情感障礙的基本癥狀是心境改變，通常表現(xiàn)為抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作兩種完全相反的臨床狀態(tài)。而抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作的狀態(tài)學(xué)診斷也就構(gòu)成了作出情感障礙分類學(xué)診斷的主要依據(jù)。因此，了解這兩種情感的極度異常狀態(tài)的特點(diǎn)并能夠加以識別具有重要意義。
1.抑郁發(fā)作 既往曾將抑郁發(fā)作(depressive episode)的表現(xiàn)概括地稱為“三低”，即情感低落、思維緩慢和語言動作減少、遲緩、意志消沉。這3種癥狀是典型的重度抑郁癥的癥狀，不一定出現(xiàn)在所有的抑郁癥病人，甚至并非出現(xiàn)于多數(shù)抑郁發(fā)作中。抑郁發(fā)作的表現(xiàn)可分為核心癥狀、心理癥狀群與軀體癥狀群3個方面。
(1)核心癥狀：抑郁的核心癥狀包括心境或情緒低落，興趣缺乏以及樂趣喪失。這是抑郁的關(guān)鍵癥狀，診斷抑郁狀態(tài)時至少應(yīng)包括此3種癥狀中的1個。
①情緒低落：病人體驗(yàn)到情緒低，悲傷。情緒的基調(diào)是低沉、灰暗的。病人常常訴說自己心情不好，高興不起來。抑郁癥病人常?？梢詫⒆约涸谝钟魻顟B(tài)下所體驗(yàn)的悲觀、悲傷情緒與喪親所致的悲哀相區(qū)別，這就是在抑郁癥診斷中常提到的“抑郁的特殊性質(zhì)”，它是區(qū)別“內(nèi)源性”和“反應(yīng)性”抑郁的癥狀之一。在抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上病人會感到絕望、無助與無用。絕望(hopelessness)：對前途感到失望，認(rèn)為自己無出路。此癥狀與自殺觀念密切相關(guān)，在臨床上應(yīng)注意鑒別。無助(helplessness)：是與絕望密切相關(guān)的癥狀，對自己的現(xiàn)狀缺乏改變的信心和決心。常見的敘述是感到自己的現(xiàn)狀如疾病狀態(tài)無法好轉(zhuǎn)，對治療失去信心。無用(worthlessness)：認(rèn)為自己生活毫無價值，充滿了失敗，一無是處。認(rèn)為自己對別人帶來的只有麻煩，不會對任何人有用。認(rèn)為別人也不會在乎自己。
②興趣缺乏：是指病人對各種以前喜愛的活動缺乏興趣，如文娛、體育活動，業(yè)余愛好等。典型者對任何事物無論好壞都缺乏興趣，離群索居，不愿見人。
③樂趣喪失：是指病人無法從生活中體驗(yàn)到樂趣，或日快感缺失(anhedonia)。
以上3主征是相互聯(lián)系的，可以在一個病人身上同時出現(xiàn)，互為因果。但也有不少病人只以其中某一兩種突出。有的病人不認(rèn)為自己情緒不好，但卻對周圍事物不感興趣。有些抑郁癥患者有時可以在百無聊賴的情況下參加一些活動，主要是由自己單獨(dú)參與的活動，如看書，看電影、電視，從事體育活動等，因此表面看來病人的興趣仍存在，但進(jìn)一步詢問可以發(fā)現(xiàn)病人無法在這些活動中獲得樂趣，從事這些活動主要目的是為了消磨時間，或希望能從悲觀失望中擺脫出來。
(2)心理癥狀群：抑郁發(fā)作包含許多心理學(xué)癥狀，可分為心理學(xué)伴隨癥狀(焦慮、自責(zé)自罪、精神病性癥狀、認(rèn)知癥狀以及自殺觀念和行為，自知力等)和精神運(yùn)動性癥狀(精神運(yùn)動性興奮與精神運(yùn)動性激越等)。
①焦慮：焦慮與抑郁常常伴發(fā)，而且經(jīng)常成為抑郁癥的主要癥狀之一。主觀的焦慮癥狀可以伴發(fā)一些軀體癥狀，如胸悶、心跳加快、尿頻、出汗等，軀體癥狀可以掩蓋主觀的焦慮體驗(yàn)而成為臨床主訴。
②自責(zé)自罪：病人對自己既往的一些輕微過失或錯誤痛加責(zé)備，認(rèn)為自己的一些作為讓別人感到失望。認(rèn)為自己患病給家庭、社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。嚴(yán)重時病人會對自己的過失無限制的“上綱上線”，達(dá)到妄想程度。
③精神病性癥狀：主要是妄想或幻覺。內(nèi)容與抑郁狀態(tài)和諧的稱為與心境相和諧的(mood-congruent)妄想，如罪惡妄想、無價值妄想、軀體疾病或?yàn)?zāi)難妄想、嘲弄性或譴責(zé)性的聽幻覺等;而內(nèi)容與抑郁狀態(tài)不和諧的稱為與心境不和諧的(mood-incongruent)妄想，如被害或自我援引妄想，沒有情感色彩的幻聽等。這些妄想一般不具有精神分裂癥妄想的特征，如原發(fā)性、荒謬性等。
④認(rèn)知癥狀：抑郁癥伴發(fā)的認(rèn)知癥狀主要是注意力和記憶力的下降。這類癥狀屬于可逆性，隨治療的有效而緩解。認(rèn)知扭曲也是重要特征之一，如對各種事物均作出悲觀的解釋，將周圍一切都看成灰色的。
⑤自殺觀念和行為：抑郁癥患者半數(shù)左右會出現(xiàn)自殺觀念。輕者常常會想到與死亡有關(guān)的內(nèi)容，或感到活著沒意思，沒勁;再重會有生不如死，希望毫無痛苦的死去;之后則會主動尋找自殺的方法，并反復(fù)尋求自殺。抑郁癥病人最終會有10%～15%死于自殺。偶爾病人會出現(xiàn)所謂“擴(kuò)大性自殺”，病人可在殺死數(shù)人后再自殺，導(dǎo)致極嚴(yán)重的后果。因此它絕非一種可治可不治的“良性”疾病，積極的治療干預(yù)是十分必要的。
