo)聯(lián)與梗死導(dǎo)聯(lián)不同，提示為遠(yuǎn)離梗死部的缺血。
⑤急性冠狀動(dòng)脈功能不全(中間綜合征)：也稱休息心絞痛，中間癥候群，心肌梗死前狀態(tài)，瀕臨梗死等。既往多有勞力心絞痛，近期加重。胸痛癥狀可與急性心肌梗死相似，即在休息狀態(tài)下，無(wú)明顯誘因發(fā)作心絞痛。此種心絞痛較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可超過(guò)半小時(shí)，常伴大汗。血壓可下降，硝酸甘油療效差，應(yīng)與急性心梗鑒別。
⑥餐后綜合征：多在餐后休息狀態(tài)下發(fā)生心絞痛，大多發(fā)生在餐后20～30min時(shí)。其作用機(jī)理尚不明確，作者認(rèn)為可能為飯后胃的充盈，反射地引起冠脈痙攣而導(dǎo)致心絞痛的發(fā)作。有人提出飯后有心率加快，血壓升高，心排血量增加，故飯后的心肌耗氧量增加，為心絞痛的誘發(fā)因素。但仔細(xì)觀察，心絞痛發(fā)作多在飯后25min時(shí)，此時(shí)心率、血壓已降至餐前水平，故難以用心肌耗氧量增加解釋。Figueras等對(duì)餐后心絞痛作連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)及心電圖觀察，發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作前先有肺小動(dòng)脈嵌入壓上升和心肌缺血改變，然后心絞痛發(fā)作，在此前并無(wú)心率-血壓雙乘積的增加，故認(rèn)為心肌耗氧量增加不是主要原因。此外進(jìn)食高脂食物發(fā)生飯后心絞痛者，其發(fā)作時(shí)間在飯后3～5min，因此時(shí)三酰甘油上升，血黏度增加，冠脈血流下降(高脂血癥可使冠脈血流減少20%)而引起心絞痛發(fā)作。
⑦變異型心絞痛。
⑧X綜合征。
⑨混合心絞痛：混合型心絞痛的病理基礎(chǔ)有兩個(gè)：第一，單支或多支冠狀動(dòng)脈在臨界性固定狹窄基礎(chǔ)上，由于心肌耗氧量增加誘發(fā)心絞痛。第二，冠狀動(dòng)脈痙攣引起心肌供血突然減少誘發(fā)心絞痛。本型心絞痛可由上述因素單獨(dú)或二者同時(shí)存在而引起。
A.臨床類型：
a.勞力型心絞痛伴自發(fā)型心絞痛：包括惡化勞力型心絞痛。b.勞力型心絞痛伴變異型心絞痛。
B.臨床特點(diǎn)：a.白天以勞力型心絞痛為主，夜間呈自發(fā)型心絞痛發(fā)作。b.清晨活動(dòng)(如穿衣、洗漱、大小便及散步等)后誘發(fā)的心絞痛，多數(shù)為混合型心絞痛。c.凡因情緒、受寒等因素誘發(fā)勞力型心絞痛，可因興奮交感神經(jīng)，使心肌耗氧量增高，同伴有冠狀動(dòng)脈收縮致供氧量減少。d.勞力型心絞痛在飽餐后誘發(fā)心絞痛，是由于胃腸道血流量增加，迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠狀動(dòng)脈血流反射性減少所致。
(3)體征：心絞痛發(fā)作時(shí)觸診心尖搏動(dòng)可有雙搏動(dòng)及心前區(qū)反常搏動(dòng)，提示左心功能不全或左室壁運(yùn)動(dòng)異常。聽(tīng)診可聞及第四心音、第三心音，也可有急性乳頭肌功能不全表現(xiàn)，如一過(guò)性心尖部收縮期雜音，“喀啦”音。重度發(fā)作時(shí)可有呼吸困難，肺部啰音。血壓及心率一般升高，在重度發(fā)作時(shí)血壓可下降。
2.不穩(wěn)定心絞痛分型
(1)初發(fā)勞力性心絞痛。
(2)惡化勞力性心絞痛。
3)自發(fā)性心絞痛：①臥位性心絞痛;②梗死后早期心絞痛;③變異性心絞痛;④急性冠狀動(dòng)脈功能不全(中間綜合征)。
(4)餐后心絞痛。
(5)X綜合征。
(6)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后，冠狀動(dòng)脈支架術(shù)，成形術(shù)后心絞痛。
UA的診斷主要依靠病史及臨床癥狀，因其ECG無(wú)特征性改變，血清心肌酶也無(wú)變化。UA的診斷要點(diǎn)為：
1.增重性心絞痛(crescendo angina) 原有勞力性心絞的癥狀出現(xiàn)變化，其發(fā)作在頻率、時(shí)限及嚴(yán)重程度上均明顯增重。
2.無(wú)誘發(fā)原因的休息性心絞痛，或輕微勞力后出現(xiàn)心絞痛，持續(xù)時(shí)間常可達(dá)15～30min。
3.量近2個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的心絞痛，也稱為梗死后UA。
4.AMI恢復(fù)時(shí)期出現(xiàn)的心絞痛，也稱為梗死后UA。

診斷UA時(shí)，其胸痛應(yīng)與下列疾患相鑒別：食道疾患，消化性潰瘍，肌肉骨骼疾患，焦慮，通氣過(guò)度，心包炎，主動(dòng)脈夾層病，肋軟骨炎，精神性疼痛，二尖瓣脫垂，頸部或膽道疾患。