1.顱腦損傷伴發(fā)的急性精神障礙 顱腦損傷后急性精神障礙包括腦震蕩、昏迷、譫妄和遺忘綜合征，以意識障礙為主。24h內以譫妄多見，隨之多為意識模糊，72h以上者則出現(xiàn)健忘綜合征。早期精神障礙持續(xù)時間與意識障礙持續(xù)時間可能呈正相關。
(1)腦震蕩綜合征：腦震蕩綜合征首先由Strallss和Savitsky(1934)所描述。指大腦遭受暴力作用后腦功能所發(fā)生的一過性障礙，出現(xiàn)短暫意識喪失，隨即可恢復?；謴颓逍押笠话銓κ軅敃r情景和受傷前片刻不能回憶。其時可伴有頭痛，嘔吐，眩暈，易激惹，情緒不穩(wěn)定，缺乏自信，注意力集中困難和自主神經癥狀(皮膚蒼白，冷汗，血壓下降，脈緩且微，呼吸淺慢等)等表現(xiàn)。
(2)外傷性昏迷：嚴重腦震蕩以及腦挫裂傷均可發(fā)生對刺激的反應完全喪失，進入較為持久的昏迷，昏迷后可出現(xiàn)一段時間的迷睡、不安、意識混濁等表現(xiàn)。接下來有兩種轉歸：即意識完全恢復或轉入外傷性譫妄。
(3)外傷性譫妄：譫妄一般由昏迷或昏睡演變而來，其內在腦損傷可為震蕩或挫裂傷或出血。在大多數(shù)病例，譫妄是輕微的，表現(xiàn)為意識模糊，易激惹，夢樣狀態(tài)夸張，不安，定向障礙，困惑，恐懼，害怕等。有的在譫妄時表現(xiàn)的行為反映出病前職業(yè)特點。部分則表現(xiàn)抵抗，喧鬧，不合作，辱罵;另一些則是好斗的、令人生厭的和攻擊性的。如有幻覺，常常為豐富的視幻覺形象。嚴重的病例可處于混亂性興奮狀態(tài)，企圖外出。強烈沖動性暴力行為對自己和周圍均具有危險性。隨著喧鬧性譫妄的改善，一些患者仍然保持話多而且賦予持續(xù)性刻板言語特點。易激惹階段之后，患者表現(xiàn)幼稚性興奮和愉快。有時譫妄被朦朧狀態(tài)或夢樣狀態(tài)所取代。
譫妄持續(xù)時間有助于判斷腦損傷的嚴重程度，如超過1個月則意味著有嚴重的組織破壞病情嚴重。
(4)外傷性遺忘-虛構綜合征：腦外傷病人大多有不同程度的意識障礙，因而都會有損傷前后一段經歷的遺忘，如順行的和(或)逆行的遺忘。急性精神障礙中的遺忘，一般持續(xù)時間較短。這里主要指腦外傷急性期過去后，仍然長期存在的以記憶障礙為臨床特征的器質性障礙。此種障礙是由于顳葉內側面或間腦中部與記憶有關的區(qū)域，如乳頭體、海馬復合區(qū)、穹隆、丘腦背內側核等部位受損的結果;臨床上，因其遺忘常與虛構同時存在，也可稱為遺忘-虛構綜合征。此綜合征最顯著的表現(xiàn)是虛構，同時也存在記憶障礙。近記憶、遠記憶均有缺損，以近記憶尤為顯著。意識清楚，其他認知活動無損害。遺忘與虛構大多同時出現(xiàn)，虛構可以是真實與杜撰事件的混合，也可是一個完整的虛構。并常以此代替遺忘的事實，伴有相應的情感反應。啟發(fā)性提問可引起相互矛盾的陳述。從外表看患者似乎是警覺的，如仔細檢查將發(fā)現(xiàn)他們的知覺是擾亂的。許多患者顯示寧靜和輕度欣快或甚至是滑稽的，然而在提問時往往變得易激惹。外傷性遺忘-虛構綜合征持續(xù)時間較酒精中毒性病例要短。
(5)硬膜下血腫：本癥可急起或遲發(fā)，故列入急性期介紹。受傷后即出現(xiàn)頭痛和嗜睡，但也可在數(shù)周或數(shù)月后發(fā)生，頭痛呈波動性，時輕時重?？沙霈F(xiàn)癡呆癥狀。遲發(fā)病例的特征是嗜睡、遲鈍、記憶缺損和意識模糊。硬膜下血腫可出現(xiàn)癡呆的全部癥狀，偶爾呈現(xiàn)伴有運動性興奮的急性譫妄狀態(tài)。頭痛常很嚴重，但也具有波動性，時輕時重?；颊呖梢匀狈ι窠浵到y(tǒng)體征，僅表現(xiàn)輕度的頭痛和波動性的精神紊亂。約有半數(shù)患者檢出視盤水腫。腦脊液壓力有輕度增高，蛋白定量增加，外觀呈黃色，但腦脊液壓力也可正?；虻陀谡！?br /> 2.顱腦損傷伴發(fā)的慢性精神障礙 顱腦損傷伴發(fā)的慢性精神障礙以記憶障礙、思維障礙、人格障礙為主。出現(xiàn)精神障礙的受損部位依次是顳葉、額葉、頂葉。