⑥精神運(yùn)動性遲滯或激越(psychomotor retardation，psychomotor agitation) 多見于所謂“內(nèi)源性抑郁”病人。精神運(yùn)動性遲滯病人在心理上表現(xiàn)為思維發(fā)動的遲緩和思流的緩慢。病人將之表述為“腦子像是沒有上潤滑油”。同時會伴有注意力和記憶力的下降。在行為上表現(xiàn)為運(yùn)動遲緩，工作效率下降。嚴(yán)重者可以達(dá)到木僵的程度。激越病人則與之相反，腦中反復(fù)思考一些沒有目的的事情，思維內(nèi)容無條理，大腦持續(xù)處于緊張狀態(tài)。但由于無法集中注意來思考一個中心議題，因此思維效率下降，無法進(jìn)行創(chuàng)造性思考。在行為上則表現(xiàn)為煩躁不安，緊張激越，有時不能控制自己的動作，但又不知道自己因何煩躁。
⑦自知力：相當(dāng)一部分抑郁癥病人自知力完整，主動求治。存在明顯自殺傾向者自知力可能有所扭曲甚至缺乏對自己當(dāng)前狀態(tài)的清醒認(rèn)識，甚至完全失去求治愿望。伴有精神病性癥狀者自知力不完整甚至完全喪失自知力的比例增高。雙相障礙抑郁發(fā)作患者自知力保持完整的程度不如單相抑郁癥患者。
(3)軀體癥狀群：睡眠紊亂，食欲紊亂，性功能減退，精力喪失，非特異性軀體癥狀如疼痛、周身不適、自主神經(jīng)功能紊亂等。
①睡眠紊亂：是抑郁狀態(tài)最常伴隨的癥狀之一，也是不少病人的主訴。表現(xiàn)為早段失眠、中段失眠、末段失眠、睡眠感缺失等。其中以早段失眠最為多見，而以末段失眠(早醒)最具有特征性。與這些典型表現(xiàn)不同的是，在不典型抑郁癥病人可以出現(xiàn)貪睡的情況。
②食欲紊亂：主要表現(xiàn)為食欲下降和體重減輕。食欲減退的發(fā)生率為70%左右。輕者表現(xiàn)為食不甘味，但進(jìn)食量不一定出現(xiàn)明顯減少，此時病人體重改變在一段時間內(nèi)可能不明顯;重者則完全喪失進(jìn)食的欲望，體重明顯下降，甚至導(dǎo)致營養(yǎng)不良。不典型抑郁癥病人則可見有食欲亢進(jìn)和體重增加。
③性功能減退：可以是性欲的減退乃至完全喪失。有些病人勉強(qiáng)維持有性行為，但無法從中體驗(yàn)到樂趣。
④精力喪失：表現(xiàn)為無精打采，疲乏無力，懶惰，不愿見人。有時與精神運(yùn)動性遲滯相伴隨。
⑤晨重夜輕：有的病人情感低落有晨重夜輕的特點(diǎn)。即情緒在晨間加重。病人清晨一睜眼，就在為新的一天擔(dān)憂，不能自拔。在下午和晚間則有所減輕。此癥狀是“內(nèi)源性抑郁癥”的典型表現(xiàn)之一。有些心因性抑郁患者的癥狀則可能在下午或晚間加重，與之恰恰相反。
⑥非特異性軀體癥狀：抑郁癥病人有時以此類癥狀作為主訴，因而長期在綜合醫(yī)院門診游蕩。與疑病癥不同的是這類病人只是訴說這類癥狀，希望得到相應(yīng)的治療，但并未因此而產(chǎn)生牢固的疑病聯(lián)想，認(rèn)為自己得了不治之癥。當(dāng)然，抑郁癥伴發(fā)疑病癥狀并不少見。這類非特異性癥狀包括頭痛或全身疼痛，周身不適，胃腸道功能紊亂，心慌氣短乃至胸前區(qū)痛，尿頻、尿意等，常在綜合醫(yī)院被診為各種自主神經(jīng)功能紊亂。
2.躁狂發(fā)作 躁狂發(fā)作(manic episode)病人一般存在所謂“三高”癥狀，即情感高漲、思維奔逸和意志行為增強(qiáng)。
(1)情感高漲或易激惹，這是躁狂狀態(tài)的主要原發(fā)癥狀。常表現(xiàn)為輕松、愉快、熱情、樂觀、洋洋自得、興高采烈、無憂無慮。這種情感反應(yīng)生動鮮明，與內(nèi)心體驗(yàn)和周圍環(huán)境協(xié)調(diào)一致，具有一定的感染力。癥狀輕時可能不被視為異常，但了解他(她)的人則可以看出這種表現(xiàn)的異常性。有的病人也可以以易激惹的情緒為主，因細(xì)小瑣事而大發(fā)雷霆，尤其當(dāng)有人指責(zé)他的狂妄自大或不切實(shí)際的想法時,表現(xiàn)為聽不得一點(diǎn)反對意見，嚴(yán)重者可出現(xiàn)破壞或攻擊行為。病人常常在患病早期表現(xiàn)為愉快而在后期則轉(zhuǎn)換為易激惹。個別病人也可出現(xiàn)短暫的情感抑郁或焦慮。
(2)思維奔逸：是指思維聯(lián)想速度的加快。病人言語增多，口若懸河、高談闊論，滔滔不絕，感到自己說話的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上思維速度。有時可出現(xiàn)音韻聯(lián)想，即音聯(lián)或意聯(lián)，可出現(xiàn)注意力不集中，常隨境轉(zhuǎn)移。如“敲木魚，哚、哚、哚，多發(fā)財(cái)、財(cái)氣沖天、才華出眾……”。在心境高漲的基礎(chǔ)上可以表現(xiàn)自負(fù)，言談多是對自己評價過高，出現(xiàn)自我感覺良好，言辭夸大，說話漫無邊際，認(rèn)為自己聰明異常、才華出眾、能力無比，出身名門，權(quán)位顯赫，腰纏萬貫，神通廣大等，并可達(dá)到妄想的程度。有時可在夸大基礎(chǔ)上產(chǎn)生被害體驗(yàn)或妄想，但其內(nèi)容一般并不荒謬，持續(xù)時間也較短暫。幻覺較少見。
(3)意志行為增強(qiáng)：即協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動性興奮。其內(nèi)心體驗(yàn)與行為，行為反應(yīng)與外在環(huán)境均較為統(tǒng)一。與精神運(yùn)動性遲滯恰恰相反，病人活動增多，忙碌不停，喜交往，愛湊熱鬧。主動與人交往，與人一見如故，好開玩笑或搞惡作劇，好管閑事，好抱不平。但做事虎頭蛇尾，一事無成。盡管自己感覺什么都能干成，腦子靈光至極，但由于不能專心于某一事物之上，因而成事不足甚至敗事有余。辦事缺乏深思熟慮，有時到處惹事。興趣廣泛但無定性。樂于助人但往往有始無終。行為輕率不顧后果，如有時狂購亂買，處事魯莽欠深思熟慮，行為具有冒險性。
