1.巴比妥類及其他鎮(zhèn)靜安眠藥依賴 巴比妥類及其他鎮(zhèn)靜安眠藥，因其具有耐藥性與依賴性(精神依賴、軀體依賴)已列入國(guó)際精神藥物公約管制。但因?yàn)槠涫桥R床上不可缺少的，并廣泛應(yīng)用的藥物，為合法處方用藥，品種又多，所以形成依賴的潛在危險(xiǎn)更大。其中對(duì)巴比妥類和甲喹酮(安眠酮)、格魯米特(導(dǎo)眠能)、水合氯醛等所形成的依賴最為常見(jiàn)。巴比妥類使用迄今已70多年，自20世紀(jì)20年代即有其依賴性的報(bào)道?，F(xiàn)認(rèn)為中、短時(shí)作用的巴比妥類易形成依賴，并具有快速耐受性，其耐受性與依賴性平行發(fā)生。如戊巴比妥和司可巴比妥(速可眠)、最高日量分別達(dá)400mg或600mg，使用6～8周即可形成依賴。
服用巴比妥類藥物后可解除緊張、獲得欣快感，以致產(chǎn)生強(qiáng)烈的渴求欲望，甚至到非服藥不可的程度，其精神依賴較嗎啡、可卡因、苯丙胺類弱。由于耐藥性的增高，劑量加大，如大劑量長(zhǎng)期反復(fù)使用就會(huì)產(chǎn)生軀體依賴。其耐藥性雖有增高，但不像海洛因，海洛因反復(fù)使用后可耐受初次劑量的1000倍。巴比妥類藥物戒藥后耐藥性也迅速消失。文獻(xiàn)報(bào)道，司可巴比妥日量在400mg以下不導(dǎo)致軀體依賴，一般依賴劑量為治療量的4～50倍(相當(dāng)于0.4～5g/d)。沈漁邨(1980)報(bào)道巴比妥類及其他鎮(zhèn)靜安眠藥依賴的劑量一般為治療量的5～20倍。1例司可巴比妥依賴的患者，司可巴比妥2.0g/d，甚至達(dá)到4.0g/d，曾出現(xiàn)急性中毒?；颊咭话惴謳状慰诜踔良?xì)嚼慢咽，以享受其愉快感。
非巴比妥安眠藥中，格魯米特、甲喹酮、水合氯醛、氯美扎酮(芬那露)均可導(dǎo)致依賴性，其中甲喹酮的依賴傾向最高，故已有許多國(guó)家早已停止生產(chǎn)并禁止進(jìn)口。
這類藥物進(jìn)入機(jī)體很快被吸收，分布于全身的各種組織，進(jìn)入腦組織的快慢，取決于脂溶性的高低。司可巴比妥脂溶性較高，顯效時(shí)間較快。巴比妥類在肝內(nèi)經(jīng)肝細(xì)胞微粒體中藥物代謝酶的作用，使藥物氧化而失效，氧化物可以呈游離狀態(tài)或與硫酸結(jié)合由尿中排出。依賴性和耐藥性的發(fā)展不如阿片類完全。耐藥性的形成部分是由于藥物的加速分解，部分是由于中樞神經(jīng)細(xì)胞適應(yīng)性的改變。其軀體依賴是在對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)期的中等程度的抑制形成的。
長(zhǎng)期反復(fù)服用此類藥物均可出現(xiàn)程度不等的慢性中毒癥狀，并可涉及機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)。
(1)精神癥狀：典型的急性精神癥狀是意識(shí)障礙和輕躁狂狀態(tài)。表現(xiàn)為煩躁不安、無(wú)目的亂走、言語(yǔ)興奮、欣快但易疲勞，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。另外還可有反應(yīng)遲鈍、共濟(jì)失調(diào)、注意或記憶受損。
①急性中毒：長(zhǎng)期服鎮(zhèn)靜安眠藥依賴的患者，在周期性大量服藥階段可出現(xiàn)急性精神癥狀。最典型的是意識(shí)障礙和輕躁狂狀態(tài)。意識(shí)障礙可僅表現(xiàn)為躁動(dòng)不安、無(wú)目的亂走，也可表現(xiàn)為復(fù)雜的意識(shí)朦朧狀態(tài)，歷時(shí)一般短暫，數(shù)小時(shí)至數(shù)天。輕躁狂興奮是較特征性癥狀，臨床上與躁郁癥的躁狂狀態(tài)不易鑒別。不同之處，在于藥物性輕躁狂患者易疲勞、言語(yǔ)興奮、欣快、但無(wú)音聯(lián)意聯(lián)，可伴有部分遺忘并且是一過(guò)性的。所伴有的神經(jīng)體征：如震顫、口齒不清、步態(tài)不穩(wěn)等有鑒別意義。病程持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。如果病人伴有明顯的智能障礙，外觀可與麻痹性癡呆十分相似。
②慢性中毒：長(zhǎng)期大量服用者均可出現(xiàn)人格改變和明顯的智能障礙。人格改變主要表現(xiàn)喪失進(jìn)取心及對(duì)家庭和社會(huì)失去責(zé)任感。找藥成為生活的中心任務(wù)，千方百計(jì)不擇手段地偷藥、騙藥、或置家人生活于不顧大量買藥?；颊咭话銟O力隱瞞自己的服藥史，否認(rèn)依賴或雖承認(rèn)依賴但對(duì)服藥數(shù)量、病程經(jīng)過(guò)撒謊，直至戒斷癥狀出現(xiàn)，無(wú)法忍受時(shí)才向家人或醫(yī)生苦苦求藥。也有的患者千方百計(jì)將藥物帶入病房或利用會(huì)客讓家人送藥。因此這類患者住院時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查，住院后應(yīng)注意杜絕藥物來(lái)源的各種途徑。例如，不讓患者有接觸藥物的機(jī)會(huì)，會(huì)客及購(gòu)買藥品時(shí)也應(yīng)杜絕來(lái)源，此點(diǎn)應(yīng)經(jīng)常注意。如戒藥過(guò)程中，患者情緒飽滿，精力充沛，應(yīng)注意檢查是否偷服了藥。
(2)軀體及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征：病人消瘦、無(wú)力;食欲下降，胃腸功能不良;皮膚無(wú)光澤，面色灰暗。多汗，一緊張則大汗淋漓。皮膚劃痕反應(yīng)陽(yáng)性。性功能明顯低下或消失。常伴有藥物中毒性肝炎。
(3)戒斷綜合征：一般于停藥后1～3天出現(xiàn)，依賴的劑量越大，藥物的鎮(zhèn)靜作用越強(qiáng)，戒斷癥狀越重。表現(xiàn)為周身不適、心慌、流淚、直立性低血壓、可有癲癇發(fā)作，少數(shù)病人可有幻覺(jué)、妄想、興奮、沖動(dòng)、言語(yǔ)雜亂、猜疑等類似重性精神病的癥狀，可歷時(shí)1～2周。文獻(xiàn)報(bào)道，服司可巴比妥(速可眠)0.4g/d，停藥后癥狀較輕，而0.8g/d則可出現(xiàn)直立性低血壓.衰弱、震顫、焦慮等較重的不適感，其中約有75%的患者出現(xiàn)抽搐，6%患者出現(xiàn)譫妄。一般于2～3周恢復(fù)。常見(jiàn)有以下幾種類型：
①自主神經(jīng)癥狀：輕者全身難受，不適，心慌，流淚，眩暈。重者出現(xiàn)大小便失禁。臨床上易與一般神經(jīng)癥相誤診。
