1.一般癥狀 約1/4患者無(wú)癥狀，因檢查血常規(guī)而偶然發(fā)現(xiàn)。疲乏、體力活動(dòng)能力下降和虛弱為常見癥狀。多在患者發(fā)生貧血或淋巴結(jié)、肝脾腫大前發(fā)生。其他少見癥狀包括CLL細(xì)胞鼻黏膜浸潤(rùn)所致慢性鼻炎，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的多發(fā)性神經(jīng)病變，對(duì)蚊蟲叮咬過(guò)敏等。在疾病的進(jìn)展期，患者可有體重減輕、反復(fù)感染、出血或嚴(yán)重貧血癥狀。此外，CLL患者多為老年人，可合并有肺、心臟和腦血管疾病的表現(xiàn)。
2.淋巴結(jié)腫大 80%的CLL患者診斷時(shí)有無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大。最常見的部位為頸部、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)區(qū)。典型CLL淋巴結(jié)腫大無(wú)壓痛，但在合并感染時(shí)可有觸痛。高度淋巴結(jié)腫大可引起局部壓迫癥狀和影響器官功能，如口咽部淋巴結(jié)腫大可引起上呼吸道梗阻，腹腔淋巴結(jié)腫大可引起泌尿道梗阻和腎盂積水，壓迫膽管引起梗阻性黃疸。但CLL患者縱隔淋巴結(jié)腫大很少引起上腔靜脈綜合征。若出現(xiàn)此綜合征，高度懷疑合并肺部腫瘤。
3.肝脾腫大 約半數(shù)CLL患者診斷時(shí)有輕度或中度肝脾腫大，常伴有飽滿感和腹脹。病程中部分患者脾大可超過(guò)臍水平，甚至延伸至盆腔，少數(shù)脾大者可伴有脾功能亢進(jìn)，造成貧血和血小板減少。部分CLL患者可有肝大。肝大者肝功能異常多為輕度，多不伴黃疸。但如腹腔淋巴結(jié)腫大壓迫膽道者可產(chǎn)生梗阻性黃疸。
4.結(jié)外累及 對(duì)CLL患者尸檢時(shí)常發(fā)現(xiàn)有臟器浸潤(rùn)表現(xiàn)，但引起器官功能異常者少見。例如，一半以上患者尸檢發(fā)現(xiàn)腎間質(zhì)有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，但罕見腎功能衰竭者。在某些器官和組織伴有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)時(shí)可產(chǎn)生癥狀，如在眼球后、咽部、表皮、前列腺、性腺及淋巴組織，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)可引起突眼、上呼吸道阻塞、頭皮結(jié)節(jié)、尿道梗阻等相應(yīng)癥狀。肺間質(zhì)浸潤(rùn)者肺X線攝片顯示結(jié)節(jié)或粟粒樣改變，可致肺功能障礙。胸膜浸潤(rùn)可產(chǎn)生血性或乳糜樣胸腔積液。白血病細(xì)胞浸潤(rùn)可致消化道黏膜增厚，產(chǎn)生潰瘍、出血、吸收不良。CLL中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)少見，可產(chǎn)生頭痛、腦膜炎、腦神經(jīng)麻痹、反應(yīng)遲鈍、昏迷等癥狀。
5.少見臨床表現(xiàn)
(1)轉(zhuǎn)化為侵襲性淋巴瘤/白血?。?0%～15%患者轉(zhuǎn)化為侵襲性淋巴瘤/白血病。最常見轉(zhuǎn)化為Richter綜合征，表現(xiàn)為進(jìn)行性肝、脾、淋巴結(jié)增大、發(fā)熱、腹痛、體重減輕，進(jìn)行性貧血和血小板減少，外周血淋巴細(xì)胞迅速增多。淋巴結(jié)活檢病理為大B細(xì)胞或免疫母細(xì)胞淋巴瘤。通過(guò)免疫表型，細(xì)胞遺傳學(xué)，免疫球蛋白重鏈基因重排，DNA序列分析等研究，證明有1/2 Richter綜合征患者其大淋巴細(xì)胞來(lái)源于CLL的單一克隆。Richter綜合征患者對(duì)全身化療反應(yīng)很差，一般生存期4～5個(gè)月。CLL還可轉(zhuǎn)為幼淋巴細(xì)胞白血病，急性淋巴細(xì)胞白血病，漿細(xì)胞白血病，多發(fā)性骨髓瘤，霍奇金淋巴瘤等。
(2)自身免疫性疾?。杭s20%的CLL患者可合并Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性的自身免疫性溶血性貧血，其中一半患者有明顯臨床表現(xiàn)。2%CLL患者合并免疫性血小板減少。CLL臨床病情嚴(yán)重程度與是否合并免疫性貧血和血小板減少無(wú)相關(guān)。合并自身免疫性溶血和血小板減少患者一般對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)良好。對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素若無(wú)效者可試用大劑量靜脈注射丙種球蛋白、脾切除或脾區(qū)照射。