(4)伴隨癥狀：躁狂發(fā)作病人由于活動增多，常伴有睡眠需要減少，終日奔波而不知疲倦。由于體力消耗過多，飲食可明顯增加，有的病人飲食無節(jié)，暴食或貪食。有時因無法正常飲水、進(jìn)食和睡眠而消瘦明顯，甚至可衰竭而死亡。尤其是老年或體弱病人。輕躁狂癥病人儀表常濃妝艷抹，尤喜色彩鮮明的服飾，病人性欲亢進(jìn)，偶可出現(xiàn)興之所至的性行為，有時則可在不適當(dāng)?shù)膱龊铣霈F(xiàn)與人過分親熱、擁抱、接吻而不顧別人的感受。躁狂病人可能保持一定自知力，而躁狂病人一般自知力不全。
(5)躁狂發(fā)作的幾種形式：典型的躁狂發(fā)作以情感高漲，愉快感為主要癥狀，是與抑郁癥恰恰相反并具有所謂“三高”癥的臨床狀態(tài)。而在某些躁狂狀態(tài)的變型中情緒已變得不愉快，而是以易激惹為主。譫妄性躁狂是躁狂狀態(tài)的一種極端形式。病人在一段時間躁狂發(fā)作后由于過度耗竭而導(dǎo)致意識障礙。混合性發(fā)作是在躁狂發(fā)作的同時伴有抑郁癥狀。躁狂和抑郁兩類癥狀可以同時出現(xiàn)，也可以在一段時期內(nèi)交替出現(xiàn)。ICD-10中所描述的混合性發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)為：
①發(fā)作以輕躁狂、躁狂和抑郁癥狀的混合或迅速交替(即在數(shù)小時內(nèi))為特點(diǎn)。
②在至少2周發(fā)作期內(nèi)，躁狂和抑郁兩種癥狀在多數(shù)時間都必須突出。
③既往無輕躁狂、抑郁或混合的發(fā)作。
3.伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作 伴精神病性癥狀的躁狂是一種嚴(yán)重的躁狂癥亞型，自我評價過高，夸大可達(dá)到妄想程度，易激惹，以及多疑可發(fā)展成被害妄想，嚴(yán)重而持久的興奮可引發(fā)攻擊或暴力行為，對飲食及個人衛(wèi)生的忽視可造成脫水和自我忽視的危險狀態(tài)。同樣，伴精神病性癥狀的抑郁是一種嚴(yán)重的抑郁癥亞型，自我評價過低和自責(zé)自罪可達(dá)到妄想程度，以及多疑可發(fā)展成被害妄想，對飲食及個人衛(wèi)生的忽視可造成脫水和自我忽視的危險狀態(tài)。抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)可有明顯的個體差異，在青少年病人中，非典型的表現(xiàn)尤為常見。在某些病例中，心境的改變也可能被易激惹、酗酒、戲劇性行為，或原有的恐懼、強(qiáng)迫癥狀，或疑病觀念所掩蓋。盡管如此，某些癥狀對診斷抑郁發(fā)作具有重要意義，例如對平素令人能體驗(yàn)到樂趣的個人愛好，喪失興趣和愉快感;對通常令人愉快的環(huán)境，缺乏情感反應(yīng);較平時早醒2h或更多;早晨抑郁加重;肯定的精神運(yùn)動性遲滯或激越;食欲明顯下降;體重降低，比1個月前減少5%或更多;性欲明顯降低等，均應(yīng)高度注意。
情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以分為抑郁、躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及各種類型情感障礙的分類標(biāo)準(zhǔn)。盡管各國在情感障礙分類上存在相當(dāng)大的分歧(見后)，但對于抑郁、躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)各主要診斷分類系統(tǒng)(如ICD-10、DSM-Ⅳ以及CCMD-2-R)之間差別不大。在常用分類系統(tǒng)中，定義抑郁發(fā)作需首先考察病史中是否出現(xiàn)過躁狂發(fā)作。如果曾經(jīng)出現(xiàn)躁狂發(fā)作，則納入雙相障礙之中，否則列入抑郁發(fā)作中。現(xiàn)以ICD-10為例加以敘述。
1.抑郁發(fā)作 在ICD-10中，抑郁發(fā)作不包括發(fā)生于雙相情感障礙中的抑郁狀態(tài)。因此，抑郁發(fā)作只包括首次發(fā)作抑郁癥或復(fù)發(fā)性抑郁癥。
(1)抑郁發(fā)作的一般標(biāo)準(zhǔn)：
①抑郁發(fā)作須持續(xù)至少2周。
②在病人既往生活中，不存在足以符合輕躁狂或躁狂(F30)標(biāo)準(zhǔn)的輕躁狂或躁狂發(fā)作。
③不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大類，可以粗略地將之分別稱為核心癥狀和附加癥狀。
(2)抑郁發(fā)作的核心癥狀：
①抑郁心境，對個體來講肯定異常，存在于1天中大多數(shù)時間里，且?guī)缀趺刻烊绱耍静皇墉h(huán)境影響，持續(xù)至少2周。
②對平日感興趣的活動喪失興趣或愉快感。
③精力不足或過度疲勞。
(3)抑郁發(fā)作的附加癥狀：
①自信心喪失和自卑。
②無理由的自責(zé)或過分和不適當(dāng)?shù)淖飷焊小?br /> ③反復(fù)出現(xiàn)死或自殺想法，或任何一種自殺行為。
④主訴或有證據(jù)表明存在思維或注意能力降低，例如猶豫不決或躊躇。
⑤精神運(yùn)動性活動改變，表現(xiàn)為激越或遲滯(主觀感受或客觀證據(jù)均可)。