(1)對顱腦損傷后果建立新的適應需求所產生的癥狀：面對損傷可表現(xiàn)出災難性反應。隨后可出現(xiàn)職業(yè)性譫妄、回避等。病人腦功能缺陷表現(xiàn)為興奮性減低，注意力渙散，對外界刺激感受性增強?；颊邔ζ胀ㄊ挛镫y以理解和接受，由此產生疑慮和焦慮，解決問題能力受損。顱腦損傷所造成的功能障礙類型無差異，病人對某一刺激一旦產生反應，興奮易擴散，且持久。這類癥狀分為3種類型：
①面對顱腦損傷的行為表現(xiàn)：患者面對顱腦損傷伴發(fā)的腦功能缺陷常表現(xiàn)為災禍反應。由于事先缺乏心理準備，當他們面對無法解決的問題時，顱腦損傷的患者變得突然焦慮、激動和茫然失措，有的憤怒、抑郁和情緒不穩(wěn)。其時脈搏和呼吸增加，表現(xiàn)不寧和膽怯，甚至突然流淚。災禍反應可能并非患者意識到自己不能勝任工作所發(fā)生的反應，因為這種反應是當患者企圖執(zhí)行任務時發(fā)生的，而不是不能執(zhí)行任務以后發(fā)生的(Mayer-Gross等，1963)，而且患者也說不出他仍焦慮和抑郁的原因。原來是性格溫和的人，此時變得難以捉摸、慍怒、易生氣甚至是攻擊性的。災禍反應帶來的后果是患者變得孤獨與退縮，目的是回避接觸使他感到恐懼的環(huán)境。有時患者采取聽不懂指令的方式來回避作業(yè)。為了防止發(fā)生或加重焦慮，患者不停地活動，使人覺得他們忙碌不休，不可能也沒有時間對工作采取深思熟慮的態(tài)度，從而不交給他任務，而讓他做一個孤立的旁觀者。這種以無目的地過分活動來求得關注的現(xiàn)象見諸癡呆病例，通常稱之為“職業(yè)性譫妄”。實質上患者回避作業(yè)是他們擔心一旦接觸作業(yè)會促發(fā)不愉快的災禍反應?；颊叱３１３挚贪宓暮椭斏鞯膽B(tài)度，這屬于過分的秩序性，患者通過這一途徑來適應他們自己。
②建立替代的行為以適應環(huán)境的需要：顱腦損傷患者為了回避災禍反應，他們的腦功能缺陷具體反映在興奮性減低，即只有較強烈的刺激才能產生反應。另外，由于他們注意力渙散，他們似乎對各種外界刺激又有著不尋常高的易感受性。與此同時，由于他們難以區(qū)分他們所面對的事物和事物出現(xiàn)的背景或場合，顱腦損傷患者對在尋常環(huán)境出現(xiàn)的普通事物難以理解和感受，從而產生疑慮和焦躁。因為他們感知能力不足，故解決問題的能力受損。
顱腦損傷往往抑制他們對殘廢的領會。這種抑制似乎在患者的某些功能受到部分破壞時比完全破壞時更易發(fā)生，這種情況也見于感官缺陷和癱瘓的病例，因為在部分功能損害的情況下，為了適應環(huán)境而尋求新的平衡是相當困難的。
病變損害不僅造成個別能力的喪失，而且盡管功能障礙的類型不同，均出現(xiàn)一些共同的癥狀，其基礎是病理惰性。病人對某一刺激一旦發(fā)生反應，興奮極易擴散，并較久持續(xù)下去。對這類患者如果要求他們指出知覺中圖像與背景間區(qū)別，他們往往難以進行。因此當患者企圖去解決問題時，即使在正常的環(huán)境下，患者的體驗猶如正常人面對一張模糊的畫片一樣，感到模糊不能肯定。