(3)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血：有報(bào)道CLL合并純紅細(xì)胞再障患者可高達(dá)6%，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重貧血，骨髓幼紅細(xì)胞和外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞減低，但不伴有粒細(xì)胞和血小板減少。腎上腺皮質(zhì)激素可有短暫療效。大多數(shù)患者對(duì)化療有效，可升高血紅蛋白數(shù)值，同時(shí)伴CLL病情減輕。環(huán)孢素A并用或不用腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)合并純紅細(xì)胞再障的CLL患者也有效，但常僅為血紅蛋白量升高，CLL病情無(wú)改善。
6.繼發(fā)惡性腫瘤 CLL患者可因自身免疫缺陷或化療導(dǎo)致繼發(fā)性惡性腫瘤。最常見為肺癌和惡性黑色素瘤，其他腫瘤有霍奇金淋巴瘤，急性髓細(xì)胞性白血病，慢性髓細(xì)胞性白血病，多發(fā)性骨髓瘤等。
1.國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) 綜合近15年國(guó)內(nèi)報(bào)告并參考國(guó)外文獻(xiàn)，CLL的診斷標(biāo)準(zhǔn)歸納修訂如下。
(1)臨床表現(xiàn)：
①可有疲乏、體力下降、消瘦、低熱、貧血或出血表現(xiàn)。
②可有淋巴結(jié)(包括頭頸部、腋窩、腹股溝)、肝、脾腫大。
(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：
①外周血白細(xì)胞>10×109/L，淋巴細(xì)胞比例50%，絕對(duì)值>5×109/L，形態(tài)以成熟淋巴細(xì)胞為主，可見幼稚淋巴細(xì)胞和不典型淋巴細(xì)胞。上述異常持續(xù)≥3個(gè)月。
②骨髓增生活躍或明顯活躍，淋巴細(xì)胞≥40%，以成熟淋巴細(xì)胞為主。
③免疫分型：B-CLL：CD5、CD19、CD20陽(yáng)性;小鼠玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽(yáng)性;sIg弱陽(yáng)性，呈κ或λ單克隆輕鏈型;CD10、CD22陰性。T-CLL：CD2、CD3、CD8和(或)CD4陽(yáng)性;綿羊玫瑰花結(jié)試驗(yàn)陽(yáng)性;CD5陰性。
(3)排除其他疾?。?br /> ①除外淋巴瘤合并白血病和幼淋細(xì)胞白血病;
②排除病毒感染、結(jié)核、傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥等其他引起淋巴細(xì)胞增多疾患者。
根據(jù)外周血及骨髓中淋巴細(xì)胞、幼稚淋巴細(xì)胞及不典型淋巴細(xì)胞的不同比例可將B細(xì)胞型慢性淋巴細(xì)胞白血病(B-CLL)分為3種類型：
①典型CLL：90%以上為類似成熟的小淋巴細(xì)胞;
②CLL伴隨幼淋巴細(xì)胞增多(CLL/PL)：幼稚淋巴細(xì)胞>10%，但<50%;
③混合型：有不同比例的不典型淋巴細(xì)胞，細(xì)胞體積大、核/質(zhì)比例減低，胞質(zhì)呈不同程度嗜堿性染色，有或無(wú)嗜天青顆粒。
2.國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn) 國(guó)際CLL工作會(huì)議(IWCLL)及美國(guó)國(guó)家癌癥研究所(NCI)CLL協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)。
(1)外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值增加>5×109/L，經(jīng)反復(fù)檢查，至少持續(xù)4周以上(NCI)，或10×109/L，持續(xù)存在(IWCLL)。
(2)以成熟的小淋巴細(xì)胞為主，形態(tài)分型：①典型CLL：不典型淋巴細(xì)胞≤10%。②LL/PL：外周血幼淋巴細(xì)胞占11%～54%。③不典型CLL：外周血中有不同比例不典型淋巴細(xì)胞，但幼淋巴細(xì)胞<10%。