⑥任何類型的睡眠障礙。
⑦食欲改變(減少或增加)，伴有相應(yīng)的體重變化。
(4)抑郁發(fā)作的亞型：根據(jù)抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度將其分為輕度、中度和重度3種類型。輕度抑郁發(fā)作(F32.0)具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計(jì)至少4條。中度抑郁發(fā)作(F32.1)具有核心癥狀至少2條，核心與附加癥狀共計(jì)至少6條。根據(jù)是否伴有“軀體綜合征”將中度發(fā)作分為伴有和不伴軀體綜合征兩個亞型。所謂軀體綜合征在含義上與DSM-Ⅳ的“重性抑郁伴憂郁”或經(jīng)典分類中的“內(nèi)源性抑郁癥”類似。這些癥狀包括：
①對平日感興趣的活動喪失興趣或失去樂趣。
②對正常時能產(chǎn)生情感反應(yīng)的事件或活動缺乏反應(yīng)。
③比通常早醒2h以上。
④早晨抑郁加重。
⑤具有明顯的精神運(yùn)動性遲滯或激越的客觀證據(jù)(他人的觀察或報道)。
⑥食欲明顯喪失。
⑦體重減輕(上月體重的5%以上)。
⑧性欲明顯喪失。要符合軀體性綜合征的條件，上述癥狀必須有其4。
重度抑郁發(fā)作具有全部3條核心癥狀，核心與剛加癥狀共計(jì)八條。可將其再分為不伴精神病性癥狀(F32.2)和伴有精神病性癥狀(F32.3)2型。伴有精神病性癥狀者又可根據(jù)幻覺、妄想內(nèi)容與情緒的關(guān)系劃分為與心境相和諧的和與心境不和諧的兩種。
2.復(fù)發(fā)性抑郁障礙 復(fù)發(fā)性抑郁障礙所使用的癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)與抑郁發(fā)作相同。
(1)復(fù)發(fā)性抑郁障礙一般標(biāo)準(zhǔn)：
①既往曾有至少1次抑郁發(fā)作，可為輕度、中度或重度，持續(xù)至少2周，與本次發(fā)作之間至少有2個月的時間無任何明顯的情感障礙。
②既往從來沒有符合輕躁狂或躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)作。
③不是由于精神活性物質(zhì)或器質(zhì)性精神障礙所致。
(2)復(fù)發(fā)性抑郁障礙的亞型：根據(jù)目前發(fā)作狀態(tài)可再分為：
①復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為輕度發(fā)作(F33.0)。
②復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為中度發(fā)作(F33.1)。
③復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為不伴精神病性癥狀的重度發(fā)作(F33.2)。
④復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為伴有精神病性癥狀的重度發(fā)作(F33.3)。
⑤復(fù)發(fā)性抑郁障礙，目前為緩解狀態(tài)(F33.4)。
3.躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn) ICD-10中對躁狂發(fā)作與輕躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分別描述。
(1)輕躁狂(F30.0)：癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)同樣可分為核心癥狀 (即情感增高或易激惹)和附加癥狀。
①情感增高或易激惹，對個體來講已達(dá)到肯定異常的程度，并且持續(xù)至少4天。
②必須具備以下至少3條，且對日常的個人功能有一定影響：
A.活動增多或坐臥不寧。
B.語量增多。
C.注意力集中困難或隨境轉(zhuǎn)移。
D.睡眠需要減少。
E.性功能增強(qiáng)。
F.輕度揮霍，或其他類型輕率的或不負(fù)責(zé)任的行為。
G.社交性增高或過分親昵(見面熟)。
③不符合躁狂發(fā)作(伴有或不伴有精神病性癥狀)、和雙相情感障礙、抑郁發(fā)作、環(huán)性心境或神經(jīng)性厭食的標(biāo)準(zhǔn)。
④不是由于精神活性物質(zhì)使用所致。
(2)躁狂，不伴精神病性癥狀(F30.1)
①情感明顯高漲，興高采烈，易激惹，對個體來講已屬肯定的異常。此種情感變化必須突出且至少持續(xù)1周(若嚴(yán)重到需要住院則不受此限)。
②至少具有以下3條(如果情感僅表現(xiàn)為易激惹，則需有4條)，導(dǎo)致對日常個人功能的嚴(yán)重影響。
A.活動增多或坐立不安。
B.言語增多(“言語急促雜亂”)。
C.觀念飄忽或思想奔逸的主觀體驗(yàn)。
D.正常的社會約束力喪失，以致行為與環(huán)境不協(xié)調(diào)和行為出格。
E.睡眠需要減少。
F.自我評價過高或夸大。
G.隨境轉(zhuǎn)移或活動和計(jì)劃不斷改變。
H.愚蠢魯莽的行為，如揮霍、愚蠢的打算、魯莽的開車，病人不認(rèn)識這些行為的危險性。
I.明顯的性功能亢進(jìn)或性行為失檢點(diǎn)。
③無幻覺或妄想，但可能發(fā)生知覺障礙[如主觀的過分敏銳(hyperacusis)，感到色彩格外鮮艷]。
④除外：發(fā)作不是由于酒或藥物濫用、內(nèi)分泌障礙、藥物治療或任何器質(zhì)性精神障礙所致。