②癲癇大發(fā)作：常在停藥后2～4天出現(xiàn)，臨床上與癲癇不易鑒別，發(fā)作后完全遺忘。1例司可巴比妥(速可眠)依賴的患者多次戒藥后癲癇大發(fā)作，住院后在緩慢減藥過(guò)程中，又出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，腦電圖可見(jiàn)各導(dǎo)聯(lián)有陣發(fā)性高波幅慢波。服用抗癲癇藥發(fā)作控制，1周后復(fù)查腦電圖已恢復(fù)正常。戒斷時(shí)腦電圖的基本節(jié)律為慢波、陣發(fā)性慢波、高波幅慢波、有時(shí)有棘慢波綜合，光刺激可有光痙攣反應(yīng)，在減藥過(guò)程中可有腹肌甚至全身肌肉抽搐等癥狀。
③幻覺(jué)、類精神分裂癥癥狀及意識(shí)障礙：幻覺(jué)以幻視為主，形象生動(dòng)，如看見(jiàn)活動(dòng)的動(dòng)物，鮮花開(kāi)放的公園、集合的人群等，周圍的人也時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。劑量大的患者停藥甚至減藥可出現(xiàn)興奮、沖動(dòng)、言語(yǔ)零亂、多疑等類似重性精神病的癥狀或譫妄狀態(tài)。一般癥狀于停藥5～8天出現(xiàn)，歷時(shí)3～7天或2周。事后均有不同程度的遺忘。臨床上需與精神分裂癥或酒精中毒性的震顫譫妄相鑒別。此期經(jīng)過(guò)后有持續(xù)數(shù)周或數(shù)月的情緒不穩(wěn)，易再次服藥。
2.抗焦慮藥依賴 臨床上應(yīng)用抗焦慮藥以來(lái)，有依賴性的抗焦慮藥，如：氯氮(利眠寧)、安定、艾司唑侖、硝西泮(硝基安定)，生臨床上應(yīng)用很廣泛，且作用較明顯，但同時(shí)有些人可體驗(yàn)到快感，因而很容易形成依賴。最早發(fā)現(xiàn)依賴的藥物是甲丙氨酯(眠爾通)，20世紀(jì)60年代初、苯二氮卓類(benzodiazepines)的應(yīng)用日益廣泛，在使用范圍及總用量上均有取代巴比妥類、非巴比妥類以及其他類別的抗焦慮藥物的趨向。對(duì)抗焦慮藥如氯氮、安寧、舒寧、安定、艾司唑侖、硝西泮等有依賴性的病例相繼在國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道。
根據(jù)All gulander(1978)對(duì)55例催眠藥、抗焦慮藥依賴患者的報(bào)道，苯二氮卓類依賴的劑量至少是治療量的5倍。Marks J.(1978)瀨(1980)報(bào)道苯二氮卓類服用最高日量的1.5～4倍經(jīng)過(guò)數(shù)月即可形成依賴。最近國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道使用常用量也可形成依賴。如北醫(yī)大精研所收治1例服用硝西泮每晚10mg持續(xù)10年的患者，停藥當(dāng)晚出現(xiàn)腓腸肌痙攣。據(jù)估計(jì)，長(zhǎng)期連續(xù)用藥者中45%可能產(chǎn)生軀體依賴。
(1)慢性中毒癥狀：連續(xù)用藥后一般軀體消瘦、倦怠無(wú)力、面色蒼白、皮膚無(wú)光澤、腹瀉、惡心嘔吐、性功能低下以及失眠、焦躁不安、反應(yīng)減慢、注意力不集中、易激惹情緒低落等癥狀。智能障礙不明顯但有一定程度的人格改變。輕者意志薄弱易激惹，重者與巴比妥類藥物所致的人格改變相同。神經(jīng)系統(tǒng)體征有：肌張力低、腱反射低或消失，步態(tài)不穩(wěn)等。嚴(yán)重的可有癲癇發(fā)作、譫妄。
(2)戒斷綜合征：停藥后常有焦慮、失眠、出汗、震顫、厭食等癥狀。對(duì)抗焦慮藥依賴的病人往往白天少服1次即感難受，精神萎靡或興奮。明顯的精神癥狀多出現(xiàn)于停藥的1～3天之后，呈現(xiàn)焦慮、徹夜不眠、易激惹、欣快、興奮、震顫、肌肉抽搐、頭痛、胃腸功能失調(diào)與厭食、人格解體、感知過(guò)敏、幻覺(jué)妄想、癲癇，也有呈現(xiàn)譫妄狀態(tài)。一般經(jīng)過(guò)2～4周消失。臨床表現(xiàn)與巴比妥類藥物戒斷癥狀相似，但嚴(yán)重的戒斷癥狀較少。不同的苯二氮卓類產(chǎn)生的軀體依賴時(shí)間及其嚴(yán)重程度不同，如易于自體內(nèi)排出的勞拉西泮(氯羥安定，lorazepam)和阿普唑侖(三唑安定，triazolam)等產(chǎn)生軀體依賴所需時(shí)間短，而排出較慢的安定，氟西泮(氟安定)等所需時(shí)間較長(zhǎng)，產(chǎn)生依賴的頻率及強(qiáng)度也與排出體外的快慢有關(guān)。
北醫(yī)大精研所一例甲丙氨酯依賴的患者，第1次停藥時(shí)當(dāng)即出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，第2次停藥數(shù)天后，出現(xiàn)言語(yǔ)零亂、興奮、沖動(dòng)等，歷時(shí)1周，事后完全遺忘。
3.其他鎮(zhèn)痛藥依賴 自從嗎啡問(wèn)世以來(lái)，臨床醫(yī)師在運(yùn)用嗎啡強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，始終為其依賴性所困擾。100多年來(lái)在臨床上先后應(yīng)用的哌替啶(pethidine)美沙酮、噴他佐辛(鎮(zhèn)痛新，pentazocine)、芬太尼(fentanyl)等，其鎮(zhèn)痛作用與依賴性均不能明顯分開(kāi)。其中鎮(zhèn)痛新的鎮(zhèn)痛效果可達(dá)到嗎啡的1/3～1/5，如果反復(fù)使用可導(dǎo)致依賴的報(bào)道已有許多，它不僅有精神依賴也有軀體依賴，其戒斷癥狀為出汗、震顫、惡寒、肌痙攣、惡心、嘔吐等，但程度比嗎啡弱得多。
鹽酸二氫埃托啡(dihydroetorphine hydrochloride，DHE)是政府批準(zhǔn)生產(chǎn)的第1個(gè)我國(guó)研究成功的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，作為鎮(zhèn)痛藥已在臨床上應(yīng)用了10多年之久。近年來(lái)曾作為治療阿片類依賴的藥物。但形成依賴的報(bào)道迅速增加。其戒斷癥狀與海洛因和嗎啡相似，有流涕淚、打哈欠、心神不安、周身不適、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛等等，有的癥狀嚴(yán)重與海洛因戒斷癥狀相似，放在戒毒醫(yī)療中已停用。
另外，國(guó)內(nèi)在用藥調(diào)查中，還發(fā)現(xiàn)濫用解熱止痛藥，如阿司匹林、復(fù)方阿司匹林或其他水楊酸鹽制劑等而導(dǎo)致依賴的，應(yīng)引起重視。
4.苯丙胺類藥物依賴 苯丙胺類藥物具有典型的精神興奮作用。苯丙胺(amphetamine)在臨床上最早應(yīng)用于治療發(fā)作性睡病(narcolepsy)和腦炎后帕金森癥。文獻(xiàn)記載二次世界大戰(zhàn)期間，某些國(guó)家的士兵為了消除疲勞，保持旺盛的精力大量服用此藥。目前也仍在某些國(guó)家中濫用，并發(fā)展成嚴(yán)重社會(huì)問(wèn)題。我國(guó)目前仍為臨床應(yīng)用的藥物之一，用量較小，服藥時(shí)間短，依賴者尚少見(jiàn)。由于它可提高精神興奮性、解除疲勞，因此有些人為保持旺盛的精神而長(zhǎng)期服用，從而形成依賴或苯丙胺精神病，大量使用可引起昏迷甚至死亡。