③抽象態(tài)度和具體態(tài)度：Goldstein(1942)曾描述這類患者對世界看法的兩種態(tài)度，即抽象態(tài)度和具體態(tài)度。
A.抽象態(tài)度：抽象態(tài)度表現(xiàn)為患者有隨意采取一種精神態(tài)度的能力;自處境的一方面轉移到另一方;同時掌握一個處境的幾個方面;可抓住事物的主要部分并將整個事物予以隔離和分解為其組成部分;對常見的特征予以抽象，在觀念形成前即已著手進行;行為和思維象征化;從外界事物中將自我分離出來。他們是與現(xiàn)實體驗分離的，其思維和行為是由概括處境中同一屬性的一般概念所支配的。
Goldstein指出抽象態(tài)度的特征不如一般人能根據(jù)客觀環(huán)境需要，靈活運用抽象和具體態(tài)度二者，而是一成不變的。如頂葉損傷的患者能夠使用剪刀和鑰匙，但是要求患者模仿去完成這些操作的動作時，就會完全失敗。
B.具體態(tài)度：是一種形式的固定思維，而且不能遲于即刻體驗或當前事物的刺激而進行。顱腦損傷病例抽象的能力受損，而且難以自抽象轉變?yōu)榫唧w。
(2)腦震蕩后綜合征：是由腦震蕩引起的后遺神經癥樣精神障礙，有的書中稱為腦損傷(腦挫傷)后綜合征，但因為輕度顱腦損傷也可發(fā)生，故通常被稱為腦震蕩后綜合征。本征是顱腦損傷后常見的并發(fā)癥，約有55%的顱腦損傷后病人在腦震蕩恢復期出現(xiàn)，頭痛、疲乏、焦慮、失眠、感覺過敏、注意力集中困難、易激惹、抑郁等癥群，其中以頭痛、頭暈、焦慮、疲乏最多見。而且20%～30%的患者可遷延呈慢性狀態(tài)。Aubrey Lewis(1942)指出，腦震蕩后綜合征是一“曖昧的精神病理狀態(tài)，使醫(yī)生和律師感到頭痛之事”，他對本綜合征的疾病分類學位置和發(fā)病機制提出質疑。迄今關于這一綜合征的本質尚無定論。
根據(jù)出現(xiàn)的頻度次序，患者可有頭痛、頭暈、疲乏、焦慮、失眠、對聲光敏感、集中困難、易激惹、主觀感覺不良、心緒抑郁等表現(xiàn)，前四種癥狀最為多見，但都是主觀感受到的，而非觀察者能夠直接測量。Mittenberg等(1992)對輕度頭外傷后1～7年的患者用30項癥狀清單進行研究，癥狀包括情感、軀體和記憶等幾大類，最常見的癥狀依次為易激惹、疲乏、集中困難、焦慮、抑郁、頭痛和思維吃力等。頭痛為搏動性，平臥、體力和腦力勞動、緊張激動、興奮及用酒后加重，經休息和安靜后可得到緩解。頭暈并非真正的眩暈，并無主觀旋轉感，僅僅是頭昏和不穩(wěn)感，且在改變體位和頭位時加重。有時伴有眼前發(fā)黑、短暫的視力模糊和心神不定。四肢乏力易于疲勞，不能堅持較久的勞動，因此影響工作。情緒焦慮、抑郁，且波動較大。微小的緊張也會使之心緒不良。睡眠障礙可表現(xiàn)為入睡困難、經常早醒、夢多。對聲、光敏感，不能耐受強烈的聲音和光線，感到無器質性根據(jù)的軀體不適。集中注意力困難，記憶減退，易怒，性急，易激惹，好爭吵等。有諸多證據(jù)表明，腦震蕩后綜合征患者有明顯的神經癥素質傾向，心理社會因素在病程遷延上發(fā)揮重要作用(Lishmen，1988)。腦震蕩后綜合征與外傷后遺忘癥比較，后者易于治愈。
Lewis(1942)將腦震蕩后綜合征與一般神經質比較，結果發(fā)現(xiàn)兩者的臨床表現(xiàn)非常相似。有些患者在受傷前即存在一些困難處境，致使其適應環(huán)境的負荷增加。顱腦損傷削弱其適應功能，從而使神經癥癥狀的愈加明顯。另外，某些患者受所謂“頭部意識”的影響，認為頭部在生命中至關緊要，一旦受傷必將帶來嚴重后果，從而產生恐懼心理，并在后來精神病態(tài)和神經質反應中表現(xiàn)出這種恐懼。因此在處理這類病人時，要避免暗示他們已遭受嚴重損傷的概念，而且不建議長期休息和進行過多的檢查，以免給患者增添一些醫(yī)源性癥狀。