(3)躁狂、伴精神病性癥狀(F30.2)：
①發(fā)作符合不伴精神病性癥狀躁狂除標(biāo)準(zhǔn)C之外的標(biāo)準(zhǔn)。
②發(fā)作不同時符合精神分裂癥或分裂-情感障礙躁狂型的標(biāo)準(zhǔn)。
③存在妄想和幻覺，但不應(yīng)有典型精神分裂癥的幻覺和妄想(即：不包括完全不可能或與文化不相應(yīng)的妄想，不包括對病人進(jìn)行跟蹤性評論的幻聽或第三人稱的幻聽)，常見的情況為帶有夸大、自我援引、色情、被害內(nèi)容的妄想。
④除外：發(fā)作不是由于精神活性物質(zhì)使用或任何器質(zhì)性情感障礙所致。使用第五位數(shù)字標(biāo)明幻覺或妄想與心境是否相協(xié)調(diào)：
F30.20躁狂，伴有與心境相協(xié)調(diào)的精神病性癥狀(例：夸大妄想，或聽到告之他/她有超人能力的聲音);F30.21躁狂，伴有與心境不相協(xié)調(diào)的精神病性癥狀(如：對病人的說話聲，內(nèi)容為無情感意義的話題，或關(guān)系、被害妄想)。
4.雙相情感障礙(F31) 界定為一次發(fā)作其后需有反相或混合相發(fā)作，或繼以緩解狀態(tài)。雙相障礙的診斷需符合兩條標(biāo)準(zhǔn)：本次發(fā)作符合上述某種發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn);既往至少有過1次其他情感障礙發(fā)作。如本次為某種類型的抑郁發(fā)作，則既往需有至少1次輕躁狂、躁狂或混合性情感障礙發(fā)作。
F31.0雙相情感障礙，目前為輕躁狂發(fā)作。
F31.1雙相情感障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。
F31.2雙相情感障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。
F31.20與心境相協(xié)調(diào)的精神病性癥狀。
F31.21與心境不協(xié)調(diào)的精神病性癥狀。
F31.3雙相情感障礙，目前為中度或輕度抑郁發(fā)作。
F31.30不伴軀體癥狀。
F31.31伴有軀體癥狀。
F31.4雙相情感障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，不伴精神病性癥狀。
F31.5雙相情感障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性癥狀。
F31.6雙相情感障礙，目前為混合狀態(tài)：
①本次發(fā)作以輕躁狂、躁狂和抑郁癥狀混合或迅速交替(即在數(shù)小時內(nèi))為特點(diǎn)。
②至少在2周期間的大部分時間內(nèi)躁狂和抑郁癥狀必須同時突出。
③既往至少有過1次確定無疑的輕躁狂或躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作或混合性情感發(fā)作。
F31.7雙相情感障礙，目前為緩解狀態(tài)：
①目前狀態(tài)不符合任何嚴(yán)重度的抑郁或躁狂發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)，也不符合任何1種其他的情感障礙標(biāo)準(zhǔn)(可能因?yàn)樵诮邮芙档蛷?fù)發(fā)危險的治療)。
②既往至少有過1次確定無疑的輕躁狂或躁狂發(fā)作、同時外加至少一種其他的情感發(fā)作(輕躁狂或躁狂、抑郁或混合性發(fā)作)。
5.持續(xù)性心境(情感)障礙(F34) 鑒于ICD-10、DSM-Ⅳ以及即將出臺的CCMD-Ⅲ都將持續(xù)性心境障礙即抑郁性神經(jīng)癥(心境惡劣)和環(huán)性情感障礙包括在心境障礙章中，此處將該兩種障礙的ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)列出，以資參考。
(1)惡劣心境(F34.1)(類似于傳統(tǒng)分類系統(tǒng)中的抑郁性神經(jīng)癥)：
①至少2年內(nèi)抑郁心境持續(xù)存在或反復(fù)出現(xiàn)，其間的正常心境很少持續(xù)幾周，同時沒有輕躁狂發(fā)作期。
②在此2年期間的每次抑郁發(fā)作，沒有或極少在嚴(yán)重度或持續(xù)時間上足以符合復(fù)發(fā)性輕度抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)(F33.0)。
③在某些抑郁周期內(nèi)，至少應(yīng)具有以下癥狀之三：
A.精力或活動減少。
B.失眠。
C.自信心喪失或感到自信心不足。
D.集中注意困難。
E.經(jīng)常流淚。
F.在性活動或其他樂事中失去興趣和樂趣。
G.無望感或絕望。
H.感到無能力承擔(dān)日常生活中的常規(guī)責(zé)任。
I.對前途悲觀或沉湎于過去。
J.社會退縮。
K.言談比平時減少。
注：如果需要，說明是早發(fā)(少年后期或20歲左右)還是晚發(fā)(通常是在30～50歲繼發(fā)于1次情感發(fā)作之后)。
(2)環(huán)性心境(F34.0)(類似于傳統(tǒng)分類中的情感性人格障礙)：
①至少2年的心境不穩(wěn)定，其間有若干抑郁和輕躁狂的周期，伴有或不伴正常心境間歇期。
②在上述2年之間，沒有任何一種抑郁或躁狂的表現(xiàn)其嚴(yán)重度或持續(xù)時間足以符合躁狂或抑郁發(fā)作(中度或重度)的標(biāo)準(zhǔn);然而在此種持續(xù)的心境不穩(wěn)定期之前可能曾經(jīng)發(fā)生過躁狂或抑郁發(fā)作，或在此之后也可能出現(xiàn)。