(3)B-CLL免疫分型：SMIg+/-，呈κ或λ單克隆輕鏈;CD5 ，CD19 ，CD20 ，CD23 ，F(xiàn)CM7+/-，CD22+/-。
(4)至少進(jìn)行一次骨髓穿刺和活檢，涂片顯示增生活躍或明顯活躍，淋巴細(xì)胞>30%;活檢呈彌漫或非彌漫浸潤(rùn)。
診斷評(píng)析：患者年齡是診斷CLL的重要參數(shù)，因?yàn)?5%的CLL發(fā)生在50歲以后。病史中頸部和(或)左上腹無(wú)痛性腫塊有提示價(jià)值，據(jù)此應(yīng)即查血常規(guī)。如顯示白細(xì)胞總數(shù)增高，淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)≥5×109/L，并持續(xù)存在，應(yīng)高度疑似CLL，在除外引起淋巴細(xì)胞增多的其他原因后可做出基本診斷。進(jìn)一步行血涂片顯微鏡下復(fù)核，如成熟的小淋巴細(xì)胞占60%以上則可確診。骨髓涂片通常和血涂片的結(jié)果是一致的，具有輔助診斷作用。骨髓病理切片可了解病變的程度，在核實(shí)診斷的同時(shí)，為治療方案的選擇及預(yù)后判斷提供參考依據(jù)。由于B-CLL的白血病細(xì)胞有較特異的免疫表型，對(duì)不典型病例有助于鑒別診斷。各種影像學(xué)檢查主要用于了解疾病范圍，不是診斷的依據(jù)。
從上述剖析中可看出，病史及體格檢查可提供診斷線索，而血液學(xué)檢測(cè)則具決定價(jià)值，免疫學(xué)檢查有輔助作用。

1.成人良性淋巴細(xì)胞增多癥 見于以下幾種原因：
①病毒感染：特別是肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒感染，傳染性單核細(xì)胞增多癥。臨床上常表現(xiàn)為淋巴結(jié)、肝脾輕度腫大，通過(guò)相應(yīng)的病毒學(xué)檢查，可資鑒別;
②細(xì)菌感染：布氏桿菌病、傷寒、副傷寒和其他慢性感染，均有其相應(yīng)感染病原學(xué)診斷和相應(yīng)臨床表現(xiàn)，可鑒別;
③自身免疫性疾病、藥物和其他過(guò)敏反應(yīng);
④甲狀腺功能亢進(jìn)和腎上腺皮質(zhì)功能不全;
⑤脾切除術(shù)后。
2.幼淋巴細(xì)胞白血病 臨床表現(xiàn)脾臟明顯腫大，幼淋巴細(xì)胞其細(xì)胞體較CLL細(xì)胞大，胞質(zhì)呈淡藍(lán)色，有一明顯核仁。電鏡下細(xì)胞表面絨毛較CLL細(xì)胞表面多，細(xì)胞表面免疫球蛋白表達(dá)水平高。
3.多毛細(xì)胞白血病 大多為B細(xì)胞來(lái)源，T細(xì)胞來(lái)源者極罕見，與CLL為兩種不同疾病。臨床上以脾中高度腫大伴血中出現(xiàn)典型的毛細(xì)胞，其含有酸性磷酸酶同工酶5，呈現(xiàn)耐酒石酸酸性磷酸酶染色陽(yáng)性特點(diǎn)。
4.小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 小淋巴細(xì)胞淋巴瘤與CLL在臨床和生物學(xué)表現(xiàn)最接近。其預(yù)后及治療亦相似。因而最新如Real和WHO臨床分型標(biāo)準(zhǔn)均把二者劃為一類。從淋巴結(jié)病理檢查無(wú)法區(qū)分二者，但小淋巴細(xì)胞淋巴瘤開始不一定浸潤(rùn)骨髓，骨髓淋巴細(xì)胞比例<40%，即使有骨髓浸潤(rùn)也以結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)為主，而CLL多為彌漫型。
5.非霍奇金淋巴瘤白血病期 非霍奇金淋巴瘤轉(zhuǎn)為淋巴瘤白血病時(shí)，其細(xì)胞胞體均大，核有折疊，細(xì)胞表面有高表達(dá)免疫球蛋白，CD5為陰性，以上這些特點(diǎn)均易與CLL相區(qū)分。
6.皮膚T細(xì)胞淋巴瘤 常伴有廣泛皮膚浸潤(rùn)，其細(xì)胞核為腦回狀。為來(lái)源于輔助T細(xì)胞(CD4)的非霍奇金淋巴瘤。
7.大顆粒淋巴細(xì)胞白血病(LGL) 通常淋巴細(xì)胞較CLL細(xì)胞大，有豐富的邊界清楚的半透明胞質(zhì)，內(nèi)有大小不等的嗜天青顆粒，卵圓形或不規(guī)則胞核。其組織來(lái)源于NK/T細(xì)胞，來(lái)源于T抑制細(xì)胞(CD8 )者免疫表型為CD3 、CD4-、CD8 、CDl6 、CD56-、CD57 /-、有TCR基因重排;來(lái)源于NK細(xì)胞者，CD3-、CD4-、CD8-、CD16 、CD56-、CD57 /-。無(wú)克隆性基因異常。T細(xì)胞LGL臨床病情呈惰性、慢性病程，常伴全血細(xì)胞減少和脾大。NK細(xì)胞LGL部分患者可呈急性爆發(fā)性起病，部分則呈慢性病程。