苯丙胺可引起中樞神經(jīng)興奮，減少嗜睡及疲勞感，使病人機(jī)警、欣快。有中樞及周圍擬交感神經(jīng)的作用，能抑制突觸部位對(duì)多巴胺的回收，使觸突部位游離的多巴胺含量增高。小量如5～10mg口服可解除疲勞，提高精神興奮性。一般作用可維持約4h，繼之出現(xiàn)疲勞嗜睡等。如每天小量服用很快產(chǎn)生耐藥性，通常苯丙胺治療劑量為10～15mg/d產(chǎn)生耐受性的有些病人每天用量可大于1g。苯丙胺類藥物之間存在交叉軀體依賴性，依賴程度隨用藥的頻繁而增強(qiáng)，用量加大又是增強(qiáng)其依賴程度的重要因素。苯丙胺的有效劑量與致死量相差很大，因此嚴(yán)重急性中毒少見(jiàn)，急性中毒時(shí)可有血壓上升、出汗或惡心、嘔吐等。大量使用可引起精神錯(cuò)亂、幻覺(jué)。嚴(yán)重者引起循環(huán)衰竭，昏迷甚至死亡。
(1)慢性中毒癥狀：長(zhǎng)期服用引起慢性中毒。可有顏面紅、瞳孔擴(kuò)大、心率快、血壓上升、眩暈、失眠、言語(yǔ)增多、緊張不安、腱反射增強(qiáng)。少食、少睡，精神活動(dòng)無(wú)目的性。另外還可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想、焦慮、驚恐發(fā)作及性欲增強(qiáng)等精神定狀?？沙霈F(xiàn)類似偏執(zhí)性精神病的癥狀或軀體衰竭。并可在幻覺(jué)、妄想支配下出現(xiàn)自殺或殺人等暴力行為。
(2)戒斷癥狀：停藥后出現(xiàn)全身倦怠感，情緒變化，繼續(xù)停藥則出現(xiàn)十分嚴(yán)重的戒斷癥狀。病人有十分強(qiáng)烈的痛苦體驗(yàn)，焦慮、恐怖的噩夢(mèng)，出現(xiàn)自殺者不少見(jiàn)。還可出現(xiàn)定向障礙甚至意識(shí)障礙;頭痛、出汗、忽冷忽熱感;劇烈的肌肉攣縮感，特征性胃腸道痙攣，使病人不能進(jìn)食，加劇了病人的營(yíng)養(yǎng)不良。戒斷癥狀有夜間加重及引起譫妄的趨向。
苯丙胺戒斷癥狀中，以抑郁最常見(jiàn)，可在停藥后48～72h達(dá)到高峰，多在1～2周內(nèi)消失，也有遷延者。
(3)苯丙胺精神?。和ǔＳ眉谆奖?methylamphetamine)30～100mg/d，3個(gè)月以內(nèi)即可出現(xiàn)。一般應(yīng)用苯丙胺類藥物幾個(gè)月可引起精神病，有誘因的病人即是使用治療量也能引起。主要癥狀為意識(shí)清晰狀態(tài)下，出現(xiàn)幻覺(jué)(以幻視多見(jiàn))、感覺(jué)過(guò)敏、牽連觀念、被害妄想。妄想內(nèi)容雖零亂但與現(xiàn)實(shí)有聯(lián)系。臨床上與精神分裂癥偏執(zhí)型十分相似，但患者情感生動(dòng)以及幻視多見(jiàn)，活動(dòng)增加，是與精神分裂癥相區(qū)別的要點(diǎn)之一。停藥一段后，有時(shí)再用藥又可誘發(fā)妄想。
根據(jù)國(guó)外的臨床研究，目前認(rèn)為苯丙胺精神病是指正在服藥過(guò)程中產(chǎn)生，以妄想狀態(tài)為主要癥狀的精神障礙而言。停藥時(shí)出現(xiàn)戒斷癥狀，則以抑郁多見(jiàn)。
測(cè)定尿中苯丙胺有助于診斷，一般在用藥2天以內(nèi)尿中可以測(cè)出。近年來(lái)青少年中甲基苯丙胺(俗名冰毒)已被廣泛濫用。
5.可卡因類依賴 可卡因(cocaine)是一種中樞興奮劑和欣快劑。1862年成為局麻藥以后，形成依賴已遍及世界。常用方法有皮下注射及鼻吸2種，口服后在消化道被分解，效果明顯減弱。可卡因?qū)χ袠屑澳┥疑窠?jīng)的作用相同，主要抑制兒茶酚胺、去甲腎上腺素以及多巴胺的回收，干擾兒茶酚胺被單胺氧化酶的分解，產(chǎn)生強(qiáng)烈的中樞興奮作用。
可卡因的藥物效應(yīng)與苯丙胺相似，其依賴的臨床表現(xiàn)與苯丙胺依賴也十分相似。對(duì)人來(lái)說(shuō)，可以認(rèn)為是最強(qiáng)的精神依賴藥物之一，在反復(fù)使用中止后，與嗎啡類和巴比妥類相比未發(fā)現(xiàn)明顯的軀體戒斷癥狀?？煽ㄒ?次適量用藥引起興奮、欣快、臉紅、脈快。但欣快感消失后出現(xiàn)情緒低沉、恐懼、疲勞無(wú)力感，為了避免這種不快感與追求快感，使病人反復(fù)地渴求用藥即形成精神依賴。1次大量用藥或小量短時(shí)間反復(fù)用藥均可導(dǎo)致精神癥狀：情感以欣快為主，話多，可有短時(shí)間的幻視、幻觸或幻聽(tīng)，以及身體失重感，情緒不穩(wěn)，敏感多疑，可有被害及嫉妒妄想，類似精神分裂癥偏執(zhí)型。嚴(yán)重病例可見(jiàn)譫妄狀態(tài)和大量幻覺(jué)：病人聽(tīng)到罵他、看見(jiàn)大量小動(dòng)物、野獸等，幻觸是可卡因依賴的特征性癥狀，病人感到皮膚癢，針刺感、有小動(dòng)物在身上爬(又稱Magnan征)，這種幻覺(jué)強(qiáng)烈難忍，以致病人不惜用刀把皮膚切開(kāi)，想取走幻覺(jué)中的小動(dòng)物。在此背景下可有沖動(dòng)、傷人和自殺企圖?；颊呖捎型讛U(kuò)大(與嗎啡及酒精依賴不同)、口干、耳鳴等。病人一般意識(shí)清晰，自知力缺如。精神癥狀一般于停藥數(shù)天后消失，妄想則可在持續(xù)數(shù)周后消失。
閃回現(xiàn)象(flash back)：可卡因依賴患者一旦停藥可有短暫的不安，乏力及情緒低落等癥狀，但度過(guò)這一時(shí)期可恢復(fù)到接近正常。然而用藥中止1個(gè)月以上，盡管體內(nèi)并無(wú)此藥存在，有時(shí)卻突然出現(xiàn)用藥時(shí)的類似癥狀，這種現(xiàn)象叫做閃回現(xiàn)象。以可卡因?yàn)榇淼呐d奮劑、致幻劑以及有機(jī)溶劑濫用多出現(xiàn)這種現(xiàn)象。其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，飲酒或環(huán)境變化導(dǎo)致的心理應(yīng)激變化也容易誘發(fā)閃回現(xiàn)象。
可卡因依賴患者為了避免不快感，不僅渴求對(duì)可卡因的反復(fù)使用，還常并用安定類和海洛因，導(dǎo)致多種藥物濫用和依賴。
患者用注射方式濫用時(shí)，局部發(fā)生潰瘍。吸入時(shí)發(fā)生鼻中隔穿孔?；颊咄烙谒ソ吆秃粑楸?。有報(bào)道(Grinspoon，1975)軀體依賴者每天可服500mg之多，急性致死量估計(jì)在1.2g左右。
6.大麻類依賴 印度大麻(marijuana)是僅次于阿片的古老致依賴的藥物，其中樞作用有效成分為四氫大麻酚，由于世界上廣泛濫用，對(duì)人體健康和工作能力的危害已成為世界許多國(guó)家關(guān)心的社會(huì)問(wèn)題。低劑量長(zhǎng)期使用突然停藥后，戒斷癥狀通常較輕。精神依賴也是中等程度。大量研究已證實(shí)動(dòng)物和人對(duì)大麻能產(chǎn)生耐藥性，少數(shù)研究表明不產(chǎn)生，習(xí)用以后，較小劑量仍能獲得效應(yīng)。給藥的量及次數(shù)的多少對(duì)耐藥性的發(fā)展是個(gè)重要因素。用藥方法有口服、吸取及咀嚼，吸入比口服作用大3倍。吸入7mg即可使之欣快，14～20mg可出現(xiàn)明顯的精神癥狀。