③在某些抑郁周期中至少存在下列癥狀中的3條：
A.精力下降或活動減少。
B.失眠。
C.自信心喪失或感到自信心不足。
D.集中注意困難。
E.社會退縮。
F.在性活動和其他樂事中失去興趣和樂趣。
G.言談比平日減少。
H.對前途悲觀或沉湎于過去。
④在某些情感高漲周期中至少存在下列癥狀中的3條：
A.精力和活動增加。
B.睡眠需要減少。
C.自我評價過高。
D.思維敏捷或具有不同尋常的創(chuàng)造性。
E.比平日更合群。
F.比平日更善辯或更詼諧。
G.興趣增加，對性活動或其他樂事的興趣增強(qiáng)。
H.過分樂觀或夸大既往的成就。
注：如果需要，說明是早發(fā)(少年后期或20歲左右)還是晚發(fā)(通常是在30～50歲繼發(fā)于1次情感發(fā)作之后)。
6.相關(guān)討論 對心境障礙的分類，因相當(dāng)一部分病人僅發(fā)病1次，故將其與雙相及反復(fù)多次發(fā)作作了區(qū)分。同時，嚴(yán)重程度關(guān)系到治療和護(hù)理，所以ICD-10劃分出輕度、中度、重度3個等級。CCMD-3根據(jù)我國的實(shí)際需要，僅劃分輕度、重度兩個等級。
雙相情感障礙的特點(diǎn)是反復(fù)(至少2次)出現(xiàn)心境和活動水平明顯紊亂的發(fā)作，紊亂有時表現(xiàn)為心境高漲、精力和活動增加(躁狂或輕躁狂)，有時又表現(xiàn)為心境低落、精力降低和活動減少(抑郁和輕抑郁)。發(fā)作間期通常緩解或基本緩解。但應(yīng)注意，抑郁心境伴發(fā)連續(xù)數(shù)天至數(shù)周的活動過度和言語迫促，以及躁狂心境和夸大狀態(tài)下伴有激越、精力和主動性降低的情況也不罕見。抑郁癥狀與輕躁狂或躁狂癥狀也可以快速轉(zhuǎn)換，甚至每天不同。如果在目前的疾病發(fā)作中，兩套癥狀在大部分時間里都很突出且發(fā)作至少持續(xù)2周，則應(yīng)作出混合性雙相情感障礙的診斷。
ICD-10指出，由于僅有躁狂的病人相對罕見，而且他們與偶有抑郁發(fā)作的病人有類似性(在家庭史、病前人格、起病年齡、長期預(yù)后等方面)，故將這類病人也歸于雙相情感障礙。鑒于我國反復(fù)發(fā)作躁狂較常見，在前瞻性現(xiàn)場測試的基礎(chǔ)上，劃分出復(fù)發(fā)性躁狂的亞型。
ICD-10指出，輕躁狂表示“不伴妄想、幻覺或正?；顒油耆怏w的一種中間狀態(tài)，通常(但不一定)見于處在躁狂發(fā)展或恢復(fù)階段的病人”。ICD-10還明確指出：輕度、中度、重度抑郁之間的區(qū)分有賴于復(fù)雜的臨床判斷，包括癥狀的數(shù)量、類型及嚴(yán)重程度。日常工作和社交活動的表現(xiàn)通常是幫助了解嚴(yán)重程度的有用指標(biāo)，但是個人的、社會的、文化的影響使癥狀的嚴(yán)重程度與社會功能之間并不呈現(xiàn)平行關(guān)系，因而將社會功能表現(xiàn)納入嚴(yán)重程度的基本標(biāo)準(zhǔn)并不明智?？紤]到心境障礙病人的癥狀嚴(yán)重性與社會功能密切相關(guān)，并涉及病人的住院和醫(yī)療保險問題。因此仍然強(qiáng)調(diào)診斷輕躁狂的要點(diǎn)在于社會功能無損害或僅輕度損害。其參考指標(biāo)之一，是這類病人不需要住院治療。

情感障礙的診斷應(yīng)主要建立在對癥狀學(xué)(橫斷面)與病程(縱向)的分析之上。既往躁狂或抑郁發(fā)作對于本次發(fā)作的診斷具有重要參考意義，也是進(jìn)行進(jìn)一步分型的依據(jù)，應(yīng)注意收集。以下扼要敘述躁狂和抑郁發(fā)作的鑒別診斷。
1.躁狂(輕躁狂)發(fā)作的鑒別診斷
(1)精神分裂癥：精神分裂癥病人常出現(xiàn)興奮狀態(tài)，有時易與躁狂發(fā)作混淆。青春型興奮所出現(xiàn)的精神運(yùn)動性興奮被稱為“不協(xié)調(diào)”的，是指病人所表現(xiàn)出的興奮癥狀與環(huán)境格格不入，與病人自身的情緒和思維也不協(xié)調(diào)。情緒基調(diào)不是高漲而表現(xiàn)為愚蠢的傻樂，無法讓他人產(chǎn)生共鳴。而情感障礙家族史，急性起病，情緒的愉快、高漲、感染力更多見于躁狂發(fā)作。
(2)軀體疾?。号c抑郁發(fā)作不同，躁狂發(fā)作具有更強(qiáng)的特征性，不常見于其他精神障礙之中。但躁狂發(fā)作卻可能伴隨某些軀體疾病尤其是腦部疾病出現(xiàn)。
這種由于軀體病所致的躁狂發(fā)作一般并不表現(xiàn)為典型的情感高漲，沒有“愉快”的臨床特點(diǎn)，而是以情緒不穩(wěn)、焦慮緊張等體驗(yàn)為主。其發(fā)生與原發(fā)疾病密切相關(guān)。發(fā)生于腦器質(zhì)性疾病的躁狂以“欣快”體驗(yàn)為主，不具有鮮明性和感染力，病人并不主動參與環(huán)境。詳細(xì)的軀體及實(shí)驗(yàn)室檢查可資鑒別。
(3)藥物：某些藥物可導(dǎo)致類似躁狂的表現(xiàn)。
這種發(fā)作與用藥有密切的關(guān)系，病人常常伴有程度不等的意識障礙，一般不難鑒別。
2.抑郁發(fā)作的鑒別診斷
(1)軀體疾?。翰簧佘|體疾病可伴發(fā)或?qū)е乱钟粜哉系K。
此時抑郁與軀體狀況之間的關(guān)系可以是：
①軀體疾病是抑郁障礙直接原因，即作為抑郁障礙發(fā)生的生物學(xué)原因，如內(nèi)分泌疾病所致的情感變化;