雖然素質及心理因素在病因中起著主導作用，在大多數(shù)病人仍可發(fā)現(xiàn)一定器質性變化：
①早期出現(xiàn)癥狀叢集(頭痛、頭暈、疲乏、焦慮等)，這些在輕度顱腦外傷較之矯形(骨科)手術多見(McMillian和Gulcksman，1987);
②腦干和腦底部損傷可引起本綜合征，而且發(fā)現(xiàn)早期聽功能不良與后來發(fā)生頭暈相關;癥狀出現(xiàn)頻度與早期頭痛、復視或失嗅癥相關;癥狀與損傷后遺忘和智力損害相關;
③應用實驗室技術發(fā)現(xiàn)此類患者受傷后4～8周腦血流減慢(Taylor和Bell，1966);腦干誘發(fā)電位反應延遲，甚至外傷輕微無其他神經系統(tǒng)不正常亦然(Rowe和Carlson，1980);外傷后1～3周對光耐受閾降低(Waddell和Gronwall，1984);受傷后完成連續(xù)加法測驗不良(Gronwall等，1974);受傷后24h和4～6周選擇反應時間延遲(Montgomery等，1991);信息處理受損。上述結果表明，外傷后不久存在一些微小的腦功能改變，而且于后來(6周或6個月后或更久)仍然可以檢出。必須指出，這些微小的改變基本上是可逆的。至于病程的長短及其嚴重程度，則在較大程度上取決于患者的素質和心理社會影響。Montgomery等(1991)報道輕度腦外傷后病例，癥狀和實驗室不正常半數(shù)在6周內恢復;少數(shù)在6周后癥狀仍持續(xù)，腦干功能仍屬不良;不足1/3在追蹤時癥狀惡化，卻無腦干功能不良，這種惡化可能是心理和社會因素作用的結果。
(3)外傷后人格改變：指顱腦外傷后，患者的行為模式和人際關系發(fā)生顯著而持久的改變，這種人格改變的發(fā)生并非僅僅外傷一個原因，外傷前的人格特征和心理因素對其也有影響，是有重要作用的相關因素。人格改變指患者行為的習慣態(tài)度與習慣方式的改變，因而對客觀事物和人的反應與過去不同。人格改變程度有著很大的差異，或者非常顯著或者輕微到只有與他很熟悉的人才能發(fā)現(xiàn)。其本人對人格的改變可能覺知也可能未意識到。
通常臨床表現(xiàn)為：孤僻、固執(zhí)、以自我為中心，偏執(zhí)、多疑、多慮、易激惹、易與人爭吵和行為不檢點;認知缺陷，常有遺忘，注意力集中困難和隨意性思維減退而丟三落四，不知外出的目的，不能進行工作與學習;幼稚夸張性言語增多，而難以控制。有時常表現(xiàn)出遲鈍、淡漠和嗜睡，對周圍事物漠不關心;時有發(fā)作性暴怒、沖動與攻擊行為，自控力減弱;兒童患者，破壞和反社會行為及對抗性攻擊行為比較突出;年齡因素左右人格改變的表現(xiàn)形式;人格改變較輕的并非是器質性損傷的原因，而是損傷后的心理反應所致。這種改變是損傷前人格特征的失控性強化，造成家庭和人際關系的緊張。有的可同時存在認知障礙，常表現(xiàn)為遺忘、注意困難、思維遲緩、不知讀何書、不知將要干什么等。其中額葉損傷可顯示特殊的人格改變，即不能客觀對待問題，缺乏預見性和靈活性，不能預見自我行為的后果及無根據(jù)的欣快感，言語增多、幼稚且夸張，獨處時表現(xiàn)遲鈍、淡漠、思睡。有易激惹人格改變的患者可表現(xiàn)違法亂紀行為，富有攻擊性。
Lishman(1978)將外傷后人格改變區(qū)分為腦損傷伴發(fā)人格改變和與腦損傷無關的人格變化兩類。