吸入大麻后自身感到心情特別愉快，精力充沛，充滿自信心。對(duì)周圍的感知形象特別鮮明?？沙霈F(xiàn)錯(cuò)覺(jué)及時(shí)間和空間障礙和感知綜合障礙：事物的線條、形狀和色彩發(fā)生變化;聲音感知為音樂(lè);時(shí)間空間感覺(jué)異常：空間變得寬廣，時(shí)間過(guò)得極慢，手足變得非常輕，身體飄浮感等。并可出現(xiàn)色情興奮，伴有性欲亢進(jìn)歡樂(lè)的興奮可轉(zhuǎn)變?yōu)榭謶?，還有人格解體及非真實(shí)感。第2階段出現(xiàn)抑郁、不安、頭痛、心悸、共濟(jì)失調(diào)，最后以睡眠告終。
大麻慢性中毒進(jìn)展較慢，停服后可較快地恢復(fù)，但長(zhǎng)期持續(xù)大量使用亦可引起軀體和精神變化，有的在中止使用后還可長(zhǎng)期殘余軀體和精神變化：易激惹、好沖動(dòng)，工作能力降低，意向活動(dòng)減退，精神活動(dòng)遲鈍，且耐受量降低。重者出現(xiàn)譫妄狀態(tài)，幻覺(jué)、妄想。瞳孔縮小、對(duì)光反應(yīng)遲鈍，口齒不清和癡呆狀態(tài)，表面與麻痹性癡呆相似。有報(bào)道重癥者的側(cè)腦室、第三腦室比正常人有顯著擴(kuò)大，這些變化特別是年輕人多見(jiàn)。
長(zhǎng)時(shí)間大量服用大麻者，可有“閃回現(xiàn)象”。即不用大麻時(shí)也可出現(xiàn)吸食大麻時(shí)的心理體驗(yàn)?？赡芘c飲酒或?qū)λ幬镒饔皿w驗(yàn)的想象有關(guān)。少數(shù)人可發(fā)生大麻性精神病，并可在嚴(yán)重的被害妄想支配下，發(fā)生攻擊、破壞、自傷和傷人行為。大麻也有與可卡因相似的。
7.其他物質(zhì)依賴
(1)卡塔葉(khat)系東非及阿拉伯半島種植的一種植物，生莖液中含有興奮中樞神經(jīng)的物質(zhì)，具有與苯丙胺相似的效果，主要成分為叫Kathine的一種生物堿，藥理學(xué)上與苯丙胺相似，但作用較弱。
(2)致幻劑(hallucinogens)是一類能引起擬精神病癥狀的藥物，用藥后可改變情緒，改變?cè)S多感知功能并出現(xiàn)幻視、出現(xiàn)思維和行為的改變，但不會(huì)使服用者喪失自知力，他們往往清楚癥狀是藥物引起的。本類藥物也被稱為擬精神病藥物。這類藥物有麥角二乙酰胺，南美仙人掌毒堿等，它們雖無(wú)臨床應(yīng)用價(jià)值，但因?yàn)E用易成依賴。
(3)有機(jī)溶劑類依賴：有機(jī)溶劑依賴的報(bào)道大多在20世紀(jì)60年代及以后的時(shí)間，此類產(chǎn)品包括：黏著劑、工業(yè)溶劑、染料稀釋劑、清潔劑、油漆、防凍劑、氣溶膠推進(jìn)劑(含氧化烴)、氯化溶劑、汽油、甲苯、丙酮日用膠水、氣霧性膠水、亞硝酸異戊酯及建筑成型材料等。
日本自20世紀(jì)60年代初青少年中流行，至今仍是嚴(yán)重社會(huì)問(wèn)題之一。我國(guó)近幾年也屢有報(bào)道。有機(jī)溶劑是在常溫正常壓力下具有揮發(fā)性的脂溶性物質(zhì)，經(jīng)呼吸道吸入對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用，并有酩酊的藥理效應(yīng)，初用者可能有吸了幾次溶劑后就很快體驗(yàn)到其效應(yīng)，即一種與飲酒所產(chǎn)生的酩酊感類似的體驗(yàn)，其特點(diǎn)為欣快、興奮、抑制和漂浮感，年輕人可變得好爭(zhēng)論且攻擊性強(qiáng)。其他癥狀包括頭暈、構(gòu)音障礙、頭痛、共濟(jì)失調(diào)、惡心和嘔吐、耳鳴、臉紅或蒼白、痙攣等。初用時(shí)幻覺(jué)少見(jiàn)，長(zhǎng)期濫用出現(xiàn)幻覺(jué)。
急性過(guò)量吸入可導(dǎo)致譫妄或過(guò)度鎮(zhèn)靜、困倦以及昏迷，意識(shí)喪失，可致突然死亡，多數(shù)死亡原因可能是心律失常。另外，用塑料袋套在口鼻上吸入所造成的窒息是另一種常見(jiàn)的死亡原因。
嚴(yán)重者導(dǎo)致再生障礙性貧血，損害心、肝、腎、腦等主要臟器，并導(dǎo)致死亡。
慢性中毒可導(dǎo)致動(dòng)機(jī)喪失綜合征：無(wú)力、厭學(xué)、曠職，對(duì)生活喪失興趣，并由于控制力缺乏出現(xiàn)沖動(dòng)行為。與興奮劑同樣可有閃回現(xiàn)象，但較少見(jiàn)。
(4)酚環(huán)啶(phencyclidine，PCP)濫用：酚環(huán)啶為一種易于人工合成的致幻劑，在美國(guó)青少年中嗜用廣泛，可以吸入，口服或注射，小劑量引起酩酊，肢體末端麻木感;中等劑量引起意識(shí)不清，激越，攻擊性，精神病樣癥狀，同時(shí)出現(xiàn)眼球震顫，血壓升高。大劑量引起肌強(qiáng)直，共濟(jì)失調(diào)，抽搐，張眼而對(duì)環(huán)境失去反應(yīng)。嚴(yán)重過(guò)量可出現(xiàn)高血壓心力衰竭，腦血管意外，體溫過(guò)高，抽搐，慢性濫用導(dǎo)致攻擊行為與記憶損害。
8.煙草依賴 煙草使用可以追溯在2000多年以前，最早用于中美洲土著人的宗教儀式中，或作為藥物使用。1560年法國(guó)人Jean Nicot不遺余力在歐洲傳播這樣的觀點(diǎn)：煙草是一種藥物，能治許多疾病，認(rèn)為吸煙對(duì)鼠疫等病死率很高的傳染病有免疫力和預(yù)防作用。煙草的主要成分尼古丁(nicotine)就是后人以他的名字命名的。但吸煙也受到當(dāng)時(shí)各國(guó)君王的反對(duì)，如英王詹姆斯一世親寫檄文，論述吸煙的壞處;土耳其穆斯林將煙管塞進(jìn)吸煙者的鼻子里;俄國(guó)沙皇發(fā)布命令，吸煙者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，予以鞭打懲處;中國(guó)明朝皇帝甚至將煙販子處以極刑。但以上措施并未能阻止煙草的蔓延，很快統(tǒng)治者就把懲罰變成了高額的稅收，吸煙成了合法的行為，一直延續(xù)至今。
16世紀(jì)末煙草傳入我國(guó)后，香煙的生產(chǎn)和銷售量不斷增加。特別是近20年，我國(guó)已成為世界煙草大國(guó)，香煙產(chǎn)量為第二產(chǎn)煙大國(guó)美國(guó)的3倍。表2示我國(guó)歷年來(lái)香煙的生產(chǎn)量。