②軀體疾病是抑郁性障礙發(fā)生的誘因，即軀體疾病作為情感障礙的心理學(xué)因素存在;
③軀體疾病與抑郁障礙伴發(fā)，沒有直接的因果關(guān)系。即使在這種情況下，兩種狀態(tài)之間仍然具有相互促進(jìn)的作用;
④抑郁障礙是軀體情況的直接原因，如抑郁所伴隨的軀體癥狀。此時的軀體疾病診斷可能是一種誤診。鑒別診斷實(shí)際上就是要將這幾種情況一一區(qū)分開來。這種區(qū)分顯然不可能在所有病人身上都可達(dá)成。但仍有些原則可供參考。
由于這些病人主要首診于綜合醫(yī)院，出于安全考慮，醫(yī)生均會首先考慮除外明顯的軀體疾病。完善的病史追問，詳細(xì)的軀體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，輔以常規(guī)的血、尿化驗(yàn)可提供重要證據(jù)。應(yīng)注意盡量減少特殊檢查，因?yàn)檫@可能加重病人的心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致情緒的進(jìn)一步低落和焦躁。由此可以除外或確立第4種情況。但即使軀體疾病的診斷成立，仍不能就此認(rèn)為病人的情緒低落完全是由于軀體疾病所致而不予積極干預(yù)，因?yàn)檫€存在著第2和第3種情況。即使是第一種情況，采用抗抑郁治療仍可能有一定效果，因此積極的干預(yù)仍屬必要。
(2)神經(jīng)系統(tǒng)疾?。豪^發(fā)于腦器質(zhì)性疾病的抑郁常見于腦動脈硬化癥、腦變性疾病、腦腫瘤、癲癇等腦器質(zhì)性疾病。通過病史和檢查可發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變的癥狀和體征，實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查也能提供佐證。其中最常導(dǎo)致抑郁的神經(jīng)系統(tǒng)疾病為帕金森病。帕金森病患者中抑郁癥狀出現(xiàn)率達(dá)50%～75%。其抑郁癥狀多不與軀體病的所致殘疾程度、病人年齡或病程呈比例，但與神經(jīng)心理學(xué)評估結(jié)果相關(guān)。這類病人采用抗抑郁藥物或電抽搐治療有效。顳葉癲癇所表現(xiàn)的病理性心境惡劣也常可類似抑郁發(fā)作，尤其當(dāng)癲癇病灶位于右側(cè)大腦時，應(yīng)注意鑒別。
(3)癡呆：抑郁癥，尤其是發(fā)生于老年的抑郁癥有時可能會伴隨有明顯的認(rèn)知功能改變，類似于癡呆，稱為假性癡呆。此時發(fā)病較急而非阿爾茨海默病者的緩慢起病，臨床表現(xiàn)有一定的求治要求和自知力，有時會出現(xiàn)自我責(zé)備，臨床癥狀可能具有晨重夜輕的晝夜變化。在進(jìn)行心理測驗(yàn)時，抑郁癥病人多不愿回答問題，而癡呆病人則會盡可能地編造。抗抑郁治療會在短期內(nèi)緩解抑郁情緒并改善認(rèn)知功能可資鑒別。
(4)其他精神障礙：不少精神障礙均可伴有抑郁癥狀，在鑒別診斷中應(yīng)予考慮。其中包括其他情感障礙(雙相障礙、心境惡劣障礙、環(huán)性情感障礙等)，其他精神障礙(物質(zhì)依賴、精神病性障礙、進(jìn)食障礙、適應(yīng)障礙、軀體形式障礙、焦慮障礙、神經(jīng)衰弱等)。對于其他情感障礙鑒別主要應(yīng)根據(jù)各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照現(xiàn)狀、病史和病程特點(diǎn)進(jìn)行歸類。
①精神分裂癥及其相關(guān)障礙：就大多數(shù)精神分裂癥的情感來講，應(yīng)當(dāng)是平淡而非抑郁，但伴有抑郁癥狀的精神分裂癥并不少見。另一方面，伴有精神病性癥狀的抑郁癥也常常存在并構(gòu)成一獨(dú)立的診斷類別。抑郁癥所伴隨的精神病性癥狀不帶有精神分裂癥的癥狀特點(diǎn)，如妄想的荒謬離奇，多種妄想同時存在而相互矛盾，評論性、爭論性的幻聽內(nèi)容等。抑郁性木僵也不帶有精神分裂癥木僵的特點(diǎn)，如被動性服從，蠟樣屈曲，違拗等。
②神經(jīng)衰弱：這可能是抑郁癥診斷中最難以處理，爭議最大的焦點(diǎn)。ICD-10中為神經(jīng)衰弱確立的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：A.必須存在以下兩條：a.輕微腦力活動(如從事或嘗試不需異常腦力活動的日?；顒?后持續(xù)而痛苦地訴說有衰弱感;b.輕微體力活動后持續(xù)而痛苦地訴說疲勞和身體虛弱感;B.至少存在下列之一：a.感覺肌肉疼痛;b.頭暈;c.緊張性頭痛;d.睡眠紊亂;e.無法放松;f.易激惹。A項(xiàng)中2癥狀不能通過放松或娛樂緩解。持續(xù)至少3個月。除外：器質(zhì)性情緒不穩(wěn)，腦炎后綜合征，腦震蕩后綜合征，心境障礙，驚恐障礙，廣泛性焦慮障礙。據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，神經(jīng)衰弱的診斷應(yīng)在心境障礙的診斷排除之后方能作出。
③廣泛性焦慮障礙：焦慮與抑郁的同病是當(dāng)前研究較多的課題。在ICD-10和DSM-Ⅳ中均有單獨(dú)類別定義混合性焦慮-抑郁障礙。這些說明焦慮和抑郁之間的鑒別有時是很困難的。當(dāng)焦慮和抑郁伴發(fā)時可有以下幾種情況：A.嚴(yán)重焦慮伴輕度抑郁，抑郁癥狀不足以診斷抑郁發(fā)作。此時應(yīng)診為焦慮性障礙;B.嚴(yán)重抑郁伴輕度焦慮，焦慮癥狀不足以診斷焦慮障礙。此時應(yīng)診為抑郁性障礙;C.抑郁與焦慮均較嚴(yán)重，并均符合各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照ICD-10的說明，此時應(yīng)記錄兩個診斷。出于治療上的考慮，若只能作一個診斷，抑郁應(yīng)作首先考慮。焦慮的診斷需有肯定的自主神經(jīng)功能紊亂。若只有煩惱或過度擔(dān)心，而沒有自主神經(jīng)癥狀，不應(yīng)考慮焦慮癥的診斷。