①腦損傷伴發(fā)人格改變：這類人格改變是顱腦損傷后整個癡呆病象的一個側面。一些患者同時也有認知缺陷，故這種人格改變可理解為對外傷后腦缺陷所產生的情緒反應。另外，一些患者的人格改變是由于相應(有關人格整合的大腦部位)腦部局限性損害的結果。年齡因素也左右外傷后人格改變的表現(xiàn)形式。
最常見的人格改變有遺忘、注意力集中困難和隨意性思維減退等，這不免反映在行為上丟三落四，不知道讀什么書，不清楚出門為何，進商店不知購何物。在前面一段涉及患者對顱腦損傷后果建立新的適應需求所引起的行為改變也屬于人格改變。
額葉損傷可引起特殊人格改變，這些患者表現(xiàn)為不能客觀地看待問題，缺乏預見性和靈活性，不能預見自己行為的后果以及缺乏根據(jù)的歡樂。他們的言語增多而難以控制，而且比較幼稚和夸張。當令其獨處時表現(xiàn)遲鈍、淡漠和嗜睡，他們對周圍事物漠不關心，情感平淡。
顱腦損傷人格改變的另一類型是易激惹，自控力削弱，并可表現(xiàn)攻擊和暴怒發(fā)作，違犯社會法紀。在兒童，破壞、反社會行為和對抗性攻擊性行為比較突出。
例：男，27歲，初中文化水平，未婚。因行為不端，參加斗毆行竊，曾被送勞教。在勞教農場出現(xiàn)毀物，在室內排便，吃牙膏，被保釋回家。抵家后發(fā)呆不語，呈亞木僵狀態(tài)，之后開始活動，懷疑被人跟蹤，發(fā)生攻擊沖動行為。1980年12月首次住院，腦電圖示輕度異常，經氯丙嗪等治療進步出院。上班后曠工，不守紀律，打架偷竊，輕浮，勞動能力下降，于1982年5月第2次住院，經氯丙嗪等治療后獲得進步，但仍一貫表現(xiàn)行為失控。1990年11月第3次住院，出現(xiàn)言語凌亂，幻聽、幻視、行為紊亂。
1980年6月份左枕部外傷(磚頭砸傷)，當時耳嗡嗡響，但未倒地，訴劇烈頭痛，以后即出現(xiàn)行為不端。CT正常，腦電圖示廣泛高度異常(雙側慢波，少量尖波)，腦地形圖示雙額慢波功率增加。
第3次住院期間曾多次于晚間出現(xiàn)自動癥發(fā)作，其時突然起床下地，目光呆滯，尚能與人進行簡單對話，事后不能回憶。診斷為腦外傷后人格改變、精神分裂癥樣發(fā)作和自動癥表現(xiàn)。經治療后精神癥狀消失，但人格改變未獲改善。
②與腦損傷無關的人格障礙：往往表現(xiàn)為在顱腦損傷的作用下既往人格特征突出化，大多表現(xiàn)為波動性的抑郁情緒，病態(tài)的焦慮，強迫性人格以及持久性易激惹。
(4)外傷性癡呆：顱腦損傷較多見，導致嚴重癡呆少見。腦外傷即可引起單個領域的認知功能缺損，也可引起像癡呆那樣廣泛的智能減退，但嚴重的癡呆少見。單一領域的認知功能缺損，大多因局灶性腦損傷所致，如額、顳葉損傷的遺忘、記憶障礙、注意力集中困難和隨意思維減退等;優(yōu)勢半球損傷引起言語、理解障礙等;外傷性癡呆則是由程度較重，范圍較廣泛的腦損傷所致。
Frazier和Ingnam(1920)報道200例顱腦槍傷的患者，4人(2%)發(fā)生嚴重的衰退。Hillbom(1960)發(fā)現(xiàn)1505例腦穿通傷病人中2%有認知障礙;Ota(1969)對1168例閉合性顱腦損傷進行觀察，其中3%有認知障礙，此類患者表現(xiàn)認知障礙，智能缺陷，精神遲緩，反應遲鈍，情感平淡，記憶力減退，注意力降低。
損傷部位較局限或輕微的，只表現(xiàn)出單一領域內的功能缺陷和相對單一化的癥狀。如言語、計算能力下降，輕度的智能下降，工作、生活、學習能力下降。