我國(guó)吸煙率，特別是男性吸煙率較高，據(jù)估計(jì)，目前全國(guó)有3億多吸煙者，直接或間接受煙草危害的達(dá)7億人。1984年，中央愛(ài)衛(wèi)會(huì)和衛(wèi)生部在全國(guó)29個(gè)省、自治區(qū)、直轄市進(jìn)行了吸煙情況的抽樣調(diào)查。調(diào)查對(duì)象是15歲以上的人群，共51.96萬(wàn)人。結(jié)果表明，我國(guó)15歲以上的人群平均吸煙率為33.88%，其中男性吸煙率為61.0l%，女性為7.04%。1993年湖南醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所聯(lián)合國(guó)內(nèi)三家進(jìn)行成癮行為的調(diào)查，15歲以上人群吸煙率為40.70%，其中男性為69.70%，女性為11.20%?？梢灶A(yù)測(cè)，隨著工業(yè)化和西方文化的影響，我國(guó)婦女、青少年吸煙會(huì)進(jìn)一步增加。
(1)尼古丁的藥理作用：煙草具有成癮性這是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)，煙草煙霧中的成分多種多樣，其中具成癮性的物質(zhì)是尼古丁。尼古丁是一種帶有難聞苦味，無(wú)色易揮發(fā)的油狀脂溶性液體，在空氣中易氧化變?yōu)樽厣?，有劇毒。近?lái)研究證明，尼古丁符合高成癮性物質(zhì)的所有標(biāo)準(zhǔn)，成癮者通過(guò)改變吸煙量、頻度、吸進(jìn)呼吸道的深度等來(lái)維持體內(nèi)尼古丁的水平。尼古丁具有正性強(qiáng)化效應(yīng)，如能增加正性情緒，減少負(fù)性情緒，能增加吸煙者的注意力及操作能力等，能使動(dòng)物與人產(chǎn)生依賴;當(dāng)成癮后突然戒斷，出現(xiàn)的戒斷癥狀，使吸煙者難以擺脫尼古丁的控制。
①尼古丁受體：尼古丁通過(guò)作用于腦的尼古丁受體發(fā)揮生理及行為作用，此受體稱之為“尼古丁乙酰膽堿受體(nicotinic acetylcholine receptors，nAChRs)”。nAChRs位于細(xì)胞膜上，可作為陽(yáng)離子如鈉、鉀、鈣的通道，陽(yáng)離子內(nèi)流，使神經(jīng)細(xì)胞的興奮性增加。在外周，尼古丁受體也可分布在肌肉和自主神經(jīng)末梢上。
每一個(gè)nAChRs由5個(gè)亞基構(gòu)成，每個(gè)亞基具有類似的氨基酸序列和結(jié)構(gòu)。此5個(gè)亞基結(jié)合成車輪樣，形成陽(yáng)離子通道，可與尼古丁或乙酰膽堿結(jié)合。只有在至少1種α亞基結(jié)合至少1種β亞基(如α2-α6與β2-β2結(jié)合)才能具有功能。試驗(yàn)證明，位于自主神經(jīng)節(jié)的nAChRs主要由α3和β4亞基構(gòu)成，而腦內(nèi)受體主要由α4和β2亞基構(gòu)成，α2亞基主要在腦內(nèi)區(qū)域，包括海馬、皮質(zhì)等與學(xué)習(xí)記憶有關(guān)的區(qū)域。此外，許多尼古丁受體亞基，如α3、α4、α5、α6、β2、β3以及α7主要分布于中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)，此區(qū)域與藥物的犒賞作用關(guān)系最為密切。
尼古丁受體多種多樣，目前已克隆出10多種，分布廣泛，人們更關(guān)心的是哪一種亞基決定了吸煙行為。利用基因工程，產(chǎn)生基因剔出小鼠(“knockout”mouse)，使這種探討成為可能?，F(xiàn)已培育出缺乏β2、α4、α7亞基基因的小鼠。
腦內(nèi)的伏隔核和腹側(cè)被蓋核屬中腦邊緣多巴胺系統(tǒng)，許多成癮物質(zhì)，如酒精、可卡因、苯丙胺等強(qiáng)化效應(yīng)均與此系統(tǒng)有關(guān)，這些物質(zhì)均能使伏隔核內(nèi)多巴胺水平增加，損傷中腦邊緣的多巴胺神經(jīng)原則能使這些物質(zhì)的強(qiáng)化效應(yīng)明顯減弱。尼古丁同樣作用中腦邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生強(qiáng)化效應(yīng)。但尼古丁不能使β2亞基基因缺乏的小鼠細(xì)胞外多巴胺水平增加，因而認(rèn)為β2亞基與尼古丁的強(qiáng)化作用關(guān)系密切。最近的研究表明，α4和β2亞基與尼古丁的鎮(zhèn)痛作用關(guān)系密切，因?yàn)?alpha;4和β2基因剔出鼠與正常鼠不同，在注射尼古丁后不產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。
②尼古丁強(qiáng)化作用：在多數(shù)動(dòng)物和人類的自我給藥研究中，被試驗(yàn)者在執(zhí)行某一動(dòng)作后，如按壓杠桿，通過(guò)試驗(yàn)裝置，試驗(yàn)藥物便被自動(dòng)注射到被試驗(yàn)者體內(nèi)。如果被試驗(yàn)者在以后的試驗(yàn)中，有增加不斷自行按壓杠桿的傾向，以取得藥物，那么我們就可以認(rèn)為試驗(yàn)藥物具有強(qiáng)化作用。尼古丁的自我給藥動(dòng)物模型建立成功，也就說(shuō)明尼古丁具有強(qiáng)化作用。
動(dòng)物或人類能自行變化尼古丁攝入量，以適應(yīng)維持體內(nèi)穩(wěn)定的尼古丁水平的需要。例如，降低每次按壓杠桿后所獲得的尼古丁的攝入量，試驗(yàn)動(dòng)物則通過(guò)增加按壓杠桿的頻度，以增加尼古丁的總攝入量。與此類似，如果吸煙者轉(zhuǎn)吸尼古丁含量較低的香煙，則不可避免增加吸煙量或增加吸的深度來(lái)適應(yīng)這種變化。
動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明，通過(guò)微透析方法，皮下注射尼古丁后，伏隔核處多巴胺明顯增加，如果破壞雙側(cè)的伏隔核，則尼古丁的強(qiáng)化作用明顯減弱。當(dāng)然吸煙的強(qiáng)化作用絕不會(huì)僅限于伏隔核部位。
與其他成癮行為一樣，成癮者在停止吸煙后出現(xiàn)戒斷癥狀，如心率血壓下降、唾液分泌增加、頭痛、失眠、易激惹等。
③尼古丁的藥代動(dòng)力學(xué)：尼古丁的代謝較復(fù)雜，尼古丁首先經(jīng)過(guò)兩步轉(zhuǎn)變成可替寧(cotinine)，此過(guò)程涉及細(xì)胞色素P450(CYP)和乙醛氧化酶。尼古丁在肝臟內(nèi)通過(guò)C-氧化代謝為可替寧，可替寧為尼古丁的主要代謝產(chǎn)物，不具生物活性。尼古丁的半衰期大約是2h，而可替寧的半衰期幾乎為20h。所以，可替寧可作為是否暴露于煙草的穩(wěn)定的指標(biāo)。
同樣吸煙量的個(gè)體，有不同的可替寧水平，可能與不同的尼古丁的吸收、分布、吸入的深度等有關(guān)，但與尼古丁的代謝率和可替寧的排除速率關(guān)系更大。研究表明，男性吸煙者尼古丁的代謝速度高于女性吸煙者，日?；顒?dòng)，如進(jìn)食能增加尼古丁的代謝。在進(jìn)食后1h里，尼古丁的清除率增加42%，可能與進(jìn)食后肝臟血液增加有關(guān)，這也許能解釋為何吸煙者飯后煙癮最大。