④反應(yīng)性抑郁癥的病人在受精神刺激后，出現(xiàn)情緒低落、興趣喪失等抑郁表現(xiàn)。其情緒低落類似悲傷反應(yīng)。常不由自主地追憶往事，怨天尤人多于自責(zé)，伴有焦慮緊張和易激惹，思維和運(yùn)動抑制不明顯。情緒低落常常是晚上較重。睡眠障礙也以入睡困難和噩夢頻繁為多見。病人愿意訴述自己的不幸遭遇和痛苦心情，而且在情感疏泄之后自覺心情有好轉(zhuǎn)。
⑤分裂癥早期或急性期可帶有抑郁色彩，有的分裂癥病人經(jīng)治療在病情緩解后出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，稱分裂癥后抑郁癥。另一種情況是抑郁出現(xiàn)在治療過程中，而且病人所用的抗精神病藥的劑量較大，可能是藥源性抑郁癥。
⑥復(fù)發(fā)性抑郁癥的特點(diǎn)是反復(fù)出現(xiàn)抑郁發(fā)作，不存在躁狂發(fā)作。如果緊接在抑郁之后出現(xiàn)短暫的(不足1周)符合輕躁狂標(biāo)準(zhǔn)的輕度心境高漲和活動增加(有時顯然是由抗抑郁劑治療所誘發(fā))，仍應(yīng)維持原來診斷。一般而言，抑郁發(fā)作每次持續(xù)3～12個月(中位數(shù)約6個月)。發(fā)作間歇期緩解較完全，僅少數(shù)病人可發(fā)展為持續(xù)性抑郁，主要見于老年，此時仍應(yīng)維持本診斷亞型。不同抑郁發(fā)作一般都是由應(yīng)激性生活事件誘發(fā)。就復(fù)發(fā)性抑郁的病人而言，出現(xiàn)躁狂發(fā)作的危險始終不能排除。一旦出現(xiàn)了躁狂發(fā)作，診斷就應(yīng)改為雙相障礙。
⑦持續(xù)性心境障礙表現(xiàn)為持續(xù)性并常有起伏的心境障礙，每次發(fā)作極少嚴(yán)重到符合輕躁狂或輕抑郁標(biāo)準(zhǔn)。一般1次發(fā)作要持續(xù)數(shù)年，有時甚至占據(jù)個人一生中的大部分時間，因而造成相當(dāng)程度的痛苦和功能損害。有時反復(fù)和單次發(fā)作的躁狂或抑郁可疊加在持續(xù)性心境障礙之上。將持續(xù)性心境障礙分歸此處的原因，在于研究表明其遺傳方面與心境障礙有關(guān)。持續(xù)性心境障礙的亞型之一是惡劣心境，這是一種慢性的心境低落，無論從嚴(yán)重程度還是一次發(fā)作的持續(xù)時間，均不符合抑郁發(fā)作障礙的標(biāo)準(zhǔn)，但過去可以有符合抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)的病史。病人往往有數(shù)天至數(shù)周的時間自述感覺不錯，但多數(shù)時間(一般1次數(shù)月)感到疲倦、抑郁。對待生活中發(fā)生的事情，都認(rèn)為是負(fù)擔(dān)，沒有一件能帶來樂趣。病人郁悶不樂和諸多抱怨，自感精力不足，但通常尚能應(yīng)付日常生活中的基本事務(wù)，睡眠障礙也很常見。在CCMD-2R中，惡劣心境稱為抑郁性神經(jīng)癥，歸屬神經(jīng)癥。CCMD-3將其歸人心境障礙。需要注意，按照CCMD-3的診斷標(biāo)準(zhǔn)，惡劣心境不包括以下兩種情況：一是抑郁癥在抑郁發(fā)作前，以程度很輕的抑郁癥狀為主的漫長前驅(qū)期或發(fā)作后殘留期;二是抑郁性人格障礙。為此提出，如果屬于前者，應(yīng)繼續(xù)觀察;如果屬于后者，已經(jīng)符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，建議診斷抑郁性人格障礙。CCMD-3沒有制訂抑郁性人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)試訂如下，供參考：
A.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：符合人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);個人一貫的抑郁心境與相應(yīng)的行為特征(不限于精神障礙發(fā)作期)在整體上與其文化所期望和所接受的范圍明顯偏離，這種偏離是廣泛、穩(wěn)定和長期的;持續(xù)存在的心境低落，不符合任何一型抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時無躁狂癥狀。
B.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：抑郁心境與相應(yīng)行為特征的異常偏離，使病人感到痛苦或社會適應(yīng)不良。
C.病程標(biāo)準(zhǔn)：開始于童年、青少年期，現(xiàn)年18歲以上，至少已持續(xù)2年。
D.排除標(biāo)準(zhǔn)：心境變化并非軀體病(如甲狀腺功能亢進(jìn)癥)或精神活性物質(zhì)導(dǎo)致的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀;排除各型抑郁(包括慢性抑郁、心境惡劣或環(huán)性情感障礙等)。