損傷廣泛或較嚴重的，則出現(xiàn)多領域的障礙或是多癥狀的綜合。如情感淡漠、表情呆滯、缺乏主動性、思維遲鈍、理解判斷能力低下或喪失，記憶力明顯受損，情緒不穩(wěn)定等;也有的表現(xiàn)出欣快、自控能力缺失而致行為輕率或不檢點;智力下降明顯，甚至喪失工作、學習、社交能力。
少數(shù)病人則出現(xiàn)全面智能缺陷，生活需人照料，缺乏語言表達等，接近嚴重癡呆程度。
(5)外傷性腦病：通常指拳擊者外傷性腦病(traumatic encephalopathy of pugilists)，又稱“拳擊醉態(tài)(punch drunk)”。這一綜合征出現(xiàn)于拳擊者頭部多年重復遭受打擊所引起，其發(fā)病是大腦深部連續(xù)和積累的點狀出血和壞死灶。主要表現(xiàn)為小腦癥狀、錐體外系癥狀和智能減退。病情發(fā)展到一定程度(1年后)靜止。精神衰退的程度取決于顱腦外傷的范圍和程度。病人的精細技巧受到損害，肌肉動作緩慢，平衡不良，輕度混亂，注意力衰退，集中和記憶減低，講話音重和躊躇，類似醉漢。大多數(shù)患者是多言多語和欣快的。之后混亂和記憶缺陷日顯嚴重，智能損害可達到功能殘廢的程度。病情發(fā)展到一定程度，約在1年后靜止。精神衰退的程度取決于顱腦損傷的范圍和嚴重程度。
(6)外傷性癲癇：多發(fā)生于腦膜穿破的腦損傷。由于外傷后遺留的腦膜及腦實質的粘連、瘢痕牽扯及局限性萎縮所引起。閉合性腦外傷伴發(fā)的發(fā)病率為5%。外傷性癲癇的發(fā)生率在較大程度上受傷勢和追蹤年限的影響。硬腦膜穿破的開放性顱腦損傷癲癇發(fā)生率較高可達30%～50%，是20～35歲繼發(fā)性癲癇病人的最常見的原因之一。腦外傷性癲癇可分為早發(fā)和晚發(fā)，前者在受傷后1個月內出現(xiàn)，占10%～15%，其中較多在意外后48h發(fā)生;晚發(fā)者多出現(xiàn)于受傷后2年內，占85%。顳葉病灶可引起精神性發(fā)作，患者其時表現(xiàn)夢樣狀態(tài)，階段性遺忘，似曾相識，突然情緒暴發(fā)和幻嗅等。
(7)精神分裂癥樣精神?。壕穹至褬诱系K推測其病理損害部位在顳葉，可有智能缺陷、神經系統(tǒng)陽性病理征象，常伴腦衰弱和自主神經癥狀及人格改變，也可出現(xiàn)類似精神分裂癥的陰性癥狀或陽性癥狀等。Achte(1969)報道3552例腦外傷復員軍人，并追蹤22～26年，發(fā)現(xiàn)精神分裂樣精神病占2.6%，而過程性(進展型)精神分裂癥為0.84%。這類病例的病理損害可能在顳葉(Lishman，1978)，特征是：
①家族精神病史低;
②半數(shù)伴發(fā)智能缺陷;
③神經系統(tǒng)陽性征象;
④男多于女;
⑤常伴腦衰弱和自主神經癥狀;
⑥妄想欠系統(tǒng)，不恒定;
⑦病人多表現(xiàn)陽性癥狀，陰性癥狀罕見;
⑧伴發(fā)不同程度人格改變;
⑨1/3急性起病;
⑩CT或氣腦造影示腦萎縮，1/3～1/2在氣腦后癥狀改善;外傷到發(fā)病平均2年。
(8)偏執(zhí)性精神?。撼Ｔ谀X外傷后較長時間發(fā)病，與顱腦受損程度無關，可發(fā)展為外傷性偏執(zhí)性癡呆。顱腦損傷后偏執(zhí)性精神病(并非精神分裂癥)的發(fā)生率為2.1%。由于妄想的影響，是造成顱腦損傷后很多不幸的一個原因。在外傷后癡呆患者中這類情況并不少見，妄想內容多為被害和嫉妒觀念。偏執(zhí)性精神病往往在外傷較長時間后起病，其發(fā)生似乎與顱腦損傷的嚴重程度無關，更難歸咎于某一腦局部損傷。有嫉妒妄想者1/4有陽痿表現(xiàn)，提示病前人格不穩(wěn)定和處境因素在妄想的發(fā)生上起作用。智能缺陷基礎上發(fā)生偏執(zhí)癥狀者，稱為外傷性偏執(zhí)癡呆(Lewin，1979)。