尼古丁代謝的遺傳因素也是這種個(gè)體差異的重要原因之一。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有幾種CYP參與尼古丁C-氧化過(guò)程，其中CYP2A6和CYP2D6顯示遺傳多樣性，缺乏這些酶則尼古丁代謝緩慢。目前發(fā)現(xiàn)有3種CYP2A6等位基因，廣泛型(wild-type)，即CYP2A6*1，和兩個(gè)缺陷等位基因，CYP2A6*2和CYP2A6*3，每一個(gè)體有兩個(gè)拷貝，1個(gè)來(lái)自父親，1個(gè)來(lái)自母親。如果個(gè)體有兩個(gè)活動(dòng)基因，則是尼古丁正常代謝者，如果有一個(gè)缺陷基因，則尼古丁代謝緩慢，如果兩個(gè)都是缺陷基因，尼古丁的代謝就更緩慢了。最近有人報(bào)道，大約60%～80%的尼古丁是由CYP2A6代謝的。具有CYP2A6兩個(gè)等位基因的純合子吸煙者的吸煙量高于雜合子(有1個(gè)CYP2A6等位基因缺陷)吸煙者。20%的非吸煙者存在有缺陷的CYP2A6等位基因，而吸煙者僅有10%有缺陷基因。在吸煙者中，有1個(gè)缺陷基因者每天或每周吸煙量也明顯低于無(wú)缺陷者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
(2)吸煙的危害：根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，煙草每年使世界上400萬(wàn)人喪生，其中70%來(lái)自于發(fā)展中國(guó)家。在下個(gè)世紀(jì)前25年里，此數(shù)字將上升至1,000萬(wàn)，成為最大的全球健康負(fù)擔(dān)之一。
點(diǎn)燃的香煙被吸煙者吸入口中的部分稱為主流煙，由點(diǎn)燃部直接冒出的稱為側(cè)流煙。香煙的燃煙中所含化學(xué)物質(zhì)達(dá)4000種，其中在氣相中含有近20種有害物質(zhì)。有致癌作用的如二甲基亞硝胺(dimethylnitrosamine)、二乙基亞硝胺(diethylnitrosamine)聯(lián)氨(hydrazine)、乙烯氯化物(vinylcholoride)，有促癌作用的如甲醛，有致癌作用者如氰化物、丙烯醛(acrolein)、乙醛，還有其他有害物質(zhì)，如氮氧化物(95%為氧化亞氮，N0)、吡啶(pyridine)和一氧化碳(CO)等。粒相的有害物質(zhì)達(dá)30余種，其中促癌物有芘(pyrene)、1-甲基吲哚類(1-methylindol)、9-甲基咔唑類(9-methylcarbazole)和兒茶酚等，膀胱致癌物有β萘胺(β-naphthylamine)、致癌物有鎳、鎘、砷，有害物有尼古丁等。
上述物質(zhì)中CO和尼古丁的作用較強(qiáng)，尼古丁的成癮作用及代謝已如前所述。尼古丁對(duì)全部自主神經(jīng)節(jié)具有特殊作用，小劑量能興奮腎上腺髓質(zhì)，使之釋放腎上腺素，并通過(guò)興奮頸動(dòng)脈體及主動(dòng)脈化學(xué)感受器，反射性引起呼吸興奮、血壓升高。大劑量表現(xiàn)為節(jié)細(xì)胞先興奮而后迅速轉(zhuǎn)為抑制。尼古丁對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)也同樣是先興奮后抑制。至于吸煙對(duì)精神活動(dòng)的影響，吸煙者往往感覺(jué)到煙可以消除煩惱、提高工作效率，但這種主觀效果與尼古丁的藥理效應(yīng)不符。事實(shí)上，尼古丁的興奮作用時(shí)間很短暫，而后是長(zhǎng)時(shí)間的抑制，從藥理角度看，吸煙不會(huì)增加腦力活動(dòng)，對(duì)學(xué)習(xí)效率和記憶無(wú)好處，吸煙習(xí)慣本身就是復(fù)雜的條件反射，影響著吸煙者的精神，而不僅是尼古丁的影響。由于尼古丁興奮交感神經(jīng)節(jié)及腎上腺髓質(zhì)，使之釋放兒茶酚胺，因而引起血管收縮，心率加快，并通過(guò)主動(dòng)脈體及頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器而反射性興奮心血管功能，增加心血管負(fù)擔(dān)。
CO對(duì)血蛋白(Hb)的親和性很強(qiáng)。因吸煙出現(xiàn)大量CO-Hb而使心血管系統(tǒng)受累，尤其使運(yùn)送氧的能力減弱，容易導(dǎo)致缺血性心臟病、心絞痛和呼吸困難。
有關(guān)吸煙對(duì)健康影響的專著或論文較多，因篇幅的關(guān)系，只將這些影響總結(jié)如表3所示。
(3)煙草依賴的治療：煙癮療法多種多樣，形式各異，本文將從心理治療和藥物治療兩大方面介紹目前國(guó)內(nèi)外的各種戒煙方法。
①行為療法：行為治療的權(quán)威人士之一，美國(guó)心理治療家Wolpe把行為治療定義為：“一種應(yīng)用行為理論和原則，減弱、消除適應(yīng)不良行為的方法”。用行為治療戒除煙癮的報(bào)道很多，現(xiàn)分述如下。
A.厭惡療法：所謂厭惡療法(aversion therapy)是指在適應(yīng)不良行為發(fā)生后，立即導(dǎo)入不良(厭惡)的刺激，經(jīng)多次重復(fù)，形成條件反射，以改善適應(yīng)不良行為。具體的方法有3種：
a.電擊刺激厭惡療法(electronic aversion therapy)：吸煙欲望出現(xiàn)后，立即給予電刺激(其強(qiáng)度對(duì)身體無(wú)害)。反復(fù)數(shù)次后，產(chǎn)生對(duì)吸煙厭惡的條件反射，減弱吸煙行為。
b.快速吸煙(rapid smoking)：較常用。具體為：快速，深度吸煙(每6s吸1口，持續(xù)10min左右)，吸煙者出現(xiàn)頭暈嘔吐感覺(jué)。此時(shí)的吸煙變成了惡性的刺激。Glasgow追蹤了6個(gè)月后的戒煙效果，戒煙率為64%。Smith將厭惡療法與教育咨詢并用，一年后的隨訪結(jié)果戒煙率達(dá)52%。有些學(xué)者認(rèn)為快而深的吸煙可能導(dǎo)致心血管的副作用，特別是原有心肺疾患的吸煙者更是如此，應(yīng)引起注意。但Ganesan令吸煙者快速吸煙，直到意識(shí)喪失為止，反復(fù)強(qiáng)化的結(jié)果，使戒煙者吸上1支煙就足使意識(shí)喪失，據(jù)稱這種方法有效率達(dá)90%以上，不過(guò)這種方法過(guò)于殘酷，難以廣泛使用。
c.內(nèi)部厭惡療法(covert aversion therapy)：通過(guò)想象吸煙所帶來(lái)的壞處，建立內(nèi)部的厭惡條件反射，給自己找出一個(gè)與吸煙相對(duì)抗的意念。如，可以令戒煙者想象“在吸煙時(shí)，煙霧彌漫于你的整個(gè)肺中，把肺熏得黑糊糊的，煙霧慢慢腐蝕著你的肺、氣管、血管，在肺上長(zhǎng)個(gè)大腫瘤逐漸長(zhǎng)大，壓迫你的心臟，使你呼吸困難，喘不過(guò)氣來(lái)，……”。也可以令戒煙者想象一個(gè)生動(dòng)的與吸煙有關(guān)不適的意向，如惡心，以對(duì)抗吸煙。這種意向，念頭越可怕、越生動(dòng)，產(chǎn)生害怕吸煙的情緒就越強(qiáng)烈，那么效果就越好。Cautela復(fù)習(xí)了10余篇文獻(xiàn)，其中52%認(rèn)為此法有較好的效果。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，本法效果有限，多數(shù)的戒煙者雖經(jīng)多次訓(xùn)練，“內(nèi)部的條件反射”很難建立起來(lái)，另外，在吸煙欲望很強(qiáng)烈時(shí)，這種“內(nèi)部的條件反射”很難抑制吸煙沖動(dòng)。
B.松弛訓(xùn)練：從心理學(xué)角度來(lái)看，吸煙可以改善不良情緒，增加愉快、興奮的體驗(yàn)。筆者曾對(duì)吸煙的原因進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)吸煙第1位的原因?yàn)榻档筒挥淇斓那榫w，達(dá)到鎮(zhèn)靜的目的。其次為解除疲勞感。因此，有些學(xué)者將松弛訓(xùn)練試用于戒煙，將放松來(lái)代替吸煙，以對(duì)抗環(huán)境不良刺激所致的不良情緒。松弛訓(xùn)練的方法有3種：漸進(jìn)松弛(progressive relaxation)、緊張調(diào)整法(tension control)和肌電生物反饋(biofeedback)。目前多將松弛與其他方法合并，在緊張、焦慮時(shí)，利用上述放松方法來(lái)代替吸煙。
C.刺激控制(stimulus control)：社會(huì)學(xué)習(xí)理論(social learning theory)認(rèn)為，吸煙行為往往在食后、緊張時(shí)、討論問(wèn)題時(shí)、思考時(shí)等條件刺激下發(fā)生。因此治療就要針對(duì)打破吸煙環(huán)境刺激與吸煙行為的紐帶。具體為：逐步減少每天吸煙量，循序漸進(jìn)，最后完全戒除。這段時(shí)間一般需2～3周。例如，某吸煙者在戒煙前每天吸20支煙，其戒煙過(guò)程可分為3個(gè)階段：
第1階段：計(jì)劃5天，戒到10支/d;
第2階段：計(jì)劃10天，戒到3支/d;
第3階段：至第20天就完全戒除。
注意：
a.每天定額，在上班之前只準(zhǔn)許在煙盒里裝定量的煙，不準(zhǔn)多裝;
b.每天吸煙量最好平均分配，這樣以利于打破條件反射;
c.在戒煙過(guò)程中，可以給別人煙抽，但絕不能抽別人的;
d.盡量避免吸煙的環(huán)境刺激，如把飯后1支煙改為飯后散步。筆者曾用此法輔助可樂(lè)定戒煙，發(fā)現(xiàn)每天減少到10～12支較容易，再往下減就困難，需要意志力幫助。
②認(rèn)知療法：Beck的認(rèn)知理論認(rèn)為，適應(yīng)不良行為是由歪曲的認(rèn)知方式產(chǎn)生的，如糾正了歪曲的認(rèn)知方式，則適應(yīng)不良行為則成無(wú)源之水，無(wú)本之木，自然消失。研究證明，認(rèn)知方式影響吸煙行為，例如，有些吸煙者不相信吸煙影響健康，或通過(guò)利弊分析，認(rèn)為吸煙利大于弊，或不認(rèn)為自己已成癮，想戒可以隨時(shí)戒掉。因此，改變吸煙者的認(rèn)知方式，提高戒煙動(dòng)機(jī)，是維持長(zhǎng)期戒煙的基本要素。改變認(rèn)知方式的方法包括直接與吸煙者討論吸煙的害處，戒除的好處，或通過(guò)小冊(cè)子、幻燈片、錄像帶來(lái)達(dá)到上述目的。另外，尚需指導(dǎo)戒煙者如何在不吸煙情況下，應(yīng)付不良的環(huán)境刺激，Mc-Farland的5天戒煙法主要采用認(rèn)知糾正方法。日本的林高春氏改良《五日戒煙法》，加入行為矯正術(shù)，近期戒煙率為85.5%，1年后隨訪，戒煙率37.2%。
③綜合療法(multi-component therapy)：如前所述，引起吸煙的原因很多，而上述戒煙方法皆是針對(duì)吸煙的某一個(gè)側(cè)面而設(shè)計(jì)的，顯然單一的方法不可能面面俱到。因此，目前戒煙多采用綜合療法。如將刺激控制、松弛訓(xùn)練、厭惡治療并用，同時(shí)加入認(rèn)知療法。Glasgow指出，同單一的治療方法相比，綜合療法1年后戒煙率增加10%。
④藥物治療：
A.尼古丁替代：煙霧中所含尼古丁的藥理作用，是煙癮形成的重要原因。戒煙后，斷絕了體內(nèi)尼古丁的來(lái)源，則出現(xiàn)所謂的戒斷癥狀。如特別想吸煙、注意力不集中、無(wú)力、煩躁不安、易發(fā)脾氣，唾液分泌增加等。由于戒斷癥狀的出現(xiàn)，使戒煙者望而生畏，影響了戒煙的成功率。替代療法的原理為，在戒煙后，通過(guò)其他方式，供給體內(nèi)喪失的尼古丁，從而緩解戒斷癥狀。
尼古丁替代主要方法有兩種：一是把尼古丁加入口香糖(每個(gè)含尼古丁2mg或4mg)，咀嚼后逐漸釋放尼古丁，經(jīng)口腔黏膜吸收入血。使用注意要咀嚼，而不是吞服。因經(jīng)胃腸道吸收的尼古丁經(jīng)肝大部分失活，發(fā)揮不了作用。二是把尼古丁放入特制的橡皮膏上，然后把橡皮膏粘貼在皮膚上，緩慢釋放的尼古丁經(jīng)皮膚吸收入血。目前使用的劑型有3種：每小時(shí)釋放0.5mg、1.0mg或1.5mg，根據(jù)煙癮的大小和戒斷癥狀的強(qiáng)弱決定使用劑量。使用時(shí)應(yīng)注意，每24h更換1次橡皮膏，最好不要貼在同一塊皮膚上，以免對(duì)皮膚產(chǎn)生較強(qiáng)烈的刺激性。
替代治療分兩階段進(jìn)行，第1階段：戒煙后，使用尼古丁口香糖或尼古丁橡皮膏，持續(xù)2周至1個(gè)月，如有戒斷癥狀者可延長(zhǎng)至2個(gè)月。第2階段：逐步減少橡皮膏或橡皮糖的使用次數(shù)、劑量，最終停止使用，此時(shí)間約為2周。
尼古丁口香糖戒煙的臨床研究很多，Raw等將尼古丁橡皮膏戒煙同心理治療戒煙進(jìn)行比較，用尼古丁橡皮膏的69人中1年后戒煙率為38%，而接受心理治療的49人中僅有14%戒煙。Clavel等將戒煙者分為兩組：一組服用尼古丁口香糖，1年后戒煙率為26%，另一組服用不含尼古丁的口香糖，1年后戒煙率為15%，兩組之間差異很明顯。Schneider的研究發(fā)現(xiàn)，尼古丁口香糖能明顯解除戒煙后的不適感(戒斷癥狀)，如極想吸煙，食欲增加、易激怒、不安、注意力不集中等。
另外，前國(guó)外市場(chǎng)上還有尼古丁噴霧劑等。尼古丁噴霧劑和尼古丁口香糖戒煙制劑發(fā)揮作用較快，而橡皮膏發(fā)揮作用較慢，可將之結(jié)合起來(lái)，據(jù)稱可增加戒斷率。
口香糖的主要副作用為口腔黏膜潰瘍、胃部不適、食欲降低，橡皮膏的主要副作用為局部皮膚紅腫、疼痛。
B.可樂(lè)定(可樂(lè)寧)：多數(shù)吸煙者，特別是煙癮較大者，在戒煙后皆出現(xiàn)戒斷癥狀，不少研究表明，成癮物質(zhì)所致的戒斷癥狀的共同病理生理特征之一為腦內(nèi)去甲腎上腺素神經(jīng)元過(guò)度興奮。