(9)情感性精神病：顯然顱腦損傷可對本癥起誘發(fā)或促發(fā)作用，但尚無證據(jù)表明外傷后發(fā)生的病例存在器質性基礎。Achte(1969)的資料中，在顱腦損傷病人中抑郁癥的發(fā)生率為1.3%，躁狂癥為0.1%。Montgomery等(1991)指出，2/3輕度外傷后病例出現(xiàn)抑郁癥狀，或與腦震蕩后綜合征相連或不相關。
(10)幼兒期顱腦損傷所致遠期精神障礙：這類遠期精神障礙并非顱腦損傷所特有，也見于幼兒期腦部感染、中毒等疾病后，通常外傷殘留間腦結構和功能不足，小兒可有智能減退，陽性神經系統(tǒng)體征，但并無明顯行為改變。青春期到達，性腺開始劇烈活動，內環(huán)境也相應發(fā)生較大改變，已有缺陷的間腦部位不能適應和承受體內內穩(wěn)態(tài)的要求而發(fā)病。精神障礙往往取周期性病程，起病急劇，患者意識模糊，定向不良，可有聽視幻覺和片斷妄想，無目的興奮，持續(xù)1～2周緩解，病人表現(xiàn)安靜如前，間歇1～2周再發(fā)，如此周期往復多次。氣腦造影或CT可見腦室擴大，特別是第三腦室。抽取腦脊液可緩解病情，注入空氣往往誘發(fā)發(fā)作。本癥是自限性疾病，一旦內環(huán)境達到平衡，發(fā)作可中止。
急性顱腦損傷精神障礙易于識別。腦損傷所致精神障礙必然有頭部外傷這一前提，精神癥狀或直接出自腦外傷，或肯定與其有關。一般精神障礙癥狀緊接外傷后引起，經歷一定時程而逐漸改善，診斷一般不難。但應注意外傷的證據(jù)、程度和損傷的范圍與精神癥狀的關系，因其精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、病程與腦外傷密切相關。一般腦外傷越嚴重，損傷部位越廣泛，越容易引起精神障礙。廣泛損傷易引起精神功能的全面障礙;顳葉損傷出現(xiàn)精神障礙者最多，其次是前額葉及額葉眶部，頂葉及枕葉出現(xiàn)精神障礙的機會最少。顳葉損傷常引起人格障礙，表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)和控制障礙;前額葉引起的人格障礙，表現(xiàn)為情感淡漠、幼稚化、意志減退、精神運動遲緩;頂葉損傷易引起認知功能障礙;基底節(jié)損傷易引起記憶缺損等。但是，無論顱腦損傷的嚴重程度如何均可發(fā)生腦震蕩后綜合征，某些沒有真正造成顱腦損傷者，或顱腦損傷程度較輕，不致引起精神障礙者，也可產生心因性顱腦損傷癥狀和精神癥狀。通常在外傷后出現(xiàn)腦震蕩后綜合征，這些癥狀在外傷后2周明顯改善，到第4周末顯著減輕，如無心理社會因素介入，一般在3個月后可望消失。如果存在素質和處境因素，則頭痛、頭暈、疲勞和焦慮等癥狀可長期存在，這就為繼發(fā)性神經癥癥狀的附加創(chuàng)造條件，從而具有遷延病程。因此，詳細詢問病史，了解當時受傷情況是很有必要的，尤其是否真正傷及頭部、程度、當時有無意識障礙和持續(xù)的時間及受傷后有無記憶障礙和遺忘均是鑒別診斷的要點。
具體診斷要點如下：
1.腦震蕩后綜合征
(1)有明確的顱腦損傷伴短暫的意識障礙史。
(2)癥狀出現(xiàn)在顱腦損傷后，并至少持續(xù)6周以上。
(3)神經系統(tǒng)檢查和腦CT檢查不能發(fā)現(xiàn)彌漫性或局灶性腦器質性損害征象。
(4)社會功能下降。
2.腦外傷伴發(fā)的精神病性癥狀
(1)有明確的腦外傷史或存在神經系統(tǒng)陽性體征。