可樂(lè)定為α2-受體興奮劑，可以有效對(duì)抗去甲腎上腺素的興奮，從而能抑制或緩解戒斷癥狀的出現(xiàn)。Glassman在1984年首先使用可樂(lè)定戒煙。同安慰劑相比，可樂(lè)寧可以明顯減輕戒煙后出現(xiàn)的焦慮不安、緊張、煩躁、極想吸煙等癥狀。后來(lái)Glassman又把可樂(lè)定應(yīng)用于臨床，服藥時(shí)間為3周，每天劑量0.15mg～0.3mg，治療結(jié)束后，服用可樂(lè)定的71人中有61%戒了煙，而服用安慰劑的69人中僅有20%戒了煙。隨訪追蹤6個(gè)月，服可樂(lè)定者戒煙率為27%，服安慰劑者5%。
筆者曾對(duì)111例戒煙者應(yīng)用可樂(lè)定治療，并加用行為治療，其結(jié)果為：
①服用可樂(lè)定者的戒煙率明顯高于服用安慰劑者(69.0%對(duì)39.5%);
②服用可樂(lè)定戒煙者的戒斷癥狀輕于服用安慰劑者;
③經(jīng)過(guò)平均3個(gè)月的觀察，服可樂(lè)定者的戒煙率仍高于服安慰劑者，證明了可樂(lè)定戒煙的有效性。
可樂(lè)定的主要副作用為眩暈、口渴、思睡等，約有7%服藥者因忍受不了戒斷癥狀而停藥。另外，可樂(lè)定還有降血壓作用，根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，這不構(gòu)成臨床的主要問(wèn)題。
C.安非他酮(丁氨苯丙酮，Bupropion)：安非他酮是單環(huán)類抗抑郁藥物，作用機(jī)制為影響中樞去甲腎上腺素和多巴胺系統(tǒng)。理論上，安非他酮通過(guò)作用于中腦邊緣被蓋腹側(cè)區(qū)、伏隔核的多巴胺活動(dòng)，影響愉悅與犒賞過(guò)程。多中心研究表明，每天100mg、150mg、300mg的安非他酮，治療時(shí)間7周。在治療結(jié)束和1年后，150mg/d、300mg/d安非他酮組的戒斷率明顯高于安慰劑組。在300mg劑量組，體重增加較明顯，但在1年后的隨訪與安慰劑組差異就不顯著了。安非他酮的其他副作用還有失眠、口干等。目前正在進(jìn)行將安非他酮與尼古丁橡皮膏結(jié)合起來(lái)應(yīng)用，以提高戒煙率的效果。三環(huán)類抗抑郁藥如去甲替林也被用于戒煙之中。
⑤防止再吸煙：多數(shù)研究表明，遠(yuǎn)期戒煙率較低，因此防止再吸煙是戒煙中最重要的一環(huán)。再吸煙的原因主要與社會(huì)的、心理的原因有關(guān)。Ockence指出，戒煙成功與否，與戒煙者的戒煙動(dòng)機(jī)、所遭遇精神刺激、情緒狀態(tài)、性格特征以及認(rèn)識(shí)差異有關(guān)。Shiffman的研究表明，再吸煙的主要原因是在戒煙過(guò)程中出現(xiàn)緊張的事件或不良的情緒。筆者對(duì)戒煙結(jié)果進(jìn)行多因素回歸分析結(jié)果表明：近期戒煙與否與戒煙者對(duì)尼古丁的依賴程度、戒斷癥狀的強(qiáng)弱、治療前吸煙的支數(shù)等因素有關(guān);而遠(yuǎn)期戒煙與否，與戒煙的理由(如健康問(wèn)題等)、家庭支持、神經(jīng)質(zhì)傾向等心理社會(huì)因素有關(guān)。
Goldstein應(yīng)用綜合戒煙療法，特別是訓(xùn)練戒煙者如何應(yīng)付在戒煙過(guò)程所出現(xiàn)的不良事件、緊張情緒。結(jié)果表明，這種方法能提高遠(yuǎn)期療效。筆者認(rèn)為，防止再吸煙，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
A.有神經(jīng)質(zhì)傾向者如較敏感、易煩躁，易擔(dān)心的人較易再吸煙，應(yīng)強(qiáng)調(diào)教會(huì)他們用非吸煙的方式應(yīng)付不良刺激。
B.要對(duì)戒煙者強(qiáng)調(diào)吸煙帶來(lái)的壞處，和不吸的好處，改變他們對(duì)吸煙行為的看法，加強(qiáng)戒煙動(dòng)機(jī)。
C.治療者經(jīng)常與戒煙者保持接觸，不斷強(qiáng)化他們的戒煙意識(shí)。
D.避免引誘，盡量避免吸煙環(huán)境。
E.爭(zhēng)取家庭的支持、監(jiān)督，如夫妻皆有吸煙習(xí)慣，應(yīng)同時(shí)戒煙，相互監(jiān)督與鼓勵(lì)，產(chǎn)生良性影響。
1.非依賴性物質(zhì)所致依賴總的診斷原則
(1)有確切的成癮性藥物的服用史，其用量時(shí)間足以引起精神障礙。
(2)使用成癮性藥物后，出現(xiàn)心理和生理癥狀、行為改變。如出現(xiàn)軀體或心理癥狀，如中毒、依賴綜合征、戒斷綜合征、精神病性癥狀、情感障礙、神經(jīng)癥樣癥狀、智能障礙、遺忘綜合征，以及人格改變等。
(3)社會(huì)功能受損。
2.各類非依賴性物質(zhì)所致依賴的診斷
(1)巴比妥類及其他鎮(zhèn)靜安眠藥依賴：巴比妥類及其他鎮(zhèn)靜安眠藥，因其具有耐藥性與依賴性(精神依賴、軀體依賴)已列入國(guó)際精神藥物管制。但因?yàn)槠涫桥R床上不可缺少的，并廣泛應(yīng)用的藥物，品種又多，所以形成依賴的潛在危害很大。其中對(duì)巴比妥類和甲喹酮、格魯米特、水合氯醛等所形成的依賴最為常見(jiàn)。其診斷首先要了解有無(wú)服用巴比妥類藥物史，再結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)，一般不難做出診斷。但巴比妥類藥物慢性中毒應(yīng)與慢性酒中毒相鑒別，其戒斷時(shí)的癲癇發(fā)作要與各類痙攣性疾病鑒別。
(2)抗焦慮藥依賴：有依賴性的抗焦慮藥，如：氯氮卓、地西泮(安定)、艾司唑侖、硝西泮，生臨床上應(yīng)用很廣泛，且作用較明顯，但同時(shí)有些人可體驗(yàn)到快感，因而很容易形成依賴。
其診斷有服用抗焦慮藥的事實(shí)，停藥1周內(nèi)出現(xiàn)戒斷癥狀等臨床表現(xiàn)。即可做出診斷。但對(duì)以幻覺(jué)、妄想為主的精神癥狀應(yīng)與重性精神病相鑒別。
(3)苯丙胺類藥物依賴：苯丙胺類藥物具有典型的精神興奮作用。苯丙胺最早是用來(lái)治療發(fā)作性睡病和腦炎后帕金森癥。由于它可提高精神興奮性、解除疲勞，因此有些人為保持旺盛的精神而長(zhǎng)期服用，從而形成依賴或苯丙胺精神病，大量使用可引起昏迷甚至死亡。診斷首先有服用苯丙胺病史及臨床特征;其次排出非軀體疾患或其他精神疾患所致。
(4)可卡因依賴：可卡因是由古柯葉中提取的生物堿(古柯堿)。是一種中樞興奮劑，有很強(qiáng)的精神依賴性，軀體依賴不明顯。其臨床表現(xiàn)與苯丙胺依賴相類似。診斷有明顯的可卡因?yàn)E用史，并對(duì)可卡因產(chǎn)生耐受性。撤藥后出現(xiàn)精神癥狀和軀體癥狀。
(5)大麻類依賴：大麻是古老的依賴藥物，其精神活性成分是四氫大麻酚，主要影響人的精神活動(dòng)，而對(duì)生理功能影響不大。診斷可根據(jù)服用大麻史及從患者身上嗅出大麻燃燒后的香味，以及典型的欣快、焦慮、猜疑以及時(shí)間、空間、定向障礙等癥狀做出診斷。

注意排出非軀體疾患或其他精神疾患所致精神癥狀。對(duì)以幻覺(jué)、妄想為主的精神癥狀應(yīng)與重性精神病相鑒別。