(2)妄想、持久或反復出現(xiàn)的幻覺和錯覺、緊張性興奮和抑制癥狀至少具有其中之一。
(3)無陽性家族史。
(4)自知力不完整或喪失。
(5)現(xiàn)實檢驗能力受損。
(6)精神癥狀并非由意識障礙所引起。
(7)上述表現(xiàn)至少持續(xù)1周。
3.顱腦損傷伴發(fā)的人格改變
(1)有明顯的顱腦外傷史。
(2)外傷后病人的行為模式和人際關系顯著而持久的改變，至少下列情況之一：情緒不穩(wěn)，心境由正常突然轉變?yōu)橐钟?、焦慮或易激惹;反復的暴怒發(fā)作或攻擊行為，與誘發(fā)因素顯著不相稱;明顯的情感淡漠，對周圍事物漠不關心;社會性判斷能力明顯受損，如性行為輕率，行為不顧后果;偏執(zhí)、多疑。
(3)病程至少2個月。
(4)年齡已滿18歲(未滿18歲診斷為品行障礙)。
4.外傷性癡呆
(1)癡呆發(fā)生在腦外傷后。
(2)出現(xiàn)下述癥狀：抽象概括能力明顯減退;判斷能力明顯減退;輕度的認知障礙。
(3)不同程度的智能減退，影響社會適應能力。其中：工作、學習、社交能力下降，但可以自理生活為輕度; 中度是僅能維持基本生活的自理，如進食、大小便、穿衣等;不能自理生活者為重度。
(4)上述表現(xiàn)在意識清晰下也出現(xiàn)。
(5)病程至少4個月。
5.腦外傷后的遺忘綜合征 由于起病于明顯的腦外傷后，癥狀有明顯特征，診斷一般不難，但要排除心理因素。
(1)明確的腦外傷史。
(2)以近記憶缺損為主，也可有遠記憶缺損。
(3)無意識障礙和智能障礙。
(4)癥狀至少持續(xù)1個月。

顱腦損傷引起或伴發(fā)的急性和慢性精神障礙的鑒別診斷問題主要反映在如何區(qū)分腦震蕩后綜合征和神經癥，以及如何判定一些慢性外傷性精神障礙中的器質性和非器質性成分。
1.腦震蕩后綜合征與神經癥的區(qū)別可參考以下幾點
(1)腦震蕩時第三腦室和第四腦室受到沖擊，從而使周圍的自主神經結構和前庭裝置受到損害，故有頭暈、頭痛、惡心嘔吐、皮膚蒼白、出冷汗、血壓改變、心悸等自主神經癥狀。神經癥雖然也可伴發(fā)自主神經癥狀，但較輕微。
(2)某些腦震蕩后綜合征患者可檢出腦電圖、腦誘發(fā)電位不正常，而神經癥則屬正常。
(3)頭痛可因喧鬧聲、工作疲勞、精神刺激、眼部勞累、氣候變化、體位和頭位改變等因素的影響而加重，神經癥患者無此特征，或僅受勞累、精神刺激的影響。
(4)治療的反應二者是不同的，腦震蕩后綜合征對抗抑郁劑和抗焦慮劑有一定療效;神經癥則缺乏特異性，患者信任的治療均有助于改善其病情。
(5)影像技術(CT，MRI，PET，BEAM，SPECT等)問世，可檢出傳統(tǒng)檢查(神經系統(tǒng)檢查，腦脊液檢查，腦電圖)不能發(fā)現(xiàn)的一些異常(Lishman，1988)，今后宜在疑難病例酌情應用。腦震蕩后綜合征需與心理創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)區(qū)別，后者是在極端嚴重或災禍性心理創(chuàng)傷后引起，臨床以闖入性回憶(包括噩夢和夢魘)，精神麻木和回避行為為特征，PTSD雖然常見于戰(zhàn)爭條件下，甚至軀體也可能受傷，但卻無顱腦損傷史。
2.顱腦損傷所致慢性精神障礙需與精神分裂癥和躁郁癥區(qū)別。顱腦損傷可誘發(fā)或促發(fā)這2種非器質性精神障礙已無疑義，顱腦損傷后直接引起的精神分裂癥樣精神病已提上日程，而且也發(fā)現(xiàn)一些特征，但其與精神分裂癥的區(qū)別仍需結合病前人格，既往精神病史，家族精神病史，臨床癥狀，病程以及對治療的反應，結局等方面予以探討。